Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта

В тех случаях, когда клиническая картина заболевания не ясна, а правильный диагноз не может быть установлен другими методами исследования, прибегают именно к лапароскопии.

Показания к экстренной диагностической лапароскопии (В. М. Буянов, 1986):

· подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гинекологическое или урологическое заболевание

· подозрение на мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника)

· подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущемленной грыжи

· подозрение на повреждение органов брюшной полости при тупых и проникающих травмах живота

· подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки

· подозрение на острую кишечную непроходимость

· подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение у больных, находящихся в бессознательном состоянии (шок, кома, мозговой инсульт)

Рис. 24. Лапароскопия



2. Рентгенологические методы исследования

2.1 Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка - рентгенологическое исследование пищевода и желудка при заполнении их рентгеноконтрастной взвесью (прием сульфата бария per os).

Возможности метода (рис. 25-27):

· оценить положение, форму и размеры пищевода и желудка, характер рельефа слизистой оболочки желудка

· определить контуры и эластичность стенок желудка, эвакуаторную функцию желудка

Рис. 25. Опухоль кардиального отдела желудка	Рис. 26. Стеноз выходного отдела желудка	Рис. 27. Пептические стриктуры пищевода

При рентгеноскопии пищевода для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяют положение Тренделенбурга (рис. 28): положение лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом, при котором отмечается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод.

Рис. 28. Положение Тренделенбурга

2.2 Компьютерная томография и мультиспиральная КТ ОБП

Возможности метода:

· диагностика опухолей желудка и кишечника (рис. 29)

· метастазы рака в регионарные лимфатические узлы

· наличие свободной жидкости в брюшной полости

Рис. 29. КТ ОБП (опухоль кишки)

Виртуальная колоноскопия - метод исследования толстой кишки без эндоскопа, основанная на мультиспиральной компьютерной томографии (программное обеспечение на основании получаемых с датчиков данных строит трехмерную модель кишки, очень похожую на картину, видимую в обычный фиброколоноскоп (рис. 12)). Подготовка к исследованию - качественное очищение толстой кишки от содержимого (очистительные клизмы, прием «Фортранса» по схеме). Исследование начинается с введения некоторого количества воздуха через прямую кишку посредством стандартного наконечника для клизмы для того, чтобы расправить стенки кишки с целью осмотра внутреннего просвета. Исследование проводится на спине и на животе. Время исследования - 5-10 минут.

Возможности метода:

· оценить форму, расположение толстой кишки, толщину стенки, состояние околокишечных тканей, выявить увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов

· возможность осмотра внутреннего просвета толстой кишки: полипы, опухоли (рис. 13)

Преимущества метода:

· хорошая переносимость процедуры пациентами всех возрастных групп

· минимальное вмешательство во внутреннюю среду организма

· возможность осмотра участков, недоступных для эндоскопической колоноскопии

· высокая информативность по сравнению с ирригоскопией при сопоставимой лучевой нагрузке

Рис.12. Виртуальная колоноскопия (рельеф слизистой оболочки сигмовидной кишки)	Рис.13. Виртуальная колоноскопия (полип сигмовидной кишки и небольшая опухоль прямой кишки)

2.3 Обзорная рентгенография ОБП и исследование пассажа бария по кишечнику

Возможности метода:

· исключить стенозы и кишечную непроходимость

· определить состояние моторной функции тонкой и толстой кишки

Обзорная рентгенография ОБП является основным методом диагностики кишечной непроходимости. При этом на рентгенограммах будут видны тени раздутых кишечных петель с уровнями жидкости и газа, так называемые чаши Клойбера, по наличию и расположению которых можно судить о наличии и локализации непроходимости (рис. 30).

Рис. 30. Чаши Клойбера на обзорной рентгенограмме ОБП при кишечной непроходимости

2.4 Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью при предварительном качественном очищении толстой кишки от содержимого.

Возможности метода (рис. 31):

· оценить положение, размер, форму толстой кишки

· определить состояние просвета, выраженность гаустр, изменение рельефа слизистой оболочки

· выявить наличие дивертикулов, стриктур, опухолей в толстой кишке

· определить моторную функцию толстой кишки

Рис. 3.1 Ирригоскопия



3. Ультразвуковые методы исследования

3.1 УЗИ желудка

Возможности метода (рис. 33-33):

· выявить локальное утолщение (опухоли) стенки желудка, определить протяженность патологического процесса по длиннику желудка, тонус желудка, его моторную функцию

· определить толщину стенки желудка (болезнь Менетрие, инфильтративные опухоли желудка)

Рис. 32. Нормальная эхограмма желудка (стенки эластичные, отчетливо визуализируется трехслойное строение стенки)	Рис. 33. Опухоль желудка (эндофитный рост)

3.2 УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография) - ультразвуковой метод исследования прямой кишки с использованием ректального ультразвукового датчика.

Возможности метода (рис. 34):

· изучение структуры кишечной стенки и сфинктерного аппарата прямой кишки

· диагностика повреждений наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода, свищей прямой кишки, параректальных кист

· уточнение глубины прорастания в стенку кишки злокачественных опухолей

Рис. 34. Эндоректальная ультрасонография: ультразвуковое изображение анального канала без патологических изменений:

1. край датчика; 2. слизистая оболочка; 3. внутренний сфинктер заднего прохода; 4. наружный сфинктер заднего прохода



4. Методы функциональной диагностики

4.1 Исследование кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)

В основе метода внутрижелудочной pH-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов в просвете желудка.

Внутрижелудочная pH-метрия позволяет раздельно изучать процессы, которые происходят в разных зонах желудка:

кислотообразование в теле и защелачивание в антральном отделе, возникновение гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов. Однако следует помнить, что внутрижелудочная pH-метрия не позволяет оценить объем желудочного секрета.

Прибор для проведения исследования состоит из регистрирующего блока, рН-метрического зонда с электрохимическими электродами и компьютера для обработки результатов исследования. Количество электродов варьирует от 1 до 5, что дает возможность регистрировать рН одновременно на разных уровнях верхних отделов ЖКТ.

Варианты внутрижелудочной рН-метрии:

· кратковременная

· суточная (24-часовая)

· эндоскопическая

Кратковременная рН-метрия

Важное преимущество этого вида pH-метрии состоит в том, что исследователь сразу получает результаты исследования, которое проводится на аппарате «Гастроскан-5» (рис. 35).

При стандартной схеме исследования после введения зонда в желудок в течение 45 минут регистрируется базальный рН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции, и рН регистрируют в течение следующих 45 минут.

В качестве стимуляторов чаще используют парентеральный стимулятор (пентагастрин или гистамин):

· при проведении субмаксимальной стимуляции подкожно вводят гистамин - 0,01 мг/кг массы тела пациента

· при проведении максимальной стимуляции подкожно вводят гистамин - 0,04 мг/кг массы тела пациента

Основной задачей кратковременной внутрижелудочной pH-метрии является определение базального уровня кислотности, решение вопроса о наличии или отсутствии соляной кислоты.

Высокий рН в теле желудка, который не снижается ниже 3 единиц после проведения максимальной стимуляции, свидетельствует о наличии атрофического гастрита.

Высокие цифры рН в антральном отделе желудка (нейтральная или слабощелочная среда) могут быть связаны с возникновением дуоденогастральных рефлюксов. Об этом может свидетельствовать волнообразное повышение рН с последующим возвращением к исходному уровню.

Очень важным показателем является оценка соотношения рН в теле желудка (кислотообразующая зона) и его антральном отделе (нейтрaлизующая зона). Значительная разница между рН тела желудка и антрального отдела свидетельствует о сохранности функции пилорических желез. Низкий рН нейтрализующей зоны свидетельствует о том, что продукция щелочного секрета в этом отделе неадекватна образованию соляной кислоты.



Рис. 35. Гастроскан-5

Суточная (24-часовая) рН-метрия (рис. 36-37)

Возможности метода:

· исследование как секреции, так и моторики верхних отделов ЖКТ - диагностика гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов

· длительное (до 24 ч) измерение кислотности одновременно в трех точках желудочно-кишечного тракта у одного пациента (например, дно, тело и антральный отдел желудка)

· оценить не только скорость наступления эффекта, но и продолжительность действия антисекреторных средств, и, следовательно, подобрать оптимальную дозу и ритм приема препаратов (индивидуальный подбор лекарственной терапии)

Суточная pH-метрия проводится с помощью суточного ацидогастромонитора «Гастроскан-24» (рис. 36).

Основное показание для pH-метрии пищевода - это выявление гастроэзофагеального рефлюкса. В этом случае регистрируется рН с нижней части пищевода. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0. При pH-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксом принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4,0. Большое значение имеет продолжительность рефлюксов, которая зависит от клиренса пищевода, т.е. времени, в течение которого содержимое желудка вновь возвращается из пищевода в желудок. Забросы желудочного содержимого могут регистрироваться и в норме, но за одни сутки их должно быть не более 50, а суммарное время, в течение которого рН в пищеводе составляет менее 4,0, не превышает 1 час.

Рис. 36. «Гастроскан-24»

Рис. 37. Гастрокардиомонитор «Гастроскан-ЭКГ» (для суточного мониторинга кислотности верхних отделов ЖКТ и электрокардиограммы)



Эндоскопическая рН-метрия

Измерение проводится одновременно в нескольких (от 1 до 5) точках желудка при помощи одноэлектродного эндоскопического или многоэлектродного перорального pH-зонда (рис. 38).

Рис. 38. Прибор для эндоскопической рН-метрии "АГМ-03"

Показатели внутрижелудочной рН-метрии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели внутрижелудочной рН-метрии

рН тела желудка	гиперацидное состояние	нормоацидное состояние	гипоацидное состояние	анацидное состояние
базальный период	<1,5	1,6-2,0	2,1-6,0	>6,0
после стимуляции	<1,2	1,2-2,0	2,1-3,0 3,1-5,0 (очень слабая реакция)	>5,1
рН антрального отдела желудка	компенсация ощелачивания	снижение ощелачивающей функции	субкомпенсация ощелачивания	декомпенсация ощелачивания
базальный период	>5,0	-	2,0-4,9	<2,0
после стимуляции	>6,0	4,0-5,9	2,0-3,9	<2,0

4.2 Исследование желудочной секреции - аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда).

Методика включает два этапа:

1. Исследование базальной секреции

2. Исследование стимулируемой секреции

Исследование базальной секреции: за сутки до исследования отменяют лекарственные препараты, угнетающие желудочную секрецию, и после 12-14-часового голодания утром вводят тонкий желудочный зонд (рис. 39) в антральный отдел желудка. Первую порцию, состоящую из полностью удаленного содержимого желудка, помещают в пробирку - это тощаковая порция. Эту порцию не учитывают при исследовании базальной секреции. Затем каждые 15 минут удаляют желудочный сок. Исследование продолжают в течение часа - таким образом, получают 4 порции, отражающие уровень базальной секреции.

Исследование стимулируемой секреции: в настоящее время применяют парентеральные стимуляторы желудочной секреции (гистамин или пентагастрин - синтетический аналог гастрина). Так, после исследования секреции в базальную фазу пациенту вводят подкожно гистамин (0,01 мг/кг массы тела пациента - субмаксимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ или 0,04 мг/кг массы тела пациента - максимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ) или пентагастрин (6 мг/кг массы тела пациента). Затем через каждые 15 минут собирают желудочный сок. Получаемые 4 порции в течение часа составляют объем сока во вторую фазу секреции - фазу стимулируемой секреции.

Рис. 39. Тонкий зонд для фракционного зондирования желудка

Физические свойства желудочного сока: нормальный желудочный сок практически бесцветен и не имеет запаха. Желтоватая или зеленоватая его окраска указывает обычно на примесь желчи (дуоденогастральный рефлюкс), а красноватая или коричневатая - о примеси крови (кровотечение). Появление неприятного гнилостного запаха свидетельствует о значительном нарушении эвакуации из желудка (стеноз привратника) и возникающем в связи с этим гнилостном распаде белков. Нормальный желудочный сок содержит лишь небольшое количество слизи. Увеличение примеси слизи свидетельствует о воспалении СОЖ, а появление в полученных порциях еще и остатков пищевых масс - о серьезных нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника).

Показатели желудочной секреции в норме представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели желудочной секреции в норме

Показатели	Нормальные значения
Определение часового напряжения - количество желудочного сока, вырабатываемое желудком в течение часа	Фаза базальной секреции: 50-100 мл в час Фаза стимулируемой секреции: - 100-150 мл в час (субмаксимальная стимуляция гистамином) - 180-220 мл в час (максимальная стимуляция гистамином)
Определение дебит-часа HCl свобод. - количество HCl, выделившейся в просвет желудка за час и выраженной в миллиграмм-эквивалентах	Фаза базальной секреции: 1-4,5 мэкв/л/час Фаза стимулируемой секреции: - 6,5-12 мэкв/л/час (субмаксимальная стимуляция гистамином) - 16-24  мэкв/л/час  (максимальная стимуляция гистамином)
Микроскопическое  исследование желудочного сока	Лейкоциты (нейтрофилы) единичные в поле зрения Эпителий цилиндрический единичный в поле зрения Слизь +

Интерпретация результатов исследования

1. Изменение часового напряжения:

· увеличение количества желудочного сока свидетельствует о гиперсекреции (эрозивный антральный гастрит, язва антрального отдела желудка или ДПК, синдром Золлингера-Эллисона) или о нарушении эвакуации пищи из желудка (стеноз привратника)

· уменьшение количества желудочного сока свидетельствует о гипосекреции (атрофический пангастрит, рак желудка) или об ускоренной эвакуации пищи из желудка (моторная диарея)

2. Изменение дебит-часа свободной НСl:

· нормоацидное состояние (normoaciditas)

· гиперацидное состояние (hyperaciditas) - язва антрального отдела желудка или ДПК, синдром Золлингера-Эллисона

· гипоацидное состояние (hypoaciditas) - атрофический пангастрит, рак желудка

· анацидное состояние (anaciditas), или полное отсутствие свободной HCl после максимальной стимуляции пентагастрином или гистамином.

3. Микроскопическое исследование. Выявление лейкоцитов, цилиндрического эпителия и слизи в большом количестве при микроскопии указывает на воспаление СОЖ. При ахлоргидрии (отсутствие свободной соляной кислоты в фазу базальной секреции) кроме слизи можно обнаружить также клетки цилиндрического эпителия.

Недостатки  аспирационно-титрационного метода, которые ограничивают его применение на практике:

· удаление желудочного сока нарушает нормальные условия работы желудка, он малофизиологичен

· часть содержимого желудка неизбежно удаляется через привратник

· показатели секреции и кислотности не соответствуют действительным (как правило, занижены)

· повышается секреторная функция желудка, так как сам зонд является раздражителем желез желудка

· аспирационный метод провоцирует возникновение дуоденогастральных рефлюксов

· невозможно определение ночной секреции и суточного ритма секреции

· невозможно оценить кислотообразование после приема пищи

Кроме того, имеется целых ряд заболеваний и состояний, при которых противопоказано введение зонда:

· варикозное расширение вен пищевода и желудка

· ожоги, дивертикулы, стриктуры, стенозы пищевода

· кровотечение из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК)

· аневризмы аорты

· пороки сердца, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, тяжелые формы коронарной недостаточности



Тестовые задания для самоподготовки

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Специальные лабораторные исследования при заболеваниях ЖКТ

1. копрологическое исследование

2. общий анализ крови

3. исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»

4. бактериологическое исследование кала

5. общий анализ мочи

2.  Изменения в общем анализе крови, характреные для воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)

1. нейтрофильный лейкоцитоз

2. тромбоцитоз

3. анемия

4. эритроцитоз

5. ускорение СОЭ

3.    Анемия в общем анализе крови может наблюдаться при:

1. язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением

2. состоянии после резекции желудка

3. хроническом дуодените

4. раке слепой кишки в стадии распада

5. описторхозе

4.    Изменеия в биохимическом анализе крови при нарушении всасывания в тонкой кишке:

1. гипопротеинемия

2. гиперпротеинемия

3. гиперлипидемия

4. гиполипидемия

5. гипокалиемия

5.    Нормальная копрограмма характеризуется:

1. положительной реакцией на стеркобилин

2. положительной реакцией на билирубин

3. положительной реакцией Вишнякова-Трибуле (на растворимый белок)

4. при микроскопии небольшое количество нейтрального жира

5. при микроскопии небольшое количество переваренных мышечных волокон 

6.    Признаки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки:

1. ахоличный кал

2. «дегтеобразный» кал

3. резко положительная реакция Грегерсена

4. анемия

5. полифекалия

7.    В копрограмме макроскопическими показателями являются

1. мышечные волокна

2. цвет кала

3. реакция на стеркобилин

4. консистенция кала

5. реакция на билирубин

8.    В копрограмме химическими показателями являются

1. реакция на стеркобилин

2. соединительная ткань

3. форма кала

4. реакция на билирубин

5. реакция Грегерсена

9.    В копрограмме макроскопическими показателями являются

1. количество кала

2. нейтральный жир

3. растительная клетчатка (переваримая)

4. лейкоциты

5. эритроциты

10.  Стеаторея является признаком

1. ахилии

2. аппендэктомии

3. гиперхлоргидрии

4. внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

5. нормальной копрограммы

11.  Причины гепатогенного копрологического синдрома

1. холидохолитиаз

2. опухоль желудка

3. опухоль головки поджелудочной железы

4. цирроз печени

5. атрофический гастрит

12.  Маркеры повреждений слизистой оболочки кишечника

1. реакция Грегерсена

2. трансферрин в кале

3. реакция на билирубин

4. гемоглобин в кале

5. реакция на стеркобилин

13.  Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

1. морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка

2. рентгенологический

3. уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной

4. быстрый уреазный тест

5. бактериологический

14.  Эндоскопическими методами диагностики заболеваний ЖКТ являются

1. фиброэзофагогастродуоденоскопия

2. ирригоскопия

3. колоноскопия

4. рентгеноскопия желудка

5. ректороманоскопия

15.  Ренгенологическими методами диагностики заболеваний ЖКТ являются

1. ирригоскопия

2. ректороманоскопия

3. энтероскопия

4. компьютерная томография органов брюшной полости

5. рентгеноскопия желудка

16.  Варианты внутрижелудочной рН-метрии

1. кратковременная

2. аспирационная

3. эндоскопическая

4. рентгенологическая

5. суточная

17.  Показатели желудочной секреции, определяемые аспирационно-титрационным методом

1. гастрин-17

2. часовое напряжение

3. определение антител IgG к Helicobacter pylori

4. дебит-час свободной HCl

5. пепсиноген-I

18. Большое количество расщепленного и нерасщепленного жира в кале называется _____________

19. Большое количество измененных и неизмененных мышечных волокон в кале называется___________

20 Большое количество крахмала в кале называется_____________

Ответы к тестовым заданиям

1.	1, 3, 4	6.	2, 3, 4	11.	1, 3, 4	16.	1, 3, 5
2.	1, 3, 5	7.	2, 4	12.	1, 2, 4	17.	2, 4
3.	1, 2, 4	8.	1, 4, 5	13.	1, 3, 4, 5	18.	стеаторея
4.	1, 4, 5	9.	2, 3, 4, 5	14.	1, 3, 5	19.	креаторея
5.	1, 5	10.	4	15.	1, 4, 5	20.	амилорея



Список литературы

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская В.С., Плетнева Н.Г, Шептулин А.А. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. А.Л. Гребенева. Учебник. - 5-е издание, переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 2001 - 592 с.

2. Молостова В.В., Денисова И.А., Юргель В.В. Копрологическое исследование в норме и патологии: учебно-методическое пособие / Под ред. З.Ш. Голевцовой. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2008. - 56 с.

3. Молостова В.В., Голевцова З.Ш. Методы исследования кислотообразующей функции желудка: учебно-методическое пособие. Дополненное и переработанное.- Омск: Изд-во Ом-ГМА, 2009. - 37 с.

4. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения // Архив патологии. - 2009. - Том 71 - №4 - С. 11-18.

5. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика: учебник. - Москва: Изд-во МЕДпресс-информ, 2013. - 816 с.

6. Электронная библиотека ОмГМА. Режим доступа: weblib.omsk-osma.ru/.

7. Электронно-библиотечная система «КнигаФонд». Режим доступа: htwww . knigafund.ru

8. Электронная библиотечная система 1-го МГМУ им. И.М.Сеченова. Режим доступа: www . scsml.rssi.ru

9. Научная электронная библиотека (eLibrary). Режим доступа: http: // elibrary.ru

10. Журнал Consilium Medicum. Режим доступа: www . consilium-medicum.com

Размещено на Allbest.ru