Морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта у больных с заболеваниями органов пищеварения

Оценивая флуоресцентность эпителиальных клеток, нами выявлено, что ее интенсивность, пропорциональная протеолизу субстрата, различна в разных зонах нитевидных сосочков. Флуоресценции не наблюдалась в основании первичного сосочка, где располагается соединительная ткань. В клетках вторичных сосочков она выявлялась слабо. В многослойном эпителии она была хорошо выражена. Самый яркий сигнал наблюдался в областях, соответствующих луковице, в которых располагались вторичные сосочки, а также в поверхностных и в наиболее глубоких слоях эпителия. В эпителии присутствует и ZVAD-независимая флуоресценция, указывающая на неспецифичный распад проб.        

Нами установлено, что СОР при заболеваниях верхних отделов ЖКТ имеет морфофункциональные особенности, что согласуется с данными Silva M.A., Damante J.H. (2001), которые при гистопатологическом исследовании слизистой оболочки неба установили, что ГЭРБ приводит к микроскопическим воспалениям слизистой оболочки мягкого неба. По результатам наших исследований, особенно заметные изменения происходят на  поверхности языка.

Язык - орган в полости рта, который одним из первых встречает как внешние, так и внутренние раздражители. А эпителиальные клетки вторичных выростов нитевидных сосочков принимают на себя основную тяжесть повреждающих факторов, появляющихся в полости рта. Механизм повреждения и смерти этих клеток носит иной характер, нежели клеток других участков нитевидного сосочка. Они выдерживают мощное воздействие токсинов, выделяемых микробной флорой и агрессивной среды, поступающей из ниже лежащих отделов ЖКТ при частых и длительных рефлюксах. У части пациентов нарушены механизмы регуляции сбрасывания и регенерации вторичных выростов нитевидных сосочков. При этом очаги десквамации меняют свое местоположение на поверхности языка. У другой части пациентов, имеющих постоянную локализацию очагов повышенной десквамации на языке, изначально заложена гистоморфологическая особенность, проявляющаяся в несовершенном строении вторичных сосочков и нарушении связи между эпителиальными клетками.

Т.о., нашими исследованиями доказано, что состояние слизистой оболочки языка может служить существенным признаком, подтверждающим наличие и тяжесть заболеваний верхних отделов ЖКТ.

Воздействия стрессорных факторов при рефлюксе могут инициировать повреждения эпителиального слоя. По данным цитометрии количество поврежденных клеток в эпителии нитевидных сосочков на участках усиленной десквамации возрастает с увеличением тяжести заболеваний пищевода, связанных с рефлюксом желудочного содержимого. У пациентов, страдающих гастродуоденитами и язвенной болезнью, количество поврежденных и мертвых клеток эпителия нитевидных сосочков на неповрежденных участках резко снижается. Количество поврежденных клеток резко возрастает при заболеваниях желчного пузыря и снижается при заболеваниях поджелудочной железы. Гибель клеток у этих пациентов незначительна и не имеет существенных различий при заболеваниях органов холецистопанкреатической зоны.

Интенсивность флуоресцентности, указывающая на активацию терминальных каспаз, в эпителиальных клетках различна в разных зонах нитевидных сосочков: наиболее яркая - в луковицах, в которых располагались вторичные сосочки; в многослойном эпителии в поверхностных и наиболее глубоких слоях; слабая - в клетках вторичных сосочков и не наблюдалась в соединительной ткани у основания первичного сосочка. В эпителии присутствовала и ZVAD-независимая флуоресценция, указывающая на неспецифичный распад проб.           

Нами подтверждено положение о снижении процессов естественной смерти эпителиальных клеток при плоском лишае, что может служить дополнительным дифференцально-диагностическим признаком этого заболевания.  

На участках слизистой оболочки щек с проявлениями гиперкератоза при плоском лишае зарегестрированы: замедление и отсутствие процессов апоптоза в центре очага гиперкератоза и промежуточная активации терминальных каспаз на периферии очага, что также должно настораживать клинициста.

Выводы

· На основании клинического обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения установлено: частыми клиническими изменениями слизистой оболочки в полости рта при заболеваниях органов эзофагогастродуоденальной зоны являются: пастозность слизистой оболочки (58,6%), сухость полости рта, губ (43%), обильный налет на языке (50,9%). При заболеваниях органов холецистопанкреатической зоны эти проявления встречаются: пастозность - у 51,2% больных, сухость - у 52,4%, у 61,9% - налет на языке.

· Установлена прямая корелляционная связь pH полости рта и пищевода при различных формах заболевания эзофагогастродуоденальной зоны. Наибольшее снижение рН полости рта 5,2±0,2 наблюдается при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

· Выявлен рост колоний: фузобактерий в группе с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (у 83,3% пациентов), лептотрихий - у больных с дисфункцией желчного пузыря и хроническими холециститами (у 88,2%) и неэрозивной рефлюксной болезнью (у 87,5%), грибов Candida - при неэрозивной рефлюксной болезни (у 56,3%) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (у 50%), энтерококов - у пациентов с хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (у 40%). Контаминация H.pilory слизистой оболочки языка выявлена только при хронических гастритах и язвенной болезни желудка в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и желудка в 16,4% случаев, при гастроэзофагеальной болезни - в 15,4%, при дисфункциях желчного пузыря и хроническими холециститами - в 10% случаев.

· Морфология вторичных выростов нитевидных сосочков представлена 1-4 слоями эпителиальных клеток, а микробная флора в норме располагается только на этих выростах, образуя с ними прочную связь.

· При повышенной десквамации эпителия языка при заболеваниях органов пищеварения происходит сбрасывание целых морфологических образований в ответ на стрессовые воздействия. При сбрасывании вторичных сосочков происходит перемещение и размножение микроорганизмов на поверхность тела первичного сосочка. Эпителиальные клетки поверхностного слоя теряют прочную связь с нижележащими клетками.

· Потеря вторичных сосочков - контролируемый процесс, отличный от апоптоза, в основе которого лежит смерть эпителиальных клеток в первичном сосочке. Данный процесс позволяет пережить нитевидным сосочкам повреждающее действие и обеспечивает быструю регенерацию структуры вторичных сосочков за счет прогениторных клеток, дающих начало вторичным сосочкам. 

· Количество поврежденных клеток в эпителии нитевидных сосочков на участках усиленной десквамации возрастает с увеличением тяжести заболеваний пищевода, связанных с рефлюксом желудочного содержимого (18,14±7,7% - при неэрозивной рефлюксной болезни, 30,01±26,37% - при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), и значительно увеличивается при заболеваниях желчного пузыря, сопровождающихся дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом (54,92±29,86%).    

· Количество нежизнеспособных клеток в эпителии нитевидных сосочков на участках усиленной десквамации преобладает при неэрозивной рефлюксной болезни (6,55±4,18%) и заболеваниях желчного пузыря (3,05±4,07%).

· Качественные исследования биохимических факторов, определяющих повреждение эпителия (метод флуоресцентного анализа), показали активацию терминальной каспазы-3 в эпителиальных клетках первичного нитевидного сосочка. 

· У пациентов с заболеваниями органов пищеварения установлены гистоморфофункциональные особенности состояния слизистой оболочки полости рта с наличием патологических элементов (папулы, гиперкератоз). Дифференциальным признаком плоского лишая, могут служить данные конфокальной флуоресцентной микроскопии, которые указывают на истончение и уплощение эпителия и утолщение базальной мембраны при типичной форме. При гиперкератотической форме плоского лишая наиболее выраженное снижение процессов апоптоза происходит в центре очага гиперкератоза. 

Практические рекомендации

· Пациентам, предъявляющим стоматологические жалобы (сухость в полости рта, гиперсаливация, жжение, чувство горечи, привкус кислого, прикусывание щек и языка,  обильный налет, неравномерная окраска языка) и имеющим клинические изменения слизистой оболочки полости рта, рекомендовано наблюдение у гастроэнтеролога.

· При отсутствии симптомов заболеваний органов эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон наличие клинических изменений на слизистой оболочке рта является прямым показанием к проведению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и развития этих заболеваний.

· Пациентам с заболеваниями органов пищеварения рекомендовано наблюдение врачом-стоматологом: проведение профилактических или лечебных мероприятий не реже 1 раза в полугодие. 

· У пациентов с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон необходимо проведение комплексного обследования полости рта с использованием рН-метрии, цитологического, микробиологических и малоинвазивных морфометрических методов (СЭМ, конфокальная микроскопия, проточная цитометрия).

· Ассоциацию заболеваний органов пищеварения с инфекцией Н. pilory можно выявить при помощи Хелпил-теста, а в некоторых случаях - при помощи ПЦР-диагностики соскоба с языка или смешанной слюны.

· У больных с частыми обострениями заболеваний верхних отделов пищеварительной системы в анамнезе, при диагностике клинических  изменений слизистой оболочки полости рта необходимо проводить микробиологические исследования соскобов с языка и назначать корригирующее лечение.

· Все пациенты, получающие или получившие лечение основного заболевания, локализующегося в эзофагогастродуоденальной или холецистопанкреатической зоне, нуждаются в корригирующем стоматологическом лечении.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Епишев В.А., Юркова С.П., Камилов Х.П., Лукина Г.И., Епишев В.В. Возможности использования жидкостного импульсного лазера ЛЖИ-402 при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта.// Сборник докладов школы-семинара «Лазерная техника и лазерная медицина». - Хабаровск, 1989. - С.164-165.

2. Авторское  свидетельство на изобретение №1686736 «Способ лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита», заявка №4690813 от 12. V. 1989. Епишев В.А., Атрощенко В.И., Лукина Г.И., Епишев В. В. Камилов Х.П. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 22 июня 1991г. 

3. Маев И.В., Базикян Э.А., Юренев Г.Л., Лукина Г.И., Мухина Е.В. Стоматологические маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: подходы к диагностике и лечебная тактика// Безопасность  жизнедеятельности и здравоохранение: Материалы межинститутской конференции, посвященной Памяти Героя Соц. Труда, академика АМН СССР, профессора Ф.Г. Короткова. - М., 2007, С. 42-45.

4. Маев И.В., Базикян Э.А., Юренев Г.Л., Лукина Г.И., Мухина Е.В. Изменения мягких тканей полости рта в практике врачей терапевтов и гастроэнтерологов// Безопасность  жизнедеятельности и здравоохранение. Материалы межинститутской конференции, посвященной Памяти Героя Соц. Труда, академика АМН СССР, профессора Ф.Г. Короткова. - М.,2007, С. 39-42.

5. Маев И.В., Базикян Э.А, Лукина Г.И., Юренев Г.Л., Мухина Е.В. Поведение микрофлоры слизистой оболочки полости рта при лечении кислотозависимых заболеваний // Медицина критических состояний. - 2008. - №1. - С. 31-32.

6. Маев И.В., Базикян Э.А, Лукина Г.И., Юренев Г.Л., Мухина Е.В.. Влияние кислотозависимых заболеваний на слизистую оболочку полости рта // Медицина критических состояний. - 2008. - №1. - С. 33-34.

7. Маев И.В., Базикян Э.А., Царев В.Н., Лукина Г.И., Мухина Е.В. Изучение микрофлоры полости рта у больных с кислотозависимыми заболеваниями // Медицина критических состояний. - 2008. - №2. - С.14-18. 

8. Маев И.В., Базикян Э.А., Царев В.Н., Лукина Г.И., Мухина Е.В. Микрофлора полости рта с различной рН смешанной слюны у больных с кислотозависимыми заболеваниями// Медицина критических состояний. - 2008. - №3. - С. 31-34. 

9. Базикян Э.А., Маев И.В., Николаева, Лукина Г.И., Мухина Е.В. Сравнение инвазивных и неинвазивных  методов определения Н.pylori в желудке и полости рта у больных кислотозависимыми заболеваниями// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - №4. - С. 32-37.

10. Камилов Х.П., Лукина Г.И., Шукурова У.А. Клинико-микробиологические взаимосвязи хронического рецидивирующего афтозного стоматита и дисбиотических нарушений ротовой полости и кишечника у беременных женщин // Dental Forum. - 2009. - №2. - С. 66-70.

11. Борисенко Г.Г., Лукина Г.И., Базикян Э.А., Ковалева А.М. Оценка морфологических изменений слизистой оболочки полости рта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Клиническая медицина. - 2009. - №6. - С. 36-38.  

12. Мухина Е.В., Лукина Г.И. Изменения микробного состава полости рта у больных с кислотозависимыми заболеваниями//  Труды конференции: XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. - М., 2009. - С. 248-250.

13. Базикян Э.А., Лукина Г.И. Клиническое состояние твердых тканей зубов у пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта// Материалы XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2010. - С. 51-53.

14. Лукина Г.И. Состояние тканей пародонта у пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного  тракта//Материалы XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2010. - С. 71-73.

15. Базикян Э.А, Лукина Г.И.,  Денискина Е.В. Клиническое состояние слизистой  оболочки полости рта у пациентов c заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта // Актуальные вопросы стоматологии: Сборник научных трудов конференции, посвященной 25-летию организации кафедры стоматологии ОПК и ППС. - Махачкала, 2010. - С. 22-24.

16. Лукина Г.И., Базикян Э.А. Сравнительная оценка субъективных симптомов в полости рта у пациентов с заболеваниями эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической // Актуальные вопросы стоматологии: Сборник научных трудов конференции, посвященной 25-летию организации кафедры стоматологии ОПК и ППС. - Махачкала, 2010. - С. 19-21.

17. Лукина Г.И., Базикян Э.А.  Клиническое состояние слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ у пациентов с хроническим холециститом и панкреатитом // Современные стоматологические технологии: Материалы 9-й научно-практической конференции АГМУ. - Барнаул, 2010. - С. 145-148. 

18. Базикян Э.А., Лукина Г.И., Денискина Е.В. Проявления на языке при патологии верхних отделов пищеварительной системы панкреатитом // Современные стоматологические технологии: Материалы 9-й научно-практической конференции АГМУ. - Барнаул, 2010. - С. 19-21. 

19. Лукина Г.И., Базикян Э.А. Стоматологические жалобы  пациентов при патологии верхних отделов пищеварительного тракта// Медицинский журнал Узбекистана. - 2010. - №3. -  С. 54-55. 

20. Лукина Г.И., Базикян Э.А. Возможные микробные ассоциации в полости рта у пациентов с заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны // Dental Forum. - 2010. - №4. -  С. 33-35.

21. Базикян Э.А., Лукина Г.И., Волчкова Л.В. Условно-патогенная микрофлора и рН полости рта у пациентов с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны // Dental Forum. - 2010. - №4. -  С. 35-36. 

22. Лукина Г.И. Возможности визуализации обсемененности слизистой оболочки полости рта // Dental Forum. - 2010. - №4. -  С. 65-67. 

23. Лукина Г.И., Базикян Э.А. Некариозные поражения твердых тканей зубов у гастроэнтерологических пациентов//Медицинский алфавит. - 2010.- №4. - С.31-32.

24. Базикян Э.А, Лукина Г.И.,  Денискина Е.В. Экстраэзофагеальная симптоматика в полости рта и состояние языка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного  тракта // Журнал теоретической и клинической медицины. -  2010. - №5. - C. 100-103.

25. Лукина Г.И., Базикян Э.А. Элементы микроландшафта слизистой оболочки полости рта при заболеваниях верхних отделов  пищеварительного тракта // Сборник трудов VIII Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов». - М., 2011.- С. 88 - 90. 

Размещено на Allbest.ru