Заболеваемость холелитиазом в Удмуртской Республике и клинико-патогенетическое обоснование консервативного лечения

У больных холелитиазом до лечения установлено достоверное повышение базального уровня рН тела желудка (p<0,05) и ПГ-1 (p<0,001) по сравнению с контролем. В процессе курсовой терапии лечебным комплексом УДХК + МВ уровень рН понижался (p<0,05), а в группе, получавшей медикаментозную монотерапию, достоверного снижения рН не отмечалось (p>0,05).

После курсовой терапии УДХК + МВ наблюдалось достоверное снижение уровня ПГ-1 (p<0,05) и тенденция к снижению ПГ-2 (p>0,05). В группе больных, получавших медикаментозную монотерапию, уровень ПГ-1 и ПГ-2 незначительно увеличивался (p>0,05).

Таким образом, проведенные исследования функционального состояния желудка на ранних стадиях формирования холелитиаза показали наличие нарушений его секреторной функции. При этом курсовая терапия лечебным комплексом УДХК + МВ «Увинская» оказывает более благоприятное влияние на кислотообразовательную и пепсинообразовательную функции желудка больных, чем монотерапия УДХК. Данное обстоятельство послужило основанием для проведения углубленного морфологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки обследуемых с целью выяснения механизмов реализации лечебного эффекта от проводимого лечения.

Выяснено, что у пациентов с предкаменной стадией холелитиаза отмечаются воспалительные изменения в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка с развитием хронического поверхностного и атрофического гастрита. Следует отметить, что значительно чаще при этом встречается хронический поверхностный гастрит. В слизистой двенадцатиперстной кишки преобладали явления умеренного диффузного дуоденита.

Комплексное лечение УДХК + МВ оказывало более благоприятное влияние (по сравнению с монотерапией УДХК) на структурные компоненты СОЖ и тонкого кишечника, уменьшая воспалительную активность у всех больных, а у части изменяя пролиферативную активность клеток СОЖ. При этом в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки после проведенного лечения снижение воспалительной активности обусловило улучшение структурной организации слизистой ДПК.

У 214 (67,5%) пациентов холелитиазом течение основного заболевания было отягощено сопутствующей патологией со стороны кишечника. При расспросе большинство больных (92,5%) отмечали периодически возникающие боли в правой или левой подвздошной области, а среди диспепсических расстройств доминировали метеоризм и нарушение стула. При объективном исследовании пациентов в 100% случаев выявлена та или иная степень болезненности при пальпации отделов толстой кишки. При копрологическом исследовании у 94,0% больных в кале выявлялось наличие жирных кислот, а у 70,0% - обнаруживались мыла и нейтральный жир.

После лечения комплексом УДХК + МВ «Увинская» у большинства больных исчез болевой синдром. К окончанию курсовой терапии полное исчезновение боли отмечали 89,4%, а значительное уменьшение - 10,6% обследованных. Лечебный комплекс оказался более эффективным при обстипационном синдроме (p<0,05). При этом в анализе кала обследованных уменьшалось количество жирных кислот и нейтрального жира. В 3 группе пациентов уменьшение и исчезновение боли наступало значительно позднее (p>0,05), а синдром кишечной диспепсии продолжал беспокоить 36,0% больных.

У больных до лечения прирост гликемии после нагрузки крахмалом и глюкозой, по сравнению с контрольной группой, был достоверно ниже (p<0,001), а после нагрузки с сахарозой имел тенденцию к снижению (p>0,05). После лечения в 1 группе больных показатели прироста гликемии увеличивались достоверно только на нагрузку с крахмалом (p<0,001), тогда как в 3 группе при проведении нагрузочных проб достоверной динамики не отмечалось.

На протяжении более чем трех десятилетий многие исследователи изучают влияние гастроинтестинальных гормонов и гормонов желез внутренней секреции на основные физиологические и патогенетические процессы системы пищеварения (Вахрушев Я.М., 1984; Аруин Л.И. с соавт., 1993; Уголев А.М., Радбиль О.С., 1995; Ильченко А.А., 2006). На сегодня научно обосновано, что холецистокинин и гастрин являются одними из ключевых гормонов, принимающих участие в регуляции функций пищеварительного тракта (Иванченкова Р.А., 2006; Быстровская Е.В. с соавт., 2010; Маев И.В. с соавт., 2011; Селезнева Э.Я., Ильченко А.А., 2011). Тем не менее, изучение изменения динамики уровня ХЦК-ПЗ у больных предкаменной стадией ЖКБ в процессе лечения остается малоизученным направлением в гастроэнтерологии.

Проведенное исследование исходного уровня ХЦК-ПЗ у больных с предкаменной стадией ЖКБ показало его исходное снижение по сравнению с контрольной группой (p<0,05). В процессе курсового лечения комплексом УДХК + МВ «Увинская» уровень ХЦК достоверно увеличился с 1,7 ± 0,6 до 4,4 ± 1,2 нг/мл (p<0,05). Данный эффект сохранения его высокой концентрации в процессе курсового лечения мы связываем с непосредственным влиянием химического состава МВ на APUD-систему ЖКТ, важным следствием которого является достоверное улучшение сократительной способности желчного пузыря. Считаем необходимым отметить, что в 3 группе в процессе лечения наблюдалась лишь тенденция к увеличению гормона (p>0,05).

Данное обстоятельство свидетельствует, на наш взгляд, что именно наличие МВ в лечебном комплексе пациентов 1 группы вызывает значительное улучшение сократительной способности ЖП. При этом установлена прямая корреляционная зависимость между сократительной функцией желчного пузыря и уровнем ХЦК как до (r = + 0,46, p<0,05), так и после (r = + 0,58, p<0,05) проведенной курсовой терапии.

Содержание гастрина до лечения у пациентов было достоверно ниже, чем в контрольной группе (p<0,001). В процессе курсового лечения наблюдалось недостоверное его увеличение во всех группах обследуемых (p>0,05). У больных желчнокаменной болезнью на предкаменной ее стадии имелась общая тенденция к понижению уровня циклических нуклеотидов в крови по сравнению со здоровыми (p>0,05). В процессе терапии у больных 1 группы установлено однонаправленное увеличение цАМФ (с 6,5 ± 0,8 до 8,9 ± 0,9 нг/мл, p<0,05) и цГМФ (с 0,65 ± 0,05 до 0,69 ± 0,07 нг/мл, p>0,05), а во 2 и 3 группах достоверной динамики изменения уровня циклаз не наблюдалось (p>0,05).

Таким образом, у пациентов предкаменной стадией ЖКБ выявлены изменения в концентрации гормонов APUD-системы и циклаз. В процессе курсовой терапии УДХК + МВ «Увинская» происходило однонаправленное достоверное повышение ХЦК, тенденция к повышению гастрина и достоверное увеличение цАМФ, что, по нашему мнению, свидетельствует о положительном влиянии компонентов МВ через систему «гормоны-циклазы» на сократительную способность желчного пузыря и сфинктерного аппарата БДС. Анализ отдаленных результатов лечения позволил установить отсутствие у пациентов болевого и диспепсического синдромов, что подтверждалось данными объективного обследования. При этом у больных по результатам ультразвуковой эхотомографии в ЖП отсутствовали признаки билиарного «сладжа».

В целом, предложенный и апробированный метод лечения больных предкаменной стадией ЖКБ комплексом УДХК в сочетании с сульфатной натриево-кальциевой минеральной водой «Увинская» (Удмуртская Республика) оказывает благоприятное системное действие на пищеварительную систему пациентов. При этом не только снижаются литогенные свойства желчи, но и улучшается сократительная способность желчного пузыря, что подтверждается данными МФДЗ, ультразвукового исследования и гепатобилисцинтиграфией.

Очень важно подчеркнуть выявленные в процессе лечения положительные структурно-функциональные сдвиги со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которые свидетельствуют о том, что курсовая терапия оказывает противовоспалительный эффект на слизистую оболочку, одновременно улучшая микроциркуляцию и в некоторой степени моторику желудка и кишечника. Эффект этот обусловлен, на наш взгляд, достаточным содержанием в минеральной воде ионизированного кальция. Как уже отмечалось выше, уменьшение или исчезновение болевого и диспепсического синдрома оказывает положительное влияние на психо-эмоциональный статус больных.

Клиническое значение наступивших изменений заключается не только в положительной динамике клинико-функциональных показателей, но и в эндокринной регуляции координированной деятельности желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки (рис. 4).

Итоги проведенной работы позволили рекомендовать комплекс УДХК + минеральная вода «Увинская» для лечения больных предкаменной стадией ЖКБ. При курсовой терапии нами апробирован оптимальный медикаментозный и питьевой режим лечения, определены показания для их проведения.

Рис. 4. Схема допускаемого патогенетического механизма действия лечебного комплекса УДХК + МВ «Увинская»

Выводы

1. Распространенность болезней ЖП и ЖВП в Удмуртской Республике составляет 1788 ± 10,6 на 100 тыс. населения, что превышает федеративные показатели. Относительные темпы прироста заболеваемости за 15-летний период составили в среднем 6,7% в год. Уровень заболеваемости городского населения выше, по сравнению с проживающими в сельской местности. Использование в прогнозировании метода экспоненциального сглаживания позволяет в ближайшие 5 лет ожидать рост патологии ЖП и ЖВП в 1,2 раза.

2. Течение предкаменной стадии ЖКБ у 96,0% больных характеризуется болевым синдромом в области правого подреберья, а у 80,0% пациентов - с сочетанием болей в эпигастральной области. Синдром желудочно-кишечной диспепсии у 58,0% обследованных проявляется ощущением горечи во рту, у 46,0% - отрыжкой, у 39,0% - метеоризмом, у 28,7% - нарушением стула. Болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря отмечается в 68,5% случаев, а в эпигастральной области - в 38,2%. У 91,3% больных выявлялись положительные «пузырные» симптомы.

3. В 100% случаев у обследованных диагностирован исходный гипокинез желчного пузыря. При этом в структуре дисфункций желчевыводящих путей у 54,5% преобладал изолированный его тип, гипокинез ЖП в сочетании с диссинергией сфинктерного аппарата отмечался у 34,8% больных, а гипокинез ЖП в сочетании с гипертонусом сфинктера Одди - у 10,7% пациентов.

4. При ультразвуковом исследовании желчного пузыря у 86,1% больных выявлялось наличие билиарного «сладжа», из них у 51,3% пациентов в желчи присутствовала взвесь гиперэхогенных частиц, у 32,2% - эхонеоднородная желчь с наличием сгустков, у 16,5% - замазкообразная желчь. У 13,9% больных «сладж» не выявлялся, хотя при биохимическом исследовании желчь была литогенной.

5. Уровень холестерина как в пузырной, так и в печеночной желчи у больных предкаменной стадией ЖКБ был выше по сравнению c контролем и пациентами с холецистолитиазом. Уровень желчных кислот в группе больных предкаменной и каменной стадией ЖКБ в обеих фракциях желчи был достоверно снижен. При этом у 67,0% больных предкаменной стадией ЖКБ в пузырной (p<0,05) и в печеночной (p>0,05) порциях желчи холатохолестериновый коэффициент был снижен. Уровень билирубина в пузырной желчи у больных предкаменной стадией был достоверно ниже, а в группе больных с каменной стадией показатели билирубина достоверно превышали значения группы контроля. В печеночной фракции желчи уровень билирубина достоверно был повышен только в группе больных с каменной стадией ЖКБ.

6. У больных в желчи обнаружено 4 фракции желчных кислот - первичная (свободная) холевая, гликодезоксихолевая, гликохолевая, таурохолевая, а у лиц контрольной группы 2 фракции желчных кислот - гликохолевая, таурохолевая кислоты. У здоровых в желчи определялись 8 микроэлементов (калий, магний, натрий, кальций, железо, титан, барий, кремний), а у больных ранней стадией холелитиаза микроэлементный состав характеризовался дополнительным появлением в желчи 4 микроэлементов (алюминия, марганца, меди и молибдена). Эти сведения могут иметь существенное значение в понимании формирования литогенной желчи.

7. В процессе курсового лечения УДХК и минеральной водой «Увинская» удалось добиться исчезновения и уменьшения болевого синдрома у 83,9% больных. При этом полностью удалось снять боль у 56,8% больных, у 27,1% - наблюдалось ее уменьшение, а у 16,1% - боли сохранились. Из диспепсических жалоб в процессе лечения наиболее быстро устранялись тошнота и отрыжка. При пальпации живота боль в собственно эпигастральной области и области правого подреберья исчезла у 79,7% пациентов.

8. Курсовое лечение комплексом УДХК + МВ «Увинская» приводило к достоверному увеличению сократительной способности желчного пузыря и исчезновение билиарного «сладжа» у 81,4% пациентов. Динамика СФЖП также была достоверной при бальнеотерапии, а при медикаментозной монотерапии - несущественной. При этом во 2 группе билиарный «сладж» сохранялся у 34,0% больных, а в 3 группе - у 12,5%. Положительная динамика объемно-временных показателей МФДЗ выявлялась при всех видах моторно-тонических нарушений желчевыделительной системы, но наиболее выраженная - у пациентов с изолированным гипокинезом желчного пузыря.

9. В процессе курсового лечения комплексом УДХК + МВ «Увинская» уровень холестерина как в пузырной, так и в печеночной порциях желчи достоверно снижался. Содержание ЖК в пузырной желчи имело тенденцию к увеличению, а в печеночной - к снижению. ХХК достоверно увеличивался в пузырной и в печеночной желчи. Возможно, что снижение литогенности желчи связано с увеличением концентрации магния, железа и калия в желчи в динамике. У больных 2 группы в процессе лечения (в пузырной желчи) отмечалась достоверная динамика снижения холестерина и желчных кислот, а в печеночной порции - повышения ЖК и ХХК. В 3 группе положительная достоверная динамика желчных кислот и ХХК отмечена в обеих порциях желчи, а холестерина только в порции С.

10. Важным следствием терапии больных ЖКБ явилась благоприятная динамика структурно-функционального состояния со стороны других органов пищеварения. В ходе лечения констатированы снижение уровня амилазы и б1-антитрипсина, повышение инсулина и С-пептида; положительные сдвиги в ультраструктурной организации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, интрагастральной рН-среде и секреции пепсиногена-1 и пепсиногена-2; улучшение полостного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке.

11. Использование комплекса УДХК + МВ «Увинская» при ЖКБ приводит к нормализации системы «гормоны-циклазы», регулирующей функциональное состояние желчевыводящих путей. В динамике лечения больных установлено увеличение секреции ХЦК и гастрина, а также однонаправленное повышение уровней цАМФ и цГМФ.

12. По отдаленным результатам наблюдений у обследуемых 1 группы отмечается стойкая клиническая ремиссия заболевания, проявляющаяся отсутствием жалоб, положительной объективной симптоматикой и сохранением основных физиологических функций со стороны гепатобилиарной и пищеварительной системы в целом.

Практические рекомеднации

1. Клиническая картина больных предкаменной стадией ЖКБ характеризуется болевым и диспепсическим синдромами. При объективном исследовании у 91,3% больных выявляются положительные «пузырные» симптомы. При ультразвуковом исследовании в 100% случаев выявляется гипокинезия желчного пузыря с наличием билиарного «сладжа» или без него.

2. Больным предкаменной стадией ЖКБ необходимо проводить комплексное биохимическое исследование желчи, так как эхографическое исследование позволяет выявлять раннюю стадию в 86,1% случаев.

3. Лечебный комплекс УДХК + МВ «Увинская» назначается следующим образом (патент на изобретение № 2490017): УДХК больные принимают в дозе из расчета 10-15 мг/кг массы тела внутрь на ночь в течение 24 дней. Минеральная вода «Увинская» назначается для приема внутрь с учетом кислотопродуцирующей функции желудка по следующей методике: при пониженной кислотности за 30 мин до еды, а при нормальной и повышенной - за 1-1,5 часа до приема пищи, температурой 45° С. Начальная доза минеральной воды составляет 50 мл 3 раза в день в течение 2-3 дней (во избежание бальнеологической реакции), в последующем доза увеличивается до 200 мл 3 раза в день. Курс лечения составляет 24 дня. Урсодезоксихолевую кислоту пациенты продолжают принимать после окончания водолечения еще в течение 2-х месяцев.

4. Больным назначается повторное обследование через 6 месяцев. При возникновении у них жалоб со стороны пищеварительной системы и/или наличии при УЗИ билиарного «сладжа» рекомендуются повторные курсы комплексной терапии УДХК + МВ «Увинская».

Список работ

каменный болезнь лечение

1. Вахрушев, Я. М. О факторах риска и распространенности желчнокаменной болезни в различные возрастные периоды / Я. М. Вахрушев, А. Ю. Горбунов, А. А. Лебедев // Актуальные вопросы билиарной патологии : школа для врачей заболевания желчного пузыря и желчных путей : материалы пленума науч. общества гастроэнтерологов России, 12-13 октября 2006 года, г. Ижевск. - Ижевск, 2006. - С. 11-12.

2. К вопросу распространенности желчнокаменной болезни в различные возрастные периоды / Я. М. Вахрушев, А. Ю. Горбунов, Е. И. Попова [и др.] // Тезисы докладов VII съезда НОГР. - Москва, 2007.- С. 213-214.

3. Горбунов, А. Ю. Некоторые аспекты восстановительного лечения больных хроническим гастритом культи желудка с сопутствующей гепатобилиарной патологией / А. Ю. Горбунов // Материалы Первого Всероссийского Съезда врачей восстановительной медицины РеаСпоМед 2007. - Москва, 2007. - С. 69-70.

4. Качественное и количественное изучение микроэлементов в желчных камнях / Я. М. Вахрушев, Д. С. Рыбин, А. Ю. Горбунов [и др.] // Материалы межрегиональной научной конференции, посвященной 70-летию кафедры патофизиологии Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2007. - С. 15-16.

5. Хохлачева, Н. А. К вопросу о способствующих факторах желчного камнеобразования / Н. А. Хохлачева, Е. В. Сучкова, А. Ю. Горбунов // Труды Ижевской государственной медицинской академии : сб. науч. ст. - Ижевск, 2007. - Т. 45. - С. 85-86.

6. Горбунов, А. Ю. Оценка терапевтической эффективности минеральной воды «Увинская» при первой (физико-химической) стадии желчнокаменной болезни / А. Ю. Горбунов // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. -2007. - № 21. - С. 145-146.

7. Сучкова, Е. В. Изучение сопутствующей патологии у пациентов с жировым гепатозом / Е. В. Сучкова, А. Ю. Горбунов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. XVIII, № 1. - С. 56.

8. Сравнительное изучение содержания микроэлементов в желчи и желчных камнях при желчнокаменной болезни / Я. М. Вахрушев, Д. С. Рыбин, А. Ю. Горбунов [и др.] // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2008. - № 22. - С.23-24.

9. Эффективность применения минеральной воды «Увинская» при докаменной стадии желчнокаменной болезни / Я. М. Вахрушев, А. Ю. Горбунов, Е. В. Сучкова [и др.] // Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию санаторию «Металлург» и 450-летию добровольного вхождения Удмуртской Республики в состав Российского государства - Ижевск, 2008. - С. 110-111.

10. Горбунов, А. Ю. Применение динамической гепатобилисцинтиграфии в оценке эффективности бальнеотерапии при желчнокаменной болезни / А. Ю. Горбунов, Н. А. Хохлачева, Е. Г. Кунакбаева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. XVIII, № 5. - С. 113.

11. Горбунов, А. Ю. Резекция желудка как фактор риска формирования желчнокаменной болезни / А. Ю. Горбунов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. XVIII, № 5. - С. 113.

12. Уровень липидов крови при желчнокаменной болезни / Н. А. Хохлачева, Е. В. Сучкова, А. Ю. Горбунов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. XVIII, № 5. - С. 126.

13. Размещено на Allbest.ru