Клинико-патогенетическое обоснование комплексного подхода к профилактике и лечению Helicobacter pylori-ассоциированного поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей

ХГД (НР+),

n = 159

ЯБДПК, n = 41

р?0,05

абс

%

(95% ДИ)

абс

%

(95% ДИ)

абс.

%

(95% ДИ)

Конфликты в семье

или в школе

85

81,7

(74,3-89,1)

61

38,4

(30,8-46,0)

37

90,2

(81,1-99,3)

1:2

2:3

Неполная

семья

19

18,2

(10,8-25,6)

26

16,4

(10,6-22,2)

8

19,5

(7,4-31,6)

-

Неудовлетворительные

условия проживания

25

24,0

(15,8-32,2)

64

40,3

(32,7-47,9)

16

39,0

(24,1-53,9)

1:2

Вредные привычки

родителей

38

36,5

(27,2-45,8)

55

34,6

(27,2-42,0)

15

36,6

(21,9-51,3)

-

Употребление алкоголя,

курение детей

29

27,8

(19,2-36,4)

24

15,1

(9,5-20,7)

4

9,8

(0,7-18,9)

1:3

Примечание: 1 : 2 - различие между ХГД (НР-) и ХГД (НР+), 1 : 3 различие между ХГД (НР-) и ЯБДК; 2 : 3 различие между ХГД (НР+) и ЯБДК

Только у 39,8% обследованных детей (121 ребенок) было отмечено отсутствие конфликтов в школе или дома, остальные дети жаловались на проблемы во взаимоотношениях с одноклассниками, учителями, родителями, сложности в обучении, например, высокие учебные или внеучебные нагрузки, различия достоверны между 1-й и 2-й, а так же между 2-й и 3-й группами (p<0,05). Согласно полученным данным, 82,6% детей воспитывались в полных, а 17,4% - в неполных семьях, различия между группами недостоверны (Табл. 7). Неудовлетворительные условия проживания, в том числе отсутствие удобств в доме, переуплотненость были отмечены более, чем у трети опрошенных, несколько чаще в группах с Н.pylori-ассоциированной патологией. Известно, что циркуляция Н.pylori и его распространенность в популяции зависит от социально-экономического статуса (Корсунский А.А., 2006). Наши данные подтверждают эту закономерность - различия в условиях проживания между Н.pylori-позитивным и негативным ХГД достоверны (p<0,05).

Огромное влияние на формирование личности ребенка, его адаптацию в жизни оказывает стиль семейного воспитания. Нами были изучены особенности семейного уклада и отношений между детьми и родителями. По нашим данным, самой распространенной формой нарушения детско-родительских отношений была потворствующая гиперпротекция, когда ребенок находится в центре внимания, максимально удовлетворяются все его потребности, что нередко побуждает ребенка высказывать необоснованные жалобы, в том числе и на абдоминальные боли. Такая форма преобладала у школьников с H.pylori-негативным ХГД (38,5%).

Кроме того, по результатам теста Люшера у детей отмечено повышение значений стандартного отклонения от аутогенной нормы (22,3+0,4) и вегетативного коэффициента (2,7±0,3) (в сравнении с 3,9±0,5 и 1,4±0,5 соответственно (р<0,05)). Таким образом, показано, что дети с поражением ВОПТ имели высокий уровень непродуктивной нервно-психической деятельности и напряженности, а также излишне возбудимы, склонны к паническим реакциям. В лечение таких детей необходимо включать мероприятия, направленные на профилактику и коррекцию психологических нарушений.

Итак, проведенная в рамках нашего исследования оценка факторов риска реализации варианта H.pylori-ассоциированной патологии ВОПТ выявила определенные закономерности, предопределяющие ту или иную форму патологии ВОПТ. Установлены наиболее вероятные предикторы формирования гастродуоденальной патологии. Систематизировать и наглядно представить полученные данные можно с помощью клинико-патогенетической модели формирования патологии ВОПТ (Рис. 10). Следует отметить, что в данную модель нами включены только те факторы, влияние которых изучалось в ходе настоящей работы. Мы признаем, что не учтен ряд достаточно известных факторов развития заболеваний ВОПТ, таких как прием лекарственных препаратов, предрасположенность к аллергической и аутоиммунной патологии, наличие эндокриннообменных нарушений и другие. Тем не менее, в представленном виде модель позволяет прогнозировать развитие заболевания, выявлять факторы предрасполагающие к реализации, реализующие заболевание и предпринимать меры по их элиминации.

В качестве комментариев к модели можно отметить, что итогом действия неблагоприятных анамнестических факторов во 2-й и 3-й группах может являться формирование иммуносупрессивного фона, дисбиотических нарушений в кишечнике, снижение защитных свойств СО желудка, что облегчает инфицирование H.pylori. Наличие перинатальных поражений ЦНС и отягощенная наследственность программируют реализацию инфекционного процесса в форме ЯБ. Нами не выявлено факторов анамнеза, предрасполагающих к развитию H.pylori-негативного ХГД. Неудовлетворительные условия проживания, в том числе переуплотненность, отсутствие удобств в доме повышают микробную циркуляцию в семье, а наличие H.pylori у членов семьи реализует патологию ВОПТ в форме H.pylori-ассоциированного хронического гастродуоденита.

Рис. 10. Клинико-патогенетическая модель формирования патологии ВОПТ

Так же в ходе исследования мы изучили взаимосвязь воспалительных изменений слизистой оболочки ВОПТ и моторно-эвакуаторных нарушений у детей при H.pylori-ассоциированной патологии, а так же динамики этих нарушений при использовании различных схем эрадикационной терапии.

Частота моторных нарушений увеличивалась с возрастом ребенка при ХГД, длительность заболевания ХГД тесно коррелировала с возрастом ребенка и, соответственно с частотой нарушений моторики (r=0,71). Таким образом, ХГД, ассоциированный с H.pylori, является прогрессирующим заболеванием, при котором к воспалительным изменениям СО по мере развития патологического процесса присоединяются и двигательные расстройства.

Нами так же изучалась зависимость частоты нарушений моторики ВОПТ от обсемененности H.pylori СО желудка и выраженности морфологических изменений в СО желудка. Морфологическое исследование биоптатов СО антрального и фундального отделов желудка было проведено у 67 детей. Анализ полученных данных не позволил нам говорить о прямой зависимости частоты ГЭР от степени обсеменения СО желудка, в то время как частота выявления ДГР или сочетанных нарушений моторики ВОПТ возрастала по мере увеличения степени обсеменения H.pylori (Табл. 8).

Таблица 8. Частота нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта при различной степени обсемененности H.pylori слизистой оболочки желудка

Степень обсемененности H.pylori	ГЭР	ДГР	Всего детей с нарушениями моторики
	Абс.	% (95% ДИ)	Абс.	% (95% ДИ)	Абс.	% (95% ДИ)
Слабая (+) (n=13)	6	46,1 (32,3-59,9)	3	23,1 (11,4-34,8)	9	69,2 (56,4-82,0)
Умеренная (++) (n=42)	29	69,0 (61,9% -76,1)	13	30,9 (23,8-38,0)	34	80,9 (74,8-87,0)
Выраженная (+++) (n=12)	4	33,3 (19,7-46,9)	6	50,0 (35,6-64,4)	7	58,3 (44,1-72,2)

Можно так же отметить и тот факт, что при слабой обсемененности ГЭР и ДГР не сочетались между собой, а при умеренной и выраженной в трети случаев имели место сочетанные нарушения моторики. Достоверные различия получены нами по общей частоте распространенности двигательных нарушений при слабой и сильной степени обсемененности антрального отдела (р<0,05).

Таким образом, H.pylori-ассоциированные поражения ВОПТ в большинстве случаев сопровождаются моторными нарушениями в виде рефлюксов. При этом ГЭР и рефлюкс-эзофагит наблюдаются при ЯБДПК чаще, чем при ХГД. Недостаточность кардии в определенной степени связано со степенью воспалительной инфильтрации СО фундального отдела желудка. Частота ДГР находится в прямой зависимости от степени обсеменения слизистой оболочки H.pylori (Табл. 9).

Итак, если двигательные нарушения ВОПТ тесно связаны с воспалительной реакцией СО желудка и обсемененностью его H.pylori, есть основания полагать, что устранение воспалительных изменений будет способствовать и нормализации моторики. В связи с этим мы изучили динамику моторных нарушений в различные сроки после антихеликобактерной терапии.

Таблица 9. Частота нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта при различной степени обсемененности слизистой оболочки желудка

Степень активности гастрита	ГЭР	ДГР	Всего детей с нарушениями моторики
	Абс.	% (95% ДИ)	Абс.	% (95% ДИ)	Абс.	% (95% ДИ)
антрум Нет(-)(n=6)	4	66,7 (47,5-85,9)	2	33,3 (14,1-52,5)	6	100
Слабая (+) (n=22)	12	54,5 (43,9-65,1)	6	27,3 (17,8-36,8)	14	63,6 (53,3-73,9)
Умеренная (++) (n=34)	20	58,8 (50,4-67,2)	9	26,5 (18,9-34,1)	25	73,5 (65,9-81,1)
Выраженная(+++) (n=7)	4	57,1 (38,4-75,8)	4	57,1 (38,4-75,8)	6	85,7 (75,2-98,9)
фундум Нет(-)(n=7)
	3	42,9 (24,2-61,6)	4	57,1 (38,4-75,8)	5	71,4 (54,3-88,5)
Слабая (+) (n=7)	5	71,4 (54,3-88,5)	2	28,6 (11,5-45,7)	5	71,4 (54,3-88,5)
Умеренная (++) (n=1)	1	100	1	100	1	100

Все наблюдаемые нами дети в зависимости от применяемой схемы лечения были рандомизировано разделены на 6 групп и получали тройную терапию в течение одной недели:

1 группа (n=29) - висмута трикалия дицитрат + метронидазол + амоксициллин (ВМА);

2 группа (n=22) - висмута трикалия дицитрат + нифурател + кларитромицин (ВМК);

3 группа (n=24) - висмута трикалия дицитрат + нифурател +спирамицин (ВНС);

4 группа (n=25) - омепразол + фуразолидон + амоксициллин (ОФА);

5 группа (n=25) - омепразол + фуразолидон + кларитромицин (ОФК);

6 группа (n=18) - ранитидин + фуразолидон + кларитромицин (РФК).

Детям назначались возрастные дозы, рекомендуемые инструкциями, прилагаемыми к препаратам для лечения H.pylori-ассоциированных заболеваний.

Повторные эндоскопические исследования проводились с целью контроля эффективности лечения через 10-14 дней после начала эрадикационной терапии у больных с эрозивно-язвенными процессами в ВОПТ и для контроля эффективности эрадикационной терапии через 5-6 недель после окончания лечения. Оценивалось состояние СО ВОПТ и частота нарушений моторики при различных схемах терапии. Отдельно оценивалась рефлюксная активность после проведения схем терапии, включающих висмута трикалия дицитрат и ингибиторы протонной помпы.

По нашим данным, если до начала лечения моторно-эвакуаторные нарушения наблюдались у 61,5% (95% ДИ 57,4-65,6%) детей, то через 6 недель после окончания эрадикационной терапии доля таких детей возросла до 70,6% (95% ДИ 66,8-74,4%). Причем в целом частота нарушений возросла за счет ДГР - с 31,5% (95% ДИ 27,6-35,4%) до 49,7% (95% ДИ 45,5-53,9%), в обоих случаях различия достоверны (р<0,05). Кроме того, возросло число сочетанных нарушений моторики с 15,7% до 21,5%. В то же время частота ГЭР и рефлюкс-эзофагита после проведения эрадикационной терапии незначительно снизилась с 45,5 до 42,7% (p>0,05).

После завершения эрадикационной терапии различные нарушения моторики ВОПТ чаще всего отмечались в 3-й (83,3%) и 5-й (76,0%) группах, где в качестве антибиотика применялись макролиды спирамицин и кларитромицин, реже всего 1-й, где использовался амоксициллин (58,6%).

Можно выделить несколько механизмов ГЭР после эрадикации H.pylori. Так, после успешной эрадикации, отмечается исчезновения алкилирующего эффекта аммония, получаемого из мочевины с помощью уреазы H.pylori, возрастает секреция соляной кислоты. На фоне уменьшения моторной активности желудка, накопление в нем кислого содержимого создает предпосылки для развития рефлюкс-эзофагита.

Сравнительный анализ показал, что ухудшение в плане появления или нарастания моторных расстройств отмечалось у 30% детей в 3-й группе и у 42% детей в 5 группе, хотя стоит заметить, что в целом среди пациентов, которым была проведена антихеликобактерная терапия, независимо от применявшейся схемы нарастание моторных расстройств было отмечено в 31,7% случаев. ДГР реже всего отмечался в 4 группе (40%), ГЭР и эзофагит в 1-й (34,4%), обе группы получали в качестве антибиотика амоксициллин. Чаще всего ДГР выявлялся в 5-й (64%) группе, а ГЭР в 4-й (56%) группе.

Несомненный интерес представляет и динамика рефлюксной активности после проведения эрадикационной терапии схемами на основе висмута трикалия дицитрата и ингибиторов протонной помпы. Это связано с тем, что перед гастроэнтерологом встает вопрос о выборе в качестве базисного препарата из группы ИПП, которая рекомендуется Маастрихтским консенсусом, 2008, но ограничена к применению в России в детском возрасте или коллоидного соединения висмута, которое разрешено назначать детям с 4-летнего возраста. Согласно полученным сведениям, через 6 недель после окончания антихеликобактерной терапии, у детей, получавших схемы с включением ИПП все виды нарушений моторики встречались чаще, чем у детей, получавших схемы с включением препаратов висмута, однако различия статистически недостоверны, р>0,05 (Рис. 11).

Рис. 11. Частота рефлюксов у детей после антихеликобактерной терапии на основе препаратов висмута и ингибиторов протонной помпы

Итак, эрадикационная терапия не только не решает проблему моторных нарушений у пациентов с H.pylori-ассоциированными заболеваниями ВОПТ, но и в ряде случаев усугубляет их. Поэтому на следующем этапе исследования мы изучили эффективность применения прокинетика домперидона, который относится к антагонистам периферических допаминовых рецепторов. Препарат назначался 5 мг 3 раза/сут при массе тела до 30 кг, по 10 мг 3 раза/сут при массе тела более 30 кг.

В ходе выполнения этого раздела была проведена антихеликобактерная терапия 121 ребенку с H.pylori-ассоциированными заболеваниями ВОПТ. Дети рандомизированно были разбиты на 2 группы - 59 детей, получавших только эрадикационную терапию и 62 ребенка, получавшие, кроме этого, домперидон. В зависимости от сроков и длительности назначения прокинетика дети были разделены на три подгруппы: 1-я - 18 детей у которых домперидон назначался одновременно с тройной антихеликобактерной терапией; 2-я - 23 детей ребенка, получавших препарат в течение 4 недель, после завершения тройной терапии; 3-я (21 ребенок) подгруппа получала прокинетик как параллельно с тройной терапией, так и после ее завершения.

Частота двигательных нарушений до проведения эрадикации по данным эндоскопического исследования составила 63,6% (77 детей), в том числе ГЭР выявлялся у 52,9% (64 ребенка), ДГР у 37,2% (45 детей), в том числе их сочетание у 18,2% (22 ребенка). Всем детям была проведена 7-дневная трехкомпонентная антихеликобактерная терапия, включающая антибиотик группы макролидов или амоксициллин, имидазол или препарат нитрофуранового ряда, ИПП или коллоидное соединение висмута.

Через 6 недель при повторной ЭГДС сравнивалась частота и выраженность нарушений моторики у детей, получавших и не получавших домперидон. Нами выявлено, что терапия прокинетиками способствовала значительному снижению частоты моторно-эвакуаторных нарушений: если у детей, не получавших домперидон, после эрадикационной терапии рефлюксы выявлялись в 84,7% (95% ДИ 80,0%-89,4%) случаев (50 детей), то среди получавших прокинетик только в 29,0% (95% ДИ 23,2%-34,8%) случаев (18 детей) (р<0,001). Так же достоверно ниже среди получавших домперидон частота ДГР 53,6±6,5% и 25,8±5,6% соответственно, а так же ГЭР - 44,8±6,5% и 11,3±4,0%. Во всех случаях различия статистически достоверны при р<0,05.

Выявлено, что появление моторных дисфункций или их усиление отмечалось реже в группе, получавших прокинетики (41,9%) по сравнению с детьми, их не получавшими (55,3%). Появление ДГР было зафиксировано у 58% детей, не получавших прокинетики и у 37,1% - получавших их, признаки терминального эзофагита обнаруживались соответственно у 45,7% и 29,0%. В то же время, исчезновение указанных изменений чаще отмечалось у детей, получавших прокинетики: ДГР 12,2% и 22,6% детей соответственно, рефлюкс-эзофагит у 22,4% и 27,4%. Сочетанные нарушения моторики ВОПТ не исчезли без прокинетиков ни у одного ребенка.

Более детальный анализ показал, что появление или усиление нарушений моторики реже отмечалось у детей, получавших прокинетики одновременно с тройной терапией а уменьшение или купирование их чаще в подгруппе, получавшей домперидон, как вовремя, так и после эрадикационной терапии.

В ходе выполнения исследования была проанализирована фармакоэкономическая эффективность эрадикационной терапии 98 детей, госпитализированных в ДГКБ им.Филлипского г.Ставрополя. Ежегодно госпитализировались в связи с обострением гастродуоденальной патологии 94 из 98 (95,9%) наблюдаемых, из них 1 раз в год госпитализировались 22 ребенка с ЯБДК и 48 с ХГД, 2 раза в год - 13 больных с ЯБДК и 11 с ХГД. Длительность стационарного лечения при ЯБДК варьировала от 18 до 24 дней, в среднем составляя 20,4±6,1 дней. У больных детей с ХГД длительность пребывания в стационаре колебалась от 14 до 24 дней, в среднем 17,3±1,7 дней.

Последующее амбулаторное лечение у пациентов с ЯБДК продолжалось 14-30 дней, в среднем 27,3±5,9 дней. Дети с ХГД находились на амбулаторном лечении после выписки из стационара достоверно меньше - 16,1±5,2 дня. Таким образом, длительность стационарного и последующего амбулаторного лечения ЯБДК у детей была в 1,5 раза дольше, чем при ХГД. Различия в сроках лечения в зависимости от характера заболевания были статистически достоверными как для стационарного, так и для амбулаторного этапов лечения (р<0,05).

Всем детям была выполнена ЭГДС с получением биоптатов СО желудка для постановки быстрого уреазного теста. При эндоскопическом исследовании во всех случаях оценивали состояние кардиальной розетки и пилорического сфинктера, слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, ДПК, учитывали степень выраженности гиперемии, отека, наличие и количество эрозий и язв. Повторное эндоскопическое исследование проводили через 5-6 недель от начала лечения для оценки рубцевания язвенного дефекта и эрадикации H.pylori.

Экономические расчёты стоимости лечения касались 15 больных ЯБДК и 65 больных ХГД, находившихся на госпитализации в ДГКБ им. Г.К. Филиппского, а после выписки из стационара продолжавших получать лечение амбулаторно в условиях поликлиник города. Анализ минимизации затрат использовали для установления более экономичной схемы лечения ЯБДК, при доказанной клиническим исследованием одинаковой терапевтической эффективности.

Всем больным с выявленной H.pylori-ассоциированной патологией ВОПТ назначалась эрадикационная терапия в одном из трех вариантов: субцитрат висмута + амоксициллин + метронидазол (схема САМ), субцитрат висмута + тетрациклин + метронидазол (схема СТМ), ранитидин + кларитромицин (Клацид) + фуразолидон (схема РКФ). При этом схема СТМ назначалась лицам старше 15 лет. Антисекреторная терапия при лечении по схеме СТМ включала прием фамотидина по 40 мг в сутки в течение первых 4 недель, затем - по 20 мг в сутки в течение последующих 8 недель, по схеме САМ - омепразола по 40 мг в сутки в течении 8 недель.

Анализ динамики купирования симптомов на фоне эрадикационной терапии показал, что болевой синдром исчезал у детей на 4-5 сутки (среднем 4,7±1,1), в группе сравнения симптомы купировались на 6-8 сутки (в среднем 7,4±1,3), различия достоверны при p<0,05.

Эффективность эрадикационной терапии оценивалась быстрым уреазным тестом и уреазным дыхательным тестом. По данным быстрого уреазного теста, в группе детей, получавших схему СТМ, частота эрадикации при ХГД составила 85,0%, при ЯБДК - 72,7%. В группе больных, получавших схему САМ, частота эрадикации при ХГД равнялась 85,0%, при ЯБДК - 81,8%. При использовании схемы РКФ, частота эрадикации была чуть ниже и составила 82,6%, а среди больных с ЯБДК - 76,9%. В группе больных, получавших схему ДТМ, частота эрадикации при ХГД составила 85,0%, а при ЯБДК - 81,8%. В группе больных, получавших схему ДАМ, частота эрадикации при ХГД составила 90,0%, а при ЯБДК - 81,8%. В группе больных, получавших схему РКФ, частота эрадикации среди больных с ХГД составила 87,0% и при ЯБДК - 76,9%.

Средняя длительность пребывания исследуемых пациентов с ХГД в стационаре составила 17,3 дней. Средняя длительность пребывания больных детей с ЯБДК в стационаре составила 20,4 дней. Средняя длительность амбулаторного лечения у наблюдаемых больных детей с ХГД составила 16,1 дня, количество врачебных посещений в течение срока амбулаторного лечения составляет в среднем 5. При средней длительности амбулаторного лечения ЯБДК 27,3 дней, количество врачебных посещений в течение срока амбулаторного лечения составляет в среднем 8.

Таким образом, прямые медицинские затраты на стационарное лечение ХГД и ЯБДК значительно превышали стоимость амбулаторного лечения, и во всех случаях прямые затраты на лечение ЯБДК были выше, чем при ХГД. В наших исследованиях косвенные затраты были связаны с временной нетрудоспособностью родителей наблюдаемых детей в связи с необходимостью ухода за ребенком. Эти затраты соответствовали заработной плате родителей пациентов за данный период времени.

Анализ «минимизации затрат» проводили с учетом сроков купирования болевого и диспепсического синдромов, стоимости лечения, эрадикационной эффективности и степени снижения выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

У детей с ХГД наибольшая клинико-экономическая эффективность достигалась при применении схемы эрадикационной терапии САМ, которая была эффективной в отношении эрадикации H.pylori-инфекции и с точки зрения снижения выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Схема СТМ была более экономически выгодна в отношении купирования болевого и диспепсического синдромов, но она обладала меньшим эрадикационным потенциалом, что предполагает более высокий риск рецидива заболевания. Схема РКФ не имела существенных клинических или экономических преимуществ перед двумя другими, поэтому ее использование у больных с ХГД представляется наименее целесообразным.

При лечении ЯБДК у детей старшего возраста наибольшая клинико-экономическая эффективность была достигнута при применении схемы СТМ, хотя меньший процент эрадикации в сравнении с другими схемами терапии вызывает определенные сомнения. При невозможности применения данной схемы у детей младшего возраста предпочтение следует отдавать схеме САМ, которая при более высокой стоимости была достаточно эффективной в отношении купирования клинических синдромов в более ранние сроки. Применение схемы РКФ при ЯБДК, как и у больных с ХГД, оказывается менее целесообразным.

В результате сопоставления эпидемиологических и клинико-фармакоэкономических данных установлено, что ведение пациентов с ХГД амбулаторно менее затратно в 2,8 раза. При анализе стоимости лечения ЯБДК у детей выявлено, что стоимость стационарного лечения ЯБ незначительно отличается от стоимости лечения ХГД в стационаре и лишь в 1,7 раза более затратно, чем амбулаторное ведение пациентов с ЯБ. Наибольшее количество затрат приходится на ведение пациентов с впервые выявленной ЯБДК в течение первого года наблюдения, однако, эти затраты окупаются качественным обследованием и рационально подобранной терапией, которые в дальнейшем обеспечивают меньшее число рецидивов и осложнений.

Проведенный нами клинико-экономический анализ H.pylori-ассоциированных ХГД и ЯБДК показал, что различные клинические проявления H.pylori-инфекции у детей имеют неодинаковые экономические последствия, что необходимо учитывать как при экономической оценке качества медицинской помощи, так и при разработке программ проведения лечебных и профилактических мероприятий.

Итак, в процессе работы мы исследовали клинические, анамнестические, эндоскопические и морфо-функциональные аспекты патологии ВОПТ, изучили факторы, обуславливающие реализацию конкретной нозологической формы, построили клинико-патогенетическую модель, позволяющую осуществлять раннюю профилактику заболеваний гастродуоденальной области.

Стереотипность поражения СО желудка при различных нозологических формах H.pylori-ассоциированной патологии, выявленная нами активность и распространенность воспалительных изменений позволяют рассматривать неэрозивный и эрозивный ХГД, ЯБДПК как различные формы H.pylori -ассоциированной патологии. Это обосновывает применение стратегии “test and treat” в детской гастроэнтерологической практике и обуславливает необходимость широкого использования неинвазивных методов диагностики.

В ходе работы нами показано, что органические поражения и функциональные расстройства ВОПТ тесно связаны и взаимно отягощают клинические проявления и морфо-функциональные изменения. Показано нарастание моторных расстройств после эрадикации H.pylori, что, по-видимому является следствием нарушения сложившихся компенсаторных процессов на фоне персистенции H.pylori. Это указывает на необходимость комплексного и этапного подхода к лечению H.pylori-ассоциированной патологии ВОПТ с применением прокинетиков, антацидов, антисекреторных средств. Проведенное нами изучение применения такой схемы подтвердило эффективность комплексного и этапного подхода. Наконец, нами исследованы фармако-экономические аспекты лечения патологии ВОПТ, определены оптимальные лекарственные схемы и организационные формы ведения больных с заболеваниями гастродуоденальной зоны.



Выводы

1. Несмотря на выявленные различия в характеристиках болевого синдрома, частоте изжоги и постпрандиальных симптомов, наследственной отягощенности при H.pylori-негативном ХГД, H.pylori-позитивном ХГД и язвенной болезни, диагностическая значимость комплекса клинико-анамнестических данных недостаточна для достоверного определения нозологического диагноза, но является основанием для валидации синдрома диспепсии и проведения дифференциально-диагностических мероприятий, включая, в первую очередь, неинвазивный тест на H.pylori.

2. ЭГДС позволяет установить высокоспецифичные для H.pylori-ассоциированного изменения слизистой оболочки желудка в виде эрозивной и гипертрофической гастропатии (ч2=10,7), пептических язв, которые в высокой степени коррелируют с морфологическим заключением о выраженности и активности воспалительного процесса, нарушениями моторики и кислотности ВОПТ по данным рН-метрии (p<0,05), что дает основания рассматривать на амбулаторном этапе эндоскопическое исследование в комплексе с неинвазивным тестом на H.pylori как надежный метод верификации нозологической формы поражения гастродуоденальной зоны.

3. Разработанная нами клинико-патогенетическая модель формирования патологии гастродуоденальной зоны, включающая взаимодействие факторов анамнеза, обуславливающих предрасположенность, факторов, способствующих реализации и факторов, реализующих заболевание позволяет осуществлять профилактику, прогнозировать и на ранних этапах выявлять гастродуоденальные заболевания.

4. H.pylori-ассоциированные заболеваниями ВОПТ в 61,5% случаев сопровождаются двигательными нарушениями гастродуоденальной зоны, проведение эрадикационной терапии приводит к увеличению частоты и выраженности моторных дисфункций, в большей степени это отмечается при использовании схем, включающих макролиды и в меньшей - амоксициллин и макмирор, кроме того, моторные нарушения усиливают в меньшей степени схемы на основе коллоидного субцитрата висмута, чем с использованием ИПП, включение в состав комплексной терапии прокинетиков (домперидон) способствует уменьшению частоты и степени выраженности моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ, в том числе и связанных с проведением эрадикационных мероприятий.

5. Установленная нами тесная взамосвязь между воспалительными изменениями слизистой оболочки и нарушениями моторики ВОПТ обосновывает комплексный подход к ведению детей с H.pylori-ассоциированным поражением гастродуоденальной зоны, предусматривающий сочетание на различных этапах антихеликобактерной, прокинетической и цитопротективной терапии, что может обеспечить устранение основных звеньев патологического процесса и профилактику рецидивов.

6. К лечению разных нозологических форм патологии ВОПТ нужно подходить с учетом фармако-экономических характеристик, выбирая при этом оптимальные варианты лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, диагностику и лечение ХГД, независимо от H.pylori-статуса в большинстве случаев целесообразно проводить амбулаторно, наибольшие затраты приходятся на ведение пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью в течение первого года наблюдения, однако, они оправдываются качественным обследованием и рационально подобранной терапией, что обеспечивает меньшее число рецидивов и осложнений.

Практические рекомендации

1. При первичном обращении пациента с симптомами поражения верхних отделов пищеварительного тракта рекомендуется установить синдромный диагноз, для уточнения этиологического фактора целесообразно назначить неинвазивный тест на H.pylori.

2. ЭГДС является достаточно информативным методом исследования, позволяющим в комплексе с неинвазивным тестом на H.pylori в амбулаторных условиях верифицировать нозологическую форму патологии гастродуоденальной зоны, не прибегая к морфологическому обследованию биоптатов слизистой оболочки.

3. Профилактику и раннее выявление гастродуоденальных заболеваний следует проводить дифференцированно, с учетом наличия и интенсивности действия выявленных нами факторов, обуславливающих предрасположенность, способствующих реализации и реализующих заболевание, выделяя группы риска по формированию тех иных нозологических форм поражения ВОПТ.

4. У детей с H.pylori-ассоциированной патологией оптимальными с позиций эффективности эрадикации и снижения выраженности моторных нарушений в постэрадикационный период являются схемы антихеликобактерной терапии на основе амоксициллина, коллоидного соединения висмута и нифуратела.

5. Для скорейшего купирования симптомов и предупреждения рецидивов гастродуоденальных заболеваний рекомедуется использовать этапный подход к лечению, предусматривающий назначение прокинетика (домперидона) одновременно с антихеликобактерной терапией с последующим курсом до 4 недель, включением в комплекс лечения мукоцитопротекторов.

6. В большинстве случаев ведение детей с хроническим гастродуоденитом, независимо от этиологии, целесообразно осуществлять амбулаторно с проведением малоинвазивных и экономически оправданных тестов, а ведение пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью впервые выявленной и в случае обострений в условиях стационара.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кашников В.С., Климов Л.Я., Вдовина Т.М., Кулешова О.К., Перетяченко И.В., Жданова Н.А., Еремеева О.И., Курьянинова В.А. Рецидивирующая стриктура пищевода у девочки с врожденным буллезным эпидермолизом. // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. - 2002. № 3. С. 99-101.

2. Кашников В.С., Климов Л.Я., Иванис Н.Н., Токаева П.Б., Полищук А.О., Еремеева О.И., Щербаков П.Л. Распространенность моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией.// Педиатрия журнал имени Г.Н. Сперанского.- 2002.- № 2.- приложение.- 5-й международный симпозиум «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori.- С. 53-54.

3. Кашников B.C., Садовничая Т.А. Структура хронической гастродуоденальной патологии у детей Ставропольского края. // Сборник научных статей Ставропольской государственной медицинской академии, Ставрополь, 2002.- С. 36-37.

4. Кашников B.C. Пасечников В.Д., Чуков С.З., Особенности семейной инфицированности H.pylori и ассоциированной заболеваемости.// Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Ессентуки, 2002. С. 168.

5. Кашников B.C., Пасечников В. Д., Чуков С.З. К вопросу об эпидемиологии хеликобакторной инфекции.// Сборник научных статей Ставропольской государственной медицинской академии, Ставрополь, 2002. С. 156.

6. Кашников B.C., Садовничая Т.А. Анализ патологии ЖКТ у детей Ставропольского края.// Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Ессентуки 2002 г. С. 115.

7. Пасечников В.Д., Чуков С.З., Кашников B.C. Семейный статус по инфицированности H.pylori и проблемы диспансерного наблюдения семейным врачом или врачом -педиатром.// Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Ессентуки 2002 г. С. 134.

8. Пасечников В. Д., Чуков С.З., Кашников B.C. Распространенность хеликобактерной инфекции у детей Юга России.// 1-й конгресс педиатров -инфекционистов России. М, 2003.- С. 74.

9. Кашников B.C. , Правдива И. А., Чуков С.З. Эндоскопическая диагностика заболеваний ассоциированных с H.pylori - инфекцией.//Человек и лекарства, М., 2003.- С. 99.

10. Кашников B.C. , Чуков С.З. Современные задачи медико-генетических исследований у детей с гастродуоденальной патологией.// 8-ой конгресс педиатров России.- М., 2003.- С. 60.

11. Кашников B.C., Чуков С.З. Принципы неинвазивной диагностики H.pylori -ассоциированных заболеваний у детей.// 1-й съезд детских аллергологов России.-М., 2003.- С. 51.

12. Кашников В.С., Щербаков ПЛ., Климов Л.Я., Иванис Н.Н. Характер моторных нарушений ЖКТ у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны.// 2-й конгресс педиатров инфекционистов России. М., 2003.- С. 89.

13. Кашников B.C., Галумян О. Н., Сафонов А.Б., Семин С. Г. Современная диагностика заболеваний, ассоциированных с хеликобакторной инфекцией в амбулаторных условиях.// Материалы 3-его конгресса педиаторов-инфекционистов России.- М., 2004.- С. 66.

14. Кашников B.C., Садовничая Т.А. Сопутствующая патология у детей дошкольного возраста с хроническими запорами.// Известия высших учебных заведений. Северокавказский регион. Гастроэнтерология Юга России. Ставрополь, 2005.- С. 77-78.

15. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Климов Л.Я., Иванис Н.Н. Моторные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны.// Материалы 12 конгресса детских гастроэнтерологов России. Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» М., 2005.- С. 125.

16. Кашников B.C., Садовничая Т.А. Организация профилактической работы с детьми по предупреждению хронических болезней органов пищеварения ведущих к нарушению социальной адаптации ребенка.// Международная научно-практическая конференция. Крупные города и адресная социальная помощь: проблемы и пути решения. Ставрополь, 2005.- С. 125-127.

17. Кашников B.C., Чуков С.З., Галумян О.Н., Семин С.Г. Распространенность хеликобактеруной инфекции у детей Юга России.// Материалы 10-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г.- М., 2005.- С. 220.

18. Кашников B.C., Садовничая Т.А. Анализ гастродуоденальной патологии у детей Ставрополья.// Материалы 10-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г.- М., 2005.- С.220.

19. Кашников B.C., Чуков С.З., Галумян О.Н., Семин С.Г. Семейный статус по инфицированности H.pylori и результаты, диспансерность наблюдения в рамках семейной службы.// Материалы 10-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г.- М., 2005.- С. 221.

20. Кашников B.C., Галумян О.Н., Семин С.Г. Информативность методов диагностики хеликобактерной инфекции в амбулаторных условиях.// Материалы 1 0-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г.- М., 2005.- С. 137.

21. Кашников B.C., Чуков С.З., Галумян О.Н., Семин С.Г. Неинвазивная диагностика H.pylori - ассоциированных заболеваний в педиатрической практике.// Материалы 1 0-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г.- М., 2005.- С. 222.

22. Кашников B.C., Щербаков П.Л., Галумян О.Н., Семин С.Г., Климов Л.Я. Моторные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны.// Материалы 10-ого съезда педиатров России, февраль 2005 г.- М., 2005.- С.221.

23. Кашников B.C., Щербаков П.Л., Галумян О.Н., Семин С.Г. Нарушения моторики ВОПТ у детей с гастродуоденитом.// Материалы 12 конгресса детских гастроэнтерологов России.- М. 2005.- С.191-192.

24. Кашников B.C., Семин С.Г., Сафонов А.Б., Гагумян О.Н. Результаты расширенной диспансеризации детей различных возрастов.// Материалы 12 конгресса детских гастроэнтерологов России.- М. 2005.- С. 253-255.

25. Кашников B.C., Семин С.Г., Чуков С.З., Галумян О.Н. Диагностика хеликобактериоза у детей.// Материалы 12 конгресса детских гастроэнтерологов России.- М. 2005.- С. 261-262.

26. Кашников B.C., Семин С.Г., Сафонов А.Б., Курилов А.А., Ровенская Ю.В. Использование кинацида в лечении детей с ангинами.// Конгресс «Человек и лекарство». М., 2005.- С.80.

27. Кашников B.C., Семин С.Г., Сафонов А.Б., Москалева С.В., Ровенская Ю.В. Специфические ИГЕ в корреляции с наличием AT к хламидиям, лямблиям, гельминтам, Н. pylori.// Конгресс «Человек и лекарство». М., 2005.- С.123.

28. Кашников С.В., Щербаков П.Л., Цветкова Л.Н., Потапов А.С. Лечение хронических воспалительных заболеваний у детей - драма хеликобактериоза.// Бюллетень Сибирской медицины. 2005., приложение № 2.- С. 10-13.

29. Кашников В.С., Звягин А.А., Щербаков П.Л., Почивалов А.В. Эзомепразол (нексиум) в лечении функциональной диспепсии у детей по данным суточного Рн- мониторирования.// Бюллетень Сибирской медицины. 2005., приложение № 2.- С. 80-85.

30. Баранов А. А., Щербаков П. Л., Кашников В.С., Митрохин С.Д., Каганов Б.С., Корсунский А.А., Потапов А.С., Катосова Л.К., Самсыгина Г.А., Щербакова М.Ю., Кудрявцева Л.В. Методы нормализации пищеварения у детей с дисбактериозом: пособие для врачей.- М.: МЗ РФ-ГУ НЦЗД РАМН, 2005.- 60 с.

31. Кашников B.C., Семин С.Г., Семина С.В., Сафонов А.Б., Москалева С.В., Галумян О.Н. Определение специфических IGG-4-антител к пищевым аллергенам у детей.// Материалы 13 конгресса детских гастроэнтерологов России.- М., 2006.- С. 267-269.

32. Кашников B.C., Семин С.Г., Семина С.В., Сафонов А.Б., Москалева С. В., Галумян О.Н. Анализ корреляционных исследований пациентов с HCV-инфекцией в условиях медицинского центра.// Материалы 13 конгресса детских гастроэнтерологов России.- М., 2006.- С. 349-350.

33. Кашников B.C., Образцов А.С., Семин С.Г., Филин В.А. Влияние патологии верхних отделов пищеварительного тракта на течение хронической крапивницы у детей.// Сборник научных работ - РГМУ к 75-летию кафедры ПДБ.- М. 2006.- С. 114-117.

34. Кашников B.C., Семин С.Г., Сафонов А.Б., Галумян О.Н. Роль альтернативной терапии в эрадикации хеликобактерной инфекции у детей и родственников в амбулаторных условиях.// Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии».- М., 2007.- С. 44.

35. Кашников B.C., Семин С.Г., Сафонов А. Б., Галумян О.Н. Оценка факторов риска у пациентов с заболеваниями ВОПТ, ассоциированных с хеликобактериозом.// Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии».- М., 2007.- С. 137.

36. Кашников B.C., Филин В.А., Сафонов А.Б., Трунова М.В. Заболевания ЖКТ у детей с атопическим дерматитом.// Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии».- М., 2007.- С. 167.

37. Кашников B.C., Гюлумян О.Н., Сафонов А.Б., Семин С. Г. Семейные схемы лечения хеликобактерной инфекции в амбулаторных условиях.// Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. - 2007.- Том 86.-№5.- С. 32-37.

38. Кашников B.C., Щербаков П. Л., Кашникова C.Н., Татаринов П.А., Дюков И.В., Щербакова М.Ю. Фармакоэкономическая оценка различных схем эрадикационной терапии хеликобактериза у детей.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2008.- № 7.- С. 111-118.

39. Кашников В.С. Веселова О.Ю. Основные принципы организации рационального питания подростков. Межрегиональная научно практическая конференция. «Здоровый город: российская семья-проблемы, пути решения и перспективы» Ставрополь 2008 г.- С.290-292.

40. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Корниенко Е.А. Лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori. // Лечащий врач.-2010.-№7.-С.6-11.

41. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Белоусова Н.Л., Щербакова М.Ю. Эрадикационная терапия антибиотикорезистентных штаммов Helicobacter pylori. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2010.- № 11.- С.103-109.

42. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Нижевич А.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей. Практическое руководство по детским болезням под общей редакцией В.Ф.Коколиной и А.Г. Румянцева. Гастроэнтерология детского возраста под редакций С.В. Бельмера, проф. А.И. Хавкина, проф. П.Л. Щербакова, 2 том. 2010 г. С. 138-177.

43. Кашников В.С., Щербаков П.Л.,Белоусова Н.Л., Щербакова М.Ю. Применение суспензии нитрофурановых препаратов в комплексной терапии хеликобактериоза.//Фарматека.-2010.-№15.-С. 114-117

44. Кашников В.С., Стоян М.В., Климов Л.Я., Курьянинова В.А., Еремеева О.И. Возрастно-половая и антропометрическая характеристика детей с целиакией в Ставропольском крае. Вопросы детской диетологии, 2011 год, том 9, № 2. С. 77-78.

45. Щербаков П.Л., Корниенко Е.А., Кашников В.С. Болезни органов пищеварения у детей при хеликобактериозе. 2011 г. Глава 9. Лечение заболеваний, ассоциированных и инфекцией Helicobacter pylori. С. 118-159.

46. Кашников В.С., Говорун В.М., Дюков И.В., Корниенко Е.А., Корсунский А.А., Кудрявцева Л.В., Щербакова М.Ю., Щербаков П.Л. Гастроэнтерология под общей редакцией Л.Б.Лазебника, П.Л. Щербакова. Хеликобактериоз. Глава 12. 2011 г. С. 282-311.

47. Кашников В.С., Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Боташева В.С., Еремеева О.И., Кулешова О.К., Стоян М.В. Случай поздней диагностики типичной целиакии у ребенка в возрасте 6 лет. Вопросы детской диетологии.- 2011.- том 9.- №6.- С. 58-61.

48. Кашников В.С., Почивалов А.В., Щербаков П.Л., Звягин А.А. Индивидуализация антихеликобактерной терапии при функциональной диспепсии у детей и подростков. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2011.- №1.- С. 22-26.

49. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Янова О.Б., Белоусова Н.Л., Машарова А.А., Щербакова М.Ю., Фирсова Л.Д., Ким В.А., Говорун В.М. Использование энтерофурила в эрадикационной терапии хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2011.- №7.- С. 85-90.

50. Кашников В.С., Печкуров Д.В., Пахомова И.А. Психологические особенности детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение. //Материалы 19 Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, Москва 2012 год. С. 51-52.

51. Кашников В.С., Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Кулешова О.К. Частота и структура форм недостаточности питания у детей с целиакией. //Вопросы детской диетологии.-2012.- том 10.- №2.- С. 71

52. Кашников В.С., Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Кулешова О.К. Влияние пролонгированного грудного вскармливания на структуру и сроки манифестации целиакии у детей. //Вопросы детской диетологии.- 2012.- том 10.- №2.- С. 71-72

53. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Печкуров Д.В. Комплексный подход к лечению H. Pylori-ассоциированных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей.//Классическая и прикладная гастроэнтерология.-2012.-38-я сессия ЦНИИ Гастроэнтерологии.-С. 29

54. Кашников В.С., Щербаков П.Л., Печкуров Д.В. Комплексный подход к устранению воспалительных и моторно-эвакуаторных изменений верхних отделов пищеварительного тракта у детей при инфицировании Helicobacter pylori. // Практическая медицина.- 2012.- № 58.- С. 45-48.



Список сокращений

ВНС	-	вегетативная нервная система
ВОПТ	-	верхние отделы пищеварительного тракта
ГЭР	-	гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ	-	гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДГКБ	-	детская городская клиническая больница
ДГР	-	дуоднено-гастральный рефлюкс
ДЖВП	-	дискинезия желчевыводящих путей
ДПК	-	двенадцатиперстная кишка
ЖКТ	-	желудочно-кишечный тракт
ИПП	-	ингибиторы протонной помпы
ЛПУ	-	лечебно-профилактическое учреждение
НПВС	-	нестероидные противовоспалительные средства
ПЦР	-	полимеразная цепная реакция
СО	-	слизистая оболочка
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ХГ	-	хронический гастрит
ХГД	-	хронический гастродуоденит
ЦНС	-	центральная нервная система
ЭГДС	-	эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ	-	язвенная болезнь
НР-	-	H.pylori-негативный
НР+	-	H.pylori-позитивный

Размещено на Allbest.ru