Диагностика и лечение экзогенного аллергического альвеолита

Таблица 10

Динамика КИ и данных КТВР у больных рецидивирующим ЭАА до и после лечения

Таблица 11

Изменение функциональных показателей у больных рецидивирующим ЭАА до и после лечения

Выводы

1. Клинико-рентгенологическое обследование больных ЭАА с комплексным изучением легочной ткани, материалов БАЛ, крови и применением современных методов исследования позволяет выделить четыре варианта течения заболевания: острый, подострый, хронический, рецидивирующий, отражающие проявления иммуннокомплексного воспаления в дистальных отделах легкого в зависимости от длительности и природы воздействия этиологически значимых аллергенов.

2. Наиболее частой причиной заболевания при остром и рецидивирующем вариантах ЭАА (в 36,6% и 50% случаев соответственно) являются плесневые и дрожжеподобные грибы рода Aspergillus и Candida, при подостром - белки животного происхождения (в 72,1 % ), при хроническом - библиотечная и строительная пыль ( 58,2%).

3. Установлено, что острый и рецидивирующий варианты ЭАА на КТВР в 100% случаев проявляются симптомом «матового стекла», но при рецидивирующем варианте эти изменения сочетаются с утолщением внутридолькового и междолькового интерстиция в 62,5% случаев. Для подострого варианта характерна мелкоочаговая диссеминация (в 79,1% случаев), для хронического - картина «сотового легкого» в сочетании с тракционными бронхоэктазами (в 70,8% случаев).

4. Гистологическое исследование легочной ткани отражает особенности патогенеза ЭАА, значительно варьирует при различных вариантах заболевания и коррелирует с данными КТВР. При остром варианте наблюдается развитие бронхиолита и мононуклеарного альвеолита, при подостром - формирование макрофагально-лимфоцитарных гранулемоподобных скоплений без наличия эпителиоидных клеток, при хроническом варианте - диффузного интерстициального фиброза с зонами фиброателектаза, эмфиземы и кистозных полостей, при рецидивирующем варианте - мононуклеарных инфильтратов на фоне умеренно выраженного легочного фиброза.

5. При всех вариантах ЭАА происходит нарушение функции легких. Снижение показателей газообменной функции (PаО2, DLCO, DLCO/VA) и бронхиальной проходимости (МСВ 75,50,25) выявляются при остром (у 56,7% больных), подостром (у 66,2 % больных) и рецидивирующем вариантах (у 75% больных). При хроническом варианте эти изменения определяются чаще всего (у 83% больных), в 58% случаев сочетаются со снижением показателей легочных объемов (ЖЕЛ и ОФВ1). Степень выраженности нарушений функции дыхания значительно выше, чем при остальных вариантах заболевания (от 59 до 40% д.в.).

6. Показано ограниченное применение эндопульмональной цитограммы в определении варианта ЭАА, где характерные изменения клеточного состава БАЛ наблюдаются только при остром варианте (63,86±3,23% лимфоцитов, 8,79±2,44% нейтрофилов) заболевания. Более чувствительным показателем является индекс CD4/CD8, величина которого определена для острого (1,15±0,45), подострого (0,61±0,13) и хронического (0,4±0,02) вариантов. Дополнительным методом диагностики является определение процентного содержания в БАЛ апоптозных лимфоцитов, максимально выраженное при подостром варианте заболевания (до 49%).

7. Установлены характерные показатели макрофагальной формулы БАЛ, в полной мере отражающие особенности патогенеза ЭАА и имеющие самостоятельное значение для верификации варианта заболевания. При остром варианте наблюдается приток в легкие молодых неактивированных мононуклеаров (31,81±3,08%), при подостром преобладают молодые активированные макрофаги (19,18±2,1%) и зрелые фагоциты (66,05±3,82%). При хроническом варианте относительное процентное содержание неактивированных молодых макрофагов не отличается от нормы, но вновь повышается при рецидиве заболевания (25,81±5,09%).

8. Исследование крови методом проточной цитофлюорометрии позволяет выявить достоверное повышение процентного содержания В-клеток при подостром варианте ЭАА. Характерно увеличение индекса CD4/CD8 при остром (до 2,35) и его уменьшение при хроническом (до 1,46) вариантах, повышение НК-клеток в остром (до 11,4%) и подостром (до 11,79%) течении ЭАА. Данное исследование высокоинформативно и может использоваться в качестве самостоятельного метода для определения варианта ЭАА.

9. Установлено, что использование в лечении острого варианта ЭАА ингаляционного флютиказона в дозе 2500 мкг/ сутки в течение 1 месяца в сочетании с курсом плазмаферезов (3 операции с интервалом 7 дней) является не менее эффективным методом, чем применение системных ГКС в дозе 15 мг/сутки. Оно приводит к снижению тяжести клинических симптомов, увеличению толерантности к физической нагрузке., повышению РаО2 до 71,5±1,3 мм.рт.ст., DLCO до 87,9±2,5 % д.в., уменьшению площади распространения симптома «матового стекла» с 3,1±0,2 до 1,6±0,2 баллов. При этом не происходит декомпенсации сопутствующих заболеваний, как это наблюдается у 18,8% больных, получающих монотерапию системными ГКС.

10. У больных с рецидивирующим вариантом ЭАА установлена необходимость применения системных ГКС в дозе 20 мг/сутки, что приводит к снижению КИ с 2,8±0,3 до 0,9±0,1 баллов, увеличению показателей РаО2 - до 72.5±2.9 мм.рт. ст. и DLCO до 74.3±4.9 % д.в., уменьшению площади распространения симптома «матового стекла» с 3,3±0,4 до 1,9±0,3 баллов.

11. Показано, что длительная ингаляционная терапия больных с подострым вариантом ЭАА амброксолом (15 мг/сутки) позволяет снизить дозу системных ГКС вдвое (до 10 мг/сутки), обеспечивает снижение КИ 2,8±0,2 до 1,3±0,2 баллов, повышение показателей МСВ50 до 88,0±7,4 %д.в., МСВ25 до 68,2±6,0 %д.в., РаО2 до 73,5±1,9 мм.рт.ст., DLCO до 68,9±3,4 % д.в., уменьшение площади распространения диссеминации с 3,1 до 1,7 баллов При этом побочные эффекты отмечены у 12% больных, тогда как в группе сравнения (ГКС 20 мг/сутки) - у 42%больных.

12. Установлено, что использование высоких доз N-ацетилцистеина (1800 мг/сутки) в комбинации с системными ГКС (15 мг/сутки) в терапии больных хроническим вариантом ЭАА является малоэффективным и не может быть рекомендовано для практического применения. Использование циклофосфамида в сочетании с аналогичной дозой ГКС более эффективно, что выражается в регрессии КИ с 3,8±0,2 до 2,7±0,3 баллов, улучшении картины КТВР с 2,5 до 1,7 баллов, увеличении ЖЕЛ и ОФВ1 (до 64,0±5,5 %д.в. и до 62,1±4,9 %д.в. соответственно), показателей бронхиальной проходимости МСВ 75 и МСВ 50 (до 57±9,1 % д.в. и до 68,4±5,9 %д.в.).

Практические рекомендации.

1. В обязательное обследование больных с диффузными двухсторонними изменениями в легких наряду с общепринятыми лабораторными тестами, следует включать исследование спирометрии, диффузионной способности легких, КТВР грудной клетки, бронхоскопию с выполнением БАЛ, ЧБЛ и последующим цитологическим и морфологическим изучением полученных материалов.

2. Для определения варианта течения ЭАА рекомендуется выполнять исследование крови с определением количества Т и В - клеток методом проточной цитофлюорометрии, более подробное изучение БАЛ с подсчетом макрофагальной формулы, определением процентного содержания апоаптозных лимфоцитов, индекса соотношения CD4/CD8.

3. В комплексном лечении больных с верифицированным острым вариантом ЭАА в качестве альтернативной терапии системными ГКС целесообразно использование высоких доз ингаляционного ГКС препарата - флютиказона в дозе 2500 мкг/сутки в сочетании с плазмаферезами, состоящими из 3 операций с интервалом 7 дней.

4. У пациентов с подострым вариантом ЭАА может быть рекомендована комбинация небулайзерных ингаляций амброксола 15 мг/сутки с системными ГКС препаратами 10 мг/сутки (в пересчете на преднизолон) в течение 2 месяцев.

5. В лечении больных с хроническим вариантом ЭАА более эффективно использование системных ГКС в дозе 15 мг/сутки с циклофофамидом (0,2 дважды в неделю), чем применение ацетилцистеина 1800 мг/сутки с аналогичной дозой ГКС.

6. При рецидивирующем варианте ЭАА в лечении больных следует использовать системные ГКС препараты в дозе 20 мг/сутки в течение 2 месяцев.

7. Эффективность терапии следует оценивать через 1 месяц для лиц с острым вариантом ЭАА, через 2 месяца для пациентов с подострым, хроническим и рецидивирующим вариантами течения заболевания.

Список публикаций

1. Лепеха Л.Н., Макарьянц Н.Н., Антипова А.В. Морфологические особенности лёгких при экзогенных аллергических альвеолитах различной природы. Тезисы 20 национального конгресса по болезням органов дыхания. ХХ сб.тр. 2010. С.213-214.

2. Шмелев Е.И., Макарьянц Н.Н. Опыт применения высоких доз ингаляционных кортикостероидов в сочетании с плазмaферезом в лечении больных ЭАА. Тезисы ХХ национального конгресса по болезням органов дыхания.ХХ сборник трудов. 2010. С.154.

3. Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Шмелев Е.И. Опыт применения лозалвана в терапии больных ЭАА. Тезисы 20 национального конгресса по болезням органов дыхания. М. ХХ сб.тр. 2010. С. 155.

4. Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Шмелев Е.И. Эффективность применения лазолвана в комплексной терапии больных ЭАА. Тезисы конгресса «Человек и лекарство»,М. 2011. С.89-90.

5. Александрова Е.А., Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Характеристика субпопуляций лимфоцитов периферической крови при различных вариантах ЭАА. // Сборник Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».М.2011. С.206.

6. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Особенности лечения различных вариантов экзогенного аллергического альвеолита.// В кн.: ЦНИИТ РАМН Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом. Материалы сессии. М. 2011. С.122-123.

7. Александрова Е.А., Лепеха Л.Н., Макарьянц Н.Н. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов в крови больных экзоегнным аллергическим альвеолитом.// В кн. ЦНИИТ РАМН Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом. Материалы сессии. М. 2011. С.27-38.

8. Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Сивокозов И.В., Шмелев Е.И. Опыт применения лазолвана в лечении больных экзогенным аллергическим альвеолитом подострого течения. \\ Доктор. Ру. 2011. №6 (65). С.54-57.

9. Лепеха Л.Н., Макарьянц Н.Н., Карпина Н.Л., Антипова А.В., Ловачева О.В., Садовникова С.С. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких и экзогенного аллергического альвеолита (по данным морфологического исследования). \\Туберкулез и болезни легких. 2011. №4. С.37.

10. Антипова А.В., Филиппов В.П., Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н. Эндопульмональная цитограмма в диагностике экзогенного аллергического альвеолита различной природы. \\ Туберкулез и болезни легких. 2011. №4. С.38.

11. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И. Использование новых схем в терапии больных острым, подострым и хроническими вариантами ЭАА.\\ Вестник Российской академии медицинских наук. 2012. №11. С.39-44.

12. Лепеха Л.Н., Александрова Е.А., Евгущенко Г.В., Макарьянц Н.Н., Ловачева О.В. Цитологические показатели бронхоальвеолярного лаважа в оценке характера течения ЭАА. \\ Вестник Российской академии медицинских наук. 2012. №11. С.34-39.

13. Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Шмелев Е.И. Применение ингаляционных кортикостероиднов в сочетании с плазмаферезами в лечении больных с острым вариантом течения ЭАА. \\ Доктор. Ру. 2012. №8 (76). С.41-44.

14. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Применение лазолвана в лечении больных ЭАА подострого течения.\\ Consilium medicum. 2012. №3. том 14. С.60-63.

15. Лепеха Л.Н., Бурцева С.А., Макарьянц Н.Н. Морфологическая диагностика диссеминированного туберкулеза и ЭАА. \\ Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Сборник научных трудов. Пушкино. 2012.Том 1. С.118-120.

16. Лепеха Л.Н., Макарьянц Н.Н. Использование активаторов суфактанта в комплексном лечении больных ЭАА подострого течения. \\ Актуальные вопросы военной фтизиатрии.. Пушкино. 2012. Том 3. С.45-50.

17. Makaryants N., Lepekha L., Shmelev E. Inhalation of high doses of ICS in patients with acute extrinsic allergic alveolitis. //Eur. Respir. J. 2012. 40: Supp 16. Р. 51.

18. Sivokozov I., Lovacheva O., Shmelev E., Makaryants N. Impact of diagnostic pitfalls on the management of pulmonary sarcoidosis // Eur Respir J. 2012. 40: Suppl. 16. P. 115.

19. Makaryants N., Lepekha L., Shmelev E., Sivokozov I. Administration of lasolvan in the treatment for exogenic allergic alveolitis. // Eur. Respir. J. 2012. 40: Supp 16. Р. 49

20. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Опыт применения новых схем лечения больных с различными вариантами ЭАА. \\ Очерки клинической пульмонологии. Избранные труды под ред. Шмелева Е.И. Изд. «Атмосфера». М.2012. С.94-103.

21. Макарьянц Н.Н., ЛепехаЛ.Н., Шмелев Е.И., Евгущенко Г.В., Амансахетов Р.Б. Дифференциальная диагностика и лечение различных вариантов экзогенного аллергического альвеолита..// Врач. 2013- №2. C.7-12.

22. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Применение новых схем в лечении больных ЭАА. // Медицинский совет. 2013.№1.С.8-14.

23. Макарьянц Н.Н., Демьяненко Н.Г., Лепеха Л.Н Клинический случай рецидивирующего варианта экзогенного аллергического альвеолита.//Эффективная фармакотерапия.10/2013. Пульмонология и отолярингология.№1. С.43-46.

24. Нефедов В.Б., Попова Л.А., Шергина Е.А., Макарьянц Н.Н. Нарушение функции легких при различных вариантах течения экзогенного аллергического альвеолита. // Туберкулез и болезни легких. 2012. №5.

25. Нефедов В.Б., Попова Л.А., Шергина Е.А., Макарьянц Н.Н. Нарушение функции легких при трех вариантах экзогенного аллергического альвеолита.// Функциональная диагностика. - 2012. Принято к печати.

26. Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Никитин С.С. Анализ гетерогенности лимфоцитов периферической крови больных экзогенным аллергическим альвеолитом с помощью проточной цитофлюориметрии.// Юбилейный сборник к 50-летию отдела иммунологии ЦНИИТ РАМН.2013. Принято к печати.

Список сокращений

АК - альвеолярный компонент

АМ- альвеолярные макрофаги

Ац - альвеолоциты

БАЛ- бронхоальвеолярный лаваж

ГКС - гюкокортикостероиды

Гц - гистиоциты

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ - желудочнокишечный тракт

ИК - интерстициальный компонент

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

КИ - кумулятивный индекс

КТВР - компьютерная томография высокого разрешения

МСВ (75,50,25)- максимальные скорости форсированного выдоха при выдохе 25, 50 и 75%

НК-клетки - натуральные киллеры

МФ - макрофагальная формула (БАЛ)

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЧБЛ- чрезбронхиальная биопсия легких

РаО2 - парциальной давление кислорода

ЭАА - экзогенный аллергический альвеолит

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы

Тх (CD4) - Т-хелперы

Тс (CD8) - Т-супрессоры

ТЭМ - трансмиссионно-электронная микроскопия

DLCO - диффузионная способность легких

DLCO/VA - коэффициент диффузии

Ig - иммуноглобулины

NAC - ацетилцистеин

MRS - Medical Reserarch Council Grading System

Размещено на Allbest.ru