Современные аспекты оптимизации диагностики и хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки

В послеоперационом периоде клинические проявления сочетанного РЯС ДПК, подтверждённые эндоскопически и рентгенологически, имели место у 18 (3,6%) больных, из них клиника сочетанного декомпенсированного РЯС, требующего раннего повторного оперативного лечения, отмечалась в 3 (0,6%) случаях.

Следует отметить, что кратковременные клинические проявления гастростаза различной степени выраженности в послеоперационном периоде наблюдались у 319 (62,2%) больных 1-й группы, что могло быть обусловлено как наличием ЯБ ДПК, так и особенностями самого ушивания ПЯ.

По данным послеоперационной ФГДС у больных 1 группы не диагностированные во время операций сочетанные язвенные поражения выявлены у 58 (23,4%) больных.

Сочетанный РЯС ДПК выявлен у 43 (17,3%) больных, а дилятация привратника с его зиянием - у 48 (19,4%) пациентов. В 63 (25,4%) случаях им соответствовало наличие престенотических дивертикулов ДПК.

Характерным для ушивания ПЯ ДПК являлась деформация привратника, которая отмечена в 117 (47,2%) случаях.

У больных 2-й и 3-й групп отсутствовали явления сочетанного РЯС, сочетанных язвенных поражений желудка и ДПК, послеоперационная деформация привратника.

Данные послеоперационного рентгенологического исследования показали, что в 1-й группе больных явления РЯС ДПК в виде увеличения размеров желудка имели место в 57 (26,6%) случаев с наличием умеренного и большого количества жидкости натощак у 83 (40,1%) больных.

Умеренная и выраженная деформация луковицы ДПК выявлена у 157 (73,4%) больных и престенотические дивертикулы ДПК - у 14 (6,5%) пациентов. Явления дуоденостаза обнаружены у 14 (6,5%) пациентов. Ещё в 14 (6,5%) случаях выявлены язвенные дефекты.

У больных 2-й и 3-й групп при рентгенологическом исследовании также выявлено увеличение желудка в 31 (22,6%) и 5 (23,8%) случаях, соответственно, которое носило остаточный после устранения РЯС ДПК характер. В 3-й группе больных отмечена ускоренная в 5 (23,8%) и замедленная в 2 (9,6%) случаях эвакуация из желудка.

В отличие от больных 1-й группы умеренная и выраженная деформация луковицы ДПК отмечена только в 31 (22,6%) и 2 (9,5%) случаях соответственно. Выявленные проявления дуоденостаза у 9 (6,6%) больных 2-й группы. Релапаротомии у больных 1 группы были выполнены у 17 (3,4%) больных.

Из них 4 (0,8%) случая и 25% причин ранних релапаротомий составили случаи выполнения ушивания ПЯ в области стенозирующей шпоры, которую хирурги ошибочно принимали за истинный привратник. В 2-х из них была выполнена РЖ, в 2-х двух случаях был дополнительно наложен гастроэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде умерли 24 (4,8%) больных в возрасте от 38 лет до 91 года.

Во 2-й и 3-й группах больных послеоперационные осложнения возникли всего у 9 (4,3%) больных.

Повторные оперативные вмешательства были выполнены в 3 (1,5%) случаях. После ДП осложнений и операций, связанных с недиагностированным интраоперационно РЯС ДПК не было.

В различные сроки после операции в 1-й группе больных в связи с осложнённым течением ЯБ ДПК повторно госпитализированы 95 (19,4%) человек.

По поводу РЯС после ушивания ПЯ ДПК оперированы 15 (3,0%) пациентов. В 6 (1,2%) случаях при миосклерозе более 1/3 окружности и тотальном миосклерозе привратника выполнена РЖ. В 1 (0,2%) случае осуществлена изолированная ДП и ещё в 8 (1,6%) случаях при сохранении миоструктуры привратника произведена ДП в сочетании с СПВ.

У больных 2 и 3 групп в отдаленном периоде по поводу стеноза оперирован 1 (0,5%) пациент. Стеноз ДПК был связан с ятрогенным сужением просвета ДПК на базальном уровне вторым рядом кишечных швов, вследствие выполнения операции хирургом, не обладающим опытом применения РДП.

Сравнительные электрофизиологические данные о моторно-эвакуаторных нарушениях после ушивания ПЯ ДПК и РДП показали их существенные различия.

Ушивание ПЯ ДПК не устраняло основных причин развития моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ, что проявлялось электрофизиологической картиной субкомпенсированного РЯС ДПК. После ДП вследствие устранения язвы ДПК, сочетанных язвенных осложнений и перидуоденальных рубцовых сращений показатели ПЭГЭГ отражали компенсированный характер моторики желудка.

Выявленные при ПЭГЭГ нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка у больных после ушивания ПЯ ДПК стали причиной как ранних, так и поздних стенотических осложнений и повторных оперативных вмешательств. У пациентов после ДП подобных осложнений не было.

Небольшое количество РЖ, выполненных по поводу ПЯ ДПК (25 операций), отражает общую тенденцию применения этой операции при ПЯ ДПК. Особенностью данной группы больных являлась высокая частота сочетанных язвенных осложнений и поражений. РЯС ДПК был выявлен у 16 (64,0%) пациентов. После РЖ осложнения возникли у 8 (32,0%) больных.

Анализ их структуры показал, что осложнения со стороны других органов в виде послеоперационной пневмонии возникли у 3-х (12,0%) человек. В 2 (8,0%) случаях наблюдался острый послеоперационный панкреатит.

Раннее язвенное осложнение возникло у 1 (4,0%) больного на 4-е сутки после операции вследствие нераспознанной сочетанной язвы кардиального отдела желудка. У этого больного эффективными оказались эндоскопический гемостаз и консервативные мероприятия. Осложнения, связанные с особенностями выполнения оперативного вмешательства в виде несостоятельности швов культи ДПК, возникли у 2 (8,0%) пациентов. Эти осложнения РЖ удалось излечить, не прибегая к релапаротомии.

Ещё в 2 (8,0%) случаях в послеоперационном периоде имелись признаки демпинг-синдрома средней степени тяжести после РЖ по Гофмейстеру-Финстереру.

У 2 (8,0%) больных имело место сочетание 2-х осложнений.

Релапаротомия была выполнена в 1 (4%) случае по поводу послеоперационного жирового панкреонекроза. Летальный исход наступил у 1 (4,0%) больного 67 лет с послеоперационным панкреонекрозом и двусторонней нижнедолевой деструктивной пневмонией.

Приведенные данные о наступивших осложнениях и летальных исходах показывают, что РЖ является более травматичным оперативным вмешательством, чем органосохраняющие функциональные операции с развитием как гнойных осложнений, так и постгастрорезекционных функциональных патологических синдромов [6].

Для эффективного планирования и осуществления лечения пациентов с РЯС ДПК, а также для сравнения его результатов на основе стандартизации критериев оценки степени тяжести нарушения (декомпенсации) ЭФЖ, гомеостаза, моторики желудка и основных факторов, оказывающих влияние на тяжесть течения осложнённой ЯБ ДПК нами предложена модифицированная классификации РЯС ДПК.

Она содержит элементы, отражающие лечебную тактику, обоснование объема и характера оперативного вмешательства на ДПК, показания и противопоказания к селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка, а также стандартизацию показателей моторики желудка с возможностью сравнения функциональных результатов и критерии, определяющие эффективность проводимой антисекреторной терапии (АСТ).

Классификационными критериями предложенной нами модифицированной классификации являются локализация и характер РЯС, способ выявления РЯС, его стадия и степень, характер сочетанных язвенных осложнений и поражений, указание на сочетание РЯС ДПК с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, характер ранее выполненных операций на желудке и ДПК, наличие клинических признаков декомпенсации РЯС ДПК, указание рентгенологических критериев нарушения ЭФЖ, указание наличия декомпенсации основных показателей гомеостаза, а также характера и степени декомпенсации моторики желудка на основании установленных нами критериев, сведения о полиморфизме CYP2C19, данные интрагастрального рН-мониторинга о состоянии кисло-то-нейтрализующей функции желудка и изменениях интрагастрального рН на введение стандартной дозы омепразола, сведения о наличии контаминации Helycobacter pylori.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. Большинство пациентов (59,1%) с РЯС ДПК имеют расстройства водного, белкового и электролитного баланса, наличие которых является значимым фактором риска развития ПФГ и общих послеоперационных осложнений.

2. До операции проведение эффективной антисекреторной терапии у больных с РЯС ДПК возможно только у пациентов с I степенью тяжести нарушения ЭФ желудка. Окончательное заключение об эффективности применения ИПП после изолированных органосохраняющих операций на ДПК возможно только на основании данных суточного интрагастрального рН-мониторинга.

3. У пациентов с РЯС ДПК частота выявления гомозигот по дикому типу CYP2C19 составила 73,3%, а при сочетании РЯС ДПК с другими осложнениями ЯБ ДПК - 100%.

Пациенты с РЯС ДПК имеют генетическую предрасположенность к избыточному воспалительному ответу, активации местных воспалительных реакций, подавлению иммунного ответа в отношении инфекционного агента и формированию фиброза при хроническом воспалении.

Высокая частота встречаемости (86,7% и 93,3%) полиморфных вариантов генов коллагена COL1А1 (G/T и T/T) и COL1A2 (A/C и C/C) у больных с РЯС ДПК, позволяет предположить их связь с формированием фиброза в зоне стеноза.

4. У пациентов с РЯС ДПК имеется диссоциированное развитие эвакуаторных и моторных нарушений с опережающим развитием эвакуаторных нарушений по сравнению с моторными, в связи с чем степень их нарушения должна указываться раздельно.

Характер нарушения моторики ЖКТ у больных с РЯС ДПК следует разделять на компенсированный и декомпенсированный.

Абсолютная декомпенсация моторки желудка обуславливает «относительную» декомпенсацию моторики нижележащих отделов кишечника. Электрофизиологическими критериями декомпенсации моторики желудка является снижение стимулированной ЭА желудка относительно базальной. Электрофизиологическими признаками развития атонии желудка является повышение показателя компенсации ЭА желудка более 0,7 с одновременным снижением базального Критм менее 3,0.

5. Предложенный способ выполнения СПВ упрощает и делает более безопасной её осуществление.

6. Характер послеоперационной моторики желудка и ЖКТ находится в прямой корреляционной зависимости от её дооперационного состояния. У пациентов с компенсированным характером моторики ЖКТ после РДП в сочетании с СПВ, моторика также оставалась компенсированной, с ускоренной эвакуацией из желудка, отсутствием послеоперационного гастростаза и ранним восстановлением размеров желудка.

Пациенты с декомпенсированной моторикой желудка после РДП в сочетании с СПВ распределялись в те же группы по степени нарушения моторики ЖКТ, что и до операции.

После РЖ моторика желудка соответствовала декомпенсированному типу.

7. Использование предложенных относительных показателей ПЭГЭГ, выделение электрофизиологических критериев компенсации и декомпенсации моторики ЖКТ, степеней тяжести и атонии желудка позволяет использовать ПЭГЭГ для диагностики и определения степени тяжести нарушений моторики желудка у пациентов с РЯС ДПК, а также для определения противопоказаний к СПВ. Созданные диагностические компьютерные программы и эталонные базы данных позволяют автоматизировать диагностику РЯС ДПК и степени тяжести его моторики по данным ПЭГЭГ, осуществлять её дистанционно.

8. Факторами риска развития ПФГ у больных с РЯС ДПК после РДП в сочетании с СПВ является декомпенсация ЭФЖ 2-3 ст., декомпенсация моторики желудка и ЖКТ, возраст старше 60 лет, сахарный диабет 2 типа, декомпенсация основных показателей гомеостаза, наличие сочетания сердечно-сосудистых и легочных заболеваний.

9. У пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением имела место гипердиагностика РЯС ДПК, что являлось результатом ложного трактования рубцовой деформации ДПК как РЯС. При дообследовании истинная частота встречаемости РЯС ДПК составила 4,5%. Наличие РЯС и рубцовой деформации ДПК являлись причиной недиагностированных постстенотических язв ДПК и характера кровотечения.

10. При ушивании ПЯ ДПК РЯС был выявлен в 2,8% случаев. При интрадуоденальной ревизии при РДП сочетанный РЯС ДПК был выявлен в 11,4% случаев. Не диагностированные РЯС ДПК при ушивании ПЯ ДПК в 25% случаев стали причиной ранних послеоперационных осложнений и релапаротомий и основной причиной повторных операций после выписки из стационара.

11. Предложенная модифицированная классификация РЯС ДПК учитывает современные данные о РЯС ДПК и включает диагностику и оценку степени тяжести каждого из показателей. Она позволяет сформировать тактику лечения пациентов с РЯС ДПК, осуществить выбор оперативного вмешательства и стандартизировать оценку результатов лечения.

Литература

1. Агейчев В.А., Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза / Под ред. А.Л. Микаеляна. - Ереван: Айастан. 1985. - 217 с.

2. Баглаенко М. В.Моторно-эвакуаторные нарушения желудка после оперативного лечения язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки: дис… канд. мед. наук - М., 2005. -130 с.

3. Биряльцев В.Н., Бердников A.B., Филиппов В.А., Велиев H.A. Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии. - Казань. 2003. - 156 с.

4. Вавринчук С.А. Сравнительная характеристика и оптимизация методов хирургического лечения больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки: дис. …д-ра. мед. наук. - Хабаровск. 2006. - 403с.

5. Кузин Н.М., Окоемов М.Н., Майорова Ю.Б. Хирургическое лечение больных с язвенными пилородуоденальными стенозами - М.: Медицина, - 2007. - 160 с.

6. Кукош В.И., Чернявский А.А., Черемухин Л.Ф. Показания к резекции желудка при язвенной болезни. - М.: Медицина, 1970. - 176 с.

7. Куликов Л.К., Вавринчук С.А., Косенко П.М., Смирнов А.А., Джаджанидзе И.М. Периферическая электрогастроэнтерография в хирургической практике // Хабаровск: Ред. - изд. Центр ИПКСЗ, 2014. - 258 с.

8. Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. - СПб: Гиппократ, 1992. - 303 с.

9. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. - СПб.: Гиппократ, 2000. - 360 с.

10. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар, 1995. - 296 с.

11. Оноприев В.В. Патогенез моторно-эвакуаторных нарушений и механизмы компенсации при хирургической коррекции стеноза двенадцатиперстной кишки (экспериментально - клиническое исследование): дис. …д-ра. мед. наук. - М., 2004. - 404 с.

12. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложнённых дуоденальных язвах. - М.: Медицина, 1979. - 159 с.

13. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. - М. - Н. Новгород: Мед. кн.: НГМА, 2000. - 377 с.

14. Поляков Н.Г. Пилородуоденальные стенозы как осложнение язвенной болезни (классификация, патоморфология, лечение): автореф. дис… канд. мед. наук. - Киев, 1964. - 19 с.

15. Рудик А.А. Сравнительные результаты различных видов оперативного лечения при осложнённой дуоденальной язве: дис. … д-ра. мед. наук - Хабаровск, 2001. - 331 с.

16. Рухляда Н.В., Назаров В.Е., Ермолаев И.А. Диагностика и лечение язвенной болезни, осложнённой стенозом. - СПб.: ДЕАН, 2006. - 240 с.

17. Синченко Г.И., Курыгин А.А. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки - СПб: Фолиант, 2007. -192 с.

18. Смирнова Г.О. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике. - Пособие для врачей / под ред. проф. В.А. Ступина. - М.: ИД «Медпрактика-М». - 2009. - 20С.

19. Чернякевич С.А. Моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве и ееосложнениях // Рос. журн. гастроэнт. гепат. колопрокт. - 1995. - Т. 5, №4. -С. 55-60.

20. Chang F.Y. Electrogastrography: basic knowledge, recording, processing and its clinical applications // J. Gastroen-terol Hepatol. - 2005. -Vol. 20. - Issue 4. - P. - 502-516.

21. Electrogastrography: a document prepared by the gastric section of the American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force. / Parkman H. P., Hasler W.L., Barnett J.L., Eaker E.Y. // Neurogastroenterol Motil. - 2003. - 15(2). - P. 89-102.

22. Lagoo J. A relic or still relevant: the narrowing role for vagotomy in the treatment of peptic ulcer disease / J. Lagoo, T.N. Pappas, A. Perez // Am J Surg. - 2014 Jan; -207(1):120-126.

23. Yin J. Electrogastrography: methodology, validation and applications / J. Yin, J.D. Chen // J Neurogastro-enterol Motil. - 2013 Jan. - Vol. 19, N1. - P. 517.

24. Yin J. Electrogastrography: methodology, validation and applications / J. Yin, J.D. Chen // J. Neurogastroenterol Motil. - 2013 Jan. - Vol. 19, N1. - P. 517.

Размещено на allbest.Ru