Диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой
Классификация врожденной глаукомы (ВГ). Клинические проявления ВГ и сопутствующей им врожденной патологии глаз. Основные формы и стадии заболевания. Диагностика ВГ и диспансерное наблюдение детей до операции. Медикаментозное гипотензивное лечение.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 20.12.2018 |
| Размер файла | 143,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Офтальмоскопия
Одними из основных причин снижения зрительных функций у детей с врожденной глаукомой является развитие глаукомной оптической нейропатии, что закономерно требует детальной характеристики изменений диска зрительного нерва (ДЗН). Сложность заключается в частой невозможности визуализации структур глазного дна у детей с врожденной глаукомой из-за помутнений роговицы.
Для глаукомы характерны атрофические изменения в диске зрительного нерва, проявляющиеся в деколорации (побледнении) атрофических участков диска, в расширении и деформации его экскавации.
Оптимальным методом выявления изменений структуры ДЗН является офтальмоскопия:
обратная офтальмоскопия на щелевой лампе с линзами 60, 78 или 90 Д;
прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть линзы Гольдмана или Ван Бойнингена.
При осмотре ДЗН при подозрении на глаукому и при врожденной глаукоме необходимо проводить количественную и качественную оценку следующих параметров.
Количественная оценка ДЗН:
размер диска зрительного нерва;
- соотношение экскавации к диску (Э/Д);
- соотношение нейроретинального пояска (НРП) к диску.
Качественная оценка ДЗН:
- форма, высота и цвет нейроретинального пояска (НРП), его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к истончению;
- деколорация атрофических участков ДЗН;
- сдвиг сосудистого пучка.
Размер диска зрительного нерва. Среднестатистические размеры ДЗН находятся в пределах от 1,9 до 2,8 мм2. К малым размерам ДЗН относят диски площадью меньше 1,5 мм2, к средним - от 1,51 до 2,5 мм2, к большим >2,51 мм2. При врожденной глаукоме вследствие растяжения глаза чаще встречаются большие ДЗН.
При миопии он может слегка (на 1,2±0,15%) возрастать на каждую диоптрию аметропии. Чем больше ДЗН, тем больше Э/Д и НРП. Соответственно, большая экскавация в большом ДЗН может быть физиологической, в то время как маленькая экскавация при очень маленьком ДЗН может свидетельствовать о глаукомном повреждении зрительного нерва, что существенно затрудняет офтальмоскопическую диагностику рассматриваемой патологии.
Соотношение Э/Д. Физиологическая экскавация ДЗН, как правило, имеет горизонтально-овальную форму: горизонтальный диаметр длиннее вертикального примерно на 8%. Увеличенная физиологическая экскавация при большом размере диска чаще имеет округлую форму. В норме экскавация на обоих глазах симметричная. При этом в 96% случаев соотношение Э/Д находится в пределах 0,2 ДД. В начальной стадии глаукомы чаще четких различий между физиологической и глаукомной экскавацией не существует. Можно визуализировать сдвиг и перегиб сосудистого пучка. При прогрессировании врожденной глаукомы с высокими цифрами ВГД, уже при развитой стадии формируется довольно объемная экскавация.
Расширение экскавации при глаукоме обычно происходит во всех направлениях, однако чаще всего - в вертикальном направлении за счет истончения НРП в верхнем и нижнем секторах ДЗН, что связано с особенностями строения решетчатой пластинки.
В норме глубина экскавации зависит от площади экскавации и, косвенно, от размеров диска, а при врожденной глаукоме - от уровня ВГД. Самые глубокие экскавации наблюдаются в глазах с высоким уровнем ВГД. На глаукоматозный характер экскавации указывает обнажение решетчатой пластинки в верхней и нижней зоне экскавации. При обследовании пациента с повышенным уровнем ВГД следует придерживаться принципа: чем больше экскавация, тем больше вероятность, что она глаукоматозная.
Нейроретинальный поясок (НРП).
При развитии глаукоматозного процесса постепенно происходит уменьшение ширины нейроретинального пояска, которое может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным. Для глаукомы характерны атрофические изменения в ДЗН. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) участков НРП, чаще в темпоральной зоне (необходимо дифференцировать с атрофией зрительного нерва неглаукомного генеза).
Перипапиллярная атрофия - истончение/разрушение хориоретинальной ткани вокруг диска зрительного нерва. При глаукоме распространенность перипапиллярной атрофии выше, особенно с носовой стороны перипапиллярного пространства.
Следует помнить, что отдельно каждого из приведенных симптомов в отдельности недостаточно для постановки правильного диагноза. Правильное решение может дать только комплексная оценка состояния ДЗН и перипапиллярной сетчатки. Для документирования состояния ДЗН удобно использовать цветные фотографии.
7.2 Современные высокоинформативные методы обследования
7.2.1 Морфометрические методы диагностики
Основой объективной оценки структур зрительного нерва при врожденной глаукоме служит анализ морфометрических признаков внутренних структур глаза - ДЗН и сетчатки. В последние годы появились принципиально новые диагностические методы, позволяющие получать информацию о состоянии внутренних структур глаза в виде реалистичных изображений высокой степени разрешения, в частности оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (НRT) и оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография - ОСТ).
Приборы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, а также формированию и хранению базы данных, обеспечивающей количественный анализ изображения.
Выявлены определенные особенности изменения структуры ДЗН при врожденной глаукоме у детей.
В частности, при прогрессировании глаукомы отмечаются значительное увеличение основных параметров экскавации ДЗН: объема экскавации (cup volume), максимальной глубины экскавации (max cup depth), а также площади экскавации и уменьшение значений нейроретинального ободка: объема (rim volume) и площади (rim area). Наиболее значимым фактором атрофии структур при врожденной глаукоме послужил показатель, характеризующий среднюю толщину слоя нервных волокон (mean RNLF thickness), величина которого при глаукоме значительно снижается. При сравнительном анализе морфометрических параметров в начальной и далекозашедшей стадиях врожденной глаукомы с учетом размера глаз, в ряде случаев выявляется менее выраженное увеличение глубины и площади экскавации при далекозашедших стадиях на значительно растянутых глазах, чем на ранних стадиях в глазах с менее растянутыми оболочками. Это можно объяснить характером структурных изменений глаз на поздних стадиях врожденной глаукомы, когда растяжение оболочек приводит к увеличению размеров глаза, но снижает патологическое воздействие на нервные волокна в зоне ДЗН. При нормализации ВГД у детей с врожденной глаукомой может наблюдаться регресс ряда изменений ДЗН: уменьшение размеров экскавации и увеличение размеров нейроретинального пояска, что объясняется возрастными биомеханическими особенностями детского глаза.
Оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография) дала возможность получать послойное изображение структур переднего отрезка и заднего полюса глаза в виде “среза“ с недоступным ранее высоким разрешением. Для исследования используется низкокогерентный луч, позволяющий получать двухмерное изображение (B - и C-скан) и трехмерное изображение (3D-реконструкция). Преимущества спектральной ОКТ состоят в его более высокой разрешающей способности (3 мкм), высокой повторяемости и малой вариабельности результатов, а также наиболее высокой надежности измерений ряда параметров.
Рассматриваемый метод исследования позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужки и УПК у детей с глаукомой.
С помощью оптической когерентной томографии получен комплекс объективных морфометрических данных, подтверждающих наличие значительных структурных и гемодинамических нарушений в заднем отделе глаза при врожденной глаукоме, нарастающих по мере ее прогрессирования:
-уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне с преимущественными изменениями в темпоральной зоне, нарастающее по мере прогрессирования глаукомы;
-изменение артерио-венозного индекса (АВИ) преимущественно в сторону его увеличения, цифровое подтверждение нарушения гемодинамики сосудистых ветвей ЦАС и ЦВС в виде уменьшения их калибра.
-уменьшение толщины слоя ганглиозных клеток (GCL) и ганглиозного комплекса (GCC).
Вместе с тем, следует подчеркнуть, что данные, полученные с помощью рассмотренных приборных методов, не являются “эталонными" в диагностике глаукомного процесса, а лишь дополняют результаты комплексного обследования ребенка, которые следует оценивать во всей совокупности.
Однако подтвержденное при этом ухудшение состояния ДЗН является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.
7.2.2 Электрофизиологические методы исследования
Для диагностики врожденной глаукомы, определения функционального состояния глаза также нашли использование различные электрофизиологические методы: электроретинография общая, ритмическая, на структурированные стимулы и др., зрительные вызванные потенциалы на световые и структурированные стимулы. Все исследования проводят в соответствии с международными стандартами ISSF.
Электроретинограмма и ее компоненты служат объективным показателем функционального состояния сетчатки у детей с врожденной глаукомой. Прогрессирующее растяжение оболочек глаза обуславливает нарушение кровоснабжения, обменных и биохимических процессов в сетчатке, а также нарушение синаптических связей клеточных элементов сетчатки, образующих нейрональную сеть. Это ведет сначала к компенсаторной активизации процесса фототрансдукции и гиперполяризации, а затем - к снижению биоэлектрической активности
Зрительные вызванные потенциалы при врожденной глаукоме уже в начальной стадии заболевания меняют свои амплитудно - временные характеристики во всем диапазоне пространственных частот, которые отражают состояние аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Для регистрации ЗВП применяют современные компьютерные системы, позволяющие выделять потенциалы малой величины из шума, используют усреднение и фильтры, нивелирующие различные артефакты. Исследование проводят как во время бодрствования ребенка, так и в состоянии медикаментозного сна или наркоза. Основное внимание уделяют показателям латентности. При анализе полученных данных принимают во внимание, что на формирование пика Р1 зрительных вызванных потенциалов главным образом оказывает влияние сохранность ретинокортикального пути, зрелость фовеальной области сетчатки и сохранность стриарной коры. Кроме того, следует учитывать, что этот метод не дает возможности оценить сохранность ассоциативных и когнитивных функций головного мозга, которые обеспечивают "зрительное распознавание".
При врожденной глаукоме серия последовательных электрофизиологических обследований до нормализации ВГД и после позволяет оценить состояние сетчатки и зрительного нерва, динамику изменений и спрогнозировать конечные функциональные результаты. Регистрация супернормальной ЭРГ одновременно с высокими цифрами внутриглазного давления свидетельствует о непродолжительном периоде гипертензии и благоприятном функциональном исходе. Высокие цифры ВГД с низкой амплитудой ЭРГ характерны для более выраженных патологических изменений в структуре сетчатки и более тяжелом функциональном прогнозе. После нормализации ВГД амплитуда ЭРГ в течении 3-6 месяцев снижается до величин соответствующих стадии заболевания и сохранности нейроэпителия сетчатки. При стойкой нормализации ВГД ЭРГ имеет тенденцию к умеренному повышению амплитуды.
Зрительные вызванные потенциалы при прогрессировании болезни имеют прямую корреляцию изменения амплитудно-частотных характеристик от стадии врожденной глаукомы. Латентность по мере прогрессирования заболевания и перехода в более позднюю стадию увеличивается, а амплитуда снижается, и к абсолютной стадии врожденной глаукомы зрительные вызванные потенциалы не регистрируются. При стойкой компенсации внутриглазного давления происходит стабилизация, а затем частичное восстановление амплитудно-временных характеристик ЗВП.
Особенно важными представляются данные ЭФИ при отсутствии возможности оценки остроты зрения из-за возраста ребенка и при помутнении роговицы, когда нельзя визуализировать структуры заднего полюса.
8. Лечение детей с врожденной глаукомой
Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Вместе с тем, в период подготовки ребенка к операции, а также, в ряде случаев, и после нее - при недостаточном гипотензивном эффекте вмешательства, все же необходима медикаментозная офтальмогипотензивная терапия.
9. Медикаментозное гипотензивное лечение
Выбор препаратов для лечения врожденной глаукомы достаточно сложен, поскольку основная масса гипотензивных средств, разработанных в последнее время, не проходили клинические испытания на детях, и соответственно не могут быть рекомендованы для применения в детской практике. Тем не менее, при наличии соответствующих показаний, в ряде случаев при соответствующем информировнном согласии родителей возможно применение офтальмогипотензивных средств, имеющихся в арсенале “взрослых" офтальмологов.
Основные положения гипотензивной терапии:
лечение начинать с монотерпии;
если препарат первой линии недостаточно эффективен, необходимо заменить неэффективный препарат, не добавляя новый;
более чем два препарата не должны использоваться (за исключением комбинированных препаратов);
препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации.
Показатели эффективности:
удержание ВГД в пределах оптимального (толерантного) уровня с минимальным числом препаратов в течение суток;
отсутствие ускользания эффекта в течение длительного периода;
минимальное системное воздействие;
минимум побочных эффектов;
хорошая переносимость.
9.1 Показания к назначению современных гипотензивных препаратов при врожденной глаукоме (в т. ч. предоперационная подготовка)
Использование этих препаратов показано детям с различными формами врожденной глаукомы. Их назначают:
сразу после выявления повышенного ВГД у ребенка;
включают в схему предоперационной подготовки с целью максимального снижения ВГД перед операцией;
применяют для коррекции уровня ВГД в послеоперационный период, а также для попытки нормализации ВГД у оперированных детей в ожидании повторного оперативного вмешательства.
9.2 Алгоритм назначения гипотензивных препаратов при врожденной глаукоме
Препаратами первой линии выбора при врожденной глаукоме остаются ингибиторы карбоангидразы и в-адреноблокаторы и в ряде случаев простагландины, при неэффективности - комбинация этих препаратов с миотиком или с альфа-адреномиметиком и простагландинами.
Лечение начинать с монотерапии, при неэффективности назначать не дополнительный препарат, а заменять на другой. При недостаточности монотерапии назначать комбинацию препаратов или комбинированное медикаментозное средство. При II и III формах в большинстве случаев глаукомы показано назначение комбинированных препаратов.
При высоком ВГД начинать сразу с комбинированных препаратов, а при недостаточной эффективности - добавлять препарат из другой фарм-группы (Простагландин или Альфа-2 адреностимулятор, М-холиномиметик).
Более 3х препаратов применять не целесообразно. Применение 2х и более гипотензивных препаратов является одним из критериев для скорейшего перехода к хирургическому лечению.
При выборе препарата необходимо учитывать возраст ребенка, а в процессе лечения тщательно контролировать общий и локальный статус пациента для исключения возможных осложнений гипотензивной терапии. Препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации.
10. Показания к хирургическому лечению врожденной глаукомы, дифференцированная тактика в зависимости от стадии процесса
Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Только хирургическим методом возможно устранить препятствия оттоку внутриглазной жидкости, создаваемые различными структурными аномалиями дренажной зоны. При врожденной глаукоме - это срочное или наиболее раннее хирургическое лечение при первых признаках декомпенсации глаукома.
Показания к неотложному хирургическому лечению (в том числе повторному):
наличие гидрофтальма (I форма) или других форм глаукомы, при которых имеется высокий уровень ВГД, который не может быть нормализован каким-либо другим методом лечения, в том числе медикаментозным путем, кроме хирургического.
неэффективность других методов лечения при изначально невысоком ВГД
у детей с II и III клиническими формами врожденной глаукомы;
невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии;
повторные операции необходимо проводить даже при остаточных зрительных функциях.
11. Методы хирургического гипотензивного лечения
Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме.
Первое предусматривает восстановление (точнее, формирование) оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем создания нового пути оттока влаги (фистулы) в "обход" естественных дренажных путей. Второе направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом.
Хирургические методы формирования оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:
1. Операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле:
1) Гониотомия (в т. ч. с гониопунктурой);
2) Трабекулотомия ab interno;
3) Лазерная трабекулопунктура.
2. Вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство:
1) Диатермогониопунктура; микродиатермогониопунктура;
2) Трабекулотомия ab externo;
3) Операция гониодиализа с трабекулотомией ab externo;
4) Синустрабекулэктомия и ее модификации.
Как показывает практика, наиболее стабильный гипотензивный эффект имеет последний вариант фистулизирующей операции. Этап синустрабекулэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией).
Применяется также базальный клапанный ириденклейзис, который позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационном периоде.
При отсутствии эффекта от перечисленных операций существенную помощь в нормализации офтальмотонуса оказывают импланты (дренажные устройства, клапаны). Применение имплантатов (дренажные устройства, клапанов) различных модификаций не представляет особой сложности и позволяет продлить гипотензивный эффект операции и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
Альтернативой хирургическим методам восстановления оттока водянистой влаги служат операции, направленные на уменьшение ее секреции.
Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги.
В основе рассматриваемого направления хирургии врожденной глаукомы лежит воздействие (чаще температурное), либо непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии (циклокриодеструкция, циклодиатермия, лазерная контактная и бесконтактная циклокоагуляция).
Среди операций первой группы наибольшее распространение получили лазерная циклофотокоагуляция и циклокриопексия в различных модификациях. После выполнения операций "циклодеструктивного" плана, ребенку на 2-3 дня назначают ацетазоламид (диакарб) в возрастной дозировке, комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное подавляющее воздействие на цилиарное тело.
Диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий служит альтернативой хирургическим методам, предусматривающим непосредственное термическое воздействие на цилиарное тело. В основе метода лежит нарушение кровоснабжения цилиарного тела, индуцированное гипертермией питающих его задних длинных цилиарных артерий.
Вмешательства рассматриваемого плана, несмотря на их "нефизиологичность" (при врожденной глаукоме страдает отток водянистой влаги), служат надежной альтернативой традиционным методам хирургического лечения и являются операциями выбора у детей с терминальной глаукомой.
11.1 Методики проведения отдельных операций
11.1.1 Методика проведения гониотомии
Методика гониотомии была впервые описана Отто Барканом в 1938 г. Она является операцией выбора, когда имеется мезодермальная ткань при врожденной глаукоме, но нет значительных нарушений в переднем сегменте. После гониотомии в отдаленные сроки (через 5 лет) у 70 - 90% пациентов внутриглазное давление держится в пределах нормы и не превышает 21 мм. рт. ст. Операцию проводят под микроскопом, с помощью специального инструментария - гониолинзы и гониотома. Перед операцией для сужения зрачка инстиллируют пилокарпин. Цель гониотомии - под визуальным контролем удаление тканей, препятствующих оттоку внутриглазной жидкости и восстановление переднего пути оттока. Если первая гониотомия не принесла ожидаемого снижения давления, то гониотомию можно провести повторно через участок угла передней камеры, не подвергшийся хирургическому лечению. Технически операция быстро выполнима и риск значительной гипотонии после ее проведения - минимален.
К сожалению, в случаях когда роговица непрозрачна и структуры угла передней камеры не визуализируются, провести гониотомию не предоставляется возможным.
11.1.2 Методика проведения трабекулотомии
Операция - трабекулотомия была описана двумя авторами: Redmond Smith и Burian. Трабекулотомия теоретически может быть использована при тех же состояниях, что и гониотомия, и, кроме того, в ситуациях, когда имеются изменения в роговице и она непрозрачная. Трабекулотомия также проводится в раннем возрасте когда имеются аномалии в переднем сегменте, такие как при синдромах Аксенфельда-Ригера, Петерса или при аниридии. Для многих хирургов это вмешательство является операцией выбора практически для всех случаев первичной врожденной глаукомы. Проведение трабекулотомии возможно даже в тех случаях, если роговица непрозрачная. Подходы к операции (конъюнктивальный разрез, склеральный) более привычны для хирургов, чем подход при гониотомии. Для проведения операции необходим операционный микроскоп и специальный трабекулотом. Трабекулотом вводится в шлеммов канал и после разворота его на 90° в переднюю камеру - создается прямое сообщение между шлеммовым каналом и передней камерой. Как и при гониотомии риск значительной гипотонии после вмешательства - минимальный. К осложнениям операции относят разрывы десцеметовой оболочки, гифему и циклодиализ с гипотонией.
Одним из вариантов восстановления проходимости шлеммова канала может быть его стентирование с помощью волоконно-оптического проводника, также используемого в лечении врожденной глаукомы.
11.1.3 Методика синустрабекулэктомии классическая и модифицированная (применение вискоэластиков, применения ультразвукового инструментария и др.)
Ход операции синустрабекулэктомии.
Операция должна проводиться в условиях максимального снижения внутриглазного давления. Накануне операции назначают ингибиторы карбоангидразы. Иммобилизацию глазного яблока обеспечивают наложением уздечного шва на верхнюю прямую мышцу, а при предполагаемом вмешательстве в нижнем сегменте глаза - и на нижнюю прямую мышцу.
В 6-8мм от лимба и параллельно ему производят разрез коньюнктивы ножницами. Зону хирургического вмешательства выбирают в зависимости от наличия ранее проведенных операций: при первичном вмешательстве, как правило, в зоне верхнего лимба от 11 до 1часа или с 10 до 2 часов, при повторных операциях - в стороне от рубцовых изменений, в ряде случаев - в области нижнего лимба. Формируют большой (около 8 мм) лоскут коньюнктивы с основанием у лимба. Отсепаровывают подслизистую и осуществляют гемостаз. Несквозными разрезами склеры лезвием намечают П-образный лоскут (размер 4x4мм, или 4x6мм) с основанием у лимба. Ножом - расслаивателем с нижней режущей кромкой, круглым ножом или лезвием производят расслоение склеры в отграниченной таким образом зоне по направлению к лимбу на глубину 2/3 ее толщины, а при значительном ее истончении - на 1/2 толщины. Одновременно проводят гемостаз поверхностной диатермокоагуляцией. В случае значительного растяжения лимба, что часто бывает при детской глаукоме, предварительно методом диафаноскопии визуализируют зона проекции вершины угла передней камеры (УПК) на склеру и локализуют шпателем. Через полученные отметки в основании поверхностного склерального лоскута непосредственно за лимбом лезвием, производя сквозные разрезы склеры параллельные друг другу и лимбу, выкраивают, а затем ножницами иссекают выкроенную полоску глубоких слоев, включающих шлемов канал и трабекулярную зону, размером 1-2мм x 4-6мм. Производят ревизию разреза шпателем.
Далее в переднюю камеру канюлей вводят стерильный воздух из-под склерального лоскута. Производят базальную иридэктомию: из разреза с максимальной осторожностью извлекают пинцетом радужку на 1-2мм (по возможности ближе к задней склеральной губе разреза), отсечение ножницами радужки обычно производят параллельно лимбу. Гипотензивный эффект операции способен повысить ириденклейзис, когда участок радужки у ее корня не иссекают, а формируют из нее клапан в виде треугольника 1х1х1мм основанием к лимбу. Верину клапана выводят через зону трабекулэктомии под склеральный лоскут и оставляют в таком положении.
В ходе выполнения указанных выше вмешательств возможно выпадение радужки в разрез при транзиторном подъеме внутриглазного давления. При осторожном выполнении операции без давления на глазное яблоко и максимально сниженном перед операцией внутриглазном давлении радужка не выпадает. В случае ее выпадения прибегают к базальной иридэктомии или иридотомии. Склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют 2-4 узловыми швами (7/0 или 8/0), количество швов варьирует в зависимости от адаптации склерального лоскута. На разрез коньюнктивы накладывают напрерывный шов (7/0 или 8/0).
При высоком ВГД на начальном этапе операции проводят заднюю склерэктомию, чаще в нижне-наружном сегменте.
С целью предотвращения ранних склеро-склеральных сращений в послеоперационном периоде, в субсклеральное проостранство интраоперационно можно ввести 0/1-0/2мл вискоэластика. При этом использование вискоэластика позволяет избежать избыточной фильтрации в раннем послеоперационном периоде.
В ряде случаев применяют заполнения вискоэластиком передней камеры сразу после ее вскрытия.
Применение ультразвукового инструментария также уменьшает риск избыточного рубцевания.
11.2 Имплантация дренажных устройств (показания и противопоказания, достоинства и недостатки)
Дренажные устройства (дренажи) в зависимости от материала делятся на ауто-, алло - и эксплантодренажи.
Аутодренажи - лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и супрацилиарного пространства. Их недостатками является быстрое рубцевание и постепенная блокада путей оттока, сформированных операцией.
Аллодренажи - биоматериалы из тканей донора. Наиболее распространенными отечественными дренажами являются дренажи из коллагена, а также губчатый аллогенный биоматериал.
Эксплантодренажи - синтетические, из полимерных материалов. Наиболее распространенными и часто используемыми являются гидрогелевые и силиконовые дренажи. Применяется также биорезорбируемый дренаж из композиции на основе полимолочной кислоты (полилактида) и полиэтиленгликоля, который хорошо переносится детским глазом и значительно продлевает гипотензивный эффект. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения уровня ВГД при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.
Дренажные клапанные системы обычно применяют у пациентов, для которых проведение трабекулэктомии, скорее всего, будет неэффективным, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств. Это пациенты с избыточным рубцеванием конъюнктивы после проведенных операций, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией радужки и УПК. Однако гипотензивный эффект клапанных устройств у детей в ряде случаев относительно нестоек, вследствие (частого образования капсулы вокруг дренажа, обнажения, дислокации и обтурации трубочки). И все же дренажная хирургия позволяет продлить гипотензивный эффект операций и установить относительно контролируемый уровень ВГД.
11.3 Диодлазерные и ИАГ-лазерные операции (показания и противопоказания, достоинства и недостатки)
Одним из современных способов воздействия на цилиарное тело с целью снижения продукции водянистой влаги является диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция (ДЛ-ТСЦК), которая, приобретая все большую популярность, практически вытеснила метод криоциклодеструкции благодаря более прогнозируемым результатам, а также хорошей переносимости и безопасности.
Обычно эту операцию проводят на глазах с заведомо плохим прогнозом зрительных функций, когда любой из вариантов дренажной хирургии несет высокий риск осложнений (большие афакичные глаза) или - когда дренажная хирургия технически невозможна (грубые рубцы конъюнктивы).
Однако при своей высокой (до 98,7%) эффективности, проведение диод-лазерной транссклеральной контактной циклодеструкции может сопровождаться развитием различных осложнений, включающих:
послеоперационное воспаление - от реактивного иридоциклита до фибринозного увеита;
гифему;
гемофтальм;
эпителиальные дефекты роговицы;
атонию зрачка;
гипотонию;
снижение остроты зрения;
субатрофию глазного яблока.
Вероятнее всего, большинство осложнений, особенно геморрагических, связаны с передозировкой лазерного излучения. На передозировку может указывать так называемый симптом "щелчка". Суть данного феномена состоит в моментальном преобразовании в фокусе поглощения лазерной энергии воды в пар, что, кроме увеличения объема вещества, ведет к образованию ударной и звуковой волн. Пузырьки образуются, вероятнее всего, в пигментном эпителии, покрывающем отростки ресничного тела. Так, при выполнении диод-лазерной транссклеральной контактной циклодеструкции (Р=0,8-2,0 Вт, t=1-2 секунд), происходит коагуляция тканей цилиарного тела, которая в 71,3% (до 97% у пациентов с сильнопигментированными радужками) сопровождается симптомом "щелчка" (pop-corn effect), что свидетельствует о вапоризационном механическом разрыве тканей. Из-за этого в 11,4% возникают интраокулярные кровоизлияния, способные осложнить послеоперационное течение и ограничивающие применение данной методики на зрячих глазах.
Появление механических вапоризационных биоэффектов, сопровождающихся симптомом "щелчка", связано со сложностью индивидуального дозирования лазерной энергии в каждом конкретном случае, так как результат зависит от многих факторов, толщины склеры, эктопии зоны проекции цилиарного тела в связи с растяжением лимба и оболочек, степенью пигментации цилиарного тела, силы вдавления, технических характеристик лазерного наконечника и т.д.
Для определения энергетического режима перед ДЛ-ТСЦК рекомендовано УЗ-измерение толщины склеры в зоне проекции цилиарного тела и в зависимости от показателей расчитывается энергетический режим.
Склера менее 1мм= (1вт) - (0.5-1 сек) - (8-10 коагулятов)
Склера 1-2мм= (1вт) - (1.5-2 сек) - (10-15 коагулятов)
Склера более 2 мм= (1.5-2 вт) - (2 сек) - (15-20 коагулятов)
Перед ДЛ-ТСЦК для уточнения проекции цилиарного тела проводят "уточняющую диафаноскопию". Кроме диафаноскопии может быть использована методика УБМ с частотой 40 МГц с целью определения расстояния цилиарных отростков от лимба и др. показателей.
Вместе с тем в последние годы, благодаря модификации методики воздействия лазером на цилиарное тело, наряду с гипотензивным эффектом удалось добиться значительного положительного влияния на состояние зрительных функций. Изменение методики достигается путем смещения места нанесения коагулятов кзади, в область проекции не только короны, но и плоской части цилиарного тела. Это имеет принципиальное значение. В результате лазерного воздействия образуются биологические активные вещества, медиаторы воспаления, которые обладают вазодилататорными свойствами. Эти субстанции, поступая в стекловидное тело, с его током достигают сетчатки и зрительного нерва, благотворно влияя на метаболизм этих структур, что способствует оптимизации зрительных функций.
11.4 Тактика лечения интра - и послеоперационных осложнений
Практически все хирурги отмечают снижение гипотензивного эффекта в отдаленные сроки наблюдения. Неблагоприятными факторами, осложняющими послеоперационное течение первичной глаукомы, служат избыточное рубцевание и активная регенерация, вызываемые пролиферацией фибробластов теноновой капсулы и эписклеры в области оперативного вмешательства. Известно, что у детей процессы пролиферации в зоне вмешательства в раннем послеоперационном периоде более активны, чем у взрослых, что объясняет более низкую эффективность фистулизирующих операций по поводу врожденной глаукомы.
Рубцеванию в зоне хирургического воздействия способствуют: недостаточный объем иссекаемой части трабекулы, закрытие зоны операции гониосинехиями, которые являются последствиями послеоперационных иритов и кровоизлияний в переднюю камеру.
Современные способы, препятствующие избыточной пролиферации, включают: уменьшение травматичности операций, иссечение субконъюнктивы и эписклеры, применение глюкокортикостероидов, протеолитических ферментов и использование цитостатиков из группы антиметаболитов.
Кроме избыточного рубцевания, эффект антиглаукоматозных операций зависит от ряда других осложнений: синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка, гифема, макулярный отек.
Синдром мелкой передней камеры в послеоперационном периоде может быть связан: с усиленной фильтрацией внутриглазной жидкости через послеоперационную фистулу, плохой адаптацией коньюнктивального разреза и наличием наружной фильтрации, а также цилиохориоидальной отслойкой (ЦХО).
Причины ЦХО:
1 Резкая декомпрессия во время вскрытия фиброзной капсулы глаза, приводящая к нарушению анатомических взаимоотношений глаза.
2. тракционное смещение цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и транссудацией в него жидкой части крови
3. гипотония, наступающая во время операции вследствии избыточной наружной фильтрации ВГЖ при неадекватности антиглаукоматозной фистулы или недостаточной герметизации операционной раны.
4. патологические изменения в гемодинамике жидкости супрахориоидального пространства.
В качестве редко встречающегося осложнения трабекулэктомии у детей описана геморрагическая ретинопатия, напоминающая картину окклюзии центральной вены сетчатки.
Самым частым среди всех послеоперационных осложнений при синдроме Стерджа-Вебера отмечена цилиохориоидальная отслойка. Перепад внутриглазного давления, возникающий во время операции, является пусковым механизмом к клиническому проявлению сосудистой патологии: операционных и послеоперационных геморрагий, высокой частоте и более тяжелому, чем у взрослых, течению отслоек сосудистой оболочки.
При кровотечении немедленно после иссечения радужной оболочки надо надавить на глазное яблоко ватным тампоном, стараясь одновременно вымывать кровь из раны. Применяют введение стерильного воздуха в переднюю камеру. Если кровь вывести не удалось и образовались сгустки, не следует делать попытки к их извлечению. В течение ближайших нескольких суток становится ясной дальнейшая тактика: консервативное лечение или дополнительное выведение крови.
При гифеме, гемофтальме и ЦХО назначают консервативное лечение: гемостатическое, сосудоукрепляющее, противовоспалительное, рассасывающее, также мидриатики, антиоксиданты и др.
В раннем послеоперационном периоде может развиться рецидив гипертензии: либо вследствии блокады зоны трабекулэктомии корнем радужки (при выпадении радужки в разрез) и при хрусталиковой блокаде (цилиохрусталиковый блок) - бывает редко при врожденной глаукоме. Наилучшей тактикой является консервативная. При подпаивании корня радужки к зоне внутренней фистулы проводится ИАГ-лазерная рефистулизация (не позже 1 мес после развития сращения).
12. Послеоперационная терапия
Для профилактики инфекции и воспаления в послеоперационном периоде применяют противовоспалительные и антибактериальные препараты.
В послеоперационном периоде назначают местную терапию-
антибактериальные препараты,
противовоспалительные препараты,
местные метаболические препараты.
В комплекс лечения возникших осложнений по показаниям включают - сосудоукрепляющие, гемостатические препараты (см пункт 9.4).
13. Реабилитация детей с врожденной глаукомой
13.1 Медикаментозное нейротрофическое лечение
Ишемия зрительного нерва, возникающая вследствие растяжения оболочек и компрессионного давления на сетчатку и хориоидею при врожденной глаукоме, приводит к потере клетками питательных веществ, накоплению свободных радикалов и продуктов метаболизма, что приводит к апоптозу нейрональных элементов зрительной системы.
С целью сохранения и стимуляции зрительных функций детям с врожденной глаукомой показана нейротрофическая терапия, которую следует проводить регулярно (1-2 раза в год). Терапию проводят под контролем невропатолога. В комплекс нейротрофического лечения включают препараты, влияющие на периферическое кровообращение и улучшающие микроциркуляцию, миотропные спазмолитики, ноотропные препараты, нейропептиды, ангиопротекторы, антиоксиданты, корректоры метаболизма, поливитамины.
При стойкой компенсации ВГД в комплекс лечения врожденной глаукомы можно включить физиотерапевтические методы: электрофорез и магнитофорез с нейротрофическими, и сосудорасширяющими препаратами, черезкожную электростимуляцию зрительного нерва.
13.1.1 Показания и противопоказания к назначению современного нейротрофического лечения при врожденной глаукоме
Показания:
Любые формы врожденной глаукомы
Противопоказания:
1. Нестабильная компенсация глаукоматозного процесса.
2. Тяжелая сопутствующая общесоматическая патология.
3. Непереносимость назначаемых медикаментозных средств.
4. Отсутствие возможности регулярно контролировать ВГД.
13.1.2 Методики нейротрофической терапии (физиотерапевтические процедуры, ЧЭС и др.)
Таблица 6. Физиотерапевтические методы реабилитации
|
Метод |
Способ применения, медикаментозные препараты |
Частота курсов |
|
|
Магнитотерапия переменным магнитным полем пульсирующем и вращающемся. |
Частота 50гц- до 10 мТа |
Курсы 2 раза в год по 10 процедур |
|
|
Чрезкожная электростимуляция (ЧЭС) по методике Кампанейца |
Терапевтическая доза 2-2.5 порога. |
Курсы 2 раза в год по 10 процедур |
|
|
Магнитофорез |
Спазмолитики, ноотропы |
Курсы 2 раза в год по 5 процедур |
|
|
Электрофорез эндоназальный |
Спазмолитиеи, витамины, ноотропы |
Курсы 2 раза в год по 10 процедур |
· БРТ - биорезонансная терапия - лечение эндогенными и экзогенными электромагнитными полями.
· Цветотоимпульсная терапия по методике Тетериной Т.П.
· Рефлексотерапия - Акупунктура
· Мануальная терапия
13.2 Медикаментозная кератотрофическая терапия при помутнениях роговицы
При отеке роговицы, начальных дистрофических изменениях роговицы применяют трофические гели и витамино-насыщенные растворы.
При стромальных тотальных помутнениях консервативное лечение неэффективно. Данные случаи могут быть показанием к кератопластике (при условии компенсации глаукоматозного процесса).
13.3 Коррекция аметропий (очковая коррекция и коррекция контактными линзами)
Важным является функциональное лечение, направленное на борьбу с амблиопией путем коррекции аметропии и плеоптики. У детей с врожденной глаукомой чаще выявляется миопия, у большинства - миопия средней и высокой степеней, обязательно требующая коррекции.
13. Диспансерное наблюдение детей после операции (задачи, сроки проведения)
Диспансерное наблюдение является необходимым для детей и подростков с врожденной глаукомой. Очень важен регулярный контроль за ВГД, размерами глаза, остротой зрения. Дети с подозрением на врожденную глаукому или установленным диагнозом ставятся на диспансерный учет в поликлинике с частотой осмотров согласно таблице 7. Всем детям проводят комплекс обследований включающий: оценка состояния переднего и заднего отрезков глаза, измерением ВГД, диаметра роговицы, ширины лимба, определение рефракции и зрительных функций (по возможности).
Таблица 7. Частота осмотров детей с врожденной глаукомой.
|
Течение |
Частота осмотров |
|
|
После хирургического лечения. |
Первый осмотр через 1 мес. |
|
|
Стабильное |
1 раз в 3-6 мес. |
|
|
Тяжелое |
1 раз в месяц. |
14. Критерии оценки качества оказания медицинской помощи при не компенсированной врожденной глаукоме
|
Критерий |
Вид критерия (событийный, временной, результативный) |
|
|
Тонометрия |
событийный |
|
|
Эхобиометрия |
событийный |
|
|
Биомикроскопия глаза |
событийный |
|
|
Офтальмоскопия |
событийный |
|
|
Определение показаний к хирургическому вмешательству или медикаментозной терапии |
событийный |
|
|
Оказание офтальмологической хирургической помощи |
временной |
|
|
Подбор гипотензивной терапии |
временной |
|
|
Нормализация внутриглазного давления |
результирующий |
|
|
Прекращение прогрессирующего растяжения оболочек глаза |
результирующий |
|
|
Прекращение прогрессирования оптической глаукомной нейропатии |
результирующий |
15. Разработчики клинических рекомендаций (авторы, члены рабочей группы, профессиональные организации, принимавшие участие поготовке клинических рекомендаций, рецензенты)
Проект рекомендаций был представлен для дискуссии предварительной версии на совместном заседании профильной комиссии по офтальмологии и детской офтальмологии в рамках XXI Международного офтальмологического конгресса "БЕЛЫЕ НОЧИ" (25 - 29 мая 2015 года). Для работы над предварительной версией была сформирована рабочая группа в составе:
· Катаргина Людмила Анатольевна - Главный внештатный специалист детский офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, Заместитель директора по научной работе ФГБУ"Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца" Минздрава России, профессор, д. м. н., Москва
· Мазанова Екатерина Викторовна - научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ"Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца" Минздрава России, к. м. н., Москва
· Тарасенков Андрей Олегович - научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ"Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца" Минздрава России, Москва
· Сайдашева Эльвира Ирековна - Главный внештатный специалист детский офтальмолог г. Санкт-Петербург, Заведующая кафедрой детской офтальмологии ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им.И. И. Мечникова" Минздрава России, профессор, д. м. н., Санкт-Петербург
· Бржеский Владимир Всеволодович - Заведующий кафедрой офтальмологии, ГБОУ ВПО"Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический медицинский университет" Минздрава РФ, профессор, д. м. н., Санкт-Петербург
· Володин Павел Львович - Заведующий отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ФГБУ МНТК "Микрохирургии глаза" имени академика Федорова С.Н. ”Министерства здравоохранения РФ, д. м. н., Москва
· Гусаревич Ольга Геннадьевна - Главный внештатный специалист детский офтальмолог Новосибирской области, профессор кафедры глазных болезней ФУВ ГОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет", д. м. н., Новосибирск
· Фомина Наталья Владимировна - доцент кафедры детской офтальмологии ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им И.И. Мечникова", к. м. н., Санкт-Петербург
Список литературы
1. Mandal A. K., Netland P. N. The Pediatric Glaucomas. Edinburgh: Elsevier, 2006.
2. Sampaolesi R, Zarate J, Sampaolesi JR. The Glaucomas (Volume I). Pediatric Glaucomas Springer Berlin Heidelberg, 2009.
3. Weinreb RN, Grajewski A, Papadopoulos M,Grig J, Freeman S. Childhood Glaucoma. World glaucoma Association (Consensus Series-9), 2013, Kugler Publication, Amsterdam,Netherlands.
4. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. М.: Медицина, 1987.
5. Катаргина Л.А., Тарасенков А.О., Мазанова Е.В. Технология оценки зрительных функций у детей с врожденной глаукомой с целью прогнозирования и коррекции лечения. Медицинская технология, Москва: ФГБУ МНИИГБ им. Гельмгольца; 2009; С.11.
6. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.
7. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.
8. Приказ Минздрава России от 25.10.2012 N 442н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детскому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"
9. Сомов Е.Е. Офтальмология: учеб. для студентов мед. вузов. Москва: МИА, 2008.
10. Сомов Е.Е. Первичная глаукома. Медиздат; 1992.
11. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. № 323 Ф3.
12. Хватова А.В., Яковлев А.А., Теплинская Л.Е. Врожденная глаукома: современный взгляд на патогенез и лечение - Зрительные функции и их коррекция у детей. "Врожденная глаукома: современный взгляд на патогенез и лечение". Медицина. - 2005., - С319-344
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Патогенез, клинические признаки и проявления врожденной краснухи. Последствия внутриутробного инфицирования плода. Характеристика дефектов развития при краснухе, осложнившей беременность. Лечение пороков развития, их коррекция и реабилитационные меры.
презентация [481,4 K], добавлен 25.02.2016Строение дренажной системы глаза. Двусторонний характер поражения нерва. Основной симптомокомлекс глаукомы. Лечение врожденной глаукомы. Стадии первичной открытоугольной глаукомы. "Трубочное" зрение в результате частичной атрофии зрительного нерва.
презентация [2,0 M], добавлен 23.02.2015Травма глаза. Виды ран (контузии, ожоги, проникающие и непроникающие раны). Виды и признаки ожогов. Методика обследования больного. УЗИ, гониоскопия, офтальмоскопия, рентгенография. Медикаментозное и хирургическое лечение травм глаз. Лечение глаукомы.
презентация [399,1 K], добавлен 01.10.2015Клинические проявления и признаки аденомиоза. Информативность различных видов диагностики эндометриоза. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Профилактика, медикаментозное и хирургическое лечение заболевания.
презентация [6,4 M], добавлен 14.02.2016Исследование факторов, способствующих развитию внутриутробной инфекции плода. Обзор причин, механизмов и путей её передачи. Клинические проявления, диагностика и лечение цитомегаловируса, токсоплазмоза, неонатального герпеса. Синдром врожденной краснухи.
презентация [614,1 K], добавлен 12.11.2015Исследование причин возникновения гидроцефалии. Патологические изменения, клиническая картина, способ диагностики и методы лечения. Особенности проявления заболевания врожденной, сообщающейся и окклюзионной головной водянки, методы ее обнаружения.
реферат [41,6 K], добавлен 02.11.2010Катаракта - частичное или полное помутнение вещества или капсулы хрусталика, приводящее к снижению остроты зрения. Факторы, способствующие развитию катаракты. Основные стадии заболевания, диагностика, классификация. Медикаментозное, хирургическое лечение.
презентация [1,7 M], добавлен 17.11.2013Эпидемиология хронического миелолейкоза у детей. Ювенильный и взрослый типы заболевания, его основные формы, клинические симптомы и фазы. Диагностика и методы лечения, диспансерное наблюдение и рекомендации. Прогноз при хроническом миелолейкозе у ребенка.
презентация [1008,5 K], добавлен 24.01.2016Этиологическая связь между краснухой у женщин на ранних сроках беременности и множественными пороками развития у детей, родившихся от этих матерей. Иммунный ответ при врожденной краснухе. Расширенный синдром краснухи. Лечение врожденной краснухи.
презентация [1004,5 K], добавлен 22.04.2016Факторы, способствующие развитию внутриутробной инфекции плода. Механизмы заражения, общие признаки и пути передачи. Паразитарные и грибковые (кандидоз) инфекции. Клинические проявления, диагностика и лечение токсоплазмоза. Синдром врожденной краснухи.
презентация [615,3 K], добавлен 26.09.2016
