Персонифицированная прегравидарная подготовка гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

Лечебный комплекс у больных основной группы проводился на фоне умеренно-интенсивного (щадяще-тренирующего) режима физической активности, лечебной гимнастики и климатотерапии, а на приморских курортах - талассотерапии. Морские купания назначались по режиму умеренно- интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при t° 24°С и выше) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при t° 21-23°С)-до 10-12 мин., прохладные (т.е. не ниже 17°С) - 1-2 мин. суммарно) (при T морской воды не ниже 18-20С - 3-4 мин.; 21-23С - 4-6 мин; 24-26С - 15-25 мин.). Воздушные ванны также отпускались в щадящее-тренирующем режиме (при ЭЭТ не ниже 17 до 20 мин.; при ЭЭТ 19-20 до 30 мин.; при ЭЭТ 21-22 до 60 мин.; при ЭЭТ выше 23 - не ограничиваются). Учитыва неоднозначные научные данные о воздействии солнечной радиации на иммунологический статус нами был выбран режим постепенного наращивания интенсивности гелиопроцедур: прием солнечных ванн в тёплый период ( с середины мая до середины сентября) рекомендовался при режиме № 1 (слабого воздействия) от начальной биодозы 0,5 до максимальной - 1,5; при режиме № 2 (умеренно интенсивном) начальная биодоза была равна - 1,0, а максимальная доводилась до 2,0 биодоз; в прохладный период времени года солнечные ванны на лечебных пляжах рекомендовались по режиму № 1 и № 2 с 1,0 (начальная доза) до 2,5 биодоз максимально. Зимой естественные климатопроцедуры заменялись общим ультрафиолетовым облучением в зимнем аэрофотарии и плаванием в бассейне.

Глава 3. Научное обоснование применения технологий восстановительной медицины в прегравидарной подготовке гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

3.1 Анализ особенностей этиопатогенеза и клинического течения хронических вульвовагинитов у обследованных больных

Все обследованные пациентки основной и контрольной групп имели выраженные прихнаки дисбиоза влагалища, которые могли трактоваться как вульвовагиниты. Средний период заболевания составил 3,45+0,47 года, рецидивы заболевания 1 раз в год имели - 12,4% больных, 2 раза - 27,6%, 3 и более раз - 54,7%, у остальных пациенток дисбиотические процессы с клиническими проявлениями носили перманентный характер. В период обострения все больные предъявляли жалобы на зуд или чувтсво дискомфорта во влагалище, диспареунию, выделения отмечали более 60% обследованных. У всех пациенток отмечался отягощенный гинекологический анамнез (таблица 5).

Таблица 5.

Спектр сопутствующей гинекологической патологии у больных с хроническими вульвовагинитами.

Нозологическая форма	Контрольная группа n=272	Основная группа n=271
Односторонний сальпингоофорит	9,9%	7,7%
Двухсторонний сальпингоофорит	12,1%	16,1%
Эндометрит	3,3%	3,3%
Спаечный процесс в малом тазу	27,5%	30,3%
Нарушения менструального цикла	16,1%	15,4%
Эндоцервициты и эктопии шейки матки	7,7%	9,9%

На момент лечения вульвовагинита и прегравидарной подготовки у всех больных были пролечены воспалительные процессы внутренних гениталий, что позволяло констатировать если и не полное их излечение, то отсутствие специфических жалоб и стадию стойкой ремиссии данных заболеваний. Данные ПЦР-диагностики указывали на отсутствие абсолютных патогенов: возбудителей хламидиоза, трихомониаза и гонореи. Последнее позволило пациенткам планировать беременность. Однако наличие рецидивирующих вульвовагинитов явилось поводом для обращения за медицинской помощью и проведения соответствующего обследования и лечения. Более половины пациенток обоих групп указали на достаточно ранее, хотя и характерное по данным ряда авторов для жительниц Краснодарского края начало половой с 15 - 16 лет: с 15 лет в 22,3 %, с 16 лет у 41,7 %, с 17 - 22,4 %, остальные - до 20 лет (В.А. Крутова, И.Э. Асланян, 2011; А.М. Чулкова, 2011). Количество половых партнеров по результатам опроса составило: один - в 24,5 %, 2-4 - у 56,5 %, 4-6 и более у остальных больных, что подтверждало литературные данные о роли промискуитета в патогенезе дисбиотических процессов нижних отделов женского полового тракта.

Барьерная контрацепция использовалась 85,4 % опрошенных, при этом для предохранения от нежелательной беременности, как правило, наряду с механическим способом использовался и прерванный половой акт у 52,7%, а незащищенные половые контакты с приемом оральных контрацептивов имели место у 14,7 % обследованных, упоминание об использовании методов экстренной контрацепции присутствовали в 14,5% случаев.

Гинекологическое обследование выявило типичные для дисбиотических процессов влагалища симптомы: гиперемию слизистой, наличие выделений, соответствующих преобладанию той или иной условно-патогенной микрофлоры. Проведение ПЦР-диагностики в реальном времени с использоваием реагентов «Фемофлор 16» выявило 3 типичных варианта дисбиотических процессов влагалища (таблица 6).

Таблица 6.

Варианты микробного спектра влагалища, выявленные у обследованных гинекологических больных до начала лечения (абсолютный анализ Lg(X).

Идентификация	Выявляемые показатели	Умеренный анаэробный дисбиоз	Выраженный дисбиоз	Кандидоз
Диагностика нормоценоза	Общая бактериальная масса	7,8+0,23	6,5+0,74	6,8+0,44
	Lactobacillus spp.	7,2+0,47	3,1+0,34	3,5+0,62
Аэробные микроорганизмы	Enterobacteriaceae
	Streptococcuc spp
	Staphilococcus spp
Анаэробные микроорганизмы	Gardnerella vaginalis| Prevotella bivia| Porphyromonas spp.	7,4+0,14	7,5+0,58	7,1+0,37
	Eubacterium spp.	5,6+0,31	7,3+0,85
	Sneathia spp.| Leptotrihia spp.| Fusobacterium spp.		7,8+0,45	2,8+0,15
	Megasphaera spp.| Veilonella spp.| Dialister spp.		6,3+0,56
	Lachnobacterium spp.| Clostridium spp.		5,3+0,26
	Mobiluncus spp.| Corynebacterium spp.		5,3+0,17	3,2+0,15
	Peptostreptococcuc spp.		7,2+0,47
	Atopobium vaginae		7,6+0,68
Группа микоплазм	Mycoplasma (hominis | genitalium)
	Uroplasma (urealiticum+parvum)		4,1+0,46
Грибы	Candida Streptococcuc spp	3,5+0,23	5,8+0,36	7,6+0,76

Важность этапа прегравидарной подготовки была продиктована и тем, что, на нарушение репродуктивной функции жалобы предъявляли 19,2 % женщин из основной группы и 9,1% больных из контрольной в связи с ненаступлением беременности в течение 3-6 месяцев при регулярной половой жизни без контрацепции. Виды и частота неблагоприятных исходов предыдущих беременностей в группах исследования представлена в таблица № 7.

Таблица 7

Неблагоприятные исходы предыдущих беременностей в группах

Варианты акушерской патологии, имевшейся в анамнезе у обследованных больных, и медицинских манипуляций	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Внематочная беременность	5,1%	3,6%
Артифициальный или медикаментозный аборт	55,9%	54,0%
Самопроизвольный аборт	14,8%	13,3%
Преждевременные роды	1,8%	2,2%
Кесарево сечение	8,8%	12,0%

Осложненное течение заболевания влагалища, свидетельствующее в пользу хронического процесса, в виде кератоза эпителия шейки матки, атипической зоны превращения, остроконечных кондилом влагалища и/или вульвы по результатам кольпоскопии выявлено у 15,4 % обследуемых в основной группе и у 16,1 % - в контрольной группе, в виде кератоза многослойного плоского эпителия шейки матки в 3,3% и 4,4% соответственно, у 7,3% и 5,5% женщин в группах отмечена атипическая зона превращения эпителия шейки матки. Результаты обследования в КПШМ в большинстве случаев подтверждены гистологически как плоская кондилома или лейкоплакия шейки матки. Остроконечные кондиломы влагалища и/или вульвы зарегистрированы у 6,2% пациенток основной и у 4,4% - контрольной группы. Воспалительные изменения наружного зева цервикального канала констатированы в 15,3 % обследуемых.

Транзиторные нарушения менструальной функции, возникшие на фоне вышеуказанных жалоб отмечали 12,0% пацинток основной и 14,8% - контрольной групп, дисменорея диагностировалась соответсвенно у 6,6% и 6,5% обследованных, а обильными и/или длительными менструации были соответсвенно у 7,7 % и 8,8 %, межменструальные кровянистые выделения были отмечены у 1,4 % и 2,1 % женщин, частые менструации - у 3,3 % и 4,6 % больных, скудные - у 0,7 % и 1,4 % соответственно. Овуляторный болевой синдром был диагностирован в 4,6 % случаев в основной и 5,8 % случаев в контрольной группе.

Обращало на себя внимание расстройство сексуальной функции у обследованных больных: перманентные нарушения отмечали до 25% обследованных в обеих группах наблюдения, транзиторные (во время обострения вульвовагинитов, на фоне их лечения и в последующий разновременной период) до 80% женщин. Согласно данных анамнеза половая функция страдала из-за диспареунии в 30,3% случаев в основной группе и 32,7 % - в контрольной, аноргазмия отмечалась у 3,6 % пациенток основной и 5,1 % - контрольной групп. Снижение либидо по причине нарушений секреторной функции, отсутствия оргазма и болезненность при половом акте отмечали 11,0% и 16,7% женщин, соответственно. Спектр и частота нарушений половой функции представлены в таблице № 8. При этом следует уточнить, что углубленное и расширенное исследование сексуальной функции не входило в отдельные задачи настоящего исследования (мы пытались лишь выявить их взаимосвязь с клиническим течением дисбиозов влагалища), и по нашему мнению, полученные и приводимые ниже данные могут быть существенно занижены по сравнению с реальными, поскольку по данным исследования сексуального здоровья жительниц Южного Федерального округа диссеминация подобных расстройств достигает 90% случаев (М.И. Коган, А.Я. Перехов, 2011).

Таблица 8.

Спектр и частота исходных нарушений половой функции

в группах исследования

Варианты акушерской патологии, имевшейся в анамнезе у обследованных больных, и медицинских манипуляций	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Расстройства желания	5,1%	3,3%
Расстройства возбуждения	5,8%	4,2%
Расстройства любрикации	16,1%	15.4%
Расстройства оргазма	5,1%	3,6%
Нарушения в удовлетворении	9,9%	12,0%
Нарушения в виде болей	32,7 %	30,3%

Существенный вклад в спектр жалоб пациенток вносили и имевшиеся транзиторные урологические расстройства (эпизодические боли в апроекции мочевого пузыря, ощущения «рези» при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание), которые присутствовали у 12,0% пациенток основной и 7,3 % - контрольной группы, при этом необходимо отметить, что у 20,8% больных в основной и у 27,5% женщин в контрольной группе в анамнезе имел место пиелонефрит, причем у трети из них манифестировавший в период беременности.

Исследование гормонального фона не выявило достоверных нарушений концентрации яичниковых, тиреоидных, надпочечниковых или гипофизарных гормонов, однако обращало на себя внимание тенденция к сдвигу средних значений эстрадиола и свободного тироксина к нижним границам нормальных значений, а пролактина к верхним (таблица 9). Тесты функциональной диагностики указывали на умеренно гипоэстрогенныйтип у 30,6% обследованных, а недостаточность лютеиновой фазы фиксировалась у 77,8% женщин.

Таблица 9.

Исходные показатели гормонального фона у обследованных больных с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами

(анализ произведен в лютеиновую фазу менструального цикла)

Варианты акушерской патологии, имевшейся в анамнезе у обследованных больных, и медицинских манипуляций	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
ФСГ (1,38-5,47 мЕд/мл)	4,31+0,02	4,67+0,58
ЛГ (0,9-9,33 мЕд/мл)	5,74 +0,18	5,14+0,25
Пролактин (5,18-26,53 нг/мл)	397,3+10,5	389,4+11,4
Эстрадиол (520-624 пмоль/л)	75,4+4,52	87,4+2,5
Прогестерон (1.2-15,9 нг/мл)	3,65+0,87	4,08+0,72
ТТГ (0,35-4,94 мкЕд/мл)	3,91+0,03	3,76+0,12
Тироксин (свободный) (0,7-1,48 нг/дл)	1,02+0,01	1,05+0,02
Тестостерон (свободный) (0,5-8,0%)	3,68+0,02	3,41+0,14
ГССС (19,8-155,2 нмоль/л)	76,8+1,46	83,4+2,37

Ультразвуковое исследование выявило остаточные признаки спаечного процесса в малом тазу; признаки ановуляции в 34,5% случаев; мультифолликулярные яичники у 24,7% женщин; кисты эндоцервикса в 26,5% случаев.

В целом анализ жалоб, данные анамнеза и результаты объективной оценки гинекологического статуса достоверно свидетельствовали о наличии патологии репродуктивной системы, повышающей степень риска развития патологии беременности и родов.

Проведение психо-вегетативного тестирования и дополнительных клинико-лабораторных исследований дополнили клиническую картину основного заболевания. Результаты психологического тестирования пациенток указывали на то, что несмотря на отсутствие значимых нарушений специфических функций, более половины больных (54% случаев) находились в субкомпенсированном психо-эмоциональном состоянии: в комплексе жалоб на общее состояние доминировали признаки напряжения психо-эмоционального состояния и адаптивных механизмов гомеостаза. Пациентки с хроническими вульвовагинитами отличались повышенной тревожностью, мнительностью, на хроническую усталость жаловались 42,4% женщин, лабильность настроения и негативные метеореакции отмечали 55,7%обследованных, беспокойный сон отмечался в 20,8% случаев, частое ощущение «зябкости» конечностей встречалось у 21% обследованных, гипергидроз конечностей отмечался у 32,8% женщин, проявления дискинезии желудочно-кишечного тракта, не связанные с морфологическими изменениями в пищеварительной системе отмечался в 30,3% случаев.

Характеризуя анамнез жизни, пациентки указывали, что при длительности заболевания более 3 лет, частоте рецидивов более 2-3 раз в год, наличии осложнений, «фактор болезни» начинал оказывать неблагоприятное воздействие на психо-эмоциональное состояние, на межличностные отношения в семье (сомнения в верности полового партнера, риски супружеских измен ир.) и ближайшем социальном окружении. Болезнь усугубляла умственное напряжение в процессе учебы и трудовой деятельности, а больные, являвшиеся работниками умственного труда, даже отмечали связь между интенсивностью проявлений патологического процесса и переутомлением на работе. С целью уточнения характера и степени нарушений нервно-психической сферы был проведен комплекс психологических исследований и вегетативных проб, направленный на оценку психо-эмоционального состояния и функций надсегментарного и сегментарного отделов ВНС.

Проба Лурии показала некоторое снижение кратковременной памяти у пациенток, больные могли сразу после прослушивания запомнить в среднем 7 слов и вспомнить 5 слов через 30 минут, т.е. выполняли пробу на 70-85%. Темпы выполнения простого и сложного варианта пробы Шульте-Горбова были замедленными на 37,6% (40 и более секунд вместо 25-30 в норме). При оценке своего самочувствия, активности и настроения по методике САН больные из тридцати оцениваемых пар характеристик самочувствия, активности и настроения, наиболее высокие оценки были в графах: напряженность, озабоченность, утомленность, разочарованность, а наиболее низкие - при заполнении граф: здоровье, увлеченность, радость, бодрость, работоспособность. Последнее обусловило следующие результаты: компенсированное состояние было выявлено в 35,4+1,46 % случаев, субкомпенсированное - в 52,5+1,89 %, декомпенсированное - в 12,1+0,75 % случаев. Анализ результатов пробы Дембо-Рубинштейна показал снижение уровня самооценки у всех пациенток.

При оценке вегетативного тонуса при помощи опросника А.М. Вейна и А.Д.Соловьевой синдром вегетативной дисфункции был выявлен у 84,3 % обследованных: при границе нормальных значений до 15 баллов, 32,7% обследованных набрали более 20 баллов, а 67,3% - более 30 баллов, что свидетельствовало о наличии у данной группы больных синдрома вегетативной дисфункции. При анализе различных жалоб, связанных с особенностями вегетативной регуляции, обращала на себя внимание зависимость их выраженности как от длительности основного заболевания, так и от сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Таблица 10.

Исходные показатели психо-вегетативного статуса.

Показатели	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Тест САН	120,3±1,5 баллов	121,2±1,4 баллов
Компенсированное психо-эмоциональное состояние	35,5%	35,8%
Субкомпенсированное психо-эмоциональное состояние	51,3%	52,8%
Декомпенсированное психо-эмоциональное состояние	13,2%	11,4%
Проба Лурии	5,05+0,23 слов	5,07+0,14 слов
Проба Шульте-Горбова	39,8+0,45 сек.	41,8+0,95 сек.
Опросник Вейна	27,6+0,15 баллов	29,6+1,56 баллов

При оценке характера защитно-приспособительных реакций, по соотношению лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам по Л.Х. Гаркави (2000), выделялись следующие уровни: реакция тренировки, реакция спокойной активации, реакция повышенной активации, угроза стресса, - все типы разделялись на полноценные и неполноценные реакции, расчет осуществлялся на основе анализа 200 форменных элементов крови в образце.

Анализ состояния адаптационных реакций гомеостаза показал высокую степень напряженности защитно-приспособительных механизмов гомеостаза у названных пациенток (таблица 11).

Таблица 11.

Исходные уровни защитно-приспособительных реакций гомеостаза.

Виды реакций	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Реакция тренировки	12,5%	13,6%
Спокойная активация	48,4%	46,7%
Повышенная активация	36,6%	37,2%
Угроза стресса	2,5%	2,6%
Полноценные реакции	24,5%	21,7%
Неполноценные реакции	75,5%	78,3%

Изменения психо-вегетативного статуса пропериванных больных подтверждались и данными кардиоинтервалографии (таблица 12). Анализ волновой структуры ритма сердечных сокращений строится на изучении соотношения мощности волн, порождаемых различными отделами ВНС: быстрые волны ( HF ) обязаны свом происхождением влияниям парасимпатического отдела ВНС, медленные волны ( LF ) - могут порождаться как симпатикусом, так и вагусом, а сверхмедленные волны (VLF) отражают центральные влияния и функциональную активностью гипоталамо-гипофизарной системы, являясь чувствительным индикатором управления метаболическими процессами и хорошо отражающим энергодефицитные состояния.

Считается, что повышение последнего указывает на проявление гиперадаптивной реакции и высоком уровне потребностей метаболических и энергетических составляющих сердечного ритма. У здоровых людей мощность быстрых волн в покое составляет в среднем 975+203 мс^*мс, медленных - 1170+416 мс^*мс, общая мощность волн (ТР= HF+LF+VLF) равна 3466+1018 мс^*мс. Индекс напряжения (SI) характеризует активность механизмов регуляции, состояние центрального контура регуляции. Активация центрального контура на фоне психических или физических нагрузок в норме проявляется стабилизацией ритма с уменьшением разброса длительности кардиоинтервалов, обусловливающих увеличение количества однотипных по длительности интервалов (рост Amo). Индекс централизации (IC) отражает соотношение гуморальных и симпатических влияний к мощности спектра парасимпатического отдела ВНС.

Таблица 12.

Исходные показатели кардиоинтервалографии.

Показатели КРГ	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
ТР	1586,5+112,4	1490,7+124,1
HF	694,1+12,5	658,5+9,6
LF	214,9+15,6	232,2+11,3
VLF	478,5+21,4	510,4+13,5
Amo	50,4+1,56	44,3+1,26
SI	184,3+5,8	149,5+5,7
LF/HF	0,346+0,04	0,350+0,02
VLF/HF	1,135+0,02	1,075+0,03
IC	1,462+0,07	1,451+0,04
SDNN	34,5+1,3	39,0+1,7

Из представленных в таблице № 12 данных становится очевидным, что у всех пациенток, поступавших на восстановительное лечение была исходно снижена суммарная мощность всех волн, и при этом имело место относительное преобладание парасимпатических влияний.

В целом, полученные данные указывают на исходные патологические сдвиги психо-нейро-эндокринной регуляции гомеостаза, что обусловливает необходимость воздействия на психо-эмоциональную и нейро-вегетативную сферу больных с хроническими вульвовагинитами как на патогенетические звенья патологии репродуктивной системы.

Данные инструментально-лабораторного исследования, приведенные в вышеприведенных таблицах указывают, что субъективная оценка клинического состояния в полной мере корреллировала с основными объективными показателями, что безусловно указывает на необходимость проведения системного восстановительного лечения данной группе больных, с включением в лечебную схему методов воздействия, как на органы репродуктивной системы, так и на психо-вегетативную сферу, иммунный статус и процессы перекисного окисления липидов. Последнее подтверждается данными, полученными при проведении иммунологического и расширенного биохимического исследований (таблицы 13-17).

Таблица 13.

Исходные показатели гемограммы у больных с хроническими вульвовагинитами.

Показатели	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Эритроциты, х1012	4,20±0,10	4,35±0,08
Гемоглобин, г/л	129,6±2,1	131,58±2,3
Лейкоциты, х109	7,49±0,65	6,16±0,67
Сегментоядерные нейтрофилы, %	44,6±3,37	48,6±1,82
Палочкоядерные нейтрофилы, %	2,01±2,23	3,4±1,91
Эозинофилы, %	4,3±0,29	4,6±0,18
Лимфоциты, %	39,3±1,53	35,2±1,47
Моноциты, %	9,0±0,45	8,1±0,50
СОЭ, мм/ч	9,55±2,03	6,65±2,74

Гематологические показатели практически не отражали наличия воспалительного процесса, что было характерно для хронического течения ВЗОТ в целом и хронических вульвовагинитов в частности. Однако обращало на себя внимание повышение уровня JgA, отражавшего местную воспалительную реакцию.

Таблица 14.

Исходные иммунологические показатели у больных.

Показатели	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Лейкоциты, х109/л	6,49±0,61	6,16±0,64
Лимфоциты	21,38±1,55	22,21±1,41
CD3+-лимфоциты ( Т-лимфоциты)	20,0±1,2%	22,9±1,0%
CD20+-лимфоциты (В-лимфоциты)	9,7±0,6%	7,5±0,6%
CD4+-лимфоциты (Т-хелперы)	16,0±1,8%	15,4±0,7%
CD8+ -лимфоциты (Т-супрессоры)	11,5±0,6%	12,1±0,8%
CD16+-лимфоциты (натуральные киллеры)	9,5±1,4%	9,6±0,9%
CD4/ CD8	1,20±0,06	1,29±0,07
НСТ, %	14,0±3,9%	14,2±2,4%
JgM, г/л	1,57±0,09	1,49±0,03
JgG, г/л	15,1±0,5	14,4±0,3
JgA, г/л	8,6±0,06	7,9±0,08

Обсуждая данные, приведенные в таблице 15, хочется отметить, что хотя и среднестатистические результаты исходных биохимических анализов и не выходили за пределы нормальных значений, у 42,3% больных отмечалось повышение общего холестерина выше 5,70 ммоль/л, за счет повышения концентрации ЛПНП и ЛПОНП. Возможно данные изменения отражали взаимосвязанные процессы в обмене липидов и гормональном фоне пациенток, характеризовавшемся признаками латентного гипотиреоза, обусловленного недостаточным поступлением в организм йода.

Таблица 15.

Основные биохимические показатели у обследованных больных.

Показатели и их нормальные значения	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Глюкоза 4,2-6,4 ммоль/л	5,56+0,45	5,19+0,32
Холестерол 3,10-5,70 ммоль/л	5,94+0,54	5,67+0,54
ЛПНП-хол 2,60-4,32 ммоль/л	3,23+0,34	2,29+0,56
ЛПВП-хол 1,16-1,68 ммоль/л	1,05+0,07	1,40+0,17
Триглицериды 0,40-1,71 ммоль/л	1,09+0,13	1,19+0,14
ЛПОНП-хол 0,26-1,04 ммоль/л	0,91+0,01	0,83+0,01
Общий билирубин 2,0-21,0 мкмоль/л	12,7+2,45	12,7+1,45
АСТ 5,0-31,0 Ед/л	17,9+1,56	16,2+0,96
АЛТ 5,0-31,0 Ед/л	11,7+2,32	10,7+1,07
АСТ/АЛТ 0,90-1,70	0,87+0,21	0,91+0,02
Щелочная фосфатаза 32,0-92,0 Ед/л	57,9+2,70	46,9+3,27
Креатинин 45-84 мкмоль/л	57,5+0,67	43,5+2,20
Кальций 2,02-2,60 ммоль/л	2,04+0,71	2,12+0,04
С-реактивный протеин 0,20-6,10 мг/л	2,34+0,23	2,94+0,63

Диспротеинемияв виде снижения уровня общего белка и повышения уровня острофазных белков, выявлялась у 33,4% обследованных больных с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, что возможно было обусловлено хроническим клиническим течением у них ВЗОМТ.

Таблица 16.

Исходные показатели белкового спектра сыворотки крови у больных с хроническими вульвовагинитами.

Показатели	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Общий белок 75,0+1,80 г/л	73,8±1,45	72,2±1,07
Альбумины 47,1+5,5%	43,8±0,64	44,1±0,36
Глобулины 43,1+5,5%	41,5±0,37	43,6±0,44
А / Г- коэффициент 1,32+0,03	1,07±0,21	1,02±0,05
Альфа - 1 -глобулины 5,0+0,03%	6,16+0,25	6,18±0,41
Альфа - 2 -глобулины 8,2+0,19%	8,73+0,43	8,52±0,21
В -глобулины 11,2+0,19%	9,73+0,44	9,7±0,59
Гамма -глобулины 18,7+0,36%	13,78+0,59	16,5±0,85

Таблица 17.

Исходное состояние системы ПОЛ и АОС у больных ЖКБ.

Показатели	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
Каталаза сыворотки 16,8+1,59 мк кат/л	33,1+1,85	29,3±0,87
Церулоплазмин 0,340+0,009 г/л	0,231+0,01	0,247±0,02
Общие липиды 3,64 + 0,13 г/л	4,05+0,38	4,07±0,15
Диеновые коньюгаты 1,56+0,14 ед	2,94+0,43	2,98±0,51
МДА - эритроцитов 39,5+0,92 нмоль/мл эритр. массы	45,6±1,45	42,1±1,13
МДА - липидов 11,6+0,20 нмоль/мл липидов	14,5±0,98	15,8±0,74

Данные неблагоприятные изменения биохимических показателей могут являться отражением состояния дисрегуляции основных обменно-метаболических и иммунологических процессов у обследованного контингента больных.

3.2 Прогнозирование частоты акушерской и перинатальной патологии у гинекологических больных с хроническими вульвовагинитами

Выявленная экстрагенитальная патология по данным анамнеза и на момент обращения в клинику обследуемых на первый взгляд уже многочисленна (диагнозы зафиксированы у 72% обследованных) и представлена в основном хроническими воспалительными заболеваниями различной локализации, чаще мочевыводящих путей, и патологией органов желудочно-кишечного тракта (таблица № 18). Однако проведенные нами исследования позволили еще дополнить уже имеющиеся диагнозы донозологическими нарушениями со стороны психо-вегетативной сферы, которые можно рассматривать как предикторы развития и прогрессирования общесоматических и гинекологических заболеваний, а также их осложнений.

В связи с этим, в ходе настоящего исследования был использован метод лазерной корреляционной спектроскопии, основанный на изучении гидродинамических размеров биологических объектов, степени сольватирования и гидратирования сферических частиц с применением квазиупругого светорассеяния света в различных биологических жидкостях. Применение данного метода позволило предложить новую модель липопротеидов очень низкой плотности, оценить загрязнение образцов посторонними включениями, изучить явления модификации, полимеризации, расслоения, конформации молекулярных и субмолекулярных биологических структур. Все это позволяет изучать симптоматическую скоррелированность патологических изменений в различных гомеостатических системах организма и затем трактовать данные изменения в аспектах наличия того или иного симтомокомплекса. Результаты метода не могут трактоваться с позиций этиологического фактора, но могут характеризовать патогенетическую направленность патологических сдвигов и служить объективизации динамики системных показателей в ходе лечения.

Таблица 18.

Спектр сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у

пациенток активного репродуктивного возраста с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами

Экстрагенитальная патология	Частота, %
Хронический цистит в стадии стойкой ремиссии	13,5
Хронический пиелонефрит в стадии стойкой ремиссии	9,9
Хронический тонзиллит в стадии стойкой ремиссии	14,2
Хронический гастрит	3,7
Дисбактериоз кишечника	24,5
Хронический бронхит	2,7
Хронический гайморит	4,2
Тонзилэктомия, аденоидэктомия	3,3
Хронический некалькулезный холецистит или ДЖВП	8.7
АИТ (компенсированное клиническое течение)	3,4
Латентный гипотиреоз, обусловленный недостаточным поступлением в организм йода	10,8
Узловой нетоксический зоб	2,1
Диффузный нетоксический зоб	4,8
Функциональная гиперпролактинемия	6,6
Оперативное лечение фиброаденомы молочной железы в анамнезе	2,3
Функциональная гиперадрогения	7,7
Избыточная масса тела и ожирение 1- 2 степени	11,2
Аллергические заболевания ( в т.ч. сезонный поллиноз)	21,6
Аппендэктомия в анамнезе	12,4
Железодефицитная анемия (на момент обследования)	10,3
Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому (смешанному) типу или выраженная метеолабильность	12,7
Экстрагенитальные заболевания не были выявлены	18,4

Метод прост в практическом применении и не трудозатратен (анализируется только плазма крови, химические реактивы для проведения исследования не требуются). Весь диапазон спектра подразделяется на 5 зон в зависимости от размера светорассеивающих частиц: 1- от 0 до 10 нм; 2 - от 11 до 30 нм; 3 - от 31 до 70 нм; 4 - от 71 до 150 нм; 5 - более 150 нм. Учитывая, что для различных биологических объектов (аминокислот, белков, сложных белковых соединений и комплексов, вирусов, субклеточных и клеточных структур) характерны свои размеры, то по доли представленности в спектре и их соотношению можно судить о тех или иных метаболических процессах в живых организмах. Согласно информации, полученной разработчиками метода ЛКС на различных моделях патологии, в 1 зону попадают преимущественно низкомолекулярные мономерные альбулярные белки и глико-липидные свободные комплексы; во 2 - глобулярные белки и низкомолекулярные липопротеиновые комплексы; в 3 - высокомолекулярные липопротеиновые комплексы; в 4 - конститутивные иммунные комплексы среднего размера; 5 зона имеет место при наличии индуцированного иммунного ответа с образованием высокомолекулярных комплексов, что чаще характерно для процессов аллергизации и аутоиммунной сенсибилизации организма). Разработчики метода лазерной корреляционной спектроскопии Ю.И. Бажора, В.С. Соколовский, Л.А. Носкин и др. по результатам научных исследований 1995-2002 годов, на основе сопоставления результатов ЛКС и традиционных данных клинико-лабораторных исследований, выделяют нижеследующие типы различных симптомокомплексов: нормологические; интоксикационноподобные, катаболические, дистрофическиподобные (гидролитический тип распределений); аллерго-интоксикационноподобные, аутоиммунно- дистрофическиподобные, аллерго-дистрофическиподобные (смешанный тип распределений); аллергоподобные, аутоиммуноподобные (анаболический тип распределений). Отличия гистограмм распределения от условно нормологического типа распределения определяют направленность и степень выраженности различных патологических сдвигов. Исследованиями этих авторов установлены распределения определенных симптомокомплексов при аутоиммунных заболеваниях (миастения, ревматизм), сосудистой патологии, доброкачественных и злокачественных новообразованиях, гепатитах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, острых респираторных инфекциях, легочной патологии и различных видах интоксикаций (промышленная, алкогольная), радиационных поражениях.

Таблица 19.

Направления спектральных сдвигов при различных симптомокомплексах.(по данным Ю.И. Бажора и Л.А. Носкина, 2002)

Направление сдвигов	Тип симбиотического сдвига	Характер перераспределений между выделенными дискретными зонами
Гидролитически - направленные	Интоксикационно- подобные,	Увеличивается процентное содержание частиц 2 фракции (11-30 нм), с умеренным увеличением вклада частиц 3 фракции (31-70 нм)
	Катаболически- подобные	В спектре преимущественно накапливаются биосубстраты со средним гидродинамическим размером - 2 фракция (11-30 нм)
	Дистрофически- Подобные	В спектре преимущественно накапливаются биосубстраты с предельно малым гидродинамическим размером - 1 фракция (до 10 нм)
Синтетически - направленные	Аллерго- подобные,	Биосубстраты с большим гидродинамическим размером - 4 фракция (до 70-150 нм)
	Аутоиммуно- Подобные	Частицы с предельно большим гидродинамическим размером - 5 фракция (свыше150 нм)
Смешанные сдвиги	Аллерго- интоксикационно-подобные,	Увеличивается процентное содержание частиц 2 и 4 фракции
	Аутоиммунно-дистрофически- подобные,	Увеличивается процентное содержание частиц 2 и 5 фракции
	Аллерго- дистрофически- подобные	Увеличивается процентное содержание частиц 1 и 5 фракции

Применение в ходе нашего исследования лазерной корелляционной спектроскопии позволило выявить у них лазеро-корреляционные спектры плазмы крови, свидетельствующие о наличии аллергизации (9,4%), интоксикации (28,7%) и аутоиммунных нарушений (19,4%). При этом аллергизация на фоне интоксикации была выявлена у 38,1% обследованных, а нарушения иммунитета на фоне интоксикации у 11,7%. У пациенток с ВЗОМТ групповой спектр имел мономодальное распределение, в котором до 26% возрастает вклад второй фракции и до 16% первой фракции.

Полученные в ходе исследования результаты явились объективным показанием для применения в ходе реабилитационных мероприятий медикаменнтозных и нелекарственных способов снижения выраженности эндотоксиновой агрессии, однако они нуждаются в дальнейшем изучении.

Таблица 20.

Исходные показатели лазерной корреляционной спектроскопии больных раннего репродуктивного возраста с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами.

Направление сдвигов	Степень выраженности (%)	Сумма %
	Начальная	Умеренная	Выраженная
0 - норма
1 - аллергизация	3,4	5	1,4	9,8
2- интоксикация	12,7	11,5	15,3	40,5
3-катаболизм				0
4-аутоиммунитет	1,3	8,7	7,2	17,2
5-дистрофия				0
1+2	16,1	17,0	16,6	54.7
4+2		20,2		20.2
1+5				0

Изучение иитегративных показателей иммунного статуса (индексов интоксикации и характеристик фагоцитоза) также указывали на напряженность и недостаточную адекватность направленности ответных иммунологических реакций, отражающих функциональную активность клеточного звена иммунитета и фагоцитоз, которые не могли обеспечить нормальные значения индекса Кальф-Калифа, ядерного индекса интоксикации, индекса аллергизации.

Таблица 21

Исходные интегративные показатели имунного статуса у больных с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами

Индексы интоксикации
Показатели	Нормальные значения показателя	Контрольная группа (n=272)	Основная группа (n=271)
ИЛСОЭ (соотношение Лц и СОЭ	1,4-1,9	2,35+0,01	2,15+0,01
ИИН (Кальф-Калифа)	0,3-1,5	2,22+0,07	2,15+0,05
Ядерный индекс интоксикации	0,05-0,08	0,12+0,001	0,10+0,001
Индекс аллергизации	0,3	0,47+0,001	0,44+0,004
Индекс инфицированности	0,41-0,76	0,41+0,003	0,48+0,006
Показатели фагоцитоза
Индуцированная люминолзависимая биохемилюминисценция	ФИ (50-80) ФЧ (4-9)	62,5+1,4 4,6+0,14	62,7+1,2 4,3+0,28
НСТ-ИАН (базальные)	0,10-0,15	0,33+0,09	0,34+0,08
ЦИК (усл.ед. оптич. плотности)	95-99	86,9+1,34	89,5+1,74
СРП (свободно радикальный процесс) - I\S	Больше 0,07	0,064+0,01	0,045+0,01

Таким образом, полученные в ходе обследования больных результаты указывали на существенное повышение у них риска инфекционно-воспалительных осложнений и иммунологических нарушений, способных вызвать разнообразную акушерскую патологию: от ранних сроков беременности в виде угрозы прерывания и самопроизвольных выкидышей до послеродового периода в виде послеродовых эндометритов. Вышеуказанное предопределило необходимость разработки методологии комплексного лечения хронических рецидивирующих вульвовагинитов, включающего этиопатогенетически ориентированное и взаимосвязанное применение методов коррекции гормонального фона, иммунного статуса, биоценоза кишечника и микрофлоры влагалища, на основе персонифицированного использования с этой целью природных и преформированных физических лечебных факторов на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах лечения.

3.3 Научное обоснование применения избранных технологий восстановительной медицины в комплексном лечении и профилактике осложнений хронических вульвовагинитов

Проведенный анализ клинического состояния женщин активного репродуктивного возраста - постоянных жительниц Краснодарского края, страдающих хроническими рецидивирующими вульвовагинитами, позволяет отметить большую частоту инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний и высокий уровень диссеминации общесоматических предикторов развития акушерской и перинатальной патологии (синдромов интоксикоза и иммунологических нарушений; психо-вегетативного синдрома; дисбиозов и дисбактериозов; обменно-метаболических нарушений; гиповитаминозов и микроэлементозов и пр.), что совпадает с современными научными данными отечественных и зарубежных исследований и предопределяет необходимость системного многофакторного подхода к организации спектра медицинских мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах их прегравидарной подготовки.

Исходя из известных этиопатогенетических факторов, обусловливающих дисбиотические процессы в нижних отделах женского полового тракта (схема 2) и полученных нами данных о широкой диссеминации среди данной группы гинекологических больных донозологических патологических состояниях и синдромах, в целом выступающих предикторами не только хронизации воспалительных процессов в малом тазу, но и развития акушерской и пенатальной патологии представляется целесообразным формирование ниже приводимой схемы этиопатогенеза данной патологии у женщин с хроническими вульвовагинитами.

Исходя из сформированной концепции представляется актуальным модернизация процесса комплексного лечения (за счет расширения границ метологических подходов как к непосредственному лечении вульвовагинитов, так и в особенности к прегравидарной подготовке и профилактике акушерской и перинатальной патологии) у данного контингента гинекологических больных.

Таким образом не вызывает удивления прогрессирующий процент рецидивов вульвовагинитов, достигающий к 6 месяцу после лечения 30-35% случаев.

Однако, было бы не правильно упрощать механизмы развития рецидивов вульвовагинитов. Многие авторы указывают, что несмотря на клиническое выздоровление, у пациенток с дисбиозом влагалища в многослойном плоском эпителии была выявлена биопленка, где преобладали Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae. Биопленки представляют собой колонии бактерий, чья выживаемость чрезвычайно усилена за счет активной кооперации между отдельными бактериями (так называемой кворумной сигнализации)и так как фармакологических средств с доказанным эффектом для борьбы с бактериальными пленками пока е существует, изучение воздействия препаратов не на отдельные бактерии, а на бактериальные пленки в целом представляет крайне актуальное направление исследований как в фармакологии, так и в клинической практике, в том числе и в акушерстве и гинекологии. По своей сути биопленка представляет собой совокупность микроорганизмов, которые взаимодействуют друг с другом и с поверхностью субстрата. При этом условно «слипшиеся» бактериальные клетки часто окружают себя так называемой «матрицей» внеклеточных полимерных веществ - полимерным конгломератом, состоящим из внеклеточной ДНК, белков, полисахаридов. Доказано, что биопленки могут образовываться как на поверхности тканей (как правило, эпителия), так и на неорганических поверхностях (посуда, хирургический инструментарий, стены, мебель и т.д.) и являются наиболее распространенной формой выживания микробов в агрессивной среде существования (Hall-Stoodley L., Costerton J.W., Stoodley P. , 2004). По разным данным от 65% до 85% патогенных и условно-патогенных микроорганизмов образуют устойчивые биопленки, которые обнаруживаются при инфекции мочевыводящих путей, среднего уха, гингивите, инфекциях при муковисцидозе, при инфицировании катетеров и контактных линз, при трансплантации искусственных суставов и клапанов сердца, что существенно осложняет заживления любых ран и процесс комплексного лечения пациентов (Lewis K. , 2001; Parsek M.R, Singh P.K. , 2003; Rogers A.H., 2008; Imamura Y.., Chandra J., Mukherjee P.K. et al., 2008; Davis SC, Ricotti C., Cazzaniga A . et al., 2008). Авторы считают, что формирование биопленок следует рассматривать как способ адаптации бактерий к особым внешним воздействиям, таким как опознавание микробами подходящих участков присоединения к субстрату, оценка состава питательной среды и изменение ее кислотности, наличие антибиотиков, при этом в момент перехода бактерий в режим роста в составе биопленки, отмечаются значительные изменения в экспрессии десятков бактериальных генов в соответствии со стадией развития колонии (An D., Parsek M.R., 2007). Результаты исследований, посвященных формированию и функционарованию биопленок указывают на то, что при этом можно выделить 5 стадий развития: первоначальное закрепление на поверхности ткани; фиксацию; созревание; образование взрослой биопленки в белково-полисахаридном каркасе и выброс бактерий-спор для образования новых колоний биопленок.

Считается, что первые бактерии биопленки, закрепившиеся на участке субстрата, облегчают закрепление других как путем экспрессии специальных белков адгезии, так и через построение упомянутой выше «матрицы» внеклеточных полимерных веществ, скрепляющих биопленку. При этом во время закрепления на субстрате бактерии синтезируют и испускают сигнальные молекулы, привлекающие новые бактерии в растущую биопленку и стимулирующие дальнейшее деление уже закрепленных в ней бактерий. Таким образом, после закрепления начальной колонии пленка начинает расти как вследствие деления составляющих ее бактерий, так и по средствам их «притяжения» из окружающего пространства. Важно, что биопленки могут состоять из различных типов бактерий, которые, тем не менее, имеют общую систему химической сигнализации, при этом рост и прогрессивное развитие биопленки приводит к повышению антибиотикорезистентности составляющих ее бактерий.

Последние исследования указывают на феномен кворумной сигнализации (англ. quorum sensing) как на ведущий механизм функционирования и поддержания активности биопленок. Это явление представляет собой разновидность координации поведения децентрализованных групп объектов, а в бактериологии и клеточной биологии этот термин используется с целью описания «сетей коммуникации бактерий, координирующих экспрессию генов в зависимости не только от условий внешней среды, но и от плотности бактерий, закрепившихся на данной области субстрата». Для поддержания кворумной сигнализации бактерии постоянно синтезируют и экскретируют во внешнюю среду специфические сигнальные молекулы: олигопептиды у грамположительных бактерий, а у грамотрицательных бактерий - N-ацилгомосерин лактоны. Как указывают Miller M.B., и Bassler B.L. (2001), а также Decho A.W., Visscher P.T., Ferry J. и их соавторы (2009), сигнальные молекулы, известные как аутоиндукторы - например, аутоиндуктор-2 (АИ-2), встречаются как у грамотрицательных, так и у грамположительных бактерий, при этом помимо участия в бактериальной сигнализации сигнальные молекулы могут активно подавлять иммунный ответ Т-клеток (Kim K., Kim Y.U., Koh B.H. et al. , 2010).

В ходе ряда исследований было обнаружено, что бактерии, способные формировать биопленки, имеют рецепторы к специфическим сигнальным молекулам: при их связывании с рецептором, активируются определенные гены, в том числе вовлеченные в синтез этих сигнальных молекул, при этом на фоне роста численности бактерий в колонии концентрация сигнальных молекул в окружающей среде возрастает лавинообразно по принципу положительной обратной связи. В результате этого процесса бактериальные рецепторы для сигнальных молекул максимально активируются, что приводит к синхронизации транскрипции определенных генов во всех клетках колонии.

Результаты исследований отечественных и зарубежных ученых указывают на то, что образование бактериальных пленок необходимо учитывать при терапии бактериальных вагинозов: так Gardnerella vaginalis , являющаяся одним из основных условнопатогенных микроорганизмов, обнаруживаемых при бактериальных вагинозах, обладает свойством образования бактериальных пленок и их обнаружение в мазке по мнению Громовой О.А., Торшина И.Ю. и Гарасько Е.А. (2010) достоверно свидетельствует о бактериальном вагинозе . По мнению Verstraelen H. (2008) G. vaginalis более патогенны по сравнению с другими бактериями именно вследствие повышенной их способности образовывать бактериальные пленки, что было подтверждено обследованием 20 пациенток с бактериальным вагинозом и 40 контролей, выявившим, что из патогенных бактерий только G. vaginalis приводил к образованию пленок, характерных для вагиноза (Patterson J.L., Stull-Lane A., Girerd P.H., Jefferson K.K., 2008). Доказано, что бактериальные пленки сохраняются при концентрациях перекиси водорода и молочной кислоты в 4-8 раз более высоких, чем выдерживают отдельные бактерии вне пленок (Swidsinski A, Mendling W, Loening-Baucke V et al. , 2005). Исследования этих авторов указывают на то, что применение метронизадола, для которого пока еще не была выявлено достоверная антибиотикорезистентность условно-патогенных анаэробов нижних отделов мочеполового тракта женщин, не может обеспечить полноценную элиминацию коопераций бактерий G. vaginalis в составе бактериальных пленок.

К сожалению, к настоящему времени не имеется прямых данных о белках кворумной сигнализации G. Vaginalis, однако результаты исследований Kumari A., Pasini P., Deo S.K. и соавт. (2006), Yates E.A., Philipp B., Buckley C. и соавт. (2002) свидетельствуют о том, что в данном случае особый интерес представляют сигнальные молекулы N-ацилгомосерин лактонов и аутоиндуктор-2. Первые из них (N-ацилгомосерин лактоны) отличаются длиной боковой цепи R-группы, содержащей цепи длиной 4-18 атомов углерода, при этом биологически активными являются N-ацилгомосерин лактоны с длиной R-цепи более 4 атомов углерода, причем более длинная R-цепь соответствует более стабильной сигнальной молекуле и более высокому ее сродству к рецептору. Второй вид сигнальных молекул (аутоиндуктор-2 - фуранозил-боратный эфир), также является одной из основных молекул кворумной сигнализации у различных видов бактерий. В исследованиях Cao J.G., Meighen EA. (1989), Miller M.B., Bassler B.L. (2001), Miller S.T., Xavier K.B, Campagna S.R . и соавт. (2004), Diggle S.P., Gardner A., West S.A., Griffin A.S. (2007) молекулярный механизм воздействия АИ-2 описан следующим образом: молекула АИ-2 специфически связывается с транспортным белком типа Lsr и транспортируется внутрь бактериальных клеток, где претерпевает фосфорилирование белком киназы LsrK, после чего фосфо-АИ-2 связывается с рецептором - транскрипционным репрессором LSRR, который отделяется от промотера lsr-оперона (группы генов), что приводит к инициации транскрипции генов lsr, которые включают и ген luxS, кодирующий одноименный белок, который в свою очередь играет важную роль в переработке S-аденозил-L-метионина с образованием АИ-2 как побочного продукта. Анализ геномов 138 бактерий показал широкую диссеминацию в их популяции гена LuxS-ферментов, необходимого для синтеза АИ-2 (Sun J., Daniel R., Wagner-Dobler I., Zeng A.P., 2004).

В тоже время установление в ходе исследований Durkin A.S., Madupu R., Torralba M. в 2009 г. нуклеотидной последовательности генома G. vaginalis не позволило идентифицировать белки, участвующих в кворумной сигнализации с использованием N-ацилгомосерин лактонов в геноме G. vaginalis, однако из всех упомянутых выше белков достоверно было установлено присутствие гена/белка LuxS, интегрированного в синтез АИ-2. Важным практическим выводом при этом явилось выявление оптимума рН фермента LuxS из G. vaginalis, которыйнаходится в нейтральной или слабощелочной области, что логично обусловливает вывод о том, что снижение рН уменьшает активность LuxS и нарушает синтез АИ-2, способствуя торможению развития биопленки G. vaginalis (Wnuk SF, Robert J, Sobczak AJ et al., 2009; Gopishetty B, Zhu J, Rajan R et al., 2009).

Таким образом, кислотность среды (рН) обитания выступает одним из важнейших факторов, определяющих выживание микроорганизмов: выявлено четкое разделение по рН патологической и естественной микрофлоры, которая поддерживает среднекислый рН<5 и наиболее эффективно размножается в диапазоне рН=4-5 (О.А. Громова , И.Ю. Торшин, Е.А. Гарасько, 2010). Патогенная же флора имеет оптимум рН, смещенный в сторону ощелачивания (6-7) и гибнет при рН=4-5 (Stamey T.A., Mihara G. , 1979; Lam M.H., Birch D.F. , 2001).

Важным является и обнаружение феномена диссоциации оптимума рН в процессе жизнедеятельности бактерий: оптимум роста G. vaginalis in vitro лежит в диапазоне рН=7-8, но при этом наиболее сильная адгезия к эпителию наблюдается при рН=5,4, что способствует его выживанию в жестких условиях и служит основой для образования бактериальных пленок (Klebanoff S.J., Hillier S.L., Eschenbach D.A., Waltersdorph A.M. ,1991; Catalanotti P., Rossano F., de Paolis P. et al. ,1994).

Также представляет большой интерес вопрос о выживаемости бактериальных пленок естественной лактобактериальной флоры: выживанию бактерий рода Lactobacillus способствует снижение уровня рН до 4-5, который является оптимальным для их выживания как по отдельности, так и в составе биопленок. Положительная лактофлора (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus reuteri и др.) ферментирует сахара в молочную кислоту, тем самым контролируя болезнетворные микробы и грибки, при этом спермициды и контрацептивы приводят к гибели L. acidophilus, тем самым увеличивая риск бактериальных вагинозов (Forsum U., Holst E., Larsson P.G. et al. , 2005; Tanaka ., Naganawa M., Sakai M., Saito S. ,2006). При оптимальных условиях существования лактобактерии (достаточно низкое значение рН, отсутствие антибиотиков, убивающих лактобактерии) способствуют разрушению биопленок G. vaginalis.

Доказано, что лактобактерии различаются по степени воздействия на биопленки, образуемые G. Vaginalis: Lactobacillus reuteri (штамм RC-14) и в меньшей степени L. iners наиболее эффективно вытесняют патогенные бактерии рода Gardnerella из биопленок, L. crispatus (штамм 33820) гораздо слабее вытесняет Gardnerella из биопленок, а лактобактерия L. rhamnosus (штамм GR-1) вообще не имеет на них воздействие (Saunders S., Bocking A., Challis J. Reid G., 2007).

Явление кворумной сигнализации, регулируемой белком LuxS, присуще также и ассоцияциям бактерий рода Lactobacillus: в их колониях наблюдалось дозозависимое повышение уровней сигнальной молекулы АИ-2 при понижении рН, а после «кислотного шока» при снижении уровня кислотности до уровня рН=4 наблюдался транскрипционный отклик гена LuxS, при этом транскрипция гена увеличивалась еще в течение некоторого времени. Исследованиями Moslehi-Jenabian S., Gori K., Jespersen L. (2009) доказано, что ген LuxS участвует в формировании адаптационной реакции Lactobacillus на снижение рН, в связи с чем достижение более низкого рН не будет наносить вред бактериальным пленкам лактофлоры. Анализ генома Lactobacillus vaginalis показал, что у данной бактерии присутствует упомянутый выше ген ArsR, связанный с откликом бактерии на изменение рН среды , а полногеномный анализ экспрессии генов L. acidophilus показал высокую активность системы реакции на низкие значения рН посредством гена ArsR, причем экспрессия генов коррелировала с уровнями АИ-2 и закреплением лактофлоры на эпителиальных клетках (Azcarate-Peril M.A., Tallon R., Klaenhammer T.R., 2009). Приведенные выше данные позволяют констатировать, что в отличии от G. vaginalis естественная лактофлора влагалища (Lactobacillus vaginalis, Lactobacillus reuteri и др.) имеет как гены адаптации к низкому рН (ArsR и др.), так и гены, связанные с образованием бактериальных пленок (luxS), в связи с чем снижение рН может оказывать гораздо более сильное разрушающее воздействие на бактериальные пленки патогенной флоры (G. vaginalis), чем на биопленки лактофлоры, при этом рост биопленок положительной лактофлоры способствует вытеснению биопленок патогенной флоры. Хотя условно-патогенные микроорганизмы и имеют биологические механизмы формирования бактериальных пленок и даже при снижении рН отмечается усиление адгезии G. vaginalis к эпителию, G. vaginalis, не имеет гена ArsR сигнальной системы, что снижает уровень ее резистентности при местном применении ряда естественных средств, обусловливающих выраженное снижение рН влагалищной среды.