Тактика лечения пищеводно-желудочных кровотечений у больных с синдромом портальной гипертензии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Шоназаров Искандар Шоназарович - ассистент, курс хирургии, эндоскопии и анестезиологии-реаниматологии, факультет постдипломного образования,

Самаркандский государственный медицинский институт;

Кадыров Рустам Надырович - заведующий отделением, отделение функциональной диагностики,

Самаркандский филиал

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи;

Облакулов Захриддин Тулкинович - резидент магистратуры, курс хирургии, эндоскопии и анестезиологии-реаниматологии, факультет постдипломного образования,

Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация

Проблема диагностики и лечения синдрома портальной гипертензии продолжает оставаться актуальной в настоящее время. В экономически развитых странах, несмотря на прогресс в подходах к диагностике и лечению, хронические заболевания печени и цирроз печени входят в число шести основных причин смерти пациентов в возрасте от 35 до 60 лет. Опасность развития синдрома портальной гипертензии связана в первую очередь, с развитием многих осложнений, которые создают реальные угрозы для жизни больного, к которым относится кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ), потому что смертность от первого эпизода кровотечения составляет 50-70%.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, склеротерапия, лигирование, эзофагогастродуоденоскопия.

Актуальность. В экономически развитых странах заболеваемость циррозом печени уступает лишь сердечно-сосудистой и онкологической патологии, при этом смертность от этого заболевания в настоящее время занимает восьмое место в ее общей структуре [7]. В Цетрально-Азиатском регионе цирроз печени относится к разряду краевой патологии [3,7]. Многие авторы связывают эти неблагоприятные тенденции с ростом употребления алкоголя и увеличением заболеваемости вирусным гепатитом [2].

Опасность цирроза печени связана с развитием ряда осложнений, среди которых самым драматичным является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП), которое сопровождается летальностью, достигающей 50% уже при первом эпизоде кровотечения [1, 6]. После впервые перенесенного кровотечения его рецидив наблюдается у 40% пациентов в течение первых 6 недель [8] и у 60%-80% - в течение первого года [5]. В последнее десятилетие в литературе появились отдельные сообщения о применении с целью профилактики кровотечений из ВРВП, в основном, эндоскопическое лигирование (ЭЛ) и эндоскопическая склеротерапия в сочетании с Р-блокаторами [7].

В настоящее время для остановки и профилактики кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода используют средства медикаментозного, эндоскопического и хирургического гемостаза [4, 8]. С другой стороны, плохая переносимость больными циррозом печени каких-либо хирургических вмешательств привела к активному поиску и разработке рационального сочетания эффективных малоинвазивных вмешательств. Одно из важнейших направлений улучшения результатов лечения этой категории больных может быть связано с внедрением новых надежных методов эндоскопического гемостаза, что в первую очередь касается метода эндоскопической склеротерапии и лигировании.

Таким образом, проблема лечения и уменьшения частоты рецидивов кровотечения из ВРВП является актуальной и практически значимой, что и послужило поводом для настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.

Материалы и методы. Представлен анализ комплексного лечения 62 больных ЦП с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода (ВРВП), за период 2010-2018 гг. в СФРНЦЭМП. В соответствии поставленной цели и задачами исследования все больные были разделены на 2 исследуемые группы. I (контрольную) группу составили 30 (48,4%) больных получивших общепринятое или традиционное лечение. II (основную) группу составили 32 (51,6%) пациента, которым после поступления в стационар в ургентном порядке проводилась эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС) и по показаниям выполнялась эндоскопическое лигирование в сочетании со склеротерапией. Традиционное лечение контрольной группы больных с портальной гипертензией осложненной пищеводным кровотечением складывалось из установки зонда Блэкмора, катетиризации магистральных вен, восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК), трансфузионно-инфузионной терапии, гемостатической терапии, антацидной терапии (Н₂-блокаторы), симптоматической терапии, а при неэффективностью консервативной терапии - выполнялась хирургическая операция. Среди 62 обследованных мужчин было 42 человек (67,7%), женщин - 20 (32,3%).

Кровотечение у 27 (43,5%) больных отмечено впервые, у 15 (24,2%) больных оно было повторным и у 20 (32,3%) больных отмечались неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВП в различной степени тяжести. Алкогольная этиология ЦП выявлена у 27 (43,5%), вирусная - у 22 (35,5%), смешанная - у 8 (12,9%), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - у 5 (8,1%) больных. При клиническом исследовании нами оценивалось наличие астенического, диспепсического, отечно-асцитического, геморрагического, болевого синдромов, печеной энцефалопатии, желтухи, гепато- и/или спленомегалии. Наиболее часто выявляемыми клиническими признаками ЦП у обследованных нами пациентов были астенический (85,5%) и отёчно-асцитической синдромы (70,9%), желтуха (72,6%), малые печёночные знаки (82,3%), печеночная энцефалопатия (46,8%).

Наиболее специфическим в оценке состояния больных циррозом печени является функциональное состояние печени по СЫШ-Р^Ь (1964). Компенсированный ЦП (класса А) был выявлен у 12 (19,4%), субкомпенсированный ЦП (класса В) - у 26 (41,9%), декомпенсированный ЦП (класса С) - у 24 (38,7%) больных.

Компенсированный ПГ выявлялась у 16 (25,8%), субкомпенсированная - у 31 (50,0%), декомпенсированная - у 15 (24,2%) больных.

Всем больным для диагностики пищеводно-желудочных кровотечений проведены клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, включающие эндоскопическое, ультразвуковое, рентгенологические и сонографические методы. Всем больным проведено эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) по стандартной методике.

Для оценки степени варикозного расширения вен нами использовалась классификация А.Г. Шерцингера (1986), в которой выделяется три степени расширения вен пищевода. В основной группе источниками кровотечения у 4 (13,33%) больных была вена средней трети пищевода, у 21 (70,0%) - нижней трети пищевода и у 5 (16,67%) больных - вены кардиального отдела желудка.

Основными эндоскопическими методами остановки кровотечения в основной группе больных из ВРВП были лигирование и склеротерапия. Всем пациентам выполняли эндоскопической лигировании (ЭЛ) ВРВП. В 11 (36,6%) случаях ЭЛ с целью профилактики рецидива вариксов дополняли эндоскопической склеротерапией (ЭС) в области кардии и дистальной трети пищевода с использованием этоксисклерола 3% (6-8мл). Препарат вводили интравазально и паравазально. При наличии эндоскопической картины продолжающегося кровотечения из ВРВП всем пациентам выполняли повторное эндоскопическое исследование с установкой эндоскопический зонд-обтуратор (автор к.м.н. Кадыров Р.Н.), задачей которого является временная остановка кровотечения во время проведения склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода.

При исследовании наряду с ВРВП и желудка выявлена сопутствующая патология: эрозивный эзофагит обнаружен у 3 больных, хронический антральный гастрит - у 11, хроническая язва луковицы 12-типерстной кишки - у 2, хронический дуоденит - у 10; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии - у 2, в стадии обострения - у 5 пациентов.

Таким образом, в основной группе больных, которым в комплекс лечебных мероприятий в качестве методов «первой линии» была использована эндоскопической лигировании со склеротерапией, летальность составила 6,67%, тогда как у больных контрольной группы этот показатель равнялся 18,92%.

Результаты исследования показали, что эндоскопической лигировании со склеротерапией при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка почти в 3 раза снизило летальность, по сравнению с традиционными методами лечения. В то же время эти мероприятия позволяют выиграть время для принятия решения о дальнейшей тактике, а именно: о продолжении консервативного лечения, либо об операции.

Выводы. 1. Анализ традиционных методов лечения показывает, что несмотря на множество предложенных консервативных и оперативных вмешательств, при портальной гипертензии осложненной кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, рецидивы и летальной остаются в высоких цифрах, что диктует необходимость дальнейших разработок в этом направлении. 2. Применение эндоскопической лигировании со склеротерапией при острых пищеводножелудочных кровотечениях портального генеза позволяет в 84,38% случаев добиться устойчивого гемостаза. В то же время она позволяет выиграть время для принятия решения о дальнейшей тактике, а именно: о продолжении консервативного лечения, либо об операции. 3. В группе больных, которым в комплекс лечебных мероприятий в качестве методов «первой линии» была использована эндоскопической лигировании со склеротерапией, позволило снизить количество осложнений и летальность в 3 раза (с 29,17 до 9,38%). Снижение риска развития рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, путем проведения лечебной эндоскопической программы позволяет улучшить качество жизни больных циррозом печени.

кровотечение варикозный пищевод хирургический

Список литературы

1. Ахмедов Ю.М., Кадыров Р.Н. Эндоскопический способ остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода // Проблемы биологии и медицины, 2009. № 4 (59). С. 13-14.

2. Давлатов С.С. и др. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в хирургической практике (текст): Монография / С.С. Давлатов, Ш.С. Касымов, З.Б. Курбаниязов. Ташкент: ИПТД «Узбекистан», 2018. 160 с.

3. Ибадов Р.А., Гизатулина Н.Р., Хашимов Ш.Х. и др. Лечебно-диагностический стандарт интенсивного введения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Хирургия Узбекистана, 2009. № 3. С. 25.

4. Курбаниязов З.Б., Рахманов К.Э. Анализ результатов хирургического лечения больных с повреждениями магистральных желчных протоков // Врач-аспирант, Т. 50. № 1.1. С. 215-221.

5. Kasimov S. et al. Haemosorption in complex management of hepatargia // The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8.

6. Kasymov S.Z., Davlatov S.S. Hemoperfusion as a method of homeostasis protection in multiple organ failure syndrome // Akademicheskiy zhurnal Zapadnoy Sibiri, 2013. Т. 9. № 1. С. 31-32.

7. Kurbaniyazov Z.B. et al. Surgical treatment of patients with intraoperative damages of the main cholic ducts // Academic Journal of Western Siberia, 2013. Т. 9. № 1. С. 32-32.

8. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.

Размещено на Allbest.ru