Системная арт-терапия: теоретическое обоснование, методология применения, лечебно-реабилитационные и дестигматизирующие эффекты

Таблица 6. Изменение показателей ВОЗ КЖ-100 в экспериментальной и контрольной группах в динамике

Статистический анализ данных с использованием критерия Манна-Уитни для независимых выборок показал, что после завершения САТ участники экспериментальной группы характеризовались более высоким качеством жизни по значительному числу сфер и субсфер (с вероятностью р<0,05 и р<0,001), по сравнению с участниками контрольной группы.

Статистически достоверное превышение показателей в экспериментальной группе, по сравнению с контролем, отмечалось по общему качеству жизни и состоянию здоровья (G) и таким сферам и субсферам, как жизненная активность, энергия и усталость (F2) (I. Физическая сфера), мышление, обучаемость, память и концентрация (познавательные функции) (F5) (II. Психологическая сфера), подвижность (F9) (III. Уровень независимости), значительному числу субсфер сферы «Окружающая среда». Превышение показателей в экспериментальной группе относительно контроля отмечалось также по духовной сфере и суммарной оценке, связанной со здоровьем и качеством жизни.

Сделанные нами наблюдения позволяют считать оправданным применение в отношении пациентов с ППР предложенного подхода к ведению занятий и построению арт-терапевтического программы в целом, который характеризуется комплексом технологических и процессуальных отличий от подхода к ведению занятий с психотическими пациентами.

Результаты исследования лечебно-реабилитационных эффектов САТ у наркозависимых в ремиссии

Данные первичного обследования участников экспериментальной группы свидетельствуют о неблагоприятном эмоциональном фоне, плохом самочувствии и негативной оценке ими своих личностных качеств. Повторное обследование участников экспериментальной группы показало статистически значимое (с уровнями от P<0,05 до P<0,001) улучшение показателей самочувствия и эмоционального фона, более позитивную оценку личностных характеристик и рост творческой увлеченности (табл. 7). У участников арт-терапевтической программы была также отмечена положительная динамика трудовой и учебной деятельности.

Таблица 7. Показатели тестов в экспериментальной и контрольной группах наркозависимых

Сравнение результатов первичного и повторного исследования в экспериментальной группе с результатами исследования в контрольной группе показало, что средние значения ряда тестов в контрольной группе более благоприятны, по сравнению с исходными показателями в экспериментальной группе, но практически не отличаются от показателей повторного исследования (табл. 7). Это, в частности, касается показателей теста САН и шкалы Бека, а также показателей ситуативной тревожности ИТТ. Менее благоприятные показатели экспериментальной группы во время ее первичного исследования, по сравнению с контрольной группой, являются ожидаемыми и указывают на имеющиеся эмоциональные нарушения и плохое самочувствие у большинства испытуемых с минимальными сроками ремиссии, которые не участвовали ранее в каких-либо лечебно-реабилитационных программах. В свою очередь, отсутствие различий в показателях между контрольной и экспериментальной группой во время ее повторного обследования можно рассматривать как признак симптоматического улучшения, связанного с эмоциональным состоянием и самочувствием испытуемых обеих групп.

Показатели других методик в экспериментальной группе во время ее повторного исследования оказались более благоприятны, по сравнению с контрольной группой (P<0,001), свидетельствуя о достигнутых ее участниками более выраженных положительных изменений по ряду личностных характеристик. Так, участники экспериментальной группы во время повторного исследования более высоко оценили такие свои личностные характеристики, как самосознание/организованность, эмоциональная стабильность и личностные ресурсы. Кроме того, во время повторного обследования участники экспериментальной группы обнаружили достоверно более низкие показатели личностной тревожности, по сравнению с контролем. Достоверно более высокими - как по импрессивной, так и экспрессивной составляющей - являются показатели ОТУ во время повторного обследования членов экспериментальной группы (по сравнению с контрольной группой).

Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что благодаря участию в различных реабилитационных программах и получению психологической помощи участникам контрольной группы удалось достичь определенной эмоциональной и личностной стабилизации, однако ее уровень в целом более низок, по сравнению с экспериментальной группой. Результаты исследования дают основание говорить о том, что длительное участие в арт-терапевтических занятиях сопровождается достижением не только сопоставимого с контролем симптоматического улучшения, но и более выраженных, по сравнению с контролем, положительных изменений по ряду личностных параметров, а также в сфере творческих увлечений.

Результаты исследования дестигматизирующих эффектов интерактивных выставок художественных работ психически больных

Результаты применения анкеты «Мифы и факты о психически больных людях и их творчестве» до проведения мероприятий дестигматизирующей направленности говорят о проявлении социальной дистанцированности от психически больных в сочетании с признанием подавляющим большинством респондентов того, что психически больные люди могут быть интересными, творческими, незаурядными людьми.

Значительное число опрошенных отмечало, что творческая продукция душевнобольных может положительно воздействовать на тех, кто ее воспринимает (вызывать положительные чувства, вдохновлять, служить обогащению внутреннего мира, помогать в преодолении душевных недугов, справляться со сложным состоянием, исцелять). 50% опрошенных признали, что опыт (чувства, мысли), отраженный в творческой продукции (рисунки, поэзия, музыка и др.) психически больных людей, им чем-то близок и понятен. На основании этого можно предполагать, что облеченные в художественно-образную, эстетически привлекательную форму мысли и переживания психически больных вызывают у многих людей скорее положительное отношение, чем отрицательное, и даже оказываются близкими и понятными значительному числу здоровых.

Результаты повторного анкетирования, проведенного после просмотра экспозиции работ душевнобольных и участия в семинаре, указывают на ряд значимых дестигматизирующих эффектов: уровень социальной дистанцированности снизился, а положительная оценка творческого потенциала душевнобольных, их творческой продукции и ее воздействия на зрителей еще более возросла. Сравнение ответов на вопросы анкеты до и после дестигматизирующих мероприятий по критерию знаков указывает на достоверные различия по многим пунктам анкеты.

Показательны также результаты применения анкеты «Как я воспринимаю художественные работы людей с проблемами психического здоровья». Средняя оценка художественно-эстетической ценности изобразительной продукции душевнобольных по десятибалльной шкале составила 6,6 баллов. 83% опрошенных признали, что работы психически больных людей вызвали у них умеренно сильный эмоциональный отклик; при этом у 71% респондентов чувства были смешанными, у 7% положительными, а у 5% отрицательными. Никаких чувств картины больных не вызвали у 3% опрошенных; вызвали слабый эмоциональный отклик у 14%.

Подсчет коэффициентов линейной корреляции Пирсона между ответами на три пункта данной анкеты, показывающими, как респонденты оценивают художественно-эстетическую ценность работ, силу их эмоционального воздействия, а также близость и понятность их содержания, показал следующие: корреляции средней силы (r=0,48) имелись между оценками художественно-эстетической ценности работ и интенсивностью их эмоционального воздействия на зрителей. В то же время, оценка художественно-эстетической ценности работ и их эмоционального воздействия не была связана с близостью и понятностью их содержания для зрителей.

Результаты межкультурной адаптации РТС

Работа по межкультурной адаптации РТС включала рестандартизацию и исследование его надежности и валидности, а также дополнительное изучение его диагностического потенциала для оценки творческих способностей, эмоциональных нарушений и динамики когнитивных и эмоциональных процессов на фоне проводимой арт-терапии.

Были определены возрастные нормы когнитивных показателей теста. Результаты исследования позволяют считать РТС валидным инструментом измерения познавательных и творческих способностей. В то же время, расчет коэффициентов ранговой корреляции между РТС и тестами креативности Вильямса и Торренса и факторный анализ показателей тестов позволяет сделать вывод о том, что РТС измеряет главным образом когнитивно-интеллектуальные факторы креативности и не пригоден для измерения ее личностных факторов.

Дополнительно была исследована способность РТС определять эмоциональные нарушения у детей, подростков и взрослых. В результате сравнения показателей эмоциональных шкал в рисунках детей, подростков и взрослых с различными психическими нарушениями, с одной стороны, и клинически здоровыми испытуемыми, с другой стороны были выявлены достоверные различия (p<0,01) между клиническими группами и контролем.

Для изучения способности РТС определять депрессивные и тревожные состояния у взрослых были рассчитаны коэффициенты линейной корреляции между балльными оценками по эмоциональным шкалам РТС и показателями ОДС-2, шкалы Бека и ИТТ у пациентов, участвующих в САТ на базе психотерапевтического отделения.

Достоверные отрицательные корреляции были обнаружены между показателями шкалы эмоционального содержания РТС, некоторыми показателями шкалы ИТТ-СТС (общая оценка, астения, негативная оценка перспектив), шкалы ИТТ-СТЛ (общая оценка, тревожность, эмоциональный дискомфорт, астения, негативная оценка перспектив) и методики Бека. Также выявлена значимая положительная корреляция между шкалой эмоционального содержания РТС, шкалой «эндогенная-невротическая депрессия» ОДС-2.

Проведенная работа по межкультурной адаптации РТС и дополнительному изучению его диагностических возможностей позволила включить его в набор методик для определения лечебно-реабилитационных эффектов групповой арт-терапии при различных психических расстройствах. Применение РТС в процессе САТ свидетельствует о выраженном росте показателей когнитивных и эмоциональных шкал, указывающем на положительные изменения эмоционального состояния и самовосприятия участников занятий, а также рост познавательных и творческих способностей, тесно связанных с образной сферой и изобразительной деятельностью участников.

Выводы

реабилитационный психический лечебный

1. Разработанная оригинальная модель лечебно-реабилитационных арт-терапевтических воздействий САТ базируется на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, психологической теории личности как системе отношений человека с окружающей средой, концепции творчества как специфического вида деятельности, связанного с духовной сферой и механизмами адаптации.

2. Методология САТ предполагает использование трех основных факторов терапевтического воздействия - художественной экспрессии, психотерапевтических и групповых отношений и вербальной обратной связи - тесно связанных с процессами терапевтических изменений. Факторы терапевтического воздействия используются в САТ в разном соотношении, в зависимости от ее организационной формы, институциональной и групповой культуры, клинико-психологических особенностей пациентов, степени их заинтересованности в занятиях изобразительным творчеством, самопознании и общении, уровня развития их коммуникативных, рефлексивных и художественных навыков.

3. При использовании САТ у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами должны учитываться общие особенности таких больных -неуверенность в своих силах, апато-абулия, нарушения мышления, повышенная тревожность и зависимость от ведущего группы, наличие побочных эффектов психофармакотерапии и другие - обусловливающие сдерживание художественной экспрессии, низкую групповую динамику и ограниченную ценность интерпретации их изобразительной продукции. Стиль ведения занятий с такими пациентами достаточно директивный, а позиция психотерапевта поддерживающая. Постепенно и в ограниченном объеме в ходе САТ применяются арт-терапевтические техники, связанные с дозированной нагрузкой на разные сенсорные системы и сферы психической деятельности (познавательную, эмоциональную, поведенческую).

4. При проведении САТ у пациентов с пограничными психическими расстройствами может быть использован широкий спектр различных видов творческой деятельности, в том числе, связанных с активным взаимодействием между участниками группы (групповая интерактивная форма занятий с прогрессивным наращиванием уровня интерактивности). Стиль ведения занятий варьируется от слабо директивного до недирективного, а позиция психотерапевта - от поддерживающей до фрустрирующей, в зависимости от этапа терапевтических изменений, групповой динамики и индивидуальных особенностей пациентов. Применяется широкий репертуар психотерапевтических техник, дополняющих творческие виды деятельности пациентов.

5. Лечебно-реабилитационные эффекты САТ, применяемой в амбулаторных и стационарных условиях, проявляются в симптоматическом улучшении: снижении депрессивных, тревожных и ипохондрических проявлений, коррекции поведения и мыслительной деятельности, повышении активности и контактности больных. Также отмечается улучшение межличностного и социального функционирования пациентов - усиление творческой направленности, улучшение профессиональной работоспособности, отношений с окружающими и организации свободного времени, что подтверждается данными катамнестического исследования.

6. Лечебные эффекты САТ при пограничных психических расстройствах проявляются в симптоматическом улучшении: снижении выраженности депрессивных, тревожно-фобических, соматизированных, обсессивно-компульсивных расстройств, агрессивности. Положительные изменения в сфере личностного функционирования связаны с ростом самоуважения и самопринятия, креативности и контактности, улучшением понимания своих переживаний, положительными изменениями в сфере ценностных ориентаций, а также улучшением познавательных навыков, межличностных отношений, ростом субъективной удовлетворенности разными сферами жизни.

7. САТ является эффективным видом психологической помощи психически больным и наркозависимым. Это подтверждается благоприятной динамикой симптоматического статуса участников арт-терапевтической программы, положительными изменениями их личностного функционирования, развитием комплекса навыков и здоровых потребностей, обеспечивающих психосоциальную адаптацию. Важным фактором устойчивой психосоциальной адаптации выступает усиление творческой направленности личности.

8. Разработанный организационно-методический подход к проведению выставок художественных работ душевнобольных предполагает активное взаимодействие зрительской аудитории с экспонируемыми произведениями, способствует эффекту дестигматизации, уменьшению социальной дистанцированности посетителей выставок от пациентов.

9. Рисуночный тест Сильвер является надежным и валидным инструментом психодиагностики, позволяющим проводить оценку познавательных и творческих способностей детей, подростков и взрослых. Он может быть использован для диагностики эмоциональных нарушений, прежде всего, таких, как депрессия и агрессия, а также для оценки динамики познавательных и эмоциональных процессов у пациентов, участвующих в различных лечебно-реабилитационных программах, включая арт-терапию.

Практические рекомендации

1. При использовании методов арт-терапии в системе психиатрического и психотерапевтического обслуживания особое внимание должно быть обращено на процессы, стадии и уровни терапевтических изменений с точки зрения транстеоретического подхода, синхронизацию арт-терапевтических воздействий с лечебно-реабилитационным процессом, их синергичность с лекарственной терапией и иными видами лечения, уточнение процессуально-технологических особенностей индивидуальной и групповой арт-терапии, применение техник, фокусированных на решение конкретных задач, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса.

2. Для достижения оптимальных лечебно-реабилитационных эффектов три основных фактора терапевтического воздействия САТ (художественная экспрессия, психотерапевтические и групповые отношения и вербальная обратная связь) должны быть использованы в разном соотношении и с разной степенью активности, в зависимости от вида психического расстройства, клинико-психологических особенностей пациентов, степени их заинтересованности в занятиях изобразительным творчеством, самопознании и общении, уровня развития их коммуникативных, рефлексивных и художественных навыков и культурного уровня.

3. При использовании САТ у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами (шизофрения с умеренно выраженным дефектом, органические поражения головного мозга с психотическими нарушениями, незначительно или умеренно выраженным слабоумием) должны учитываться общие особенности таких больных - неуверенность в своих силах, апато-абулия, нарушения мышления, повышенная тревожность - обусловливающие сдерживание художественной экспрессии, низкую групповую динамику, зависимость больных от ведущего группы и ограниченную способность к усвоению информации, связанной с интерпретациями и групповыми обсуждениями. Наибольшее значение при этом могут играть преимущественно несложные виды художественной практики, рассчитанные на индивидуальную деятельность больных в группе, с их достаточно директивным сопровождением психотерапевтом и использованием стимулирующих воздействий. По мере адаптации пациентов к условиям САТ постепенно и в ограниченном объеме могут применяться относительно простые виды вербальной обратной связи и арт-терапевтические техники, связанные с дозированной нагрузкой на разные сенсорные системы и сферы психической деятельности, а также интерактивные виды творческой работы, такие, как групповой рисунок.

4. При проведении САТ у пациентов с пограничными психическими расстройствами целесообразно применение индивидуальной или групповой интерактивной формы занятий с активной обратной связью и прогрессивным повышением нагрузки на разные сенсорные системы и сферы психической деятельности пациентов. По мере развития групповой динамики важную роль могут играть разные виды совместной творческой деятельности больных, обеспечивающие их невербальное самораскрытие, понимание присущих им особенностей поведения и внутриличностных конфликтов, а также коррекцию и развитие межличностных навыков и механизмов копинга. Повышению терапевтической эффективности САТ при этом способствует применение широкого репертуара различных психотерапевтических техник на основе учета личностных особенностей больных, в том числе, их способности справляться с фрустрацией и конструктивно воспринимать обратную связь.

5. Процессуальные и технологические особенности применения САТ у наркозависимых определяются организационными условиями, а также качеством и сроками ремиссии. При наличии у них достаточно высокой мотивации к участию в лечебно-реабилитационной программе и достаточных эмоционально-волевых и познавательных ресурсов, целесообразно проведение пролонгированной работы в условиях интерактивной группы. Рекомендации, связанные с проведением САТ у пациентов с ППР, могут также распространяться на наркозависимых в ремиссии.

6. Значимым фактором устойчивой психосоциальной адаптации при проведении САТ у больных с разными психическими расстройствами (включая психозы, ППР, аддикции) является усиление творческой направленности личности, достигаемое посредством их вовлечения в тот вид творческой деятельности, который в наибольшей степени соответствует их индивидуальным наклонностям и культурному опыту. Поэтому важную роль играет поддержка психотерапевтом соответствующих занятий пациентов за рамками индивидуальных или групповых сеансов. Одной из форм такой поддержки может выступать организация выставок художественных работ пациентов, их вовлечение в творческие объединения, издание сборников и каталогов с их работами и иной полиграфической продукции.

7. Большое значение для дестигматизации душевнобольных имеет организация выставок и интернет-порталов с возможностью творческого взаимодействия зрительской аудитории с их художественными работами. Особое внимание при реализации подобных экспозиционных проектов должно быть обращено не столько на отраженные в работах пациентов их психопатологические черты, сколько на проявление их индивидуально-личностных и некоторых типологических особенностей, а также переживаний, объединяющих их с психически здоровыми людьми.

8. Рисуночный тест Сильвер может быть использован при проведении скрининговых групповых и индивидуальных обследований детей, подростков и взрослых с целью определения особенностей их познавательной и эмоциональной сфер, в том числе, повышенного риска депрессии и агрессии включая их маскированные или «латентные» формы. РТС также может быть рекомендован в качестве инструмента оценки терапевтической эффективности различных вмешательств, применяемых в стационарных и амбулаторных психиатрических и психотерапевтических и учреждениях. Он может служить выявлению связанных с этими вмешательствами положительных изменений в познавательной и эмоциональной сфере пациентов с разными психическими расстройствами.

Список основных работ

1.Копытин А. И. Применение некоторых клинико-психологических методик для дифференциальной диагностики депрессивных состояний / А.И. Копытин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1990. - №4. - С. 95-99.

2.Копытин А. И. Рисуночный тест Р. Сильвер для оценки когнитивной и эмоциональной сфер личности / А.И. Копытин // Психологический журнал. - 2004. - № 5. - С. 90-97.

3.Копытин А. И. Некоторые проблемы использования арт-терапии в психиатрии / А.И. Копытин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2004. - №5. - С.77-82.

4.Копытин А. И. Ранние аналоги и современные методы арт-терапевтической работы с психиатрическими пациентами / А.И. Копытин // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - №2. - С. 90-102.

5.Копытин А. И. «Диалог» с изобразительным искусством психически больных людей как инструмент дестигматизации / А.И. Копытин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2007. - №12. - С. 71-77.

6.Копытин А.И. Арт-терапия как составная часть системы психиатрического обслуживания / А.И. Копытин // Психическое здоровье. - 2009. - №3.-

С. 72-78.

7.Копытин А.И. Арт-терапия в клинике пограничных состояний /

А.И. Копытин // Психическое здоровье. - 2009. - №8.- С. 58-65.

8.Копытин А.И. Арт-терапия в психиатрии и общей врачебной практике / А.И. Копытин // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 3 (30). - С.142-148.

Монографии

9.Копытин А. И. Основы арт-терапии / А.И. Копытин. - СПб.: Лань, 1999. - 254 с.

10.Копытин А. И. Системная арт-терапия / А.И. Копытин. - СПб.: Питер, 2001. - 216 с.

11.Копытин А. И. Теория и практика арт-терапии / А.И. Копытин. - СПб.: Питер, 2002. - 368 с.

12.Копытин А. И. Руководство по групповой арт-терапии / А.И. Копытин. - СПб.: Речь, 2003. - 320 с.

13.Копытин А. И. Арт-терапия детей и подростков / А.И. Копытин,

Е.Е. Свистовская. - М.: Когито-Центр, 2006. - 197 с.

14.Копытин А. И. Техники аналитической арт-терапии. / А.И. Копытин, Б. Корт. - СПб.: Речь, 2007. - 186 с.

15.Копытин А. И. Руководство по детско-подростковой и семейной арт-терапии / А.И. Копытин, Е.Е. Свистовская. - СПб.: Речь, 2010. - 250 с.

Учебно-методические издания

16.Копытин А. И. Рисуночный тест Сильвер. Методическое руководство / Р. Сильвер, А.И. Копытин. - СПб.: Иматон, 2002. - 78 с.

17.Копытин А. И. Арт-терапия в общеобразовательной школе. Методическое руководство / А.И. Копытин. - СПб.: Академия постдипломного педагогического образования, 2005. - 58 c.

Размещено на Allbest.ru