Оптимизация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях

У 38 % мужчин ИМТ опредялся менее 18,5 кг/м², 56% мужчин ИМТ составлял 18,5-24,9 кг/м² и 7% ИМТ был более 25 кг/м².

Следует отметить, что в первые полгода прошедшие после оперативного лечения рака желудка больные теряли в весе от 5 до 44 кг (в среднем 18,3±7,9 кг).

Антропометрические показатели и показатели состава тела у пациентов с гастрэктомией представлены в табл.7

Таблица 7 Антропометрические показатели и показатели состава тела у пациентов с гастрэктомией (M±SD).

Показатели	пол	Значение на момент первичного обследования	Средняя физиологическая норма
Масса тела, кг	мужч.	60,7±9,5	66,5 (при среднем росте 1,75 м)
	женщ.	51,7±11,3	55,6 (при среднем росте 1,6 м)
Индекс массы тела, кг/м2	мужч.	20,0±2,9	18,5-24,9
	женщ.	19,9±3,9	18,5-24,9
Жировая масса, кг	мужч.	8,0±4,9*	18,2
	женщ.	11,7±7,1*	22,5
Тощая масса тела, кг	мужч.	53,1±6,4	49,2 (82 % от массы тела)
	женщ.	39,8±5,2	36 (72 % от массы тела)
Масса скелетной мускулатуры, кг	мужч.	28,9±3,9	29,0
	женщ.	21,6±5,0	17,5
Общая жидкость, л	мужч.	39,2±4,6	36
	женщ.	29,3±4,1	25

Примечание: * р<0,05

Оценка показателей состава тела показала, что средние показатели и у мужчин и у женщин не выходили за рамки нормальных значений ИМТ, однако, они находились ближе к нижней границы этой нормы. При анализе количества жировой массы тела, она достоверно была снижена как у мужчин, так и у женщин (р<0,05), ее средние значения оказались вдвое ниже свойственной им физиологической нормы (таблица 7). При этом показатель тощей массы тела не отличался от таковых, характерных для физиологической нормы. Из этого следует, что основное снижение массы тела у пацентов, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка, имело место за счет жировой ткани.

При детальном анализе ИМТ пациентов в зависимости от пола оказалось, что средние значения ИМТ не отличались у мужчин и женщин (табл.7), однако, при этом выявлялась различная зависимость ИМТ от возраста пациентов. Так, у мужчин ИМТ не зависел от возраста (рис.1), а у женщин, напротив, выявлялась значимая корреляция между указанными показателями (рис.2). Женщины старше 50 лет, достоверно чаще имели более высокие значения ИМТ. При этом различий в возрасте, сроках после операции ни у мужчин, ни у женщин не было.

Как мы уже показали ранее, в целом по исследуемым группам ИМТ у оперированных больных достоверно не отличался (p >0,05), а утрата массы тела была, в основном, обусловлена снижением количества жировой ткани, в связи с этим, нами был предпринят дополнительный анализ с целью выявить изменения по этим показателям. Срок после оперативного вмешательства, как мы видим, из данных представленных в табл.8 не влиял на измения состава тела мужчин, достоверных различий выявлено не было.

Рис.1 Зависимость ИМТ от возраста мужчин после гастрэктомии, p >0,05.



Рис.2 Зависимость ИМТ от возраста женщин после гастрэктомии R=0,45, p < 0,03.

Таблица 8. Сравнительная характеристика состава тела мужчин в различные сроки после гастрэктомии.

	Мужчины A (до 12 мес.) n=38 M±SD	Мужчины B (от 12 мес. до 5 лет) n=14 M±SD	Мужчины C (свыше 5 лет) n=9 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЖМ, кг	8,79±5,4	7,27±4,7	6,50±2,4	А и В: p>0,35
				В и С: p>0,64
				А и С: p>0,2
ЖМ, %	13,19±6,7	11,27±5,1	11,28±4,9	А и В: p>0,33
				В и С: p>0,99
				А и С: p>0,41
ТМ, кг	54,27±5,7	51,40±6,8	51,60±7,8	А и В: p>0,13
				В и С: p>0,95
				А и С: p>0,24
МСМ, кг	29,67±3,4	28,00±3,9	28,15±5,3	А и В: p>0,14
				В и С: p>0,94
				А и С: p>0,28
ОВО, л	40,10±4,1	37,73±4,8	38,14±5,8	A и B: p>0,08
				B и C: p>0,85
				А и С: p>0,24

Примечание: здесь и далее ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ОВО - общая вода организма.

При оценке показателей состава тела женщин в различные сроки после гастрэктомии достоверных различий выявлено не было (табл.9).

Таблица 9 Сравнительная характеристика состава тела женщин в различные сроки после гастрэктомии.

	Женщины A (до 12 мес.) n=45 M±SD	Женщины B (от 12 мес. до 5 лет) n=21 M±SD	Женщины C (свыше 5 лет) n=14 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЖМ, кг	12,82±7,4	9,69±7,3	11,98±5,6	А и В: p>0,12
				В и С: p>0,35
				А и С: p>0,72
ЖМ, %	22,75±9,6	17,89±9,9	22,47±8,7	А и В: p>0,07
				В и С: p>0,19
				А и С: p>0,93
ТМ, кг	40,56±5,3	39,20±5,8	38,67±3,4	А и В: p>0,36
				В и С: p>0,77
				А и С: p>0,26
МСМ, кг	22,63±6,1	20,71±3,7	20,16±2,3	А и В: p>0,19
				В и С: p>0,64
				А и С: p>0,18
ОВО, л	30,05±4,2	28,47±4,5	28,64±2,7	А и В: p>0,17
				В и С: p>0,91
				А и С: p>0,28

Примечание: ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ОВО - общая вода организма.

Полученные нами данные позволяют заключить об отсутствии существенных изменений показателей состава тела в зависимости от сроков после гастрэктомии.

Как мы уже показали ранее, что хотя средние значения ИМТ не отличаются от нормальных значений, но их значения находились на нижней границы нормы, в связи с этим мы провели дополнительный анализ показателей состава тела больных после гастрэктомии в зависимости от ИМТ (табл.10 и 11).

Таблица 10 Сравнительная характеристика состава тела мужчин в зависимости от ИМТ.

	Мужчины A (ИМТ< =18,5) n=23 M±SD	Мужчины B (18,5<ИМТ< =25) n=34 M±SD	Мужчины C (ИМТ>25) n=4 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЖМ, кг	5,00±2,7	8,91±3,9	20,00±5,6	А и В: p<0,0002
				В и С: p<0,0001
				А и С: p<0,0001
ЖМ, %	9,14±4,5	13,32±5,2	25,33±4,1	А и В: p<0,003
				В и С: p<0,0004
				А и С: p<0,0001
ТМ, кг	49,09±5,2	55,12±5,8	59,00±6,2	А и В: p<0,0002
				В и С: p>0,28
				А и С: p<0,006
МСМ, кг	26,32±3,1	30,34±3,5	33,00±3,6	А и В: p<0,0001
				В и С: p>0,21
				А и С: p<0,002
ОВО, л	36,41±3,9	40,57±4,3	43,33±4,7	A и B: p<0,0005
				B и C: p>0,29
				А и С: p<0,01

Примечание: ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ОВО - общая вода организма.

Таблица 11. Сравнительная характеристика состава тела женщин в зависимости от ИМТ.

	Женщины A (ИМТ< =18,5) n=32 M±SD	Женщины B (18,5<ИМТ <=25) n=41 M±SD	Женщины C (ИМТ>25) n=7 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЖМ, кг	5,72±3,2	13,67±3,9	26,57±3,5	А и В: p<0,0001
				В и С: p<0,0001
				А и С: p<0,0001
ЖМ, %	12,64±6,2	25,19±5,6	37,00±2,5	А и В: p<0,0001
				В и С: p<0,0001
				А и С: p<0,0001
ТМ, кг	38,02±4,8	40,29±4,8	45,00±5,8	А и В: p>0,06
				В и С: p<0,03
				А и С: p<0,002
МСМ, кг	19,76±2,6	22,64±6,3	24,14±3,3	А и В: p<0,02
				В и С: p>0,54
				А и С: p<0,0006
ОВО, л	28,17±3,8	29,84±3,7	31,57±6,1	А и В: p>0,07
				В и С: p>0,31
				А и С: p>0,06

Примечание: ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ОВО - общая вода организма.

Как видно из таблицы 10 мужчины с дефицитом массы тела (ИМТ<=18,5) демонстрировали достоверно (p<0,005) наименьшее количество % жировой массы, тощей массы тела и общей жидкости. Это позволяет заключить, что эта группа представляет собой больных, утративших жировую массу тела в наибольшей степени и прогностически неблагоприятную в плане развития вторичных нарушений.

Между группами мужчин А и В, В и С, А и С имеются статистически значимые различия по ЖМ и % ЖМ. Между группами А и В, А и С выявляются статистически значимые различия по ТМ, МСМ и ОВО.

Между группами женщин А и В, В и С, А и С имеются статистически значимые различия по ЖМ и %ЖМ. Между группами В и С, А и С выявляются статистически значимые различия по ТМ, а между группами А и В, А и С по МСМ. Как видно из таблицы 11, женщины с дефицитом массы тела (ИМТ<=18,5), также как и мужчины, имели достоверно (p<0,005) наименьшее количество % жировой массы, тощей массы тела и общей жидкости, что крайне неблагоприятно в плане развития вторичных нарушений.

Таким образом, анализ состава тела пациентов после гастрэктомии свидетельствует о том, что наиболее характерным изменением является утрата жировой массы тела, при этом ИМТ у большинства больных находился в пределах нормальных значений. У женщин значения ИМТ положительно корррелируют с возрастом, при этом сроки после гастрэктомии на показатели состава тела не влияют, однако, пациенты с наибольшей утратой жировой массы тела демонстрируют патологическое значение ИМТ.

Оценка уровня показателей белкового, жирового углеводного и минерального обмена по данным биохимических исследований крови.

У больных исследовался уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, азота мочи г/день, глюкозы, общего холестерина, содержание калия, магния, железа в сыворотке крови, а также уровень цианокобаламина. Основные лабораторные показатели обмена белков, жиров, углеводов и минеральных веществ представлены в таблице 12.

Таблица 12 Биохимические показатели обмена белков, жиров, углеводов и минеральных веществ (M±SD) у больных после гастрэктомии.

Показатель, нормальные значения	До 12 месяцев (E) n=83	1-5 лет (F) n=35	>5 лет (G) n=23
	мужч. (n=38)	женщ. (n=45)	мужч. (n=14)	женщ. (n=21)	мужч. (n=9)	женщ. (n=14)
Общий белок, 65-80 г/л	64,6±4,6	64,4±4,7	66,7±3,6	65,8±4,8	63,9±4,1	65,7±4,1
Альбумин, 35-50 г/л	42,2±4,3	42,9±3,1	43,3±2,9	43,8±,56	42,7±3,9	44,0±3,1
Мочевина, м-3,00-9,20 ммоль/л; ж-2,60-7,20 ммоль/л	5,2±1,8	4,2±1,5	4,9±1,7	4,1±0,8	5,1±1,6	4,4±1,2
Креатинин, м-53-97 мкмоль/л; ж-44-80 мкмоль/л	69,2±13,1	56,2±8,2	71,1±7,5	67,2±4,6	68,4±1,5	65,9±3,4
Азот мочевины, до 6 г/день	9,7±2,9*	7,74±2,7*	11,7±2,7*	7,9±2,5*	10,8±3,8	10,1±3,3
Общий холестерин, до 5,2ммоль/л	4,2±0,5	4,7±0,3	4,4±0,5	4,9±0,4	4,3±0,5	4,5±0,4
Глюкоза 3,9-5,8 ммоль/л	4,3±0,6	4,5±0,4	4,6±0,2	4,7±0,2	4,4±0,2	4,5±0,2
Железо, м-9,5-30 мкмоль/л ж-8,8-27 мкмоль/л	11,1±4,9	11,3±4,6	12,6±4,6	11,8±5,7	10,11±5,1	15,31±5,1
Магний, 0,7-1,2 ммоль/л	0,8±0,02	0,83±0,04	0,85±0,03	0,8±0,06	0,8±0,01	0,87±0,05
Калий, 3,8-5,3 ммоль/л	4,2±0,2	4,4±0,2	4,3±0,3	4,5±0,5	4,5±0,3	4,2±0,1

Примечание: p <0,05 - достоверность различий между группами.

Установлено, что уровень общего белка находился в диапазоне от 52-78 г/л, в среднем-65,0±4,5 г/л, причем у 39% отмечалась гипопротеинемия с уровнем общего белка в диапазоне от 52-64,5 г/л, в среднем 60±3,0 г/л, в независимости от сроков, прошедших после гастрэктомии. Уровень альбумина всегда оставался стабильным, что свидетельствует о сохранении синтетической функции печени. Показатели креатинина и мочевины крови не отклонялись от референсных значений. При этом, при определении потерь азота с мочой у всех пациентов, в независимости от сроков после гастрэктомии сохранялась катаболическая направленность (у мужчин в среднем 10,29±3,15 г/сут азота, у женщин 8,11±2,81 г/сут, что соответствовало потерям 63 г белка в сутки у мужчин (при потреблении белка с едой - 75 г/сут) и 50 г белка у женщин (при употреблении в пищу в среднем 62 г белка в сутки). Отклонений в жировом, углеводном обменах выявлено не было. Что касается показателей минерального обменов, то они, главным образом, характеризовались низким уровнем железа независимо от сроков, прошедших после гастрэктомии, причем, железодефицитная анемия с уровнем сывороточного железа от 2,2 до 8 мкмоль/л наблюдалась у 41% больных. В связи с чем, они в течение всего периода наблюдения получали препараты железа парентерально или энтерально, в зависимости от исходного уровня железа в сыворотке крови. Также, у больных обращало на себя внимание снижение уровня гемоглобина, преимущественно у мужчин, в независимости от сроков после операции (таблица 13). У женщин уровень гемоглобина приближался к нижней границы норма (таблица 14).

Таблица 13 Уровень гемоглобина у мужчин в различные сроки после гастрэктомии.

Показатель	Мужчины (до 12 мес.) n=38	Мужчины (от 12 мес. до 5 лет) n=14	Мужчины (больше 5 лет) n=9	Нормальные значения
Гемоглобин, г/л	120,5±12,9	130,2±12,4	126,9±11,3	130-160

Таблица 14 Уровень гемоглобина у женщин в различные сроки после гастрэктомии.

Показатель	Женщины (до 12 мес.) n=45	Женщины (от 12 мес. до 5 лет) n=21	Женщины (больше 5 лет) n=14	Нормальные значения
Гемоглобин, г/л	122,2±13,4	119,3±12,1	122,8±13,0	120-140

Макроцитарная, мегалобластная анемия проявлялась у 17%. Анемия смешанного генеза (железо и В₁₂ дефицитная анемия) установлена в 14 % случаев.

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у мужчин уровень энерготрат покоя колебался в диапазоне от 683-2152 ккал/сут, в среднем составляя 1462±289 ккал/сут, у женщин от 885-1718 ккал/сут, в среднем - 1269±208 ккал/сут. У 8% больных, с выраженным дефицитом массы тела (ИМТ<18,5 кг/м²), уровень энерготрат находился в диапазоне от 683 до 1000 ккал.

При сравнительной оценке уровня энерготрат покоя мужчин и женщин, перенесших гастрэктомию, выявлено достоверное различие в скорости обменных процессов (р<0,001), что обусловлено большим количеством тощей массы тела у мужчин (преимущественно за счет мышечного компонента). При сравнении со средними величинами взрослого населения России, уровень энерготрат покоя, как у мужчин, так и у женщин соответствовал обменным процессам здорового населения (табл.15).

Таблица 15 Уровень энерготрат покоя и окисления пищевых субстратов у мужчин и женщин с гастрэктомией (M±m).

Показатель	Результат (M±SD)	Норма	p (критерий Стьюдента)
	Мужчины (n=61)	Женщины (n=80)	мужчины	женщины
ЭП, ккал	1462,7±289,3*	1269,8±208,7*	1180-1640	960-1430	*p<0,0001
СОУ, %	36,1±19,8*	43,2±20,6*	50-60%	*p>0,07
СОЖ, %	45,5±20,9*	38,4±23,5*	30-35%	*p>0,11
СОБ, %	18,4±5,9*	18,3±6,8*	10-20%	*p>0,95
Уровень катабо-лизма (потери N2 г, с мочой)	10,3±3,2*	8,1±2,8*	до 6 г	*p<0,0003

Примечание: ЭП - энерготраты покоя, СОУ - скорость окисления углеводов, СОЖ - скорость окисления жира, СОБ - скорость окисления белка. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 -08.

Достоверных различий в скорости окисления основных пищевых субстратов (белков, жиров и углеводов) между мужчинами и женщинами выявлено не было. Установленные нами нарушения характеризовались снижением скорости окисления углеводов на 7-14 %, повышением скорости окисления жира на 3-10%. У подавляющего большинства пациентов выявлена нормальная скорость окисления белка. Уровень потерь азота с мочой превосходил нормальные значения (до 6 г/сут) и составлял в среднем от 8 до 10 г/сут у женщин и мужчин соответственно, при этом потребление белка находилось на уровне нормальных значений (табл.16).

Таблица 16 Потребление пищевого белка больными после гастрэктомии с едой и уровень катаболизма.

Показатель	Результат (M±m)	Нормы
	Женщины (n=80)	Мужчины (n=61)	женщин	мужчин
Потребление белка, г/сут	62,4±25,5	75,0±26,0	61	68
Уровень катаболизма (потери N2 г/день, с мочой)	8,11±2,81	10,29±3,15	до 6 г	до 6

Для детального анализа обмена белка у исследуемой группы был проведен корреляционный анализ между потреблением белка и потерей азота с мочой (табл.17).

Таблица 17 Корреляционный анализ (R) между потреблением белка и выделением азота у мужчин и женщени в разные сроки после операции.

	R (коэффициент корреляции Пирсона)	Значение p
Суммарно	0,24	p<0,013
Мужчины	0,37*	p<0,01
До года	0,54*	p<0,002
От года до 5 лет	-0,19	p>0,62
От 5 лет	0,09	p>0,8
Женщины	0,17	p>0,21
До года	-0,02	p>0,9
От года до 5 лет	0,19	p>0,5
От 5 лет	0,69	p>0,061

Примечание: *-умеренная положительная корреляционная связь

Как видно из данных, представленных в табл.17, практически во всех анализируемых подгруппах корреляция между уровнем потребления белка и выделением азота, за исключением мужчин до года после операции, не выявлена. Это свидетельствует о том, что увеличение выделяемого азота с мочой приходится, главным образом на белок, потребляемый этими больными с пищей. В пользу этого свидетельствуют наши данные, представленные в главе 3 (показатели состава тела пациентов, табл.7), при анализе которой мы не обнаружили выраженного снижения тощей массы тела. Таким образом, согласно нашим данным получается, что пациенты не испытывали выраженного дефицита белка, а потребляемого ими количества было достаточным для поддержания тощей массы тела.

При сравненительном анализе оценки скорости обмена основных пищевых веществ в зависимости от сроков после операции (как у мужчин табл.18), так и у женщин (табл.19), оказалось, что достоверных различий между подгруппами выявлено не было. У женщин имелась тенденция к повышению скорости окисления белка и снижению скорости окисления жира. Таким образом, можно заключить, что уровни окисления основных пищевых веществ в целом не отличаются от таковых характерных для практически здоровых лиц. Достоверных различий по уровню энерготрат покоя, окислению пищевых веществ и выделению N₂ между мужчинами на разных сроках после операции не выявлено.

Таким образом, при оценке метаболических параметров у пациентов с гастрэктомией отмечается незначительное повышение скорости окисления жира и белка, снижение скорости окисления углеводов, повышение потерь азота с мочой по сравнению с нормальными величинами. Это может быть следствием, как повышенного катаболизма, так и в связи с поступлением в организм белка в физиологических количествах, который для данных пациентов, в связи с нарушением пищеварительной системы избыточен.

Таблица 18 Сравнительная оценка скорости обменных процессов и уровня окисления основных пищевых веществ у мужчин в различные сроки после гастрэктомии.

Показатель	Мужчины A (до 12 мес.) n=35 M±S8	Мужчины B (от 12 мес. до 5 лет) n=14 M±SD	Мужчины C (свыше 5 лет) n=9 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЭП, ккал	1454,03±254,5	1393,1±387,1	1589,6±229,6	A и B: p>0,52
				B и C: p>0,16
				А и С: p>0,14
N2, г/сут	9,7±2,9	11,67±2,7	10,8±3,8	А и В: p>0,08
				В и С: p>0,57
				А и С: p>0,34
Окисление углеводов, %	38,7±19,2	31,8±19,8	32,5±22,6	А и В: p>0,36
				В и С: p>0,95
				А и С: p>0,40
Окисление жира, %	44,3±21,0	46,0±21,3	48,4±22,3	А и В: p>0,83
				В и С: p>0,81
				А и С: p>0,6
Окисление белков, %	16,9±5,8	22,2±4,8	19,0±5,9	А и В: p<0,02
				В и С: p>0,21
				А и С: p>0,35

Примечание: ЭП - энерготраты покоя.

Таблица 19 Сравнительная оценка скорости обменных процессов и уровня окисления основных пищевых веществ у женщин в различные сроки после гастрэктомии.

Показатель	Женщины A (до 12 мес.) n=45 M±SD	Женщины B (от 12 мес. до 5 лет) n=21 M±SD	Женщины C (свыше 5 лет) n=14 M±SD	p (критерий Стьюдента)
ЭП, ккал	1297,8±202,6	1189,20±194,9	1305,07±228,8	А и В: p>0,05
				В и С: p>0,12
				А и С: p>0,91
N2, г/сут	7,7±2,7	7,86±2,54	10,13±3,3	А и В: p>0,89
				В и С: p>0,08
				А и С: p<0,04
Окисление углеводов, %	40,2±20,5	46,14±21,1	51,12±19,6	А и В: p>0,36
				В и С: p>0,59
				А и С: p>0,17
Окисление жира, %	42,6±23,5	35,21±22,4	25,63±22,4	А и В: p>0,31
				В и С: p>0,34
				А и С: p>0,07
Окисление белков, %	17,1±6,8	18,5±6,5	23,13±6,4	А и В: p>0,51
				В и С: p>0,12
				А и С: p<0,03

Примечание: ЭП - энерготраты покоя.

В целом, оценка пищевого и метаболического статуса пациентов с гастрэктомией, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики по системе «Нутритест-ИП 3» выявила сложный характер и многообразие нарушений пищевого статуса.

Так, для пациентов характерна недостаточная калорийность рациона питания, дефицит потребления белка, углеводов. Состав тела пациентов характеризовался недостаточным количеством жировой массы тела. По данным непрямой калориметрии отмечены метаболические нарушения в виде повышения скорости окисления жира и снижения скорости окисления углеводов, а также увеличение потерь азота с суточной мочой. Анализ пищевого статуса пациентов с гастрэктомией выявил интересную закономерность. Оказалось, что вопреки общепринятому мнению у этих пациентов нет белковой недостаточности, о чем свидетельствует нормальный уровень окисления белка, его содержание в рационе питания и отсутствие маркеров его повышенного катаболизма, кроме повышения содержания азота с мочой (которое как мы уже выше описывали) может быть объяснено двояко. При этом данная группа характеризуется энергетической недостаточностью причиной, которой является, безусловно, нарушение пищеварения, всасывания и усвоения жиров. Так при повышении потребления жиров в рационе, у подавляющего числа больных выявлялся выраженный дефицит жировой массы тела. Нормальный или сниженный уровень липидных биомаркеров крови (что не характерно для избыточного потребления жиров). При этом, средняя скорость окисления жира выше нормальных значений, как у мужчин, так и у женщин и имеет место тенденция к снижению скорости окисления жира у женщин в отдаленные сроки (более 5 лет, прошедшие после оперативного вмешательства.

Таким образом, исходя из полученных нами данных, использование терамина БЭН у наших больных является неадекватным. Прежде всего, страдает жировой обмен у этих больных, именно он является причиной энергетической недостаточности, выявляемой практически у всех больных после гастрэктомии.

3.3 Эффективность и переносимость специализированного пищевого продукта для энтерального питания у пациентов с гастрэктомией

Диета у пациентов, оперированных по поводу рака желудка, требует контроля калорийности, количества и качественного состава белка, жира, углеводов, адекватного содержания витаминов, макро- и микроэлементов, соответствующих потребностям каждого конкретного больного [40]. Рационы питания больных после гастрэктомии являются дефицитными по количеству основных пищевых веществ поэтому одним из подходов к оптимизации диетотерапии при гастрэктомии является применение ферментных препаратов, а по показанием препаратов железа и цианокобаламина, а также дополнительное включение в рацион СПП для энтерального питания, разработанный непосредственно для пациентов с онкологическими заболеваниями, который не только сбалансирован по макро- и микронутриентному составу и адаптирован к функциональному состоянию желудочно-кишечного тракта, но и обладает направленным лечебным эффектом. СПП для энтерального питания представляет комплекс высококачественных и легкоусвояемых белков, медленно всасываемых углеводов, смесь жиров с высоким содержанием ПНЖК. Кроме того, продукт является источником всех витаминов и минеральных веществ, что имеет важное значение для этого контингента пациентов [38]. В соответствии с протоколом исследования все больные были предварительно проинформированы о процедуре исследования, количестве и составе потребляемого продукта, необходимости учета нежелательных явлений, плохой переносимости данного продукта, проведении необходимых клинико-лабораторных исследований. У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в настоящем исследовании.

В исследование было включено 57 пациентов (основная группа) после гастрэктомии, которые применяли персонализированную диету, с дополнительным включением СПП для энтерального питания, с модифицируемым белковым и жировым составом, обогащенного ПНЖК щ-3 в количестве 125-250 мл в сутки вместо одного или нескольких приемов пищи в течение 14 дней, с последующей оценкой клинико-биохимических и показателей состава тела. Группа сравнения (n=40) получали персонализированный рацион без включения в него СПП.

В первый день периода адаптации, необходимого для того, чтобы пациент мог оценить переносимость исследуемого продукта, назначалось минимальное количество продукта (~ 125 мл), при этом оценивали вкусовые качества, отсутствие нежелательных явлений (тошнота, диарея, вздутие живота) и приедаемость продукта. При хорошей переносимости, в последующие тринадцать дней - 250 мл продукта, который принимался небольшими порциями в два приема между основными приемами пищи или в течение дня, так как часть больных, особенно в ранние сркои после операции, не могли съедать большой объем пищи. Эффективность СПП для энтерального питания оценивали при сравнительном анализе клинико-лабораторных и биохимических показателей (альбумина, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, общего холестерина), а также при мониторинге и регистрации нежелательных явлений, предположительно связанных с потребляемым продуктом.

Оценка переносимости СПП для энтерального питания показала, что у подавляющего числа больных переносимость продукта была хорошая, у 14 - удовлетворительная, из них у 2-х в первые два дня приема продукта отмечалась тошнота, у 3-х - жидкий стул. У этих же больных спустя несколько дней нежелательные явления нивелировались, что не потребовало отмены продукта.

На фоне применения высокобелковой диеты, с механическим и химическим щажением в течение 14 дней, у пациентов обеих групп уменьшились основные предъявляемые жалобы и их интенсивность, значительно улучшилось общее самочувствие, уменьшилась астенизация, в анализах крови отмечена положительная динамика в виде увеличения уровня общего белка, сывороточного железа и гемоглобина (табл.20).

Таблица 20 Динамика показателей крови у пациентов с гастрэктомией на фоне диетотерапии с включением СПП для энтерального питания (M±m).

Показатель	Основная группа	Группа сравнения	Нормальные значения
	1	2	1	2
Белок общий, г/л	64,2±4,3	66,8±3,8	65,1±4,2	65,5±3,8	65,0-80,0
Железо, мкмоль/л	11,2±4,4	14,1±4,3	12,6±3,4	13,1±2,4	м 9,5-30 ж 8,8-27
Гемоглобин, г/л	123,2±6,5	133,4±5,2	125,4±3,2	130,7 ±4,3	м-130-160 ж 120-140

Примечание: здесь и далее 1 - на момент первичного обследования, 2 - через 14 дней.

При оценке массы тела установлено достоверное увеличение ИМТ в основной группе пациентов, в рацион которых включали СПП для энтерального питания, в отличие от группы сравнения, где не отмечено увеличения массы тела (табл.21).

Учитывая различия в составе тела мужчин и женщин, нами проанализирована динамика показателей состава тела у обследованных пациентов в процессе двухнедельного периода наблюдения (табл.22).

Из табл.22 видно, что у пациентов, течение онкологического заболевания которых характеризовалось прогрессирующим снижением масса тела, на фоне двухнедельного потребления СПП для энтерального питания «Фортикэр» отмечено увеличение массы тела от 500 до 1500 г за счет всех основных показателей состава тела (жировой, мышечной массы тела и общей воды организма).

Таблица 21 Антропометрические показатели у пациентов, перенесших гастрэктомию в течение 14 дней на фоне диетотерапии с включением СПП для энтерального питания (M±m).

Показатель	Основная группа	Группа сравнения
	1	2	1	2
Масса тела, кг	52,8±1,0	53,7±1,1*	60,4±1,9	59,9±1,6
ИМТ, кг/м2	18,8±2,8	19,1±2,6*	22,8±3,42	22,7±2,7

Примечание: *p=0,005 - относительно исходного уровня

Таблица 22. Динамика показателей состава тела у обследованных пациентов через 14 дней на фоне диетотерпии с включением СПП для энтерального питания (M±m).

Показатель	мужчины на момент первичного обследования (n=22)	мужчины через 14 дней (n=22)	женщины на момент первичного обследования (n=35)	женщины через 14 дней (n=35)
Масса тела, кг	53,8±6,5	54,4±5,8	53,2±6,8	53,9±5,9
ИМТ, кг/м2	22,3±1,8	22,6±1,7	20,5±1,9	20,9±1,8
Жировая масса, кг	6,2±3,2	6,3±3,1	9,7±3,3	10,0±3,0
Жировая масса, %	10	10	13	13
Масса скелетной мускулатуры, кг	23,1±1,5	23,3±1,5	20,3±1,2	20,5±1,4
Общая жидкость, л	24,5±1,8	24,8±1,8	23,2±1,0	23,4±1,8

Динамика биохимических показателей крови у пациентов в процессе наблюдения представлена в табл.23.

Из табл.23 следует, что в биохимическом анализе крови отмечена положительная динамика в виде увеличения уровня общего белка и сывороточного железа процессе двухнедельного приема СПП для энтерального питания.

Таблица 23 Динамика биохимических показателей крови у пациентов с гастрэктомией на фоне диетотерапии с СПП для энтерального питания (M±m).

Показатель	На момент первичного обследования	Через 14 дней наблюдения	Нормальные значения
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
Альбумин, г/л	41,3±2,4	41,7±2,1	40,4±3,5	41,1±3,4	35,0-50,0
Белок общий, г/л	64,2±4,3	63,5±4,2	66,4±3,8	65,5±3,8	65,0-80,0
Креатинин, мкмоль/л	65,3±6,6	67,6±7,6	56,7±7,6	58,9±6,6	м 53-97 ж 44-80
Мочевина, ммоль/л	4,25±0,6	5,2±0,7	4,2±0,4	4,8±0,5	м 3,0-9,2 ж 2,6-7,2
Глюкоза, ммоль/л	4,5±0,4	4,8±0,3	4,9±0,5	5,2±0,9	3,90-5,80
Общий холестерин, ммоль/л	4,8±0,7	4,9±0,6	4,9±0,9	5,1±0,6	до 5,2
Железо, мкмоль/л	11,5±4,4	14,1±4,3	11,1±3,4	14,6±2,4	м 9,5-30 ж 8,8-27

Таким образом, на фоне применения высокобелковой диеты с механическим и химическим щажением, обогащенной СПП для энтерального питания в течение 14 дней у пациентов уменьшились основные предъявляемые жалобы и их интенсивность, значительно улучшилось общее самочувствие, уменьшилась астенизация, т.к. больные увеличили объем потребляемой пищи и получали сбалансированный рацион питания. Переносимость СПП для энтерального питания у абсолютного числа больных была хорошей или удовлетворительной. В процессе двухнедельного приема СПП для энтерального питания отмечено увеличение массы тела за счет (жировой, мышечной массы тела и общей воды организма), увеличение уровня общего белка и сывороточного железа, отрицательной динамики контролируемых клинико-биохимических показателей не отмечено.

Оценка безопасности, переносимости и эффективности СПП для энтерального питания позволяет заключить, что данный продукт может быть рекомендован пациентам с гастрэктомией, особенно, если течение заболевания сопровождается наличием БЭН, в качестве дополнительного источника энергии, белка, витаминов, микро и макроэлементов, а также эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислот.

3.4 Клинико-метаболические показатели у больных в течение 1-2 лет наблюдения на фоне соблюдения персонализированных рекомендаций по питанию.

Динамическое наблюдение осуществлялось за 128 больными в течение 1-2 лет, прошедших после первичного обследования пищевого статуса и получения персонализированных рекомендаций по питанию.

Частота сопутствующих заболеваний у больных после гатрэктомии в процессе наблюдения представлена в (табл.24). На момент первичного обращения у больных чаще всего встречался эрозивный рефлюкс-эзофагит, железодефицитная анемия и демпинг-синдром.

Таблица 24 Частота сопутствующих заболеваний у больных после гатрэктомии в процессе динамического наблюдения.

Осложнения	Кол-во больных с осложнениями, n (%) до лечения	Кол-во больных с осложнениями, n (%) после лечения
Эрозивный рефлюкс-эозофагит, анастомозит	44 (34%)	35 (27%)
Железодефицитная анемия	43 (34%)	30 (23%)
Демпинг-синдром	20 (16%)	10 (8%)
В12 дефицитная анемия	18 (14%)	15 (12%)
Анемия смешанного генеза	15 (12%)	12 (9%)

Из табл.24 следует, что в процессе лечения у наблюдаемых больных отмечена положительная динамика в виде регресса основных сопутствующих заболеваний.

У пациентов оценивалась также динамика основных клинических проявлений заболевания на фоне лечения в табл.25.

Таблица 25 Динамика основных клинических проявлений в процессе 1-2 лет наблюдения.

Жалобы	Больные, предъявлявшие жалобы, n (%) до лечения	Больные, предъявлявшие жалобы, n (%) после лечения
Потеря в весе	110 (86%)	20 (16%)
Общая слабость	100 (78%)	50 (39%)
Боли в животе	70 (55%)	48 (38%)
Жидкий стул	50 (39%)	20 (16%)
Изжога	49 (38%)	30 (23%)
Снижение аппетита	30 (23%)	25 (20%)
Отрыжка, горечь во рту	30 (23%)	20 (16%)
Тошнота, рвота желчью	30 (23%)	20 (16%)
Метеоризм	21 (16%)	17 (13%)
Запоры	15 (12%)	10 (8%)

В процессе динамического наблюдения за больными на фоне соблюдения персонализированных рекомендаций по питанию и соблюдения режима питания, модификации образа жизни отмечено снижение интенсивности и частоты основных предъявляемых жалоб больных.

Для оценки динамики клинико-метаболических показателей пациенты были подразделены на 2 группы: основная группа (группа А) - 50 больных с ИМТ<18,5 кг/м², персонализированный рацион питания которых включал смеси для энтерального и контрольная группа (группа В) - 65 больных с нормальным ИМТ (18,5-24,9 кг/м²), которая получала персонализированный вариант диеты без приема смесей.

Разработанный персонализированный диетический рацион с использованием смесей для энтерального питания переносился больными достаточно хорошо, что позволило увеличить среднесуточный рацион на 300 ккал (р=0,01), в т.ч. была увеличена квота потребляемого жира с 80 до 95 г/сут (рис.3).

Нами также проведена оценка ЭЦ и уровня потребления основных пищевых веществ у мужчин и женщин спустя 1-2 года после получения персонализированных рекомендации по изменению и модификации рациона питания (табл. 26 и 27 соответственно).

Рис.3. Динамика оценки фактического питания у больных после гастрэктомии.

Таблица 26 Оценка фактического питания у мужчин после гастрэктомии в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЭЦ, ккал	2053,94±593,95	2282,91±519,15	p<0,023
Белки, г	75,52±25,59	84,88±20,61	p<0,033
Жиры, г	91,91±31,14	92,27±17,20	p>0,93
Углеводы, г	236,12±83,98	268,76±75,40	p<0,033

Примечание: здесь и далее ЭЦ - энергетическая ценность.

Таблица 27 Оценка фактического питания у женщин после гастрэктомии в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЭЦ, ккал	1725,12±555,78	1970,05±392,31	p<0,0012
Белки, г	64,42±26,54	73,63±18,16	p<0,007
Жиры, г	80,14±33,94	81,28±17,89	p>0,77
Углеводы, г	217,88±96,340	230,42±60,985	p>0,31

Проведенный анализ показал, что и мужчины и женщины достоверно (p<0,023 и p<0,0012 соответственно) увеличили каролийность рациона питания преимущественно за счет белков и углеводов.

Отмечено, что в основной группе больных, получающих дополнительно к рациону питания СПП для энтерального питания, количественный состав рациона питания и ЭЦ в большей степени были выше, нежели у больных, не получавших СПП, как у мужчин, так и у женщин (табл. 28, 29, 30, 31).

Таблица 28 Оценка фактического питания у мужчин контрольной группы в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЭЦ, ккал	2056,82±594,27	2057,50±408,73	p>0,83
Белки, г	84,91±29,79	88,43±28,55	p>0,18
Жиры, г	98,55±30,36	94,14±24,41	p>0,94
Углеводы, г	253,64±94,77	283,57±80,60	p>0,05

Таблица 29 Оценка фактического питания у мужчин основной группы в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЭЦ, ккал	2049,74±623,75	2236,42±431,06	p>0,26
Белки, г	73,15±24,27	83,54±17,63	p>0,12
Жиры, г	86,00±28,78	91,77±15,31	p>0,95
Углеводы, г	242,00±87,62	264,77±75,09	p>0,48

Таблица 30 Оценка фактического питания у женщин контрольной группы в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЭЦ, ккал	1848,34±526,75	2026,67±389,23	p>0,13
Белки, г	65,72±20,16	76,94±16,73	p>0,08
Жиры, г	80,07±29,46	85,06±20,25	p>0,76
Углеводы, г	227,21±73,76	240,11±66,32	p>0,41

Таблица 31 Оценка фактического питания у женщин основной группы в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЭЦ, ккал	1722,77±711,12	1920,38±367,59	p>0,37
Белки, г	60,32±28,58	72,38±19,74	p<0,03
Жиры, г	75,77±33,69	80,54±18,52	p>0,92
Углеводы, г	200,02±89,93	221,62±53,81	p>0,05

Изменения рациона питания, безусловно, повлекли за собой и изменения в составе тела больных. В основной группе (А) наблюдался рост жировой массы на 500 г (р=0,03), этого не наблюдалось у больных с исходно нормальным ИМТ.

Динамика тощей массы тела и общей воды была сопоставима в обеих группах +4 кг (р=0,02) и + 2 л (р=0,03) соответственно. Таким образом, введение энтерального питания позволило добиться прироста жировой массы тела (рис.4).

Рис. 4. Показатели состава тела больных после гастрэктомии.

На фоне персонализированных рекомендаций по питанию у большинства больных удалось предотвратить снижение массы тела, а у 12% больных масса тела увеличилась 3-5 кг.

Оценивая показатели состава тела мужчин и женщин, мы обнаружили достоверный прирост тощей массы тела (p<0,05), преимущественно за счет массы скелетной мускулатуры (табл.32 и 33).

Таблица 32 Оценка состава тела у мужчин после гастрэктомии в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЖМ, кг	8,2±5,6	8,3±4,18	p>0,89
ЖМ, %	12,6±6,8	12,7±5,94	p>0,97
ТМ, кг	53,3±8,3	55,2±8,4	p<0,04
МСМ, кг	29,0±5,0	30,5±5,1	p<0,001
ОВО, л	39,4±6,1	40,3±7,3	p>0,51

Примечание: здесь и далее ЖМ - жировая масса, ТМ - тощая масса, МСМ - масса скелетной мускулатуры, ОВО - общая вода организма.

Таблица 33 Оценка состава тела у женщин после гастрэктомии в динамике.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЖМ, кг	10,67±5,94	11,07±5,91	p>0,54
ЖМ, %	19,24±7,61	20,11±7,72	p>0,37
ТМ, кг	40,94±5,70	41,67±6,36	p>0,17
МСМ, кг	21,89±3,41	22,53±3,75	p<0,04
ОВО, л	30,50±4,67	30,67±4,59	p>0,78

При оценке показателей состава тела, как у мужчин, так и у женщин основной и контрольной групп выявлено равномерное увеличение композиционного состава тела (таблицы 34, 35, 36, 37), достоверно в основной группе мужчин по тощей массе тела (p<0,05) и массе скелетной мускулатуры (p<0,005) (таблица 35).

Таблица 34. Оценка состава тела у мужчин контрольной группы.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЖМ, кг	12,29±7,03	12,80±1,64	p>0,55
ЖМ, %	17,45±7,69	18,40±2,88	p>0,47
ТМ, кг	55,27±7,55	56,40±9,40	p>0,7
МСМ, кг	30,64±4,65	31,60±5,64	p>0,09
ОВО, л	40,82±5,51	41,60±7,02	p>0,7

Таблица 35. Оценка состава тела у мужчин основной группы.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЖМ, кг	7,07±3,73	6,77±3,63	p>0,41
ЖМ, %	11,25±5,03	10,81±5,48	p>0,62
ТМ, кг	52,62±6,10	54,75±8,30	p<0,05
МСМ, кг	28,63±3,70	30,06±5,02	p<0,005
ОВО, л	38,81±4,41	39,91±7,60	p>0,54

Таблица 36. Оценка состава тела у женщин контрольной группы.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЖМ, кг	16,08±7,39	15,29±6,75	p>0,52
ЖМ, %	26,69±8,54	24,33±6,77	p>0,61
ТМ, кг	41,46±4,72	44,67±6,83	p>0,07
МСМ, кг	22,85±5,22	24,33±4,13	p<0,02
ОВО, л	30,13±3,78	32,50±4,97	p>0,39

Таблица 37. Оценка состава тела у женщин основной группы.

Показатель	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
ЖМ, кг	9,11±5,57	9,02±3,77	p>0,81
ЖМ, %	17,85±8,86	17,75±6,82	p>0,50
ТМ, кг	38,83±5,34	40,23±5,59	p>0,63
МСМ, кг	20,89±4,88	21,65±3,22	p>0,36
ОВО, л	28,86±4,25	29,77±4,13	p>0,92

Нами изучена динамика показателей общего белка, альбумина, железа в сыворотке крови, а также уровень гемоглобина и гематокрита через каждые 3 месяца в течение года после операции в амбулаторных условиях или при повторной госпитализации. Полученные результаты представлены на рис. 5-9.

Рис.5. Изменение уровня общего белка у больных в течение года после операции.

Рис.6. Динамика уровня альбумина в течение года после операции.



Рис.7. Изменение показателей сывороточного железа в течение года после операции.

Рис.8. Динамика уровня гемоглобина за время наблюдения.

Рис.9. Изменение показателей гематокрита за время наблюдения.

Средние показатели обмена белков, жиров, углеводов и минеральных веществ представлены в табл.38.

Таблица 38 Динамика показателей обмена белков, жиров, углеводов и минеральных веществ пациентов после гастрэктомии в процессе 1-2 летнего периода наблюдения (M±m).

Показатель	На момент первичного обследования	Через 1-2 года наблюдения
	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа
Общий белок, г/л	64±5,4*	67±4,5*	70±5,6*	71±4,0*
Альбумин, г/л	42,4±5,4	43,5±5,4	42,8±5,4	44,5±5,4
Мочевина, ммоль/л	4,5±1,4	5,1±1,6	4,2±1,4	4,9±1,1
Креатинин, мкмоль/л	65,3±3,4	68,3±2,4	67,4±4,4	69,7±3,6
Общий холестерин, ммоль/л	4,6±1,2	5,1±0,6	4,7±0,5	4,9±0,4
Глюкоза, ммоль/л	4,4±0,3	4,6±0,4	4,7±0,5	4,9±0,4
Железо, мкмоль/л	11±5,3*	13±4,4*	16,6±6,6*	16,8±2,0*
Магний, ммоль/л	0,82±0,02	0,87±0,04	0,88±0,03	0,92±0,05
Калий, ммоль/л	4,2±0,3	4,7±5,3	4,5±5,3	4,5±5,3

Примечание: p<0,05

При оценке уровня белка спустя 1-2 года после получения персонализированных рекомендаций по питанию констатировано достоверное повышение уровня общего белка до среднего значения 67 г/л (p<0,05) и железа с 11 мкмоль/л до 13 мкмоль/л. Увеличение данных показателей, в равной степени, увеличилось, как в основной, так и контрольной группах. Остальные изучаемые биохимические показатели существенно не были изменены.

Модификация рациона питания привела к повышению уровня основного обмена, причем, его ускорение произошло не за счет окисления белка, как в группе B, а за счет повышения скорости окисления жира, возможно связанное с повышением его количества в рационе питания (рис.10).



Рис.10. Уровень энерготрат покоя и окисления основных пищевых веществ у больных после гастрэктомии.

Учитывая различия в составе тела мужчин и женщин, нами дополнительно проанализирован уровень энерготрат покоя в основной и контрольной группах раздельно по гендерному признаку (табл.39, 40, 41, 42).

Таблица 39 Динамика уровня энерготрат покоя и скорости окисления пищевых веществ у мужчин группы сравнения.

	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
Энерготраты покоя, ккал	1627,00±192,76	1588,20±174,81	p>0,38
Экскреция N2 г/сут	10,86±3,02	8,67±1,86	p>0,15
Окисление углеводов, %	35,43±21,72	28,25±14,86	p>0,74
Окисление жиров, %	47,86±22,24	57,50±10,12	p>0,81
Окисление белков, %	16,71±5,15	16,50±3,00	p>0,11

Таблица 40. Динамика уровня энерготрат покоя и скорости окисления пищевых веществ мужчин основной группы.

	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
Энерготраты покоя, ккал	1432,53±296,02	1471,23±192,70	p>0,91
Экскреция N2 г/сут	10,20±3,20	9,45±2,63	p>0,11
Окисление углеводов, %	36,24±19,82	35,50±16,27	p>0,48
Окисление жиров, %	45,05±20,99	48,55±14,80	p>0,31
Окисление белков, %	18,66±6,11	17,80±5,45	p>0,66

Таблица 41 Динамика уровня энерготрат покоя и скорости окисления пищевых веществ женщин контрольной группы.

	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
Энерготраты покоя, ккал	1342,85±210,90	1329,86±154,23	p>0,38
Экскреция N2 г/сут	9,26±3,25	8,55±2,06	p>0,14
Окисление углеводов, %	44,00±22,24	49,86±12,93	p<0,03
Окисление жиров, %	36,84±27,89	36,21±12,96	p>0,46
Окисление белков, %	18,95±7,56	17,21±4,98	p>0,30

Таблица 42 Динамика уровня энерготрат покоя и скорости окисления пищевых веществ женщин основной группы.

	Первое наблюдение M±SD	Второе наблюдение M±SD	p (критерий Стьюдента для зависимых выборок)
Энерготраты покоя, ккал	1227,87±197,78	1218,57126,32	p>0,9
Экскреция N2 г/сут	7,53±2,40	7,36±2,02	p>0,41
Окисление углеводов, %	42,76±19,97	44,88±14,48	p>0,2
Окисление жиров, %	39,21±21,32	40,85±11,10	p>0,9
Окисление белков, %	17,97±6,56	17,38±4,24	p>0,07

При оценке динамики уровня энрготрат покоя и скоростей окисления пищевых веществ достоверных различий ни в основной группе, ни в контрольной группах выявлено не было. Половые различия также не влыявили изменений в метаболограмме. Однако, во всех группах (табл.39,40, 41, 42) выявлена тенденция к снижению уровня экскреции азота с суточной мочой, снижение скорости окисления белка и повышение скорости окисления углеводов. Такая картина метаболограммы свидетельствует о благоприятной тенденции в улучшении обменных процессов и использовании углеводов как основного источника энергии, а не ценного белка у онкологических больных.

У пациентов оценивалось качество жизни с использованием специализированного вопросника Европейской организации по изучению и лечению рака (QLQ-C30 v. 3.0). За период наблюдения в обеих группах наблюдался рост показателей качества жизни, достоверно, в шкале общего статуса здоровья и эмоционального функционирования, причем, в основной группе рост общего статуса здоровья составил +11% (р=0,03), против +6% (р=0,04) в группе контроля (рис.11).

Рис. 11. Динамика показателей качества жизни у больных после гастрэктомии.

У пациентов оценивалось качество жизни с использованием специализированного вопросника Европейской организации по изучению и лечению рака (QLQ-C30 version 3.0). Данные оценивались в процентах от 0% до 100 %. Динамика основных изучаемых показателей на фоне диетотерапии изображена в табл.43.

Таблица 43 Показатели качества жизни больных после гастрэктомии.

Показатель	На момент первичного обследования	Через 1-2 года наблюдения
	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа
Общий статус здоровья, %	43±15*	46±5*	49±8*	54±7*
Физическое функционирование, %	59±7*	62±8*	65±5*	73±6*
Ролевое функционирование, %	51±4*	64±	62±6*	71±2
Эмоциональное функционирование, %	66±8	59±3	79±4	75±6
Когнитивное восприятие, %	73±4	63±3	75±5	71±4
Социальное благополучие, %	64±11	57±10	57±7	58±5
Слабость, %	59±10	47±5	57±7	41±4
Тошнота, рвота, %	29±7*	23±5	20±4*	22±3
Боль	37±10	36±7	35±9	29±8
Снижение аппетита, %	44±13*	46±12*	33±7*	25±6*
Запор, %	26±6*	17±3	17±2*	25±3
Диарея, %	31±4*	23±6	20±4*	25±6
Финансовые трудности, %	60±16	62±15	67±20	67±24

Примечание: p<0,05

Из табл.43 следует, что у больных наблюдается улучшение общего состояния здоровья: больные стали физически и психически крепче, уменьшились основные предъявляемые ими жалобы - такие как слабость, изжога, боль, нарушение стула.

Таким образом, персонализированная модификация рациона питания с использованием смесей для энтерального питания позволила стабилизировать вес, а у 12% больных масса тела увеличилась 3-5 кг, добиться увеличения жировой ткани, расширить рацион питания за счет увеличения белковых и жировых продуктов, увеличить показатели общего белка, сывороточного железа и гемоглобина, нормализовать величину основного обмена и добиться достоверного роста качества жизни.

Заключение

Онкологические заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения, оставаясь важнейшей медицинской и социальной проблемой. Рак желудка является второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований после рака легких. У онкологических больных имеется высокий риск развития нарушений ПС, которые характеризуется снижением массы тела, слабостью, уменьшением физической активности, метаболическими расстройствами. Нутритивная поддержка является важной составляющей комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий после гастрэктомии по поводу рака желудка/пищевода. Она направлена как на снижение недостаточности питания, так и на восстановление белкового, жирового и углеводного обмена, а также на нормализацию водно-электролитного баланса у этого контингента больных. Все пациенты, оперированные по поводу рака пищевода и желудка, в послеоперационном периоде нуждаются в НП, целью которой является коррекция нарушений ПС и персонализированная диетотерапия, в том числе с включением СПП для диетического питания. Без адекватного лечения развивается и прогрессирует БЭН, которая приводит к истощению, снижению синтеза белка, уменьшению тощей массы тела, повышению летальности.

Анализ проведенных исследований позволяет заключить, что после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке по поводу рака у всех больных уже в первые 3-6 месяцев развивается синдром нарушенного пищеварения и всасывания. Нами выявлено, что у 61% пациентов основными клиническими проявлениями являются снижение массы тела и диспепсические расстройства, а у 39% больных выявляются признаки БЭН разной степени тяжести. В течение первого года после операции пациенты теряют в весе от 5 до 44 кг (в среднем 18,3±7,9 кг). Снижение массы тела было менее выраженным у больных, которые были проконсультированы в клинике ФГБУ «НИИ питания» РАМН или госпитализированы в течение 3-х месяцев после операции по сравнению с теми больными, которые госпитализировались в более поздние сроки. Кроме снижения массы тела у большинства больных отмечались боли и дискомфорт в верхней половине живота после еды, упорная изжога, частые забросы содержимого в пищевод в ночные часы, неустойчивый стул со склонностью к диарее и выраженный астенический синдром.

Оценка пищевого статуса у всех госпитализированных больных проводилась по программе «Нутритест ИП-3». Выявленные при обследовании пациентов метаболические нарушения характеризовались гипопротеинемией у 39% больных с уровнем общего белка в диапазоне 52-64,5 г/л ( в среднем 60±3,0 г/л). При определении потерь азота с мочой у всех пациентов, вне зависимости от сроков после гастрэктомии, сохранялась катаболическая направленность обменных процессов: потери азота у мужчин составили в среднем 10,29±3,15 г/сут, у женщин - 8,11±2,81 г/сут, что соответствовало потерям 63 г белка в сутки у мужчин (при потреблении белка с пищей 75 г/сут) и 50 г белка у женщин (при потреблении белка с пищей 62 г/сут). У 41% больных выявлена железодефицитная анемия, у 17% - макроцитарная, мегалобластная анемия, в 14 % случаев - анемия смешанного генеза (железо и В₁₂ дефицитная анемия).

Анализ домашних рационов питания больных после операции показал, что у большинства пациентов рационы питания были дефицитным по энергетической ценности, при этом их калорийность составила в среднем 1852,1±583,8 ккал/сут. У 16% больных, особенно в ранние сроки после оперативного вмешательства, калорийность рациона питания варьировала в диапазоне 400-1100 ккал/сут (в среднем 840 ккал/сут). Потребление углеводов составило в среднем 224,8±84,6 г/день, белка - 67,9±26,1 г/день. В известной степени отмеченные нарушения структуры питания обусловлены резким снижением объема потребляемой пищи и отказом от употребления целого ряда продуктов (в частности яиц, молочных продуктов, хлебобулочных изделий) в связи с их плохой переносимостью. Подавляющее большинство больных резко уменьшило объем потребляемой жидкости. Тем не менее, у большей части больных на фоне лечения, которое включало диетотерапию с включением СПП для энтерального питания на фоне обязательного приема ферментных препаратов, а по показаниям - спазмолитиков, антацидов, прокинетиков, отмечалась стабилизация общего состояния, массы тела, увеличение объема потребляемых блюд и жидкости.

Выявленные нарушения антропометрических параметров и компонентного состава тела проявлялись в снижении массы тела, ИМТ, жировой массы тела и массы скелетной мускулатуры. Жировая масса женщин колебалась от 1,7 кг до 32 кг: в среднем ее значения составили 11,7±7,1 кг. Жировая масса у мужчин колебалась от 2 кг до 26 кг: среднее количество жировой массы тела составило 8,0±4,8 кг. Анализ динамики ИМТ показал, что у 39% больных выявлялась недостаточная масса тела (ИМТ<18,5 кг/м²); у 53% пациентов ИМТ был в пределах нормальных значений (18,5-24,9 кг/м²) и у 8% - ИМТ>25 кг/м². У 40% женщин значения ИМТ составили менее 18,5 кг/м², у 51% - 18,5-24,9 кг/м² и в 9% случаев ИМТ был более 25 кг/м². У 38 % мужчин ИМТ составил менее 18,5 кг/м², у 56% -18,5-24,9 кг/м² и у 7% - более 25 кг/м².

При оценке метаболических параметров у пациентов с гастрэктомией отмечается незначительное повышение скорости окисления жира и белка, снижение скорости окисления углеводов, повышение потерь азота с мочой по сравнению с нормальными величинами. Выявленные отклонения метаболограммы пациентов могут быть следствием, как повышенного катаболизма белка, так и недостаточным его поступлением с пищей на фоне нарушений процессов пищеварения и всасывания у больных после гастрэктомии.

В целом, оценка пищевого и метаболического статуса пациентов с гастрэктомией, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики по системе «Нутритест-ИП 3» выявила сложный характер и многообразие нарушений пищевого статуса.