Хронический гастрит вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у людей пожилого возраста

0,39

р>0,05

0,66

р<0,01

Эрозии в теле желудка

0,68

р<0,01

0,41

р>0,05

Ультраструктурные особенности слизистой оболочки желудка у больных с хроническим гастритом при инфицировании цитомегаловирусом

По ультраструктурным данным для цитомегаловирусной инфекции с поражением слизистой оболочки желудка характерна плазмоцитарная инфильтрация, активация плазматических клеток, нарушение клеточного обновления эпителиальных клеток, дестабилизация клеточных контактов, разрушение апикальной мембраны париетальных клеток, а также появление крупных светлых клеток с широким ободком цитоплазмы вокруг ядра и отек соединительной ткани (рис. 12 - 14).

Рис. 12. Электронномикроскопическая картина секреторных клеток слизистой оболочки желудка при инфицировании цитомегаловирусом

Рис. 13. Электронномикроскопическая картина клеток с признаками апоптоза

Рис. 14. Электронномикроскопическая картина лимфоцитов эпителия, находящихся в различном функциональном состоянии

В ходе проведенного исследования были достоверно показаны клинические, патоморфологические и эндоскопические особенности при герпетических гастритах, что имеет важное значение в клинической практике. Группа пациентов с хроническим гастритом, инфицированных герпесвирусами, отличалась более старшим возрастом, монотонным течением, выраженным болевым синдромом, меньшей частотой хеликобактериоза, связью между наличием антигенов инфекции в слизистой оболочке и атрофическими и эрозивными поражениями желудка.

Клинико-морфологические особенности хронического гастрита вирусно-бактериальной этиологии

С целью выявления морфологических особенностей хронического гастрита различной этиологии: бактериальной (H. Pylori), вирусной (ВЭБ) и вирусно-бактериальной (H. Pylori+ВЭБ) при исключении инфицирования другими вирусами герпетической группы, обследованы биоптаты от четырех групп пациентов: 1) пациенты с хроническим гастритом, у которых не выявлен ни НР, ни ВЭБ в слизистой оболочке желудка; 2) пациенты, имеющие морфологически верифицированный диагноз НР-неассоциированный хронический гастрит (ХГ) и антигены вируса Эпштейна -Барр (ВЭБ) в слизистой оболочке желудка; 3) пациенты, имеющие хронический гастрит только хеликобактерной этиологии, 4) пациенты, имеющие морфологически верифицированный диагноз НР-ассоциированный хронический гастрит, у которых выявлялись еще и антигены вируса Эпштейна - Барр (ВЭБ) в слизистой оболочке желудка (СОЖ).

Во всех группах исследования преобладал гастрит с поражением обоих отделов желудка; антральный гастрит выявлялся у единичных больных лишь в группах 1 и 2, без достоверной разницы с другими группами. В группе 1 достоверно реже, чем в группе 4 выявлялся активный гастрит (33,% и 92,9%, р<0,05) и чаще - неактивный (49,9% и 7,1%, р<0,05).

В табл. 6 и 7 представлен клеточный состав инфильтрата при воспалении различных отделов слизистой оболочки желудка у обследованных лиц.

Таблица 6. Состав клеточного инфильтрата слизистой оболочки тела желудка при хроническом гастрите различной этиологии (% и колич. на 100 эпителиоцитов)

Клеточный состав, (%)	I группа (НР- ВЭБ-) (n=12)	II группа (НР- ВЭБ+) (n=28)	III группа (НР+ ВЭБ-) (n=5)	IV группа (НР+ ВЭБ+) (n=14)	p
	p1	p2	p3	p4
Нейтроф.инфильтр.	выраженная	16,7%	32,1%	20%	57,1%	р1,4<0,05
	умеренная	25%	25%	60%	35,8%	р>0,05
	нет	58,3%	42,9%	20%	7,1%	р1,4<0,01 р3,4<0,05
Лимфоцит.инфильтр.	выраженная	8,2%	25%	20%	57,1%	р1,4<0,01
	умеренная	75%	60,8%	80%	42,9%	р3,4<0,05
	нет	16,8%	14,2%	0%	0%	р>0,05
Лимфоидные фолликулы	16,7%	32,1%	60%	71,4%	р1,4<0,01 р2,4<0,05
Плазмоциты	5,83±4,02	12,75±3,58	5,2±2,5	13,86±3,01	р1,2<0,001 р1,4<0,001 р1,3<0,001 р3,4<0,001
Мононуклеары	13,5±3,9	12,07±3,64	13,0±3,08	14,29±4,83	р>0,05
Эозинофилы	%	33,3%	96,4%	20%	100%	р1,2<0,001 р1,4<0,001 р2,3<0,001 р3,4<0,001
	колич. на 100 кл.	2,83±4,63	4,64±2,83	3±0	6,14±3,35	Р1,4<0,05
Макрофаги	%	66,7%	42,9%	20%	85,7%	р2,4<0,01 р3,4<0,01
	колич. на 100 кл.	4,0±3,045	2,36±3,31	5±0	6,14±3,84	р2,4<0,05

В группе 2, по сравнению с группой 1, в антральном отделе выявлялось достоверно большее число плазматических клеток на 100 клеток в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (12,7±3,58 и 5,83±4,02, р<0,05) и антрального отдела (12,43±4,18 и 5,83±1,9, р<0,05); чаще выявлялись эозинофилы в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (96,4% и 33,3%, р<0,001) и антрального отдела (92,9% и 0%, р<0,001); чаще определялись макрофаги в слизистой оболочке антрального отдела желудка (50% и 16,7%, р<0,05).

В группе 4, по сравнению с группой 1, в фундальном отделе выявлялось достоверно большее число плазматических клеток на 100 клеток в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (13,86±3,01 и 5,83±4,02, р<0,001) и антрального отдела (14,5±3,94 и 5,83±1,9, р<0,001); большее число эозинофилов в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (6,14±3,35 и 2,83±1,63, р<0,05) и антрального отдела (5,93±3,32 и 0%, р<0,05); чаще выявлялись эозинофилы в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (100% и 33,3%, р<0,001) и антрального отдела (100% и 0%, р<0,001);чаще определялись лимфоидные фолликулы в слизистой оболочке тела желудка (71,4% и 16,7%, р<0,01); чаще определялись макрофаги в слизистой оболочке антрального отдела желудка (78,6% и 16,7%, р<0,01).

В четвертой группе НР и ВЭБ позитивных пациентов реже диагностировался неактивный гастрит (7,1% и 58,3%, р<0,01) и чаще определялась выраженная нейтрофильная инфильтрация (57,1% и 16,7%, р<0,05), достоверно чаще выявлялись микроэрозии (50% и 8,4%, р<0,05).

Клеточный состав инфильтрата при воспалении слизистой оболочки желудка в группах 3 и 1 не имел достоверных различий. В то же время, в группе 2, по сравнению с группой 3, выявлялось достоверно большее число плазматических клеток на100 клеток в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (12,7±3,58 и 5,2±2,5, р<0,001) и антрального отдела (12,43±4,18 и 4,0±2,0, р<0,001); чаще выявлялись эозинофилы в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка ( 96,4% и 2,0%, р<0,001) и антрального отдела (92,9% и 0%, р<0,001).

В группе 2, по сравнению с группой 4, выявлялось достоверно меньшее число макрофагов в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (2,36±1,31 и 6,14,±3,84, р<0,05); меньшее число лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке тела желудка ( 32,1% и 72,4%, р<0,05).

В четвертой группе НР и ВЭБ позитивных пациентов реже, чем у только ВЭБ-позитивных диагностировался неактивный гастрит (67,9% и 7,1%, р<0,001) и реже отмечалось отсутствие микроэрозий (75% и 7,1%, р<0,05).

В группе 3, по сравнению с группой 4, выявлялось достоверно меньшее число плазматических клеток на 100 клеток в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (5,2±2,5 и 13,86±3,01 р<0,001) и антрального отдела (4,0±1,9 и 14,5±3,94, р<0,001); меньшее число эозинофилов в инфильтратах слизистой оболочки антрального отдела желудка (0 и 5,93±3,32, р<0,001); реже выявлялись эозинофилы в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка ( 20% и 100%, р<0,01), выявлялось меньшее число макрофагов в слизистой оболочке антрального отдела желудка (0 и 4,21±2,07, р<0,05). В четвертой группе НР и ВЭБ позитивных пациентов чаще, чем у только НР-позитивных выявлялись микроэрозии (20% и 78,6%, р<0,05).

Таблица 7. Состав клеточного инфильтрата слизистой оболочки антрального отдела желудка при хроническом гастрите различной этиологии

Клеточный состав, (%)	I группа (НР- ВЭБ-) (n=12)	II группа (НР- ВЭБ+) (n=28)	III группа (НР+ ВЭБ-) (n=5)	IV группа (НР+ ВЭБ+) (n=14)	p
	p1	p2	p3	p4
Нейтроф. инфильтр.	выраженная	0%	32,1%	0%	50%	р>0,05
	умеренная	33,3%	28,6%	25%	35,7%	р>0,05
	нет	66,7%	39,3%	75%	14,3%	р1,4<0,01 р3,4<0,05
Лимфоцит. инфильтр.	выраженная	16,7%	39,3%	25%	64,3%	р1,4<0,01
	умеренная	83,3%	60,7%	75%	35,7%	р1,4<0,05
	нет	50%	42,9%	50%	35,7%	р>0,05
Лимфоидные фолликулы	5,83±1,9	12,43±4,18	4,0±2,0	14,5±3,94	р1,2<0,001 р1,4<0,001 р2,3<0,001 р2,4<0,001
Плазмоциты	11,5±1,98	12,3±4,15	12,5±3,0	13,07±4,07	р>0,05
Мононуклеары	0%	92%	0%	100%	р1,2<0,001 р1,4<0,001 р2,3<0,05 р3,4<0,05
Эозинофилы	%	0%	92%	0%	100%	р1,2<0,001 р1,4<0,001 р2,3<0,05 р3,4<0,05
	колич. на 100 кл.	0±0	5,07±3,02	0±0	5,93±3,32
Макрофаги	%	16,7%	50%	0%	78,6%	р1,2<0,05 р1,4<0,01 р3,4<0,0
	колич. на 100 кл.	1,0±2,34	3,54±4,51	0±0	4,21±3,07	р1,4<0,05 р3,4<0,05

Воспалительный процесс, помимо инфильтрации воспалительными элементами, характеризовался нарушением микроциркуляции (отек, микротромбозы, кровоизлияния), степень которых отражена в табл. 8.

В группе 4 отмечена самая высокая частота умеренных микроциркуляторных расстройств, по сравнению со всеми изучаемыми группами, как в слизистой оболочке тела желудка (85,7%), так и в антральном отделе (71,4%). Кроме того, в группе 2 реже, чем в группе 1 встречались умеренные микроциркуляторные расстройства (7,1% и 33,3%, р<0,05).

Таблица 8. Выраженность нарушений микроциркуляции в слизистой оболочке желудка у обследованных пациентов с хроническим гастритом различной этиологии (в %)

Признак	I группа (НР- ВЭБ-)	II группа (НР- ВЭБ+)	III группа (НР+ ВЭБ-)	IV группа (НР+ ВЭБ+)	р
	р1	р2	р3	р4
Тело	умеренные	33,3%	7,1%	20%	85,7%	р1,2<0,05 р1,4<0,01 р2,4<0,001 р3,4<0,01
	выраженные	0%	3,6%	0%	0%	р>0,05
	нет	66,7%	89,3%	80%	14,3%	р1,4<0,01 р2,4<0,001 р3,4<0,01
Антрум	умеренные	41,7%	10,7%	50%	71,4%	р1,2<0,05 р2,3<0,05 р2,4<0,001
	выраженные	0%	3,6%	0%	0%	р>0,05
	нет	58,3%	85,7%	50%	28,6%	р2,4<0,001

Нами проанализировано также наличие атрофических изменений с дальнейшей структурной перестройкой и изменениями регенерации в слизистой оболочке желудка обоих отделов желудка.

В группе 2, по сравнению с группой 1, чаще выявлялась гиперплазия париетальных клеток (50% и 0%, р<0,001), реже выявлялись умеренные регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела желудка (10,7% и 50%, р<0,05) и антрального отдела (17,8% и 75%, р<0,001) и чаще отсутствовали регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки антрального отдела желудка (67,9% и 8,3%, р<0,001); чаще отсутствовал фиброз в антральном отделе (75% и 8,3%, р<0,001).

В группе 4, по сравнению с группой 1, чаще выявлялась гиперплазия париетальных клеток (78,6% и 0%, р<0,001) и очаговая деструкция фундальных желез (71,4% и 25%, р<0,05), реже выявлялась гиперплазия фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела желудка (14,3% и 50%, р<0,05); реже выявлялись умеренные регенераторные изменения фовеолярного эпителия слизистой оболочки антрального отдела желудка (7,1% и 25%, р<0,001) и чаще отсутствовали регенераторные изменения донного эпителия слизистой оболочки тела желудка (50% и 28,6%, р<0,05); чаще отмечалась атрофия желез слизистой оболочки тела (100% и 41,7%, р<0,05) и антрального отдела желудка (92,9% и 33,3%, р<0,05), чаще отмечалась кишечная метаплазия в теле желудка (92,9% и 16,7%, р<0,001).

Морфологические признаки хронического гастрита в группах 1 и 3 не имели достоверных различий. В то же время, в группе 2, по сравнению с группой 3, чаще выявлялся фиброз слизистой оболочки тела желудка ( 92,9% и 50%, р<0,05) и отсутствие фиброза слизистой оболочки антрального отдела желудка ( 75% и 25%, р<0,05).

В группе 2, по сравнению с группой 4, реже отмечалась гиперплазия париетальных клеток (50% и 78,6%, р<0,05); реже выявлялась выраженная гиперплазия фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела желудка (3,5% и 50%, р<0,001); реже выявлялись выраженные регенераторные изменения фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела (7,1% и 57,2%, р<0,01) и антрального отдела жедудка (35,7% и 71,4%, р<0,01); чаще отсутствовали регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела(64,3% и 7,1%, р<0,05) и антрального отдела желудка (67,9% и 14,3%, р<0,05) и реже выявлялись выраженные регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела (10,7% и 78,6%, р<0,05) и антрального отдела желудка (17,8% и 7,1%, р<0,01); чаще отсутствовали регенераторные изменения донного эпителия слизистой оболочки тела желудка (67,9% и 7,1%, р<0,001); реже выявлялась кишечная метаплазия в теле желудка (32,1% и 92,9%, р<0,001); реже диагностировался фиброз стромы антрального отдела желудка (25% и 92,8%, р<0,001).

В группе 3 по сравнению с группой 4, чаще выявлялись умеренные регенераторные изменения фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела (80% и 21,4%, р<0,05) и антрального отдела желудка (80% и 21,4%, р<0,05); чаще отсутствовали регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка (60% и 7,1%, р<0,05) и реже отмечались умеренные регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки антрального отдела желудка (20% и 78,6%, р<0,01); чаще отсутствовали регенераторные изменения донного эпителия слизистой оболочки тела желудка (100% и 78,6%, р<0,05) и антрального отдела (100% и 28,6%, р<0,05); реже диагностировался фиброз стромы слизистой оболочки тела желудка (50% и 92,8%, р<0,05), реже встречалась атрофия фундальных (40% и 100%, р<0,05) и антральных желез (40% и 92,8%, р<0,05), реже выявлялась кишечная метаплазия в теле желудка (40% и 92,8%, р<0,05). Структурные перестройки в слизистой оболочке желудка у обследованных пациентов с хроническим гастритом различной этиологии представлены в табл. 9.

Таким образом, морфологическое состояние слизистой оболочки желудка при наличии в ней ВЭБ имело существенные отличия от НР - ассоциированного хронического гастрита и хронического гастрита невыясненной этиологии. Совместное инфицирование ВЭБ и НР достоверно ухудшало морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, по сравнению с изолированным НР-ассоциированным хроническим гастритом и хроническим гастритом при ВЭБ-инфицировании.

Таблица 9. Структурные перестройки в слизистой оболочке желудка у обследованных пациентов с хроническим гастритом различной этиологии (%)

Признак (%)	I группа (НР- ВЭБ-)	II группа (НР- ВЭБ+)	III группа (НР+ ВЭБ-)	IV группа (НР+ ВЭБ+)	р
	р1	р2	р3	р4
Фиброз	тело	66,7%	92,9%	60%	92,9%	р2,3<0,05 р3,4<0,05
	антрум	91,7%	25%	75%	92,8%	р1,2<0,001 р2,3<0,05 р2,4<0,001
Атрофия желез	тело	41,7%	64,3%	40%	100%	р1,4<0,05 р3,4<0,05
	антрум	33,3%	53,6%	40%	92,9%	р1,4<0,05 р3,4<0,05
Кишечная метаплазия	тело	16,7%	32,1%	40%	92,9%	р1,4<0,001 р2,4<0,001 р3,4<0,05
	антрум	25%	39,3%	60%	35,7%	р>0,05
Дисплазия	тело	0%	0%	0%	0%	р>0,05
	антрум	0%	3,6%	20%	7,1%	р>0,05
Очаговая деструкция желез слизистой оболочки тела желудка	25%	42,9%	40%	71,4%	р1,4<0,05

В результате исследования показана достоверная разница в цитологическом составе воспалительных инфильтратов при хроническом гастрите различной этиологии: бактериальной (H. Pylori), вирусной (ВЭБ) и вирусно-бактериальной (H. Pylori+ВЭБ). В частности, у больных при инфицировании НР и ВЭБ реже диагностировался неактивный гастрит (7,1% и 58,3%,р<0,01) и чаще определялась выраженная нейтрофильная инфильтрация (57,1% и 16,7%, р<0,05), достоверно чаще выявлялись микроэрозии (50% и 8,4%, р<0,05).

При герпетическом инфицировании выявлялось достоверно большее число плазматических клеток на 100 клеток в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка (12,7±3,58 и 5,2±2,5, р<0,001) и антрального отдела (12,43±4,18 и 4,0±2,0, р<0,001); чаще выявлялись эозинофилы в инфильтратах слизистой оболочки тела желудка ( 96,4% и 2,0%, р<0,001) и антрального отдела (92,9% и 0%, р<0,001).

Кроме того, реже отмечались процессы гиперплазии париетальных клеток, гиперплазии фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела желудка, реже выявлялись выраженные регенераторные изменения фовеолярного эпителия слизистой оболочки тела и антрального отдела жедудка; чаще отсутствовали регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, а также реже выявлялись выраженные регенераторные изменения шеечного эпителия слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка; чаще отсутствовали регенераторные изменения донного эпителия слизистой оболочки тела желудка; реже выявлялась кишечная метаплазия в теле желудка; реже диагностировался фиброз стромы антрального отдела желудка.

Таким образом, морфологические изменения слизистой оболочки желудка при герпетическом инфицировании имели существенные отличия от НР-ассоциированного хронического гастрита и хронического гастрита невыясненной этиологии.

При этом бактериально-вирусное инфицирование достоверно ухудшало морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка, что имеет важное значение в клинической практике и в процессе фармакотерапии.

Возрастные отличия в цитокиновом статусе при хроническом гастрите с инфицированием герпес-вирусами

В ходе проведенного исследования нами дана возрастная оценка характеру изменений в цитокиновом звене пациентов с хроническим гастритом при инфицировании герпес-вирусами. Пациенты получали стандартную терапию, принятую при негеликобактерном хроническом гастрите (диетотерапия, ингибиторы протонной помпы).

Изучались уровни некоторых провоспалительных цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-г и противовоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10.

Анализ показателей содержания уровней концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови в зависимости от возраста выявил достоверные различия (р<0,01) между пациентами среднего и пожилого возраста.

Так, в группе больных пожилого возраста средний уровень изучаемых провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИФН-г) был меньше аналогичных показателей у лиц среднего возраста. Так, концентрация ИФН-г в сыворотке крови до начала лечения у больных хроническим гастритом среднего возраста была достоверно выше (р<0,01), чем у пациентов пожилого возраста и составила 73,7±1,5 пг/мл против 21,75±03 пг/мл. При снижении активности воспалительного процесса, уровень ИФН-г в сыворотке крови уменьшался и составил у лиц среднего возраста 24,7± пг/мл, а у пожилых - 22,6±0,3 пг/мл. При этом у пациентов среднего возраста повышение ИФН-г являлось специфическим индикатором активности воспалительного процесса в желудке. У пожилых пациентов снижение данного показателя можно объяснить тем, что воспалительный процесс в желудке у них развивается на фоне уже имеющегося возрастного иммунодефицита.

Средний уровень ИЛ-1в в сыворотке крови у пациентов пожилого возраста в фазу обострения составил 95,5±1,6 пг/мл. У пациентов среднего возраста с хроническим гастритом исходный уровень ИЛ-1в был достоверно выше (р<0,01), чем у пожилых пациентов и составил 188,1±1,7 пг/мл. В период снижения активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка у лиц пожилого и среднего возраста концентрация ИЛ-1в в сыворотке крови уменьшалась и составила соответственно 51,4±0,8 пг/мл и 262,3±2,7 пг/мл.

Содержание ИЛ-6 было изначально увеличено во всех группах наблюдения. Уровень ИЛ-6 у пациентов среднего возраста был достоверно выше (р<0,01), чем у пожилых пациентов (44,8±9,3 пг/мл) и составил 54,6± 0,7 пг/мл. В фазу снижения активности воспаления слизистой оболочки желудка данный показатель снижался у пациентов всех возрастных групп, однако у пожилых пациентов данный показатель оставался достоверно высоким (р<0,05) по сравнению с показателями у пациентов среднего возраста при хроническом гастрите и составил 22,25±0,5 пг/мл и 17,25±0,3 пг/мл.

Закономерность изменений уровня концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови в различные периоды заболевания у пациентов среднего и пожилого возраста свидетельствовала о разнонаправленном характере в обследованных группах. Было отмечено достоверное повышение (р<0,05) изучаемого цитокина до начала лечения во всех группах наблюдения. В период разрешения воспаления данный показатель достоверно снижался (р<0,05) по сравнению с активной фазой у лиц среднего возраста и составил 38,8±1,3 пг/мл, тогда как у пожилых данный показатель имел тенденцию к увеличению (189,4±2,5 пг/мл). В большинстве случаев уровень ИЛ-8 в сыворотке крови в фазу разрешения соответствовал клиническому выздоровлению больного, но эндоскопические изменения воспаления слизистой оболочки желудка еще сохранялись. У пациентов пожилого возраста в большинстве случаев это связано было с осложнениями и затяжным течением заболевания.

Уровень противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 также менялся при инфицировании герпес-вирусами слизистой оболочки желудка. Известно, что IL-4 индуцирует дифференцировку и пролиферацию Т-хелперов второго типа, принимающих участие в основном в гуморальном иммунном ответе. Кроме того, этот цитокин способен индуцировать экспансию клеток с цитотоксической активностью. Концентрация IL-4 у лиц среднего возраста при хроническом гастрите была достоверно выше (р<0,05) и составила 42,1±8,2 пг/мл, тогда как у пациентов пожилого возраста уровень этого цитокина был 21,1±10,5 пг/мл. ИЛ-10 является плейотропным цитокином с мощной супрессивной активностью по отношению к макрофагам, Т-лимфоцитам, в то же время способствует быстрой пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов. Возможно, недостаток именно этих медиаторов иммунитета приводит к наблюдающемуся при хроническом гастрите с инфицированием герпес-вирусами гуморальному иммунодефициту, когда отмечается недостаток продукции антител к вирусным антигенам. В нашем исследовании концентрация ИЛ-10 была достоверно ниже у лиц пожилого возратса (р<0,05) и составила 13,1±7,4 пг/мл, тогда как у пациентов среднего возраста этот показатель был 20,4±6,6 пг/мл.

Возрастные отличия в содержании цитокинов при хроническом гастрите отражены в табл. 10.

Таблица 10. Возрастные отличия в содержании провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при инфицировании герпесвирусами

Цитокины	Концентрация цитокинов у лиц среднего возраста	Концентрация цитокинов у лиц пожилого возраста
ИФН-г, пг/мл	73,7±1,5	21,75±03 *
ИЛ-1в, пг/мл	188,1±1,7	95,5±1,6 *
ИЛ-6, пг/мл	54,6± 0,7	44,8±9,3*
ИЛ - 8, пг/мл	38,8±1,3	189,4±2,5*
ИЛ - 4, пг/мл	42,1±8,2	21,1±10,5*
ИЛ - 10, пг/мл	20,4±6,6	13,1±7,4*

*р<0,05 по сравнению с показателем у пациентов среднего возраста

Выявленные изменения концентрации противовоспалительных и провоспалительных цитокинов, а также анализ частоты их повышенной/пониженной концентрации при хроническом гастрите с инфицированием герпес-вирусами слизистой оболочки желудка позволяют предположить участие указанных цитокинов в формировании ведущих патогенетических механизмов заболевания.

В ходе исследования мы проанализировали корреляционную зависимость между выраженностью клинических проявлений хронического гастрита (интенсивность болей в эпигастральной области и наличие раннего насыщения) и уровнем цитокинов крови. Сравнение клинических признаков диспепсии и уровня цитокинов в сыворотке крови больных показало положительную корреляционную связь между интенсивностью болей, с одной стороны, и концентрацией провоспалительных цитокинов с другой стороны. По признаку раннего насыщения выявлена слабая прямая корреляционная связь с уровнем провоспалительных цитокинов. Сильная положительная корреляция (r>0,7) присутствовала между интенсивностью болей и концентрацией ИФН-г.

Наряду с этим, между интенсивностью болей с одной стороны и концентрацией ИЛ-1в, ИЛ-6 и ИЛ-8 - с другой стороны, выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы. При проведении корреляционного анализа между уровнем противовоспалительного ИЛ-10 и исследуемыми клиническими показателями у больных хроническим гастритом выявлена обратная слабая корреляционная связь.

Результаты, полученные в ходе исследования, представляют интерес в связи с возможностью использования новых подходов к объективизации диагностики хронического гастрита путем оценки уровня ведущих провоспалительных цитокинов и антивоспалительного медиатора ИЛ-10 в крови больных. Определение уровня провоспалительных цитокинов позволяет объективно оценить тяжесть состояния пациента.

Таким образом, оценка цитокинового статуса отражает интенсивность и динамику иммунных процессов при заболеваниях желудка, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Возрастной анализ цитокинового статуса у больных хроническим гастритом показал различную динамику противовоспалительных и провоспалительных факторов в развитии заболевания при герпетическом инфицировании. Так, у больных пожилого возраста отмечалось понижение основных провоспалительных цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИФН-г по сравнению с лицами среднего возраста.

Уровень противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 также меняется при инфицировании герпес-вирусами слизистой оболочки желудка. У лиц пожилого возраста отмечалось понижение данных факторов, что объясняет развитие иммунодефицита при хроническом гастрите, ассоциированном с герпетической инфекцией. Выявлена также корреляционная зависимость между содержанием основных цитокиновых факторов и проявлениями клинических симптомов хронического гастрита.

Полученные результаты имеют практическое значение для объективизации оценок симптоматики хронического гастрита, а также для возможной разработки в будущем коррекционных мероприятий в схемах фармакотерапии хронического гастрита с включением антивирусных и иммуномодулирующих средств.

Состояние слизистой оболочки желудка при инфицировании герпес-вирусами

Возрастные отличия в состоянии клеточного иммунитета при хроническом герпес-вирусном гастрите

Известно, что при нарушениях иммунного статуса герпетическая инфекция развивается чаще и характеризуется более тяжелым течением, что связано с недостаточностью иммунитета или избыточной иммунной реакцией. Механизмы иммунопатологии при хроническом гастрите, вызванном герпетической инфекцией, разнообразны и включают как ответ на персистирующий антиген, так и неадекватную регуляцию вирусспецифического иммунного ответа.

Изучение местного иммунитета при хроническом гастрите показало, что у пациентов пожилого и среднего возраста наблюдается снижение количества CD4-клеток, и увеличение количества CD8-клеток по сравнению со здоровыми людьми (р<0,05).

Так, у пациентов пожилого возраста количество CD3-клеток составило 37,6±0,5%, у лиц среднего возраста этот показатель был равен 55,6±1,9% (p<0,05). Отмечалась достоверная разница в содержании CD4-клеток у пожилых пациентов - 17,9±0,2%; у лиц среднего возраста их количество составило 35,3±2,7% (p<0,05). При исследовании количества CD8-клеток показатели у пожилых пациентов были 26,3±0,6%, у лиц среднего возраста - 28,3±0,9%. Повышение показателя по сравнению со здоровыми было связано с затяжным течением заболевания или осложнениями.

Одновременно с этим отмечено снижение CD-56, CD-16, CD-15, CD-21 иммуноположительных клеток в обеих возрастных группах по сравнению контрольной группой. Так, содержание CD-56 клеток в основной группе было 25,8±1,2%; в контрольной группе - 34,5±0,6%. Содержание CD-16 клеток у пациентов основной группы составило 11,3±0,6%; у лиц среднего возраста - 13,4±0,3% (p<0,05). Определение CD-15 клеток выявило следующие показатели: в основной группе - 11,0±0,3%; в контрольной группе - 12,0±0,24% (p<0,05). При этом содержание CD-21 клеток в основной и контрольной группе также выявило достоверную разницу: 14,2±0,5 и 15,9±0,06% соответственно (p<0,05). Различия в иммунологических показателях у больных зависели от возраста пациентов. Установлено достоверное (p<0,05) уменьшение количества данных показателей в группах пациентов пожилого возраста по сравнению с лицами среднего возраста (табл. 11).

Таким образом, отмечается достоверное снижение клеточного иммунитета при герпетическом инфицировании и развитии хронического гастрита у лиц пожилого возраста по сравнению с лицами среднего возраста (р<0,05). Выраженность иммунопатологического компонента в данном случае, по-видимому, можно снизить путем воздействия на отдельные звенья иммунной системы.

Таблица 11. Показатели местного иммунитета у больных разных возрастов при хроническом герпесвирусном гастрите

Показатели иммунитета, % клеток	Основная группа (n=200)	Контрольная группа (n=96)	Здоровые лица (n=120)
CD-3	37,6±0,5	55,6±1,9*	62,25±0,12 **

* (р<0,05) - достоверность различий между показателями иммунитета в разных возрастных группах;

** (р<0,01) - достоверность различий средних показателей у больных и здоровых.

Влияние инфицированности герпетическими вирусами на апоптоз в слизистой оболочке желудка

Было изучено состояние клеточного гомеостаза у лиц с хроническим гастритом при инфицировании герпесвирусами. Сравнительный анализ проводился между практически здоровыми пациентами, у которых при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и морфологическом исследовании биоптатов, взятых из антрального и фундального отделов желудка, не обнаруживалось никаких воспалительных или атрофических изменений. При иммуногистохимическом исследовании эпителиоциты слизистой оболочки желудка показали низкую пролиферативную активность, определяемую по экспрессии маркера Ki-67 (количество иммунопозитивных по Ki-67 клеток =1,46±0,01) и индексу апоптоза (IАПТ=0,33±0,01%). Наряду с этим наблюдалась очень низкая экспрессия антиапоптозного маркера (количество иммунопозитивных по Bcl-2 клеток = 0,93±0,26%).

У больных с хроническим гастритом при ФГДС определялся антральный гастрит. При морфологическом исследовании обнаруживались признаки активного воспаления, присущего герпес-вирусному гастриту.

Изучаемые показатели клеточного гомеостаза при хроническом гастрите характеризовались увеличением пролиферативной активности, выраженной через увеличение числа клеток, иммунопозитивных к Ki-67, до 12,70±0,29 на 1 мм2 слизистой оболочки желудка и повышение IАПТ до 0,55±0,02% при умеренном возрастании экспрессии Bcl-2 (количество Bcl-2 иммунопозитивных клеток = 1,95±0,12). У пациентов с хроническим гастритом при ФГДС выявлялась мультифокальная атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка.

При морфологическом исследовании на большом протяжении слизистой оболочки отмечалась ее гипертрофия с участками атрофии. В эпителиоцитах регистрировались дистрофические изменения различной степени выраженности. Возрастала численность слизеобразующих клеток. Границы между эпителиальными клетками плохо контурировали.

Помимо атрофии слизистой оболочки желудка наблюдались ее воспалительные изменения. При этом определялись отечность собственного слоя слизистой оболочки желудка, его инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. Исследуемые показатели клеточного гомеостаза характеризовались значительным преобладанием пролиферативной активности эпителиоцитов слизистой оболочки антрального отдела желудка (количество Ki-67 иммунопозитивных клеток = 68,70±1,38) над их апоптозным потенциалом (IАПТ=0,54±0,02) при высокой экспрессии Bcl-2 (количество Bcl-2 иммунопозитивных клеток = 17,52±0,98).

При исследовании процессов клеточного обновления (Ki-67, Bcl-2, IАПТ) определены следующие показатели. Для Ki-67 - 56,30±0,99 клеток на 1мм2 слизистой оболочки желудка, для Bcl-2 - 7,75±0,20 клеток и для IАПТ значение 1,92±0,04%, свидетельствующие о значительном возрастании пролиферативного потенциала эпителиоцитов слизистой оболочки желудка при умеренном увеличении IАПТ.

Таким образом, данные изменения клеточного обновления слизистой оболочки желудка обусловлены повышением уровня экспрессии антиапоптозной молекулы Bcl-2.

Заключение

Общепризнано, что главной причиной развития хронического гастрита является НР-инфекция. Также к настоящему времени описаны воспалительные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при инфицировании вирусами простого герпеса 1 и 2 типов, Herpes-zoster, герпес-вирусом 4 типа - вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Патогенетические механизмы влияния герпес-вирусов на слизистую оболочку желудка, морфологические и клинико-функциональные особенности хронического гастрита вирусной и смешанной вирусно-бактериальной этиологии во взаимосвязи с возрастными изменениями мало изучены.

Потребности комплексного лечения обусловливают необходимость точной этиологической диагностики поражений желудка. Требуется новая медицинская технология, способная решить проблему дифференциальной диагностики герпес-вирусных инфекций различных тканей, в том числе органов пищеварения. В связи с этим и было выполнено настоящее исследование, посвященное оптимизации этиологической диагностики хронического гастрита и разработке алгоритма верификации молекулярных иммуногистохимических маркеров для подбора таргетной терапии заболевания у лиц пожилого возраста.

В ходе исследования реализовано несколько направлений исследования. В частности, были изучена частота выявления антигенов герпетических инфекций в слизистой оболочке желудка у лиц разного возраста, охарактеризованы клинико-морфологические особенности хронического гастрита у лиц пожилого возраста, инфицированных Helicobacter pylori и герпес-вирусами, выявлены возрастные отличия в состоянии цитокинового статуса слизистой оболочки желудка при инфицировании герпес-вирусами, описано состояние местного иммунитета слизистой оболочки желудка при инфицировании герпес-вирусами и выяснено влияние инфицированности герпетическими вирусами на апоптоз в слизистой оболочке желудка у лиц пожилого возраста. В итоге на основе клинико - морфологических, серологических и иммуногистохимических сопоставлений была установлена роль герпес-вирусов в патогенезе хронического гастрита у лиц пожилого возраста.

Нами был проведен сравнительный возрастной анализ частоты выявления антигенов герпетических инфекций (простой герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) в слизистой оболочке желудка на основе нового метода дифференциальной диагностики между микст-инфицированием слизистой оболочки желудка герпетическими вирусами и перекрестным реагированием антигенов разных герпес-вирусов, который показал, что частота герпетической инфекции у пожилых больных хроническим гастритом сравнима с таковой у пациентов среднего возраста и составляет 70% и 65,3% соответственно.

Были выявлены возрастные отличия в состоянии цитокинового статуса слизистой оболочки желудка (провоспалительных цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИФН-г и противовоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10) при инфицировании герпес-вирусами, заключающиеся в снижении содержания основных провоспалительных и противовоспалительных факторов у лиц пожилого возраста по сравнению с лицами среднего возраста. Описано состояние местного иммунитета слизистой оболочки желудка (экспрессия CD-4, CD-8, CD-15, CD-16, CD-21, CD-56) и доказано, что при инфицировании герпес-вирусами происходит снижение содержания указанных антигенов в слизистой оболочке желудка.

В работе было показано, что у пожилых больных с хроническим гастритом при герпес-инфицировании в отличие от больных с хеликобактерной инфекцией, наблюдается меньшая выраженность регенераторных изменений шеечного эпителия слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, шеечного эпителия слизистой оболочки тела, донного эпителия слизистой оболочки тела желудка; а также меньше выражен степень кишечной метаплазии в теле желудка.

Получены данные о том, что хронический гастрит при герпес-инфицировании у пожилых больных имеет клинико-морфологические отличия от хронического гастрита, ассоциированного с хеликобактериозом, заключающиеся в достоверно меньшей выраженности регенераторных изменений шеечного эпителия слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, донного эпителия слизистой оболочки тела желудка; а также достоверно более редкой кишечной метаплазией в теле желудка и отсутствии фиброза стромы антрального отдела желудка.

Можно констатировать, что для хронического гастрита характерны возрастные изменения цитокинового статуса, проявляющиеся достоверным снижением содержания основных провоспалительных и противовоспалительных факторов у лиц пожилого возраста по сравнению с лицами среднего возраста. У лиц пожилого возраста отмечается изменение клеточного иммунитета при развитии хронического герпес-ассоциированного гастрита, проявляющееся снижением содержания антигенов CD-4, CD-8, CD-15, CD-16, CD-21, CD-56 в слизистой оболочке желудка.

Также нами был разработан и апробирован способ дифференциальной диагностики между микст-инфицированием слизистой оболочки желудка герпетическими вирусами и перекрестным реагированием антигенов разных герпес-вирусов. Основой нового метода дифференциальной диагностики между микст-инфицированием слизистой оболочки желудка герпетическими вирусами и перекрестным реагированием антигенов разных герпес-вирусов является выявление специфически окрашенных гранул антигенов различной локализации или одной локализации при герпетической моноинфекции.

Использование предложенного алгоритма диагностики хронического гастрита при герпетическом и хеликобактериозном гастрите в пожилом возрасте, предусматривующего оценку клинических данных, результатов эндоскопического, иммуногистохимического исследования с применением методов этиологической диагностики, а также обязательный анализ цитокинового статуса и местного иммунитета, играющих важную роль в патогенетических механизмах развития хронического гастрита, позволяет улучшить этиологическую диагностику хронических гастритов в пожилом возрасте и, соответственно, оптимизировать их этиотропную терапию и качество диспансерного наблюдения пожилых людей с гастроэнтерологической патологией.

Выводы

1. Частота герпетической инфекции у пожилых больных и у пациентов среднего возраста с хроническим гастритом сопоставима и составляет 70% и 65,3% соответственно. При этом одинаково часто у пациентов всех возрастных групп, страдающих хроническим гастритом, в слизистой оболочке желудка выявляются вирусы Эпштейна-Барр и вирус простого герпеса с высокой частотой микст-инфекции.

2. Клинико-морфологическими особенностями хронического гастрита у пожилых больных при герпетическом инфицировании является выраженный болевым синдром при сочетании фиброзно-атрофических изменений слизистой оболочки желудка с эрозивными поражениями желудка.

3. Морфологические отличия хронического гастрита при герпес-инфицировании у пожилых больных от хронического гастрита, ассоциированного с хеликобактериозом, заключаются в достоверно меньшей выраженности регенераторных изменений шеечного эпителия слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, шеечного эпителия слизистой оболочки тела, донного эпителия слизистой оболочки тела желудка; а также достоверно более редкой кишечной метаплазией в теле желудка и отсутствием фиброза стромы антрального отдела желудка.

4. Атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка при вирусной инфекции Эпштейн-Барр у лиц среднего возраста встречается чаще, чем при отсутствии инфекции, а у инфицированных пожилых больных достоверно чаще выявляется атрофия, как в теле, так и в антральном отделе желудка. Помимо атрофии, при вирусной инфекции достоверно чаще в фундальном отделе желудка выявляется гипертрофия париетальных клеток, как у больных среднего возраста (62,8%), так и у пожилых больных (66,6%).

5. Кишечная метаплазия при хеликобактерпилори-неассоциированном хроническом гастрите встречается чаще у пожилых больных, причем при вирусной Эпштейн-Барр инфекции преобладает толстокишечная метаплазия. Совместное инфицирование вирусами и Helicobacter pylori достоверно ухудшает морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, по сравнению с изолированным НР-ассоциированным хроническим гастритом и хроническим гастритом при вирусном инфицировании, а также по сравнению с микст-инфекцией в среднем возрасте.

6. С клинической точки зрения, группа пациентов с хроническим гастритом вирусной этиологии отличается более старшим возрастом, преобладанием мужчин, отсутствием отягощенной наследственности по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, монотонным течением, выраженным болевым синдромом, меньшей частотой инфекции Helicobacter pylori, связью между наличием антигенов цитомегаловируса в слизистой оболочке и атрофическим антральным гастритом, эрозивным антральным гастритом, эрозивным поражением и атрофией в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

7. Возрастными отличиями цитокинового статуса у пожилых больных является снижение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИФН-г и противовоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10 при хроническом гастрите с инфицированием герпесвирусами.

8. Изменение местного иммунитета у пожилых больных при хроническом гастрите, ассоциированном с герпетической инфекцией, характеризуется снижением содержания основных клеток иммунной защиты (CD-4, CD-8, CD-15, CD-16, CD-21, CD-56) и достоверным повышением уровня экспрессии антиапоптозной молекулы Bcl-2.

9. Разработанный метод дифференциальной диагностики микст-инфицирования слизистой оболочки желудка герпетическими вирусами и перекрестного реагирования антигенов разных герпес-вирусов основан на выявлении специфически окрашенных гранул различной локализации или одной локализации при герпетической моноинфекции, а его использование в гериатрической практике позволяет провести достоверную этиотропную диагностику хронического гастрита у людей пожилого возраста.

Практические рекомендации

1. Для дифференциальной диагностики герпетических гастритов у лиц разного возраста рекомендуется применять метод иммуногистохимии с последующим морфометрическим анализом результатов.

2. Для повышения специфичности метода дифференциальной диагностики микст-инфицирования слизистой оболочки желудка герпетическими вирусами и перекрестного реагирования антигенов разных герпесвирусов целесообразно выявление специфически окрашенных гранул различной.

3. В алгоритм диагностики хронического гастрита при герпетическом и хеликобактериозном гастрите рекомендуется включать оценку клинических данных, результатов эндоскопического, иммуногистохимического исследования с применением методов этиологической диагностики, а также обязательным анализом цитокинового статуса и местного иммунитета, играющих важную роль в патогенетических механизмах развития хронического гастрита.

4. С учетом тяжести хронических гастритов вирусного генеза в пожилом возрасте, при выборе этиотропной терапии хронического гастрита является оптимальным ориентироваться на результаты иммуногистохимической диагностики с определением одного из трех видов инфицирования - вирусного, бактериального, вирусно-бактериального.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

герпес вирус гастрит хронический

1. Новикова, В.П. Иммуногистохимическое определение герпес-вирусных антигенов в слизистой желудка /В.П.Новикова, В.А.Крулевский, А.Н.Петровский, В.Ф.Иванова //Российский иммунологический журнал. - М., 2008. - Т.2 (11), № 2-3.- С.182.

2. Мельникова, И.Ю. Тучные клетки в гастродуоденальной слизистой оболочке у больных с ВЭБ-ассоциированым хроническим гастродуоденитом /И.Ю.Мельникова, В.А.Крулевский, М.М.Горюнова, А.Н.Петровский, В. П. Новикова, Е. Ю. Калинина //Вестник Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. - 2011.-№ 4. - C.64-69.

3. Крулевский, В.А. Хронический гастрит и герпетические инфекции у лиц разного возраста /В.А.Крулевский, А.Н.Петровский, Н.М.Аничков, В.П.Новикова //Архив патологии. -2010. -T. 72, №1. - С.33-35.

4. Крулевский, В.А. Цитогенетические нарушения в желудочном эпителии у больных с хроническим гастритом, ассоциированным с инфицированием вирусом Эпштейн-Барр / В.А.Крулевский, А.Н.Петровский, В.П.Новикова, С.В.Азанчевская, Л.В.Китаева, Е.Ю.Калинина //Врач-Аспирант. - 2011.-№ 2(48).- С. 355-359.

5. Новикова, В.П. Эпштейна-Барр вирусная инфекция при нехеликобактерном хроническом гастрите у лиц разного возраста / В.П.Новикова, В.А.Крулевский, А.Н.Петровский // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2008. - №3. - С.87-90.

6. Новикова, В.П. Герпетические инфекции при хроническом гастрите у лиц разного возраста /В.П.Новикова, О.А.Аксенов, Р.А.Насыров, В.А.Крулевский, Ю.С.Евстратова //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2006. - №2. - С.117-120.

7. Новикова В.П. Эффективность эубикора в комплексном лечении хронических гастродуоденитов разной этиологии / В.П. Новикова, И.Ю.Мельникова, О.М. Цех, М.М.Горюнова, Е.Ю. Калинина, В.А.Крулевский // Медицинский альманах. - 2011. - N 6. - С. 184-186.

8. Крулевский, В.А. Возрастные различия в цитокиновом статусе при хроническом герпес-ассоциированном гастрите / Крулевский В.А. // Врач. - 2014. - № 6 (вып. Геронтология и гериатрия). - С. 96-98.

9. Крулевский, В.А. Возрастные клинико-морфологические особенности хронического гастрита вирусной и бактериальной этиологии / Крулевский В.А. // Успехи геронтологии. - 2014. - № 3.

10. Крулевский, В.А. Клинико-морфологические особенности хронического гастрита вирусно-бактериальной этиологии / Крулевский В.А., Сидалиева Е.Н. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 4. [электронный ресурс].

11. Крулевский, В.А. Клинико-эндоскопическая характеристика хронического гастрита в разнх возрастных группах при инфицировании цитомегаловирусом / Крулевский В.А., Крупенькина Л.А. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3. [электронный ресурс].

12. Крулевский, В.А. Образование врачей общей лечебной сети по вопросам диагностики гастроэнтерологи-ческой патологии у пожилых больных / Крулевский В.А., Герасименко А.В., Кичатая О.В. //Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 8. [электронный ресурс].

13. Крулевский, В.А. Современная диагностика в гериатрии с позиций таргетности последующей терапии / Крулевский В.А., Губарев Ю.Д., Горелик С.Г., Кветной И.М. // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 9, ч. 2. - С. 312-317.

14. Полев, А.В. Современные программы обследования в антивозрастной медицине / А.В. Полев, В.А. Крулевский, Ю.Д. Губарев, С.Г. Горелик, С.Л. Жабоева, И.М. Кветной // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 9, ч. 4. - С. 401-404.

15. Крулевский, В.А. Таргетный подход к диагностике и терапии в гериатрической гастроэнтерологии / В.А. Крулевский // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 9, ч. 3. - С. 312-317.

16. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) вызывает цитогенетические нарушения в желудочном эпителии /В.П.Новикова, В.А. Крулевский, Л.В. Китаева, А.Н.Петровский //Материалы XIII Конгресса гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии». - Москва, 2009. - С.270-271.

17. Герпетические инфекции при хроническом гастрите у лиц разного возраста /В.П.Новикова, О.А.Аксенов, Р.А.Насыров, В.А.Крулевский, Ю.С.Евстратова //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2006. - №2. - С.117-120.

18. 18. Диагностика, выбор тактики лечения и диспансерное наблюдение при хроническом гастрите /В.А.Крулевский, В.П.Новикова, А.Н.Петровский, И.Ю. Мельникова, С.В.Азанчевская //Современные аспекты реабилитации в медицине: Материалы V международной конференции (7 - 9 июня 2011г.). - Ереван, 2011. - С.160- 163.

19. Клинико-морфологические особенности хронического гастродуоденита / И.Ю.Мельникова, В.П.Новикова, М.М.Горюнова, В.А.Крулевский, А.Н.Петровский, Е.Ю.Калинина //Материалы III Российской научно-практической конференции «Аллергические и иммунологические заболевания - проблема ХХI века (1-2 декабря 2011, г.Санкт-Петербург). - СПб, 2011. - С.79-91.

20. Крулевский, В.А. Морфологические особенности хронического гастрита бактериальной, вирусной и вирусно-бактериальной этиологии / В.А.Крулевский //Актуальные вопросы патологической анатомии: сборник научных трудов Всероссийской конференции с международным участием (14-15 октября 2011, г.Санкт-Петербург). - СПб., 2011. - С.119-123.

21. Морфологические и ультраструктурные изменения желудочного эпителия у больных с НР-ассоциированным хроническим гастритом в сочетании с герпетическими инфекциями /В.А.Крулевский, В.П.Новикова, В.Ф.Иванова, О.А.Аксенов //Современные проблемы патологии.- СПб.,2007.- С.83-85.

22. Морфологические особенности хронического гастрита при инфицировании Helicobacter pylori (НР) и вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) /В.А.Крулевский, Н.М.Аничков, В.П.Новикова А.Н.Петровский //Медицинский академический журнал. - СПб., 2011. -Т.11, № 4. - С.58-65.

23. Морфологические особенности хронического гастрита у больных хроническим гастритом, инфицированных цитомегаловирусом /В.А.Крулевский, В.П.Новикова, А.Н.Петровский //100-летие российского общества патологоанатомов: Материалы Всероссийской нференции с международным участием (9-10 октября 2009г.). - СПб., BiOVitrum.-С.168-169.

24. Хронический гастрит и маркеры персистирующих герпетических инфекций у лиц разного возраста /В.А.Крулевский, В.П.Новикова, О.А.Аксенов, Ю.С.Евстратова //Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов.- М.,2006. - Т. 1. - С.237-239.

25. Экспрессия KI-67 и р53 при хроническом гастрите у пациентов с ВЭБ-инфекцией /В.А.Крулевский, А.Н.Петровский, Н.М.Аничков, В.П Новикова //Сб. трудов Второй междунар. науч.-практ. конф «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (под редакцией А.П. Кудинова, Б.В. Крылова). - СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2011. - С.179-182.

26. Эпштейна-Барр вирусная инфекция и заболевания желудка: есть ли связь? /В.П.Новикова, В.А.Крулевский //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - СПб., 2012. - № 1. - С.29-31.

27. Биоценоз разных биотопов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при хроническом гастрите /В.А. Крулевский, В.П.Новикова, А.М. Шабалов, Д.А.Кузьмина, О.М.Цех, А.Н.Петровский, Е.А.Оришак //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 6-й Объединенной научной сессии и 2-го Международного конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург-Пробиотики 2009» (28-30 октября 2009 года, г. Санкт-Петербург). - СПб., 2009. - №.4. - С. 73.

28. Вирусные антигены в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки / В.П.Новикова, В.А.Крулевский, А.Н.Петровский, В.Ф.Иванова, О.М.Цех //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, проктологии. - М., 2008.- Т.ХVIII; №5. - С.33.

29. Вирусы простого герпеса и хронический гастрит у пациентов разного возраста /В.А.Крулевский, В.П.Новикова, А.Н.Петровский //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - СПб., 2010.-№.4. - С.19.

30. Микст-инфекции герпетической природы у больных хроническим гастритом /В.А.Крулевский, А.Н.Петровский, Н.М.Аничков, В.П.Новикова //Актуальные проблемы патологической анатомии: мат. III съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара, 2009. -Т.2.- С.269-270.

31. Морфологические и ультраструктурные особенности хронического гастрита у лиц разного возраста, имеющих в сыворотке крови маркеры персистирующих герпетических инфекций /В.А.Крулевский, С.В.Азанчевская, О.А.Аксенов, В.Ф.Иванова //Здоровье и образование в XXI веке: материалы VII Международной научно-практической конференции. - М.:Изд-во РУДН,2006.- С.275.