Моральные проблемы трансплантации органов и тканей

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согласия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии, является важным шагом на пути признания этого права и. следовательно, на пути улучшения моральных стандартов отечественной трансплантологической практики. Этот принцип отличается от рутинного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции.

Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родственникам - после его смерти. Важно, однако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информировано о своем праве па отказ, понимать содержание этого нрава и знать, как оно может быть реализовано. То обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, является существенным препятствием на пути реализации позитивных сторон презумпции согласия и нарушением прав граждан, В свою очередь, поскольку механизм отказа не оформлен юридически, дополнительный риск предъявления жалоб и даже судебных исков со стороны родственников умершего ложится и на медиков, изымающих органы и ткани в целях трансплантации.

Презумпция согласия вполне соответствует коллективистским ценностным ориентациям, которые свойственны отечественным моральным традициям. Запреты и предубеждения против использования органов умерших людей для трансплантации основываются обычно не на рациональной аргументации, а на архаичном символизме, смысл которого напрочь утерян современными людьми, поскольку он был неразрывно связан с определенного рода социальной практикой древних цивилизаций. Как подчеркивает американский исследователь этого вопроса Э. Лови, "сообщества состоят из личностей, каждая из которых имеет свои заботы и проблемы. Если некоторое сообщество считает себя заботливым и добродетельным, то эта заботливость должна проявляться в разумных поступках отдельных граждан. Новые связи, которые устанавливаются между людьми в результате того, что органы умершего гражданина используются для спасения жизни и восстановления функций живущих, являются символами любви и взаимной заботы".

Новый символизм любви и взаимопомощи приходит на смену старому, как бы развивая его гуманистическое содержание. "Вместо того, чтобы насильственно разрушать символы, презумпция согласия их развивает. Некоторые рассматривают мертвое тело в качестве священного неприкосновенного объекта-символа, страшась его осквернения. При этом они упускают из виду, что в теле умершего есть жизнеспособные органы и ткани, и что спасение жизни других членов сообщества зависит от доступности этих органов и тканей. Мертвое тело человека становится мостом, связывающим его с жизнью других людей - новой формой социального символизма, не разрушающей старую. Оно по-прежнему может рассматриваться в качестве священного объекта и охраняться особыми моральными нормами. В этом отношении уважение к умершему полностью сохраняется".

Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти используется в Соединенных Штатах, Голландии, Португалии и ряде других стран. Такой подход (его иногда называют "презумпция несогласия ", поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу) выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции, чем подход, основанный на презумпции согласия.

В основе подхода, опирающегося на информированное согласие, лежит фундаментальное право индивидуума на само детерминацию, автономию. Человек должен иметь возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом, в том числе - в разумных пределах - и после смерти. В то же время информированное согласие не противоречит и общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок.

Специфика реализации общественного интереса в данном случае состоит в добровольном делегировании индивидуумами определенных прав по распоряжению собственным телом после смерти обществу или точнее, определенным структурам, уполномоченным представлять этот интерес. Информационное согласие представляет собой более демократичный механизм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присваивают себе право распоряжаться телом умершего без его разрешения.

Вместе с тем подход, основанный на информированном согласии донора (или его родственников), существенно затрудняет заготовку органов и тканей для пересадки, наделяет врачей весьма непростой в психологическом отношении обязанностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Многие врачи считают это аморальным.

Следует, впрочем, отметить, что в мировой медицинской практике накоплен определенный опыт общения на эту тему с семьями умерших. В некоторых американских штатах, к примеру, закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов или тканей для трансплантации. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя, связанное с обсуждением этой сложнейшей темы с родственниками умершего. Правовая норма в данном случае выступает как своеобразная "подпорка": ведь одно дело - говорить эти слова от своего лица и совсем другое - от лица Закона.

Успешная реализация механизма информированного согласия предполагает, во-первых, что население достаточно хорошо информировано о концепции мозговой смерти и об общественной полезности трансплантаций. Во-вторых, необходимость высокого уровня общественного доверия к профессионалам-медикам, которые ответственны за постановку диагноза смерти мозга. Собственно говоря, подобные условия должны соблюдаться и при рутинном заборе, и при действии презумпции согласия, однако при подходе, требующем информированного согласия донора, эти факторы в решающей степени определяют саму возможность получения донорских органов и тканей для трансплантации. Сегодня в России высказываются предложения о законодательном переходе к модели информированного согласия. Следует, однако, заметить, что без проведения огромной по объему разъяснительной работы среди населения такое изменение законодательства повлечет за собой практически полную остановку трансплантаций органов и тканей.

Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации

Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав граждан на получение медицинской помощи существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите (что, впрочем, с определенными модификациями характерно и для современной России). Кроме того, действовал и не особенно скрытый механизм, обеспечивавший преимущество в получении дефицитной медицинской помощи тем, кто был в состоянии ее оплачивать по ценам "черного рынка" (ныне он стал практически совершенно открытым).

Как формулирует этот же подход, но уже в экономических категориях, американский философ Н. Решер, "общество "инвестирует" ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого потому, что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций". Однако значительное число специалистов считает, что право на здоровье и жизнь являются гражданскими правами, которые принадлежат каждому в равной степени, и поэтому отстаиваемый Решером принцип социальной полезности индивида следует рассматривать как своеобразный механизм дискриминации. Напомним в связи с этим, что Конституция России полагает охрану здоровья и медицинскую помощь в качестве неотъемлемого права каждого гражданина (ст. 41).

Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия. Это - критерий лотереи и критерий очередности. В качестве своеобразного варианта критерия лотереи можно трактовать отбор пациентов для трансплантации по принципу совместимости пары "донор-реципиент". Это, можно сказать, "природная лотерея" - получает орган тот из потенциальных реципиентов, для кого ткани потенциального донора наиболее подходят, и потому имеется наименьший шанс отторжения трансплантата.

Вместе с тем даже наиболее последовательные сторонники равной доступности органов для пересадки расходятся во мнениях относительно того, насколько универсальны предложенные механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов. Иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального образа жизни - наркоманов, алкоголиков и т.д. Естественным ограничением для потенциальных реципиентов является состояние их здоровья - наличие других заболеваний, осложняющих перспективы пересадки. Не критерий лотереи, ни критерий очередности не могут считаться идеальными. Существует неизбежное противоречие между универсализмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации реальных отношений, в которых находятся люди.

Как отмечают отечественные специалисты-трансплантологи, в России при распределении органов для трансплантации руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент, экстренностью ситуации и длительностью нахождения в "листе ожидания". "Все три критерия абсолютно объективны. Но следует всегда помнить о сомнениях, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента -это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и прежде всего для ее лидера".

Моральные проблемы трансплантации фетальных органов и тканей

Пересадка органов и тканей производится от плодов, подвергшихся аборту - как самопроизвольному, так и искусственному. Причем последний вид аборта является основным источником трансплантатов, так как самопроизвольные выкидыши встречаются значительно реже и часто сопровождаются патологией плода, что делает их неподходящими донорами для пересадок.

Опыты с пересадкой фетальных тканей начались еще в прошлом веке. В 1881 году К. Леопольд, пересаживавший плодный эпителий экспериментальным животным, писал: "Остальные ткани животных обладают более мошной, в сравнении с обычными, способностью к росту. Причем чем меньше возраст плода, тем больше выражена эта способность". Будучи менее дифференцированы, чем у взрослого организма, клетки плода напоминали по своим биологическим качествам раковые, но не обладали патологическими свойствами. Как и раковые, плодные клетки лучше выживали в чужеродной среде организма животного реципиента. Поэтому в эпоху, когда не были известны иммуногенетические механизмы отторжения трансплантатов, фетальные ткани рассматривались как наиболее перспективные для трансплантологии.

В 30-х годах нашего века предпринимались попытки разработать метод лечения диабета путем пересадки панкреатической железы плода после предварительного культивирования. Аналогичным способом пытались лечить недостаточность щитовидной и паращитовидной железы.

Интенсивные исследования и эксперименты в этой области велись вплоть до разгадки проблемы гистосовместимости. Причем, несмотря на серьезные усилия, полученные результаты были недостаточно убедительными. Поэтому ни один из методов трансплантации фетальных тканей не получил клинического применения. П. Мак Каллах на основе изучения истории фетальных трансплантаций писал: "Для нас, живущих в 1986 году, значение изучения истории пересадок фетальных тканей в медицинских целях заключается в понимании того, что интерес к ним основан не на твердо установленных научных данных, но на плохо обоснованных общих соображениях и впечатлениях". Несмотря на проблемы с признанием научных успехов в трансплантации фетальных тканей, исследования и эксперименты в данной области продолжаются. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что пересадка больным, страдающим паркинсонизмом или болезнью Гентингтона, эмбриональных тканей мозга приводит к существенному улучшению их клинического состояния. Иные методы лечения этих заболеваний не обладают сколько-нибудь выраженным терапевтическим эффектом, поэтому пересадка фетальных тканей дает больным некоторую надежду на облегчение тяжелейших страданий, которой они до сих пор не имели. Известны попытки лечения путем подобных пересадок больных синдромом Дауна, диабетом и другими заболеваниями.

Безусловно, вопрос о научности того или иного направления медицинских исследований должен решаться внутри самой науки на основе тщательной оценки объективно полученных данных. Однако отсутствие согласия в научной среде по данному вопросу позволяет сделать морально значимый вывод. Клиническую трансплантацию фетальных тканей следует рассматривать как область экспериментальных исследований и применять к ней соответствующие нормы правового и морального регулирования.

Поскольку аборт является условием получения тканей для трансплантации, то его допустимость оказывается одной из центральных моральных проблем на пути развития рассматриваемого типа новых медико-биологических технологий. Примечательно, что моральная оценка фетальных пересадок формировалась и формируется относительно независимо от моральной оценки аборта. Наблюдается своеобразное сочетание этих оценок и соответствующих позиций. Консервативное крыло образуют сторонники запрета аборта и фетальных трансплантаций, рассматривающие аборт как "убийство" нерожденного человека, а трансплантацию - как разновидность "каннибализма". Существуют и такие противники искусственного аборта, которые считают оправданными трансплантации фетальных тканей для лечения болезней человека. Часть из них полагает, что если уж это зло существует, то неразумно "выбрасывать" то, что может помочь страдающим людям. Другие согласны с использованием тканей только естественно абортированных плодов при условии установления факта их смерти (то есть на тех же основаниях, что и при осуществлении обычных трансплантаций).

Есть, далее, сторонники аборта как права женщин на свободное волеизъявление и контроль за собственной фертильностью, которые, однако, сомневаются в моральности использования плодных тканей для трансплантаций. Обычно такая пошипи мотивируется тем. что развитие подобной клинической практики приведет к росту потребности в фетальных тканях, которая через рыночные механизмы будет стимулировать их "предложение" со стороны женщин. Существует, таким образом, опасность превращения женщин в "сырьевые придатки" прибыльной медицинской индустрии - фетальной трансплантологии. Наконец, наиболее либеральное крыло составляют те, кто считает морально допустимым как искусственные аборты, так и пересадку фетальных тканей. Позиция многих представителей российского здравоохранения в данном вопросе является одной из наиболее либеральных в мире.

Трансплантация фетальных тканей не является единственной областью утилизации абортированных плодов в современной медицине. Человеческие плоды широко используются для получения вакцин, например против полиомиелита. Трудно переоценить значение этой вакцины для спасения жизней и здоровья многих миллионов детей во всем мире. Эмбрионы используются и при диагностике многих вирусных заболеваний. Неоценимо значение научных исследований абортированных плодов для эмбриологии человека, выяснения причин врожденных и генетических заболеваний, разработки новейших методов внутриутробной хирургии и терапии различных форм патологии. Поэтому вопрос о моральности использования тканей абортированных плодов для целей трансплантации должен учитывать отмеченные выше, не вызывающие возражений у населения, рутинные способы их утилизации.

Новым аспектом становится сама технология пересадки тканей плода в тело пациента. В отношении нее правомерно применение этических принципов, аналогичных тем; что сложились в трансплантологии. Поскольку плод, естественно, не может дать добровольного согласия на изъятие от него тех или иных органов для пересадки, которая неминуемо приводит к его гибели, то трансплантация от живых плодов считается морально недопустимой. Иногда используется такой путь, как получение согласия матери, идущей на аборт, на использование плода для этих целей. Однако моральная весомость подобного согласия представляется крайне сомнительной, так как мать самим принятием решения об аборте "приговорила" его к смерти. Она не может полноценно отстаивать его интересы.

Поэтому морально приемлемыми считаются трансплантации тканей только от уже погибших плодов. Однако определение момента смерти плода с той же объективностью и точностью, которая имеет место при установлении факта смерти мозга у взрослых, пока представляется невозможным. Ткани плода более устойчивы к гипоксии, чем ткани взрослых организмов, поэтому жизненно важные функции повреждаются более медленно.

Не существует общепринятой дефиниции смерти для детей моложе 5 лет. а самые амбициозные медицинские критерии применяются только к новорожденным старше семи дней. Поэтому на практике применяется либо критерий живорожденности, определяемый возрастом плода и его весом, либо традиционный критерий, основанный на отсутствии дыхательных движений и сердцебиения. Поскольку некоторые абортированные плоды рождаются с признаками жизни, считается неприемлемым продлевать эту жизнь искусственными методами с целью более удобного извлечения органов и тканей для пересадки. Чтобы предотвратить преднамеренное производство плодов для трансплантологических целей, необходимо обеспечить независимость принятия женщиной решения об аборте от намерения врачей использовать впоследствии ткани плода для пересадок. В связи с этим подлежит запрету любая форма оплаты женщине, а также торговля абортированными плодами, их тканями и органами.

Тем более недопустимыми являются любые предварительные договоренности между женщиной и будущим реципиентом в отношении зачатия ребенка или его аборта для трансплантологических целей. Особые проблемы возникают тогда, когда женщина зачинает плод с целью спасения жизни уже имеющегося больного ребенка. Такие случаи описаны в литературе. Вот мнение отечественного юриста М.Н. Малеиной: "Полагаю, что родители могут распорядиться абортированным плодом, то есть дать согласие на использование тканей, органов эмбриона для научных исследований или лечения. В качестве общего правила следовало бы установить, что зачатие и аборт только с целью получения материала для трансплантации не разрешается. Но в порядке исключения, видимо, надо разрешить подобные операции в интересах жизни и здоровья близких, если это единственный способ их спасения". Такое разрешение даже для "исключительных случаев" спорно, так как фактически здесь предлагается преднамеренное принесение в жертву жизни существа, которое могло бы состояться в качестве полноценной личности.

В основе моральных проблем в данной области так или иначе оказывается проблема статуса плода.

В связи с особой социальной значимостью вопрос об установлении статуса плода не может решаться медицинскими ведомствами кулуарно, без широкого общественного обсуждения и согласия. Конечно, в обозримом будущем добиться единодушия по такому вопросу не представляется возможным - всегда будут несогласные, поскольку мнения в обществе слишком поляризованы. Однако конфликт будет менее острым, если решение будет приниматься демократическим путем, на основе обстоятельного общественного обсуждения проблемы и свободного волеизъявления, оформленного в виде постановления законодательных органов.

Статья 28 неоднократно упоминавшейся Конвенции Совета Европы обязывает правительства "позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности их социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций; то же самое касается и проблем, связанных с практическим использованием достижений биомедицины". Данное требование имеет самое прямое отношение к проблеме морального статуса абортированного плода и допустимости фетальных трансплантаций.

Этические аспекты ксенотрансплантации

Ксенотрансплантациями называются пересадки органов и тканей от животных человеку. Попытки переливать кровь от животных человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Однако только с появлением циклоспорина, подавляющего реакции отторжения трансплантатов, и с прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксенотрансплантологии. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. Этот дефицит в немалой степени порождается и усиливается успехами самой же трансплантологии. "Спрос на органы растет примерно на 15% в год и далеко превосходит предложение, которое в большинстве стран снижается. В США на "листах ожидания" для трансплантации значится 40 тыс. человек, в то время как в 1995 г. было получено только 8 тыс. донорских органов. Более 3 тыс. человек умерло, не дождавшись подходящего органа".

Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Однако именно вследствие эволюционной близости человеку и сходств в эмоциональных реакциях и поведении, их использование в качестве доноров органов вызывает наибольшие возражения защитников прав животных. Наряду с этим та же эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей вирусных инфекций, существующих у приматов, но пока, к счастью, отсутствующих у людей. Следуют также иметь в виду, что приматы практически не употребляются человеком в пищу. Их преднамеренное убийство (даже для забора жизненно важных органов) не санкционировано устойчивой традицией, как это имеет место в отношении домашних животных.

Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Сторонники программ ксенотрансплантации подчеркивают, что умерщвление свиней для этих целей не противоречит сложившимся традиционным стандартам. Более того, утверждают они, условия содержания и умерщвления этих животных в специализированных медицинских биотехнологических лабораториях значительно более гуманны, чем содержание на ферме и забой на скотобойне. Этим обстоятельством снимается ряд серьезных возражений со стороны защитников прав животных.

Если не считать немалых технологических трудностей, к примеру, связанных с феноменом сверхострого отторжения инородных тканей, наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к другим биологическим видам, то одной из основных моральных проблем ксенотрансплантологии оказывается проблема оправданного риска. Дело в том, что пересаживая человеку органы, к примеру свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций - как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особо опасны, так как в человеческом организме эволюционно не отработанных защитных механизмов для борьбы с ними. Ряд вирусов, безвредных для животных, попав в условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний. Например, есть мнение, что СПИД, вероятно, возник вследствие попадания вируса иммунодефицита обезьян в человеческий организм. Аналогичным образом человек может "обогатить" себя новыми неизвестными возбудителями инфекций при пересадке органов и тканей от животных. Если учесть, что пересадка включает использование циклоспорина, подавляющего иммунологические реакции организма реципиента, то опасность заражения резко возрастает.

Следует также отметить, что пока не изучены весьма вероятные психопатологические реакции реципиентов ксенотрансплантации на замену частей их тел частями тел свиней. Однако, несмотря на эти проблемы, поскольку в ряде стран в работы по ксенотрансплантации уже вложены значительные финансовые средства, следует ожидать политического давления, направленного на принятие соответствующих законодательных решений.

Помимо возражений медицинского и биологического характера, ксенотрансплантация сталкивается с контраргументами и чисто морального свойства. Нередко выдвигаются требования если не запрета, то резкого ограничения экспериментов в этой области. Речь идет прежде всего о сторонниках экологической этики, считающих морально ущербным проявляющийся в этой области своеобразный "антропоцентризм". Ксенотрансплантация действительно ставит фундаментальную этическую проблему - является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ.

Представители так называемого "патоцентризма" (от греческого "pathos" - страдание, болезнь) полагают, что субъектами морального отношения должны считаться все живые существа, способные испытывать боль. Те же, кто придерживается идей биоцентризма, требуют распространить моральное отношение на всю живую природу. Несмотря на это различие, сторонники обоих направлений выступают против ксенотрансплантации.

Необходимо самое широкое общественное обсуждение рассматриваемой проблемы с привлечением экспертов из разных областей знаний с тем, чтобы максимально объективно и ответственно решить, насколько выгоды от ксенотрансплантологии будут превышать возможный риск и для пациентов и для человечества в целом из-за разрушения столь важного для выживания любого биологического вида иммунологического барьера, отделяющего человека от других видов, всесторонне осмыслить, а также возникающие в связи с ксенотрансплантацией этические проблемы.

Заключение

Трансплантология ставит перед законодателем и обществом ряд проблем, касающихся как донора и его личной неприкосновенности, так и реципиента и статуса самого трансплантанта. При этом наблюдается определенное запаздывание разработки соответствующих законодательных актов по отношению к развитию трансплантологии, разработке новых источников и технологий получения трансплантантов. Ситуацию также осложняет коммерциализация в здравоохранении, которая требует как определения условий возмездного донорства, так и более тщательной защиты прав донора и реципиента. Однако, учитывая что основы законодательства Союза СССР вообще не содержали раздела, включающего нормы, непосредственно регулирующего отношения в области трансплантации, появление соответствующих актов в законодательстве РФ можно считать важным шагом вперед.

Список литературы

1. Закон "О трансплантации органов и (или) тканей человека" 1992 г.

2. Кузин М.И. (ред.), Хирургические болезни, М., 1995

3. Малеина М.Н., Человек и медицина в современном праве, М., 1995

4. Сергеев Ю.Д., Профессия врача: Юридические основы, К., 1988

5. Юдин,Введение в биоэтику,1998

Размещено на Allbest.ru