рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта в хирургической клинике

Базальное кислотообразование высокой интенсивности (рН менее 1,5), по данным автора, часто сопровождает заболевания воспалительного характера, его острый процесс. Секреция низкой активности (рН= 2-5) возможно при рубцевании язвы, пилородуоденальном стенозе, при длительном хроническом течении заболевания.

Исследования, проведенные в нашей клинике (Л.Ф. Столярова, 1982), свидетельствуют о том, что состояние кислотообразующей функции желудка при дуоденальной язве различно и индивидуально: гиперсекреция выявлена у 60% больных, нормосекреция - 28% и гипосекреция - 12%.

При язве желудка различной локализации наблюдаются варианты желудочной секреции. При язве пилорического канала кислотообразование в базальном и стимулированном периоде усилено, а при язве тела и кардиального отдела желудка оно снижено. При язве дуоденальной и желудочной локализации, когда отсутствует непрерывная динамика исследования, возможны неправильные суждения о нейтрализующей функции антрального отдела из-за наличия дуоденогастрального рефлюкса.

Таким образом, исследование кислотообразующей и нейтрализующей функции индивидуально у каждого больного имеет значение в выборе и обосновании как хирургического, так и медикаментозного лечения.

Большинство исследователей считают, что при раке желудка внутрижелудочный рН определяется на уровне 4,5-7,0 натощак и 2,5-4,5 после применения раздражителя. Этим утверждается тот факт, что при раке желудка кислотообразование может быть сохранено, но, понятно оно зависит от локализации опухоли. По данным Ю.Я. Лея, при этом заболевании нейтральная среда диагностируется у 50%, пониженное кислотообразование - у 13,5%, и гистаминорефрактерная анацидность - у 20,8% больных (35,6% при локализации опухоли в теле желудка).

Следует подчеркнуть, что истинная гистаминорефрактерная анацидность может быть диагностирована только при рН-метрии желудка.

Это состояние определяется тогда, когда на фоне анацидности натощак, после стимуляции рН не изменяется в течение часа. Морфологической основой пониженного кислотообразования и анацидности желудка является выраженная атрофия слизистой оболочки при хронических гастритах, раке желудка. Однако Ю.Я. Лея наблюдал анацидность желудка у молодых людей, которые не имели жалоб и патологии. Такое обстоятельство важно диагностировать как признак предракового состояния, оно дает повод для динамического наблюдения за данным контингентом.

Обоснование методов печения

Внутрижелудочная рН-метрия находит широкое применение с целью выбора метода медикаментозного лечения различной желудочной патологии антацидными препаратами, блокатарами Н2-гистаминовых рецепторов, блокатарами Н+К+АТФазы и оценки их эффективности при дуоденальной язве (Е.И. Самсон, 1967; Л. А. Кованова, 1971; М.Е. Семендяева, 1995).

Показания к операции, выбор способа вмешательства также может обсуждаться на основании исследования рН в желудке. Так при выраженной гиперацидности в базальном периоде (рН=1, щелочное время=10 минутам и менее) и при резкой гиперацидной реакции после стимуляции гистамином речь должна вестись о ваготомии в сочетании с антрумэктомией. В случае гиперацидности и непрерывном кислотообразовании с достаточной ощелачивающей функцией антрального отдела необходимо обсуждать вопрос об органосохраняющей операции с ваготомией.

При язве желудка хирургическая тактика определяется в основном принципами онкологической настороженности и зависит от локализации язвы. При язвах различной локализации внутрижелудочная рН-метрия может быть использована в качестве контроля за эффективностью медикаментозной терапии, предпринимаемой для заживления язвы в предоперационном периоде.

Оценка результатов оперативного вмешательства.

Метод внутрижелудочной рН-метрии до настоящего времени широко используется для оценки эффективности резецирующих желудок операций. Изменение темпа и ритма эвакуации желудочного содержимого, возможный энтерогастральный рефлюкс после резекции желудка значительно ограничивают точность аспирационно-титрационного метода исследования.

Электроды рН-зонда, установленного при тщательном рентгенологическом контроле, регистрируют непосредственно рН среды того участка культи желудка, в зоне которого находится электрод. Это повышает точность и достоверность результатов.

После резецирующих желудок операций положительным ее результатом следует считать динамику рН в щелочную сторону до уровня рН=4-7, удлинение щелочного времени до 20 минут и более как при исследовании базального, так и стимулированного рН. По данным Ю.Я. Лея, базальное кислотообразование сохраняется после резекции желудка у 20-26,8% случаев. Гистаминорефрактерная анацидность отмечена у 15,5% больных. В целом сохраненное кислотообразование автор наблюдал у большей части больных после резекции желудка, однако рецидив язвы был у больных с внутрижелудочным рН менее 2. Если базальное кислотообразование культи желудка оказывалось высоким (рН менее 1,5), не исключали синдром Золлингера-Эллисона.

Внутрижелудочная рН-метрия с применением атропинового теста является важным компонентом диагностики причин повторного язвообразования после органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией. Ее показатели характеризуют полноту ваготомии.

Таким образом, относительно кратковременная рН-метрия желудка в утренние часы, когда, как считают, идет наиболее интенсивное кислотообразование дает весьма полезную информацию для клинициста по указанным выше вопросам. Однако исследование кислотопродукции в желудке в динамике, определение биоритма секретирующего аппарата, изменения рН после приема пищи, медикаментов, во время сна, при курении и прочих воздействиях возможно только при длительной регистрации рН-среды в желудке в течение 24-72 часов.

9. Внутрижелудочная 24-часовая рН-метрия

Особенности методики. Данная методика, проводимая с использованием прибора "Гастроскан-24" (ГНПП "Исток-Система") снабжена компьютерной программой обработки полученных данных. В различных вариантах исследователь получает средние, максимальные, минимальные значения рН в определенные промежутки времени дня и ночи, средние показатели времени при рН более 4, более 5, более 6 единиц.

Подготовка больного, калибровка приборов проводятся также, как при обычной рН-метрии желудка. Зонд малого диаметра (2,2 мм) вводится трансназально. Используются трехэлектродный хлорсеребряный или сурьмяно-каломельный зонды, подготовка которых производится в соответствии с паспортом. Регистрация показателей рН проводится на миниатюрном приборе, переносимым больным. При использовании "Гастроскана-24" и "дигитраппера МКIII" больной в течение суток нажатием клавиши отмечает различные состояния и симптомы. Больной ведет дневник изменения своего состояния. В результате исследования на "Гастроскане-24" можно получить значения рН в виде цифр и графиков.

Клиническое значение

Было показано, что при дуоденальной язве средний суточный рН является достоверно более высоким, по сравнению со здоровыми лицами. Наиболее высокие показатели рН наблюдаются в ночное время от 24 до 4 часов (А.В. Яковенко, 1993; Feldman, 1986; Wagner, 1991). Весьма важны индивидуальные колебания суточного рН у каждого больного.

Основное применение 24-часового мониторинга рН-среды в желудке, по данным литературы, связано с определением эффективности кислотоингибирующего эффекта различных групп препаратов, их сравнительной оценкой (Mela, Savarinj, 1989; Rensburg et at, 1996; Netzer et at, 1996; Pfatzer et at, 1996).

Испытания новых поколений антисекреторных препаратов (лансопразола, пантопразола) проводится с использованием непрерывной рН-метрии в течение 72 часов (S. Teyssen et al., 1997; R. Fried, 1997; P. Netzer et at, 1997).

Ценность методики заключается также в том, что, что исследование проводится двух- или трехэлектродным зондом, что позволяет высказаться о кислотообразующей, нейтрализующей функции желудка, определить продолжительность и интенсивность дуоденогастрального рефлюкса, судить о ритме и объеме эвакуации желудочного содержимого.

10. Эндоскопическая внутрижелудочная рН-метрия

Эндоскопическая рН-метрия выполняется в процессе эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Определяются значения рН непосредственно пристеночно в заданном отделе желудка и двенадцатиперстной кишки. Данное исследование предусматривает определение кислотообразования и нейтрализующей функции только в базальном периоде.

Особенности методики

Подготовка больного и приборов к работе аналогичны обычной внутрижелудочной рН-метрии. Перед исследованием из премедикации исключаются атропин, метацин, аэрон. Используется одноканальный рН-зонд оригинальной конструкции (С.А. Новоселец), содержащий сурьмяный электрод в виде штабика, диаметр которого не превышает 2,5 мм. Стандартный каломельный электрод в виде капсулы, помещается в ротовую полость к слизистой оболочке щеки. Регистрация показателей рН осуществляется на ацидогастрометре АГМ- 01. После выполнения диагностической ЭГДС рН-зонд через биопсийный канал вводится в желудок или в двенадцатиперстную кишку. Значения рН определяются последовательно в кишке, в трех отделах желудка. Изгибами дистального конца эндоскопа достигают лишь прикосновения электрода к слизистой оболочке, без надавливания, во избежание погружения его в слизистый барьер желудочной стенки. Величина "шага", с которым проводятся измерения определяется конкретными задачами исследования. Время, затраченное на рН-метрию удлиняет процедуру ЭГДС на 2-3 минуты.

Клиническое значение

Данный метод исследования разработан в нашей клинике совместно с НПП "Исток" в 80-годах, с тех пор выполнено более 1000 исследований. Они оказались полезными у больных с грубой деформацией желудка, при стенозировании пилородуоденальной зоны. С помощью эндоскопической рН-метрии возможно точно определить границы антрального отдела и тела желудка, а также проконтролировать эффективность медикаментозной эндоскопической блокады кислотопродуцирующей зоны.

При рецидиве язвы после операций на желудке данный метод позволяет выявить зоны слизистой оболочки, интенсивно продуцирующие соляную кислоту. Прицельная рН-метрия особенно важна после резекции желудка при отсутствии возможности рентгенологического или ультразвукового контроля за положением зонда.

Внутрижелудочную рН-метрию при эндоскопии применяем у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Исследование выполняется после остановки кровотечения, оно позволяет в экстренной ситуации определить уровень кислотообразования и обосновано рекомендовать патогенетическую терапию.

И, наконец, в тех случаях, когда больной воздерживается от специального исследования желудочной секреции, но диагностировано заболевание (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, эзофагит и пр.) эндоскопическая рН-метрия позволяет определить кислотообразующую и кислотонейтрализутощую функции желудка в базальном периоде, чрезвычайно индивидуальные у каждого больного.

11. Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия

Интраоперационная рН-метрия желудка применяется чаще для контроля полноты денервации кислотопродуцирующей зоны при выполнении селективной проксимальной ваготомии (СПВ). Методика имеет ценность в период освоения техники оперативного вмешательства, особенного такого сложного, как СПВ.

Особенности методики

Для проведения интраоперационной рН-метрии используется специальный рН зонд с каналом для аспирации желудочного содержимого и регистрирующий прибор - ацидогастрометр интраоперационный - АГМИ-01. Из предоперационной подготовки и наркоза исключаются препараты, оказывающие влияние на желудочную секрецию. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно.вводится пентагастрин в дозе 0,006 мг/кг веса больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. На фоне стимуляции секреции измеряются исходные показатели рН в желудке. При определении гипо - или анацидности тест считается неинформативным и не проводится.

Через 3-45 минут после введения пентагастрина (гистамина) стимуляции секреции продолжается внутривенной инфузией препарата в течение всей операции. Во время ваготомии и после ее окончания проводится тщательная аспирация желудочного содержимого через зонд. После выполнения СПВ измерение рН слизистой оболочки достигается хирургом путем прижатия сурьмяного электрода к стенке желудка без чрезмерного давления по четырем основным линиям - малой и большой кривизне, передней и задней стенке.

При наличии секретирующих полей производится дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль полноты ваготомии. Ваготомия считается полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой оболочки желудка до 5 и выше.

Клиническое значение

Исследование позволяет определить исходный фон кислотообразования на операции. По нашим данным, у 23% больных с дуоденальной язвой регистрировалась исходная анацидность. Возможна и индивидуальная реакция в ответ на стрессовую ситуацию и наркоз. Однако для большинства больных интраоперационная рН-метрия дает достаточно точную информацию о полноте выполненной ваготомии. При этом у 38% больных приходится по показателям теста коррегировать пересечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующую зону желудка. После первой попытки, в дистальных и проксимальных отделах данной зоны.

Исследование желудочной секреции после операции в группе больных, которым был выполнен тест интраоперационной рН-метрии, показало снижение базальной продукции кислоты на 84,4 %, а максимальной - на 73%. В то же время, в контрольной группе обследуемых, перенесших СПВ без теста, снижение кислотопродукции составило соответственно 51,8 и 50,6%. Этот факт подтверждает целесообразность проведения данного теста в период освоения техники операции, а также у больных с предельно высокой кислотообразующей функцией желудка до операции.

12. Иономанометрия желудка и двенадцатиперстной кишки

Методика, применяемая е клинике, предусматривает измерение давления через открытые катетеры и одновременно на том же уровне определение рН среды.

Особенности методики

Для исследования применяется рН-зонд с 3 сурьмяно-каломельными электродами, снабженный полиэтиленовыми катетерами с внутренним диаметром 1,2 мм, которые открываются на уровне электродов. Измерение давления осуществляется с помощью датчиков давления ЕМТ-35 от мингографа. Параметры давления и рН через преобразователь выводятся на самопишущее устройство, они записываются в течение 2 часов. Зонд устанавливается в заданном отделе пищеварительного тракта под контролем рентгенологического исследования. Как правило, давление и рН определяются одновременно из тела желудка, его антрального отдела и двенадцатиперстной кишки. Предварительно производится калибровка рН-зонда и датчиков давления. Подготовка больного аналогична предыдущим исследованиям.

Клиническое значение

В процессе исследования, по данным манометрии, представляется возможность . определить значения тонического и ритмического компонентов моторики, а также анализировать синхронность и скорость распространения сокращений, изменения давления в исследуемых отделах. Важным является то, что одновременно регистрируются показатели рН в желудке и двенадцатиперстной кишке. Изменения рН в желудке, прежде всего, в его антральном отделе свидетельствуют о наличии дуоденогастрального рефлюкса. Определяются его продолжительность и интенсивность. Продолжительность выражается коэффициентом К = времени рефлюкса в секундах в 1 минуту. Интенсивность заброса дуоденального содержимого в желудок может быть различной: К до 5 - слабый, К= 5-10 - средней степени, К=10-20 и более - выраженный.

Изменения рН в двенадцатиперстной кишке характеризуются частотой и продолжительностью выбросов желудочного содержимого, то есть отражают ритм и объем желудочной эвакуации, степень закисления дуоденальной среды.

Исследования, проведенные в 1978 г. В.Г. Смагиным, Г. А. Елизаветиной и С.А. Чернякевич, показали, что средний ритм выбросов желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (R) у здоровых лиц равен в среднем 105,0±41,3 секунды (колеблется от 17 до 306), а у больных с обострением дуоденальной язвы - 137,8±11,6 секунд (колебания от 44,2 до 269,6). Время закисления кишки в проксимальном отделе было в среднем соответственно 22,8±1,97 и 52,6±3,5 секунд, а время прохождения желудочной порции по двенадцатиперстной кишке - 8.6±0,46 и 13,8±0,62 секунд.

Таким образом, исследователь получает информацию об изменениях моторной функции и рН-среды в исследуемых отделах, то есть диагностирует дуодено-гастральный рефлюкс, нарушение ритма и объема эвакуации желудочного содержимого, избыточное закисление дуоденальной среды. Одновременно он прослеживает причину патологических изменений показателей рН в желудке и двенадцатиперстной кишке, коими могут быть нарушения тонической активности, ритмического компонента моторики (антиперистальтика), изменения соотношения работы смежных отделов этих органов.

13. Иономанометрия пищеводно-желудочного перехода

В нашей клинике выполняется двухэтапная методика (Ю.М. Панцырев и соавт., 1976). В первый день проводится иономанометрия пищеводно-желудочного перехода, во второй день - рН-метрия пищевода.

Особенности методики

Для иономанометрии пищеводно-желудочного перехода используется двухэлектродный рН-зонд, снабженный двумя полиэтиленовыми катетерами и внутренним диаметром 1,2 мм, которые открываются на уровне рН-электродов. Давление измеряется датчиками ЕМТ-35 от мингографа. Параметры давления и рН через преобразователь регистрируются на самопишущем устройстве. Подготовка приборов и больного обычная.

Желудок больного наполняется 300 мл 0,1 N раствора соляной кислоты. Зонд вводится в желудок. При вытягивании зонда последовательно, через 1 см регистрируются показатели давления и рН в желудке, в области нижнего пищеводного сфинктера, в пищеводе в состоянии покоя и после глотания.

На 2-й день зонд устанавливается в пищеводе на 2 см от нижнего пищеводного сфинктера для постоянной регистрации рН-среды в пищеводе.

Клиническое значение

В процессе исследования в первый день измеряется давление и рН в указанных выше отделах, тем самым определяется тонус нижнего пищеводного сфинктера, его протяженность и положение относительно пищеводного отверстия диафрагмы; время и амплитуда расслабления сфинктера, градиенты давления в смежных отделах; амплитуда, продолжительность, синхронность с глотанием сокращений пищевода. На основании полученных данных диагностируют скользящую хиатальную грыжу и ее размеры, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, нарушения моторики пищевода. Одновременное измерение рН позволяет выявить гастроэзофагеальный рефлюкс, определить его высоту и интенсивность. Ценность исследования заключается не только в диагностике рефлюкса, но и в распознавании его причины на основании нарушений функции нижнего пищеводного сфинктера и пищевода.

Исследование, которое проводится на следующий день подтверждает наличие гастроэзофагеального рефлюкса и определяет его продолжительность.

14. 24-часовая рН-метрия пищевода

Диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в последние годы клиницисты уделяют большое внимание. По данным А.В. Калинина (1996) это заболевание обусловлено недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, ослаблением перистальтики пищевода, нарушением эвакуаторной функции желудка. Следствием данных нарушений является гастроэзофагеальный рефлюкс, который выражен неодинаково у каждого больного в течение суток. Разная степень тяжести рефлюксной болезни безусловно зависит от нарушений функции сфинктера и пищевода, от времени закисления рН-среды в пищеводе, резистентности его слизистой оболочки. Однако условия для развития рефлюкса в течение суток меняются в зависимости от приема пищи, положения больного и других факторов. Кроме того, эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно подтвердить постоянным контролем рН-среды в пищеводе. В связи с этим, в настоящее время широко применяется постоянная 24-часовая рН-метрия пищевода.

Особенности методики

Для обследования больного используют рН-зонд, изготовленный в ГНПП "Исток-Система". Зонд вводится трансназально, устанавливается чаще на 4-6 см выше сфинктера. Регистрация рН осуществляется на переносном приборе - "Гастроскане-24" (ГНПП "Исток-Система"). В течение исследования больной ведет дневник, отмечая время приема пищи, лекарств, положение лежа и стоя и другие изменения своего состояния. Полученные данные вводятся в компьютер, заключения формулируются согласно программе. Определяются средние значения рН в разные промежутки времени; процент времени, когда рН равен 4 или менее; число рефлюксов, которые длятся больше 5 минут (К. Olden et al., 1991; A. Masclee et al., 1990). Кроме общего процента времени, при котором рН менее 4, отмечают процент времени эпизодов рефлюкса лежа и стоя, продолжительность длинных эпизодов рефлюкса и среднюю продолжительность всех эпизодов рефлюкса.

Клиническое значение

A. Masclee et al. (1990) характеризуют данные 24-часовой рН-метрии пищевода у больных с разной степенью выраженности эзофагита, по эндоскопическим данным, в сравнении с контрольной группой. Все показатели рН в пищеводе свидетельствуют о возрастании продолжительности и количества эпизодов рефлюкса при тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда резко увеличивается время контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Однако Е. Quigley (1992) приводит результаты рН-мониторинга различными авторами, замечая, что симптоматика рефлюксной болезни не всегда совпадает с выраженностью рефлюкса. По данным автора, у тех, кто встал на путь этих исследований "приключения еще впереди".

Тем не менее, назначение медикаментозных средств различного ранга (антисекреторных, прокинетических), а также определение показаний к коррегирующим функцию хирургическим вмешательствам, по данным многочисленных исследований в большой степени зависит от результатов 24-часовой рН-метрии, характеризующих патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Основная литература

1. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А., Уголев A.M. Теория функциональных блоков и проблемы клинической медицины. Ленинград, 1990.

2. Курыгин А.А., Матросова Е.М. Методы исследования кислотообразующей функции желудка у человека. Ленинград, 1986.

3. Лея Ю.Я.рН-метрия желудка. Ленинград, 1987.

4. Линар Е.Ю.Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. Рига, 1968.

5. Панцырев Ю.М., Агейчев В.А., Климинский И.В. Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике.Москва, 1972.

6. Hollander F. What is pH? Gastroenterology, 1945, 4, 6, 497

7. Kay A.W. Effect of large doses of histamin on gastric secretion of HCI. An angmented histamin test. Brit. med.J., 1953, 2, 4827, 77.

8. Masclee A.A.M. et al. Ambulatory 24-hour pH-metry in the diagnosis of gastrjesophageal reflux disease. Scand. J. Gastroenterology, 1990, 25, 225-230.

9. Noller H.G, Verhandl D. Deutsche Gesellschaft fur innere Medizin, 1964, 70, 963.

10. Olden K. Failure of initial 24-hour Esophageal pH monitoring to predict Refractorinessand Intractability of reflux esophagitis. Am. J. Gastroenterol., 1991, 86,9, 1142-1146.

11. Quigley E.M.M. 24-H pH monitoring for gastroesophageal reflux disease: already standard but not yet gold? Am. J. Gastroenterology, 1992, 87, 9, 1071-1075.

Размещено на Allbest.ru