Микроэкологический статус хронической анальной трещины и его влияние на выбор метода лечения

Таким образом, полученные результаты эндоскопического обследования больных с хронической анальной трещиной показали, что комплексная антибактериальная терапия, проводимая в группе исследования, помимо элиминации персистирующих в трещине микроорганизмов, купирует сопутствующие эндоскопические явления хронического неспецифического проктита в группе исследования на 14-е сутки, в то время как при стандартной терапии к 28-му дню гиперемия слизистой оболочки прямой кишки сохраняется в 35,9% случаев.

Так как изменение химической реакции внутренней среды толстого кишечника приводит к функциональным нарушениям в его работе, способствуя формированию хронического воспалительного процесса и нарушению регенерации слизистой оболочки, нами было изучено изменение показателей кислотно-щелочного состояния пристеночной слизи прямой кишки в процессе лечения (таблица 13).

Достоверных различий уровня рН (слабощелочная среда) между группами до начала лечения (р>0,05) нами не было обнаружено. В процессе местной антибактериальной терапии (группа исследования) появление слабокислой реакции (5,8±0,1) внутренней среды прямой кишки было обнаружено на 10-е сутки, а к 14-му дню лечения среднее значение рН (5,3±0,1) приблизилось к его уровню у здоровых людей. В группе сравнения уменьшение средней величины водородного показателя до 5,8±0,1 было отмечено лишь на 28-е сутки лечения против 10-го дня в группе исследования.

Таблица 13 Изменение среднего значения рН пристеночной слизи нижнеампулярного отдела и анального канала в процессе лечения

Таким образом, использование этиотропной топической антибактериальной терапии, в отличие от стандартных методов лечения, приводит к ацидификации внутренней среды прямой кишки, способствуя подавлению жизнедеятельности условно-патогенных микроорганизмов, восстановлению локального биоценоза и нормальной перистальтики кишечника.

При первичном осмотре пациентов обеих групп различия в показателях сфинктерометрии были статистически незначимыми (р>0,05) (рисунок 14).

На 5-е сутки в группе исследования на фоне этиотропной топической антибактериальной терапии было отмечено достоверное уменьшение среднего значения максимального анального давления покоя до 68,6±1,9 мм рт. ст., в то время как в группе сравнения снижение максимального анального давления покоя до аналогичных показателей (68,1±1,1) наблюдалось лишь к 28-му дню лечения. При функциональном исследовании тонуса внутреннего анального сфинктера на 28-е сутки в группе исследования спазм сфинктера не наблюдался ни у одного пациента, а в группе сравнения - у 14 (26,4%) больных.

Таблица 14 Сравнительная динамика показателей максимального анального давления покоя при лечении хронической анальной трещины, мм рт. ст.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что селективная элиминация микроорганизмов, персистируюншх в трещине заднего прохода, способствовала купированию спазма внутреннего анального сфинктера в среднем к 5-м суткам, что создавало благоприятные условия для заживления хронической анальной трещины.

Оценивая эффективность консервативного лечения хронической анальной трещины с использованием топической антибактериальной терапии, подобранной с учетом чувствительности выделенных из дефекта анодермы микроорганизмов, и общепринятых методов лечения, мы выявили, что доля полностью заживших трещин на протяжении наблюдения была достоверно выше в группе исследования (таблица 15).

Таблица 15 Кумулятивная частота заживления хронической анальной трещины на фоне лечения

Полное заживление хронической анальной трещины к 28 дню в группе исследования было отмечено у 48 (96,0%) человек и у 29 (54,7%) в группе сравнения. В связи с неэффективностью терапии потребовалось оперативное лечение двум (4,0%) пациентам из группы исследования и 24 (45,3%) пациентам из группы сравнения. Различия статистически значимые, снижение относительного риска (СОР) оперативного вмешательства составило 91,2% (ДИ 65...98%), снижение абсолютного риска- 41% (ДИ 27...56%). Показатель ЧБНЛ (число больных, которых нужно лечить) для предотвращения одной операции составил 2,4.

После заживления хронической анальной трещины все пациенты были направлены к гастроэнтерологу для лечения нарушений биоценоза толстой кишки.

Повторные осмотры пациентов проводили через 6 и 12 месяцев после эпителизации трещины. В группе исследования были выявлены 2 (4,0%) рецидива, причем у тех пациентов, которые не выполняли рекомендации гастроэнтеролога по коррекции нарушений микробиоценоза кишечника. В группе сравнения рецидив заболевания был зарегистрирован у 9 (16,0%) пациентов. Все рецидивы удалось вылечить консервативно в течение 4 недель с помощью этиотропной топической антибактериальной терапии. Среди оперированных пациентов в течение 12 месяцев после лечения был выявлен один (1,9%) рецидив.

Все пациенты группы исследования и группы сравнения находились на амбулаторном лечении без отрыва от производства, а проведение оперативного вмешательства требовало стационарного лечения, длительность которого в среднем составляла 7,9±0,2 дней, со средним периодом нетрудоспособности 21,8±0,9 дней.

Заключение

Данные, полученные при решении поставленных задач, позволяют рекомендовать для улучшения результатов лечения хронической анальной трещины исследование патомикробиоценоза дефекта анодермы и состояния микробиоценоза толстой кишки, а также использование предложенного консервативного способа комплексного лечения острых и хронических анальных трещин (Патент РФ №2445100), включающего применение ректальных суппозиториев с антибактериальными препаратами.

Выводы

1. Микробный пейзаж хронической анальной трещины представлен ассоциациями аэробных и анаэробных микроорганизмов в 88,0% случаев в группе исследования и в 86,8% случаев в группе сравнения. В составе анаэробной микрофлоры доминируют представители рода Bacteroides. Среди представителей аэробной микрофлоры выявлены грамотрицательные палочки (чаще всего E.coli) и грамположительные кокки (Enterococcus spp.), чувствительные к фторхинолонам (ципрофлоксацину), аминогликозидам (гентамицину) и цефалоспоринам (цефтриаксон, цефуроксим).

2. У всех пациентов с хронической анальной трещиной определены микроорганизмы, обладающие антилизоцимной активностью, что подтверждает их этиологическую значимость в развитии хронического процесса в дефекте анодермы.

3. Выявлены дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры у больных с хронической анальной трещиной.

4. У всех пациентов с хронической анальной трещиной выявлены различные эндоскопические признаки хронического неспецифического воспаления слизистой оболочки толстой кишки, которые в ходе комплексной антибактериальной терапии, проводимой в группе исследования, купируются на 14-е сутки, в то время как при рутинной консервативной терапии к 28-му дню гиперемия слизистой оболочки прямой кишки сохраняется в 35,9% случаев.

5. Этиотропная топическая антибактериальная терапия у больных с хронической анальной трещиной приводит купированию болевого синдрома со снижением максимального анального давления покоя к 21-му дню и к эпителизации трепщны в 96% случаев к 28-му дню лечения.

6. Местная этиотропная антибактериальная терапия сокращает сроки лечения анальной трещины почти в 2 раза по сравнению с общепринятыми консервативными методами терапии, позволяет уменьшить риск необходимости оперативного вмешательства и проводить лечение амбулаторно без выдачи листа нетрудоспособности.

Практические рекомендации

· У всех пациентов с хронической анальной трещиной рекомендуется проводить микробиологическое исследование дефекта анодермы.

· До получения результатов микробиологического исследования микробиоценоза хронической анальной трещины целесообразно назначение топического метронидазола эмпирически, а в дальнейшем - назначение этиотропной топической антибактериальной терапии.

· По первичным показаниям оперативному лечению подлежат хронические анальные трещины, осложненные пектенозом и неполным внутренним свищем.

· Оперативное лечение показано при неэффективности консервативных мероприятий в течение 4-х недель.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации

1. Грекова, Н.М. Выбор способа лечения хронической анальной трещины / Н.М. Грекова, Е.А. Малева, Г.В. Динерман // Актуальные вопросы хирургии. - 2010. -Вып.8.-С. 137-139.

2. Грекова, Н.М. Новый подход к лечению хронических анальных трещин / Н.М. Грекова, Е.А. Малева, В.Н. Бордуновский, Е.Н. Кандалова // Сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию со дня рождения профессора М.И. Гульмана. - Красноярск, 2011. - С. 106-108.

3. Грекова, Н.М. Роль селективной деконтаминации в комбинированном лечении хронической анальной трещины / Н.М.Грекова, Е.А. Малева, В.Н. Бордуновский, Ю.В.Лебедева // Вестник хирургии имени И.И. Грекова.-2011. -т. 170, №5.-С. 67-71.

4. Малева, Е.А. Новый способ лечения хронической анальной трещины на фоне проктита / Е.А. Малева // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. 18, №4.-С. 169-171.

5. Малева, Е.А. Комплексное лечение хронической анальной трещины на фоне неспецифического проктита / Е.А. Малева, Н.М. Грекова, Е.Н. Кандалова // Хирург. - 2012. - №2. - С.58-62.

6. Малева, Е.А. Амбулаторное лечение пациентов с хронической анальной трещиной на фоне проктита и дисбиоза толстой кишки / Е.А. Малева, Н.М. Грекова, Л.Ф. Тслешева, Е.Н. Кандалова // Известия высших учебных заведений. - Челябинск. - 2012. - Л»1. - С.143-149.

7. Грекова, Н.М. Анализ антибнотикочувствительности микрофлоры хронической анальной трещины в оптимизации терапии данной патологии / Н.М. Грекова, Л.Ф. Телсшева, Е.А. Малева, В.А. Гриценко, Л.И. Бахарева, Е.Н. Кандалова // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2012.- ЛИ. - С.76-81.

8. Пат. 2445100 РФ Консервативный способ комплексного лечения острых и хронических анальных трещин / Е.А. Малева., Н.М. Грекова, В.If. Бордуновский. - Челябинск, 2012. - 13 с.

9. Малева, Е.А. Роль микробного фактора в этиологии хронической анальной трещины / Е.А. Малева // Материалы III Международной (X итоговая) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск. - 2012. - С. 181-185.

10. Грекова, Н.М. Влияние топического метронидазола на заживление хронической анальной трещины, ассоциированной с проктитом / Н.М. Грекова, Е.А Малева // Актуальные вопросы хирургии. - 2012. - Вып.9. - С. 177-180.

11. Малева, Е.А. Микроэкологический статус хронической анальной трещины и его влияние на выбор топической этиотропной антибактериальной терапии / Е.А. Малева, Н.М. Грекова // Актуальные вопросы хирургии. - 2012. - Вып.9. - С. 183-186.

12. Грекова, Н.М. Клинические, эндоскопические и микробиологические особенности хронических анальных трещин, протекающих без спазма анального сфинктера / Н.М. Грекова, JO.B. Лебедева, Е.А. Малева // Современные проблемы науки н образования. - 2013. - Хе 1; URL: www. sclcnce-education.ru/107-8503

13. Грекова, Н.М. Место антибактериальной терапии в комплексном лечении хронической анальной трещины / НМ Грекова, IO.B. Лебедева, Е.А. Малева // «Инновации в науке»: материалы XVI международной заочной научно-практической конференции. - Часть II. - Новосибирск: Издательство «СибАК», 2013.-С. 127-133.

Список сокращений

анальный трещина микроорганизм кишечник

АЛА - антилизоцимная активность

ДИ - доверительный интервал

ИЧВД - индекс числа выбранных дескрипторов

КОЕ - колониеобразующая единица

л/нег. - лактозонегативный

мм рт.ст. - миллиметры ртутного столба

РИБ - ранговый индекс боли

СОР - снижение относительного риска

ЧБНЛ - число больных, которых нужно лечить

Е. coli - Escherichia coli (кишечная палочка)

Е. coli гемол. - Escherichia coli гемолитическая

рН - pondus Hydrogenii (водородный показатель)

S. aureus - Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк)

spp. - «speciales» (виды)

VAS - visual analog scale (визуальная аналоговая шкала)

Размещено на Allbest.ru