Анализ данных рН-мониторирования в клинике

Значительную часть в атипичной клинической симптоматике ГЭРБ занимают ЛОР-проявления (“рефлюкс-ларингит”, фарингит, отит). Эти симптомы, однако, не исчерпывают отоларингологические проявления, к которым некоторые авторы относят также избыточную саливацию, постоянное покашливание, “застревание” пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), ощущение кома в горле (“globus sensation”). К фарингеальным проявлениям относят глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи. Появление признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель; утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью “прочистить глотку” - дисфония) связаны с достижением рефлюксатом проксимального отдела пищевода, особенно в ночное время, когда снижается тонус верхнего пищеводного сфинктера. В основе развития гранулем, язв, полипов голосовых складок и карциномы гортани, как полагает ряд исследователей, лежит контактное поражение слизистых соляной кислотой, пепсином и, возможно, щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки в случае сопутствующего дуодено-гастрального рефлюкса (Allen, 2002; Campos, 1999; В.А. Кубышкин, 1999).

Так Maier (1994) отметил, что у большинства больных с отоларингологическими проявлениями рефлюксной болезни выявлен ГЭР, две трети пациентов имели патологические значения рН, у половины обнаружен рефлюкс-эзофагит, одна треть имела скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и у половины отмечалась гипотоничность НПС.

Исследование, проведенное В.Д. Пасечниковым с сотр. (2000), показало, что отоларингологическая симптоматика составила значительную часть среди экстрапищеводных проявлений ГЭРБ. Клинические и инструментальные признаки патологии глотки и гортани коррелировали со значениями индекса симптомов при суточной рН-метрии и патологией пищевода (низким тонусом НПС, укорочением абдоминального отрезка, патологией ВПС - снижением давления покоя, фарингеального давления, нарушением пищеводного клиренса вследствие аперистальтической моторики и аномальной морфологией перистальтических пиков). Указанные проявления поддавались обратному развитию после 4-недельного назначения Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов в комбинации с цизапридом. Так, наряду со значительной редукцией клинической симптоматики нормализовались эндоскопические, манометрические и рН-метрические показатели.

Пример рН-граммы пациента с жалобами на постоянный сухой кашель представлен на рис. 8.15, табл. 8.13. Пациент не курит, при осмотре ЛОР врачом диагностирован ларингит. На рН-грамме в пищеводе регистрировались патологические кислые и интенсивные кислые гастроэзофагеальные рефлюксы, преимущественно в дневное время в вертикальном положении тела.

Рис. 8.15. 24-часовая рН-метрия. Больной О., 45 лет до терапии (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

После проведенной комплексной терапии лосеком в дозе 20 мг в сутки и грандаксином в дозе 50 мг 1 раз в сутки кашель пациента практически перестал беспокоить. Повторное рН-мониторирование, проведенное через 3 недели, показало существенное сокращение числа и тяжести рефлюксов (рис. 8.16, табл. 8.14).

Рис. 8.16. 24-часовая рН-метрия. Больной О., 45 лет после лечения (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

При возникновении ГЭРБ возможно появление орофарингеальной симптоматики, которая включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингита, ощущение кома в горле - “globus sensation”, кривошею и мышечный спазм (Schroeder, et al,1995, Richter, 1996, Ulualp, 1999).

Патология зубов и десен является нередким проявлением ГЭРБ. Рядом клиницистов описаны разнообразные нарушения состояния зубов (эрозии эмали, кариес, периодонтит). При обследовании пациентов с гингивитами в 83% обнаружена ГЭРБ при рН-мониторинге (Gregory-Head, et al., 2000).

Так, De Vault и Castell (1987) описали причины образования эрозий слизистой оболочки ротовой полости у больных ГЭРБ. При обследовании у 83% пациентов с патологией десен при рН-мониторинге пищевода выявлены ГЭР. У некоторых больных ГЭРБ проявлялась чувством жжения в языке, что обусловлено не только местными изменениями в пищеводе, но и дефицитом витаминов группы В. Именно вследствие этого наблюдались у больных “заеды” в углах рта и другие висцерокутанные проявления.

Поражение зубов и десен связывают с воздействием рефлюксата при его попадании в ротовую полость. В исследовании В.Д. Пасечникова с сотр. (2000) у 5% больных патология ротовой полости ассоциировалась с явлениями кариеса, дентальных эрозий, периодонтита. Положительная динамика показателей эндоскопии, манометрии и рН-метрии при проведении комбинированной терапии Н2-блокатором и цизапридом сочеталась у этих пациентов с положительной динамикой индексов гигиены полости рта.

Установлено, что все пломбировочные материалы имеют разные значения рН. Пломбировочные материалы способны изменять кислотность контактирующих жидкостей независимо от вида и собственного рН последних.

Лечение кариеса целесообразно проводить комплексно, используя традиционные механические методы обработки, медикаментозные средства и правильно подобранные, в индивидуальном порядке, пломбировочные материалы в соответствии с рН ротовой полости.

Таким образом, 24 часовая рН-метрия успешно применяется для диагностики рефлюкс-эзофагита и подбора терапии у больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Решающее значение проведение 24-х часовой рН-метрии имеет в следующих ситуациях:

- при наличии симптомов, не позволяющих исключить ГЭРБ, и нормальной эндоскопической картине (дифференциальный диагноз при боли в грудной клетке или в эпигастрии неясного происхождения, отрыжке, заболеваниях легких и ЛОР-органов);

- при типичных симптомах ГЭРБ, устойчивых к проводимой терапии, и нормальной эндоскопической картине пищевода для подтверждения диагноза и выбора лечения;

- для оценки эффективности лечения рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни (терапевтического или хирургического).

Следует подчеркнуть, что сегодня рН-метрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно суточная рН-метрия является наиболее точным методом исследования секреторной функции желудка. 24-х часовая рН-метрия пищевода - ведущий метод диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов, который используется как в клинической практике, так и в научных целях. Важным преимуществом этого исследования является возможность точного индивидуального подбора лекарственных препаратов.

Размещено на Allbest.ru