Сравнительный анализ клинико-психопатологических расстройств и качества жизни при формировании опиоидной наркомании для разработки дифференцированных подходов к терапии

Фокус данного подхода направлен на «среду риска» как на потенциально полезную концепцию укрепления и сохранения эффективных практик снижения вреда индивидууму. Главный акцент программ снижения вреда, особенно в западных промышленно развитых государствах, ставится на изменении индивидуального рискованного поведения, что повышает уровень качества жизни. Такое построение предполагает чрезмерно «калькулятивное» и «внеконтекстное» представление о принятии решений, касающихся риска, упуская из внимания то, каким образом окружение определяет сами риски и их восприятие (Fishbein M., Middlestadt S.E., Hitchcock P.J. 1994; Bloor, 1995; Rhodes, 2006). Если говорить в самых общих чертах, теории индивидуального действия и принятия решений предполагают общее, даже одинаковое, обоснование избежание риска, рассматривая рациональное поведение как синоним избегания риска.

Поведение индивидуума, который относит качество собственной жизни к высокому уровню и в то же время сознательно подвергает себя риску, может описываться как дисфункциональное или иррациональное. Индивидуум, рассматриваемый как «осведомленный о риске», может также подвергаться обвинениям (Douglas, 2002; Crawford, 2004). Индивидуализация снижения риска и ответственности не может уловить противоречивых и ситуационных влияний принятия рискованных решений и умалчивает о проблеме неравенства при переговорах о рискованном поведении и её влиянии на качество жизни. Более того, чрезмерный акцент на индивидууме упускает из внимания важный следующий момент: каким образом патогенетические механизмы «риска» и «вреда» используются при обсуждении «риска» и «вреда» как социально конструируемых феноменов, отражающих сферы качества жизни (Lupton, 1993 Darke, S. Torok, M., Kaye, S., Duflou, J., 2010). Чрезмерный упор на подходы «факторов риска» лишь обостряет ситуацию.

В Великобритании в середине 80-х годов существовало представление о потребителе наркотиков как о гражданине, «сознательно относящемся к здоровью» и способном на «принятие рациональных решений» в соответствии с рекомендуемыми обществом правилами «избегания риска». Предпочиталось использование таких понятий, как «потребители услуг здравоохранения», а не наркозависимые, а саморегуляция рассматривалась как нечто более важное, чем лечение наркозависимости (Stimson, G. V., 1995). Многие проекты на уровне сообщества, по-видимому, готовы были предоставлять «клиентам» своего рода протекцию в форме социального обеспечения, что создавало ложное представление о качестве жизни у потребителей и наркозависимых. Кажущаяся приверженность такой деятельности на практике вуалировала продолжающееся упование на индивидуально ориентированные модели коррекции поведения (Rhodes, 2006). Всё это является иллюстрацией того, как культура самовыживания может затмить социальную и структуральную основу риска, а вместе с тем и потенциал общественно структурных и концептуальных изменений.

Таким образом, в коррекции социально-психологических и средовых расстройств при опиоидной зависимости существуют два направления борьбы:

- первое основано на правовых ограничениях в распространении и употреблении наркотиков (прогибиционизм);

- второе - на поиске средств, предупреждающих «вред» ПАВ и «риск» развития зависимости («Новое общественное здоровье»).

Изучение сфер качества жизни позволяет выработать как ограничительно-правовые установки, так и совершенствовать коррекцию личностно-поведенческих расстройств, возникающих у зависимых, а также выработать более действенные формы профилактики наркомании. Это дает повод к поиску более эффективных способов предупреждения и преодоления наркозависимости. В таком ключе и проведено наше исследование.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

В настоящей работе нами в соответствии с поставленными целями и задачами проведено изучение формирования клинико-динамических проявлений опийной зависимости в аспекте влияния на качество жизни пациента и структурных изменений психики, определяющих темп и уровень прогредиентности развивающийся наркомании и тип социальной дезадаптации больных.

Обследование больных опийной наркоманией, которые проходили лечение в отделении неотложной наркологической помощи и отделении медико-социальной реабилитации, проводилось на базе ГУЗ МО «Щелковский наркологический диспансер» (ГУЗ МО «ЩНД») в период 2007-2011 гг. Отдельно исследованы лица, состоящие на профилактическом и консультативном учёте, как пациенты с пагубным употреблением опиоидов и отсутствием клинических признаков зависимости. Нами наблюдались 112 пациентов с эпизодическим употреблением опиоидов - мужчин и женщин - в соответствии с критериями МКБ-10, для лиц с пагубным (с вредными последствиями) употребления опиоидов или эпизодическое употребление (F11.1), а также 112 больных опийной наркоманией - как мужчин, так и женщин - в соответствии с критериями МКБ-10, с зависимостью от опиоидов (F11).

Критерии включения в исследование:

1. Информированное добровольное согласие;

2. Группа лиц с эпизодическим употреблением набиралась в соответствии с критериями МКБ-10: Пагубное (с вредными последствиями) употребление опиоидов или эпизодическое употребление (F11.1);

Диагностические указания для группы F11.1 по критериям МКБ-10:

А. Употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения;

Б. Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной;

В. Характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

3. Группа больных наркоманией подбиралась, исходя из основных критериев диагностики синдрома зависимости в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10: зависимость от опиоидов (F11);

Диагностические указания для группы F11 по критериям МКБ-10:

А. Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;

Б. Сниженная способность контролировать прием вещества;

В. Состояние отмены или абстинентный синдром;

Г. Повышение толерантности.

Д. Поглощенность употреблением вещества;

Е. Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий.

Критерии исключения из исследования:

1. Сопутствующие психические заболеваниями эндогенной природы.

2. Острые психотические расстройства.

3. Тяжелые соматические заболеваниями.

4. Период беременности и лактации.

5. Возраст моложе 18 лет и старше 50.

Изучение их состояния проводилось на основании стандартной карты обследования, составленной в ННЦ наркологии МЗ РФ (Н.Н. Иванец с соавторами), а также методического пособия ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГУ ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России) «Оценка влияния психической патологии на качество жизни больных» (2006 г.).

Все исследуемые были проконсультированы терапевтом, невропатологом, психологом. Проводились клинико-лабораторные исследования (в том числе, анализы крови на наличие антител к ВИЧ, гепатитам В и С, на сифилис). Кроме того при необходимости на консилиумах диспансера ГУЗ МО «ЩНД» проводились расширенные клинические разборы сложных случаев.

Из исследования исключались пациенты с сопутствующими психическими заболеваниями, с острыми психотическими расстройствами эндогенной природы, а также больные с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Материалы базисной карты позволили применить клинико-психопатологический метод, включающий в себя изучение анамнеза больного, влияния биологических и социальных факторов на развитие личности, определение правильной оценки и перспектив социальной и трудовой адаптации больных, прогноза заболевания. Тщательный клинико-психопатологический анализ с учетом катамнестических сведений, данных, полученных из бесед с родителями и близкими родственниками больных, материалов клинических историй болезни и амбулаторных карт, информации от врачей других специальностей, занимавшихся лечением данных пациентов, позволили изучить динамику развития, клиническую картину заболевания, а также эффективность проводимой терапии. Принцип формирования групп основывался на возможности непсихотических форм дезадаптационного поведения у лиц с личностными и психогенными непсихотическими расстройствами.

Биопсихсоциальная характеристика состава исследуемой группы представлена следующим образом. По половым признакам: в группе эпизодических потребителей преобладали мужчины - 90 человек (80,4%), женщин - 22 человека (19,6%). В группе зависимых от опиоидов преобладали мужчины - 84 человека (75,0%), женщин - 28 человек (25,0%). По возрасту, больные распределились по 3-летнему периоду (Таблица №1).

Таблица 1

Возраст больных

Возраст	Общее количество
	Эпизодически употребляющие	Зависимые
	Абс. число	%	Абс. число	%
18-20	39	34,8 ***	8	7,1 ***
21-23	24	21,4	19	17,0
24-26	16	14,3 **	31	27,7 **
27-29	15	13,4 *	25	22,3 *
30-32	14	12,5	19	17,0
Более 32	4	3,6	10	8,9
Всего:	112	100	112	100

Хи-квадрат 41,73; значимость различий 0,001***

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе эпизодически употребляющих наибольшее число лиц отмечалось - в возрасте 18-20 лет - 39 человек (34,8%), а наименьшее - в возрасте более 33 лет - 4 человека (3,6%). В группе больных наркоманией преобладают лица в возрастном периоде от 24 до 26 лет - 31 человек (27,7%); наименьшее число лиц оказались в возрастном периоде от 18-20 лет - 8 человек (7,1%), более 33 лет - 10 человек (8,9%).

Средний возраст эпизодически употребляющих составил - 21,9 ± 4,3, а средний возраст зависимых составил 26,5лет ± 4,5 года. Возрастной период от 24 до 29 лет чаще отмечается у зависимых, нежели в группе эпизодически употребляющих (p? 0,05).

Таким образом, возрастной состав обеих групп достоверно не различается и отвечает общим аналитическим принципам в изучении становления наркотической зависимости.

По исследованному материалу наследственная отягощенность психопатологическими расстройствами выявлялась у лиц эпизодически употребляющих опиоиды реже, чем в группе зависимых, 92 чел. (82,1%) против 98 чел. (87,5%) (Таблица 2).



Таблица 2

Психопатологическая отягощенность наследственности

	Общее количество
	Эпизодически употребляющие	Зависимые
	Абс. число	%	Абс. число	%
Не отягощена	92	82,1 **	98	87,5 **
Да (без дополнительных указаний)	3	2,7	6	5,4
Шизофрения	4	3,6	2	1,6
Аффективные расстройства	13	11,6	6	5,4
Всего:	112	100,0	112	100,0

Хи-квадрат 17,83; Хи-квадрат кр. 13,2767; различие значимо при уровне 0,01**

Этот результат дает возможность утверждать, что собственно психопатологические расстройства в наследственности не имеют существенного влияния на ускорение процесса, отягчающего формирование наркотической зависимости, что подтверждает данные предшествующих работ (Иванец Н.Н., 2000).

Факт наличия алкогольной зависимости достаточно обосновано свидетельствует об участии этой наследственной патологии в возникновении наркотической зависимости (Таблица 3).

Таблица 3

Наследственная отягощенность алкогольной зависимостью

	Общее количество
	Зависимые	Эпизодически употребляющие
	Абс. число	%	Абс. число	%
Отец	43	38,4 ***	32	28,6 ***
Мать	8	7,1	2	1,8
Другие родственники	2	1,8 ***	12	10,7 ***
Бытовое употребление	59	52,7	66	58,9
Всего:	112	100,0	112	100,0

Хи-квадрат 30,92; различие значимо при уровне 0,001***

Алкогольное расстройство в роду ускоряет формирование опийной наркомании в большей степени, чем в группе эпизодического употребления. Следовательно, наличие в преморбидной наследственности алкогольных расстройств является фактором риска появления в последующем наркотической зависимости у сибсов, в частности, к опиоидным препаратам, что свидетельствует не о неспецифичности употребления алкоголя, а о важности формирования предпочтительного поведения в модели зависимости.

Наследственная отягощенность опийной наркоманией в группе эпизодически употребляющих выявлена - у 4 чел. (3,6%), а в группе зависимых у 10 чел. (8,9%) (Таблица 4).

Таблица 4

Наследственная отягощенность употреблением наркотиков

	Общее количество
	Зависимые	Эпизодически употребляющие
	Абс. число	%	Абс. число	%
Отец	2	1,8	1	0,9
Мать	0	0	0	0
Брат	6	5,4*	1	0,9*
Сестра	2	1,8	2	1,8
Не употребляют	102	91,1*	108	96,4*
Всего:	112	100,0	112	100,0

различие значимо p < 0,05*

Различия статистически достоверны (р ? 0,05). Эти данные подтверждают высказанное нами суждение о неспецифичности употребления ПАВ при высоком уровне значимости формировании наркотической зависимости. Для проведения анализа значимости преморбидных факторов в развитии опийной наркомании обе когорты - эпизодически употребляющих опиоиды и - зависимых разделены нами на 4 группы:

- к группе I отнесены лица, обнаруживавшие различного рода невротические расстройства, данная группа набиралась в соответствии с критериями МКБ-10: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-48);

- к группе II отнесены лица с расстройствами личности по критериям МКБ-10: расстройства личности (F60-69);

- в группу III включены лица, в преморбиде у которых обнаруживались органические психические расстройства, группу определили критерии МКБ-10: расстройство личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F06-07);

- группу IV составили исследуемые без предшествующих психических расстройств (Таблица 5).

Таблица 5

Тип предшествующих зависимости расстройств

Группы	Невротические расстройства I	Расстройства личности II	Органические расстройства III	Без преморбидных расстройств IV
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
Эпизодически употребляющие	10	8,9	14	12,5	21	18,8	67	59,8
Зависимые	32	28,6	28	25	27	24,1	25	22,3

По нозологической характеристике внутри группы эпизодических потребителей распределилась следующим образом:

- группа с невротическими расстройствами представлена в таблице 6.

Таблица 6

Нозологическая характеристика пациентов с эпизодическим употреблением опиоидов первая группа (невротические расстройства)

Типы расстройств личности	Код по МКБ-10	Количество человек
Социальные фобии	F-40.1	4
Расстройства адаптации	F-43.2	4
Неврастения	F-48.0	2



- группа с расстройствами личности представлена в таблице 7

Таблица 7

Нозологическая характеристика пациентов с эпизодическим употреблением опиоидов вторая группа (расстройства личности)

Типы расстройств личности	Код по МКБ-10	Количество человек
Диссоциальное расстройство	F-60.2	2
Эмоционально-неустойчивое:	F-60.3
1. импульсивный тип	F-60.30	2
2. пограничный тип	F-60.31	4
Истерическое	F-60.4	2
Шизоидное1	F-60.1	1
Зависимое	F-60.7	1
Ананкастное	F-60.5	2

- группа с органическими расстройствами личности представлена в таблице 8

Таблица 8

Нозологическая характеристика пациентов с эпизодическим употреблением опиоидов третья группа (органические расстройства)

Типы расстройств личности	Код по МКБ-10	Количество человек
Органическое диссоциативное расстройство	F-06.5	2
Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство	F-06.6	8
Легкое когнитивное расстройство	F-06.7	4
Посткоммоционный синдром	F-07.2	3
Другие органические расстройства личности	F-07.8	4

По нозологической характеристике внутри группы зависимых от опиоидов распределилась следующим образом:

- группа с невротическими расстройствами представлена в таблице 9



Таблица 9

Нозологическая характеристика пациентов с зависимостью от опиоидов первая группа (невротические расстройства)

Типы расстройств личности	Код по МКБ-10	Количество человек
Социальные фобии	F-40.1	4
Специфические изолированные фобии	F-40.2	2
Преимущественно навязчивые мысли и размышления	F-42.0	3
Посттравматическое стрессовое расстройство	F-43.1	3
Расстройства адаптации	F-43.2	8
Соматоформные расстройства	F-45.0	4
Ипохондрическое расстройство	F-45.2	3
Неврастения	F-48.0	5

- группа с расстройствами личности представлена в таблице 10

Таблица 10

Нозологическая характеристика пациентов с зависимостью от опиоидов вторая группа (расстройства личности)

Типы расстройств личности	Код по МКБ-10	Количество человек
Диссоциальное расстройство	F-60.2	4
Эмоционально-неустойчивое:	F-60.3
1. импульсивный тип	F-60.30	5
2. пограничный тип	F-60.31	7
Истерическое	F-60.4	4
Шизоидное	F-60.1	2
Зависимое	F-60.7	2
Ананкастное	F-60.5	2
Смешанное расстройство личности	F-61.0	2

- группа с органическими расстройствами личности представлена в таблице 11



Таблица 11

Нозологическая характеристика пациентов с зависимостью от опиоидов третья группа (органические расстройства)

Типы расстройств личности	Код по МКБ-10	Количество человек
Органическое диссоциативное расстройство	F-06.5	4
Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство	F-06.6	7
Легкое когнитивное расстройство	F-06.7	6
Органическое расстройство личности	F-07.0	3
Посткоммоционный синдром	F-07.2	4
Другие органические расстройства личности	F-07.8	3

Принцип подхода к изучению формирования опиоидной наркомании определил этапность по отношению к употреблению опиоидов. (Таблица 12).

Таблица 12

Начало эпизодического употребления ПАВ (зависимые)

	Группа I	Группа II	Группа III	Группа IV
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
13-14	8	25,0	12	42,8*	11	40,7*	5	20,0*
15-16	11	34,4	8	28,6	9	33,3	8	32,0
17-18	13	40,6	8	28,6*	7	25,9*	12	48,0*
Всего:	32	100,0	28	100,0	27	100,0	25	100,0

Хи-квадрат 17.53; Хи-квадрат крит. 13,2763; значимость 0,001*

Наиболее раннее начало употребление ПАВ (13-14 лет) отмечено в 1-й, 2-й и 3-й группах, что достоверно отличается от 4-й группы (p<0,001). Следовательно, при расстройствах, отмеченных нами в преморбиде первых трех групп, существенно отличают этих лиц от группы без преморбидных особенностей.

Каждый пятый больной опиоидной наркоманией начал употреблять ПАВ в 13-14 лет.

Таким образом, наличие преморбидных психических расстройств существенно влияет на возникновение опиоидной зависимости при раннем возрасте начала употребления наркотических веществ.

Давность употребления опиоидов колебалась в пределах от 1 года до 10 лет (Таблица 13).

Таблица 13

Длительность злоупотребления опиоидов до факта диагностики наркомании

	От 6 мес. до 1 года	От 1 года до 2-х лет	От 2-х до 5 лет	Свыше 5 лет
№ группы	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
I	7	26,9 ***	12	35,3 **	8	21,6	5	33,3 *
II	8	30,8 ***	7	20,6 **	10	27,1	3	20,0 *
III	8	30,8 ***	10	29,4 **	7	18,9 **	2	13,4
IV	3	11,5 ***	5	14,7 **	12	32,4 **	5	33,3 *
Всего:	26	100,0	34	100,0	37	100,0	15	100,0
Хи-квадрат		0,001***		0,01 **		0,01 **		>0.05 *

Полученные результаты, отраженные в таблице, свидетельствуют о том, что диагностика факта употребления ПАВ, а также установления наркотической зависимости обнаруживается у лиц с преморбидной патологией гораздо раньше, чем у лиц без преморбидных расстройств. Преморбидная патология в данных наблюдениях не относится к основному заболеванию (наркомании), а регистрирует другого рода расстройства, после которого развивается зависимость. Объясняется это теми особенностями дезадаптации, которые связаны не столько с употреблением ПАВ, сколько с нарушением поведения, приводящим к необходимости обращения к психиатру или психиатру-наркологу. Как видно из таблицы 13, диагностика опиоидной наркомании в первых трех группах происходит достоверно чаще (б0,001).

У лиц 4 группы отмечалось более адаптивное поведение и стремление скрыть употребления ПАВ, что позволяли им избегать конфликтных ситуаций, требующих медицинских вмешательств.

Представленные результаты, убедительно доказывают, что длительность злоупотребления опиоидов до факта диагностики наркомании в IV группе наибольшая.

Таким образом, влияние преморбидных факторов в процессе формирования наркотической зависимости очевидно у лиц, имеющих отклонения в психической деятельности. Отмеченные нарушения влияют на переход от употребления наркотических средств к зависимости, то есть они являются элементами риска возникновения наркотической зависимости. Следовательно, лица, преморбидно не отягощенные, должны иметь другие закономерности, которые могут влиять на механизм перехода от употребления наркотиков к состоянию зависимости.

Поэтому поиск факторов и дальнейшее их сравнение проводилось нами не только по обозначенным факторам риска, но и в сравнении относительно всех групп преморбидно отягощенных и группы без преморбидного отягощения. По уровню социального состояния изученная когорта лиц представлена показателями, которые структурированы нами с использованием статистической обработки в ниже следующих таблицах.

Большинство исследованных в обеих группах имели среднее образование. В группе с эпизодическим употреблением - 88 чел. (78,6%), высшее и незаконченное высшее - 24 чел. (21,4%). В группе зависимых среднее образование имели 86 чел. (76,8%); высшее и незаконченное высшее - 20 чел. (17,9%). (Таблица 14).

Таблица 14

Уровень образования

	Общее количество
	Эпизодически употребляющие	Зависимые
	Абс. число	%	Абс. число	%
Незаконченное среднее	0	0	6	5,4
Среднее или среднее специальное	88	78,6	86	76,8
Высшее или незаконченное высшее	24	21,4	20	17,9
Всего:	112	100,0	112	100,0

Хи-квадрат 6,15; Хи-квадрат крит. 7,814728; незначимое различие

Таким образом, уровень образования в группе эпизодически употребляющих и больных наркоманией (зависимые) фактически не отличается, что дало нам основания проводить корректное сравнение в изучаемых группах. Это оказалось важным при последующей оценке качества жизни.

Завершенность образования представлена в таблице 15.

Таблица 15

Завершенность образования

	Общее количество
	Эпизодически употребляющие	Зависимые
	Абс. число	%	Абс. число	%
Окончил учёбу	80	71,4	84	75,0
Продолжает учиться	30	26,8	9	8,0
Бросил учёбу	2	1,8 **	19	17,0 **
Всего:	112	100,0	112	100,0

Хи-квадрат 14,63; значимость 0,01**

При этом продолжают учиться в группе эпизодических потребителей - 30 чел. (26,8%), а в группе зависимых всего 9 чел. (8,07%). Сохраняют положительные социальные установки достоверно чаще лица в группе эпизодически употребляющих, что может повлиять в дальнейшем на оценку пациентами качества собственной жизни.

В сфере профессиональной деятельности из 112 лиц эпизодических потребителей нигде не работали и не учились 59 чел. (52,7%), 28 (25%) - работали в сфере торговли, и 12 чел. (10,7%) - на транспорте. В когорте зависимых пациентов 82 чел. (73,2%) нигде не работали и не учились, 18 (16,1%) - работали (в основном, в сфере торговли). (Таблица 16).



Таблица 16

Сфера профессиональной деятельности

	Общее количество
	Эпизодически употребляющие	Зависимые
	Абс. число	%	Абс. число	%
Торговля	28	25,0	18	16,1
Транспорт	12	10,7 **	4	3,6 **
Не работает	59	52,7 **	82	73,2 **
Другое	13	11,6	8	7,1
Всего:	112	100,0	112	100,0

Хи-квадрат 129,6; Хи-квадрат крит. 26,12; значимость 0,01**

Уровень трудовой адаптации в группах существенно различается, явно в худшую сторону у лиц зависимых. Как это отразится на оценке качества жизни, мы опишем в 3 главе.

Семейное положение в группе эпизодически употребляющих опиоиды определились следующим образом: 78 чел. (69,6%) были холостыми, 21 чел. (18,8%) состояли в браке (причём, 4 чел. (3,6%) из них проживали раздельно), 6 чел. (5,4%) находились в разводе, 7 чел. (6,3%) состояли в гражданском браке (Рисунок 1).

Рисунок 1. Семейное положение лиц с эпизодическим употребление опиоидов. Хи-квадрат 15,66; Хи-квадрат крит. 5,991465; значимое различие 0,01 **

По семейному положению лица в группе зависимых распределились следующим образом: 61 чел. (54,5%) были холостыми, 20 чел. (17,9%) состояли в браке (причём, 6 чел. из них (5,4%) проживали раздельно), 12 чел. (10,7%) находились в разводе, 2 (1,8%) из которых проживали вместе, 17 чел. (15,2%) состояли в гражданском браке (Рисунок 2).

Рисунок 2. Семейное положение лиц зависимых от опиоидов. Хи-квадрат 17,53; Хи-квадрат крит. 16,81189; значимое различие 0,01 **

Данные таблиц свидетельствуют о том, что в группе эпизодически употребляющих значительно больше лиц холостых, стремящихся сохранить самостоятельность в поведении и независимость поступков, в том числе и потребления ПАВ. По месту проживания и жилищным условиям исследуемые были представлены следующим образом. Большинство лиц зависимых проживают в городе - 92 чел. (82,1%), а эпизодически употребляющих в селе - 35 чел. (31,3%) (Таблица 17).

Таблица 17

Место проживания

	Общее количество
	Эпизодически употребляющие	Зависимые
	Абс. число	%	Абс. число	%
Город	77	68,8 **	92	82,1 **
Село	35	31,3***	20	17,9***
Итого	112	100,0	112	100,0

Хи-квадрат 28,21; Хи-квадрат крит. 12,59159 значимое различие 0,01 ** 0,001 ***

Жилищные условия в обеих группах обследуемых представлены в таблице 18.

Таблица 18

Жилищные условия

	Общее количество
	Эпизодически употребляющие	Зависимые
	Абс. число	%	Абс. число	%
БОМЖ	0	0	1	0,9
Коммунальная квартира	2	1,8	2	1,8
Отдельная квартира	34	30,4 ***	16	14,3 ***
Собственный дом	0	0	4	3,6
Живет у родителей	72	64,3	83	74,1
Снимает жилплощадь	4	3,5	6	5,4
Итого	112	100	112	100,0

Хи-квадрат 28,21; Хи-квадрат крит. 12,59159; значимое различие 0,001 ***

Различие проживания в отдельной квартире в группе эпизодически употребляющих - 34 чел. (30,4%), объяснимо тем, что до формирования наркомании сохраняется возможность автономного (независимого) проживания, при развитии наркотической зависимости эта способность утрачивается (14,3%). В обеих группах большинство лиц проживали с родителями - 83 чел. (74,1%) и 72 чел. (64,3%) соответственно. По этому показателю существенных различий внутри групп нет.

В изученной когорте - 224 человека - установлены основные маркёры клинических и социальных показателей при опиоидной наркомании и эпизодическом употреблении: уровень образования, социальное положение, материальный статус, положение в семье и др. Эти показатели позволили нам провести достаточно репрезентативные сравнения (см. гл. 3-4).

Проведенные сравнения по гендерным признакам данных карты обследования клинических расстройств у лиц всех трех групп с преморбидными нарушениями и группам без преморбидных расстройств показали, что имеющиеся доказательные различия дисперсий сравниваемых рядов, обнаружены только в 6 из 40 признаков. Относятся они к признакам

а) клинических вариантов абстиненции;

б) изменения клинического состояния в результате проведенного лечения;

в) профессиональной динамики после проведения лечения

г) интенсивности влечения к наркотику;

д) изменения социальной адаптации после проведенного лечения;

е) изменения толерантности от начала употребления.

В группах женщин с преморбидными особенностями зависимость от опиоидов на момент обследования в целом была тяжелее, чем у мужчин, они реже лечились по поводу зависимости, изменения толерантности происходили доказательно быстрее. Длительность употребления ПАВ до формирования опиоидной зависимости короче, а проявления социальной дезадаптации более деструктивны, но признаки не достигали статистически значимых различий.

2.2 Характеристика методов исследования

В данном исследовании нами использовались клинико-психопатологический метод, а также разработанная нами на основе «Опросника качества жизни /Версии ВОЗ/ в психиатрической практике» созданного Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева (1998 г.), карта обследования качества жизни пациента «КЖП».

Опросник ВОЗКЖ-100, валидизирован в широкомасштабном исследовании, которой был апробирован на более чем 5000 пациентов. Из составляющих каждую сферу субсфер в итоге оставлены только те, которые были оценены респондентами как достаточно важные для их жизни, не имели противоречивого смысла и были статистически достоверны.

2.2.1 Структура опросника ВОЗКЖ-100

В опроснике, качество жизни пациента, оценивается шестью основными сферами, каждая из которых имеет своё название:

1 - «Физическая сфера» или физическое функционирование может ухудшаться из-за проблем, вызываемых физической болью либо физическим дискомфортом, усталостью и недостатком энергии и сил, а также невозможностью в достаточной мере восстановиться и отдохнуть с помощью сна;

2 - «Психологическая сфера» трудности в данной сфере могу возникать из недостатка положительных эмоций, проблем с мышлением, памятью, вниманием, снижением самооценки или ухудшением внешности в связи с болезнью;

3 - «Уровень независимости», то есть обеспечивать и обслуживать себя самостоятельно, выполнять свои повседневные дела и работу, при этом быть независимым от лекарственных препаратов и лечения;

4 - «Социальные отношения» включает в себя близкие личные взаимоотношения индивида, возможность оказывать поддержку другим людям и получать поддержку от них, а также возможность удовлетворения сексуальных потребностей;

5 - «Окружающая среда» включает внешние (материальные и иные) условия жизни индивида. В состав этой сферы входят, физическая безопасность и чувство защищенности, материальной независимости, доступностью и качеством оказываемой медицинской или социальной помощи, возможности для отдыха и развлечений, экологической обстановкой среды проживания, наличие или отсутствие необходимого транспорта;

6 - «Духовная сфера» включает в себя личные верования и убеждения;

Дополнительно восприятие пациентом своего качества жизни и здоровья в целом, измеряется напрямую. И обозначается, как общее качество жизни и состояние здоровья (G).

Оценка каждой из сфер, в свою очередь, является средней от оценок входящих в ее состав субсфер (F) - более узких и конкретных аспектов жизни, связанных с состоянием здоровья индивида и терапевтическими вмешательствами.

Окончательная структура сфер и субсфер опросника такова:

G. Общее качество жизни и состояние здоровья

I. Физическая сфера

F1. Физическая боль и дискомфорт

F2. Жизненная активность, энергия и усталость

F3. Сон и отдых

II. Психологическая сфера

F4. Положительные эмоции

F5. Мышление, обучаемость, память и концентрация

(познавательные функции)

F6. Самооценка

F7. Образ тела и внешность

F8. Отрицательные эмоции

III. Уровень независимости

F9. Подвижность

F10. Способность выполнять повседневные дела

F11. Зависимость от лекарств и лечения

F12. Способность к работе

IY. Социальные отношения

F13. Личные отношения

F14. Практическая социальная поддержка

F15. Сексуальная активность

Y. Окружающая среда

F16. Физическая безопасность и защищенность

F17. Окружающая среда дома

F18. Финансовые ресурсы

F19. Медицинская и социальная помощь (доступность и качество)

F20. Возможности для приобретения новой информации и навыков

F21. Возможности для отдыха и развлечений и их использование

F22. Окружающая среда вокруг

(загрязненность/шум/климат/привлекательность)

F23. Транспорт

YI. Духовная сфера

F24. Духовность/религия/личные убеждения

Субсферы имеют следующие характеристики:

G. Субсфера «Общее качество жизни и состояние здоровья» исследует то, каким образом человек воспринимает свое качество жизни, здоровье и благополучие;

F1. Субсфера «Боль и дискомфорт» исследует неприятные физические ощущения, которые испытывает пациент, и степень, в которой эти ощущения являются беспокоящими и мешают в его жизни;

F2. Субсфера «Энергия и усталость» исследует энергию, энтузиазм и выносливость, с которыми пациент выполняет необходимые задачи повседневной жизни;

F3. Субсфера «Сон» исследует, насколько сон и имеющиеся со сном проблемы влияют на качество жизни пациента;

F4. Субсфера «Положительные эмоции» исследует, как много пациент испытывает позитивных чувств;

F5. Субсфера «Познавательные функции» исследует мнение пациента о собственном мышлении, способности усваивать новое (обучаться), памяти, способности к концентрации внимания и к принятию решений;

F6. Субсфера «Самооценка» исследует, каковы чувства пациента относительно самого себя как личности;

F7. Субсфера «Образ тела и внешность» исследует мнение пациента о своем теле;

F8. Субсфера «Отрицательные эмоции» исследует, в какой мере пациент испытывает негативные чувства, включая уныние, печаль, вину, слезливость, отчаяние, нервозность, тревогу и отсутствие удовольствия от жизни;

F9. Субсфера «Подвижность» исследует точку зрения пациента на его способность передвигаться с места на место, к месту работы, к местам остановки транспорта и от них;

F10. Субсфера «Способность выполнять повседневные дела» исследует способность выполнять свои обычные ежедневные дела;

F11. Субсфера «Зависимость от лекарств и лечения» исследует зависимость пациента от медицинского лечения, применяемого для поддержания его физического и психологического благополучия на желаемом уровне;

F12. Субсфера «Работоспособность» исследует использование пациентом собственной энергии для работы;

F13. Субсфера «Личные отношения» исследует степень, в которой пациенты чувствуют дружелюбие, любовь и поддержку, по сравнению с тем, чего бы они желали для близких (дружеских и любовных) отношений в своей жизни;

F14. Субсфера «Практическая социальная поддержка» исследует, в какой степени пациент чувствует поддержку, облегчение и возможность получить практическую помощь со стороны семьи и друзей;

F15. Субсфера «Сексуальная активность» исследует побуждение к сексу и желание секса у пациента, а также способность подходящим для себя образом удовлетворять свои сексуальные желания;

F16. Субсфера «Физическая безопасность и защищенность» исследует наличие у пациента чувства безопасности и защищенности от нанесения физического ущерба;

F17. Субсфера «Окружающая среда дома» исследует то основное место, где пациент живет (а как минимум спит и хранит большую часть своего имущества), и то, как присущие этому месту характеристики (особенности) влияют на качество его жизни;

F18. Субсфера "Финансовые ресурсы" исследует точку зрения пациента на то, каковы его финансовые ресурсы и степень, в которой они удовлетворяют его потребности в здоровом и комфортабельном стиле жизни;

F19. Субсфера «Медицинская и социальная помощь (доступность и качество)» исследует точку зрения пациента на медицинскую и социальную помощь в его ближайших окрестностях;

F20. Субсфера «Возможности для приобретения новой информации и навыков» исследует желание и возможность пациента обучаться новым навыкам, приобретать новые знания и получать информацию о происходящем вокруг;

F21. Субсфера «Возможности для отдыха и развлечений и их использование» исследует способности, возможности и склонность пациента принимать участие в проведении досуга, развлечениях и отдыхе;

F22. Субсфера «Окружающая среда вокруг» исследует то, как пациент воспринимает окружающую среду;

F23. Субсфера "Транспорт" исследует мнение пациента о том, насколько ему доступно и легко найти и использовать для передвижения транспортные службы;

F24. Субсфера «Духовность/религия/личные убеждения» исследует личные убеждения пациента и то, как они влияют на качество их жизни.

Опросник ВОЗКЖ-100 предназначен для получения профиля качества жизни. При этом возможно извлечение:

а) шести оценок для сфер;

б) двадцати четырех оценок для субсфер;

в) оценок восприятия общего качества жизни и здоровья (на основании 4-х глобальных вопросов);

г) итоговой суммарной оценки связанного со здоровьем качества жизни индивида.

Суммарная оценка качества жизни складывается из оценок шести выше означенных основных сфер путем их суммирования.

Общий показатель качества жизни и все значения по сферам шкалируются в позитивном направлении, то есть более высокие значения обозначают более высокое качество жизни. Сферы и субсферы проранжированы по следующим баллам (уровень индикатора): с 4 до 6 баллов - очень плохое КЖ; с 7 до 10 баллов - плохое КЖ; с 11 до 13 баллов - среднее КЖ; с 14 до 17 баллов - хорошее КЖ; с 18 до 20 баллов - очень хорошее КЖ. При оценке интенсивности индикатора использовались целые числа, т.к. колебания дробной части числа принципиально не отражались на математической значимости индикатора. Округление проводилось по математическим правилам.

Большинство субсфер ВОЗКЖ также позитивно ориентированы. Однако три субсферы ориентированы негативно («Боль и дискомфорт», «Негативные чувства» и «Зависимость от лекарств и лечения»). Отдельные ответы на вопросы позитивно ориентированных субсфер также могут шкалироваться с обратным знаком.

Расчет значений субсфер. Каждая субсфера состоит из 4 вопросов. Значения субсфер получаются путем простого суммирования ответов на вопросы. Суммирование производится в соответствии с позитивной или негативной ориентацией субсферы. Для позитивно ориентированных субсфер любой негативно ориентированный пункт суммируется с обратным знаком (что достигается его вычитанием из 6). Для негативно ориентированной субсферы любой позитивно ориентированный пункт также суммируется с обратным знаком. Большим значениям субсфер соответствует более высокое качество жизни в них. Далее приведены формулы для расчета каждой субсферы в соответствии с ответами на пункты вопросника ВОЗКЖ-100.

G = G1 + G2 + G3 + G4

F1 = 24 - (F1.1 + F1.2 + F1.3 + F1.4)

F2 = 12 + F2.1 - F2.2 + F2.3 - F2.4

F3 = 12 + F3.1 - F3.2 + F3.3 - F3.4

F4 = F4.1 + F4.2 + F4.3 + F4.4

F5 = F5.1 + F5.2 + F5.3 + F5.4

F6 = F6.1 + F6.2 + F6.3 + F6.4

F7 = 12 + F7.1 - F7.2 - F7.3 + F7.4

F8 = 24 - (F8.1 + F8.2 + F8.3 + F8.4)

F9 = 12 + F9.1 + F9.2 - F9.3 - F9.4

F10 = 12 + F10.1 - F10.2 + F10.3 - F10.4

F11 = 24 - (F11.1 + F11.2 + F11.3 + F11.4)

F12 = F12.1 + F12.2 + F12.3 + F12.4

F13 = 6 - F13.1 + F13.2 + F13.3 + F13.4

F14 = F14.1 + F14.2 + F14.3 + F14.4

F15 = 6 + F15.1 + F15.2 + F15.3 - F15.4

F16 = 6 + F16.1 + F16.2 - F16.3 + F16.4

F17 = F17.1 + F17.2 + F17.3 + F17.4

F18 = 12 + F18.1 - F18.2 + F18.3 - F18.4

F19 = F19.1 + F19.2 + F19.3 + F19.4

F20 = F20.1 + F20.2 + F20.3 + F20.4

F21 = F21.1 + F21.2 + F21.3 + F21.4

F22 = 6 + F22.1 - F22.2 + F22.3 + F22.4

F23 = 12 + F23.1 - F23.2 + F23.3 - F23.4

F24 = F24.1 + F24.2 + F24.3 + F24.4

Расчет значений сфер. Каждая субсфера делает равный вклад в значение сферы. Однако все сферы содержат различное количество субсфер. Поэтому для достижения сопоставимости значения сфер усредняются по следующим формулам:

«Физическая сфера»: F1 + F2 + F3 / 3;

«Психологическая сфера»: F4 + F5 + F6 + F7 + F8 / 5;

«Уровень независимости»: F9 + F10 + F11 + F12 / 4;

«Социальные взаимоотношения»: F13 + F14 + F15 / 3;

«Окружающая среда»: F16 + F17 + F18 + F19 + F20 + F21 + F22 + F23/8;

«Духовная сфера»: в ядерном модуле значение данной сферы совпадает с суммой ответов на вопросы субсферы «Духовность, религия, личные убеждения" (F24).

Расчет общей оценки качества жизни. Суммарная итоговая оценка качества жизни респондента рассчитывается как сумма значений шести основных сфер качества жизни опросника ВОЗКЖ-100.

Пропущенные значения. Если в ответах на вопросы субсферы пропущен один пункт, в расчетах вместо значения ответа на него используется среднее значение для трех пунктов, ответ на которые имеется. Если не получено два или более ответов на вопросы отдельной субсферы, данная субсфера не рассчитывается.

Если при расчёте отдельной сферы невозможно рассчитать значение одной (а для сферы «Окружающая среда» - двух) из составляющих ее субсфер, значение этой субсферы принимается как равное среднему значению, вычисляемому для имеющихся субсфер. Если невозможно рассчитать большее число субсфер, расчет значения данной сферы не производится. В этом случае не производится и расчет итоговой оценки качества жизни.

Поскольку в ядерном модуле опросника ВОЗКЖ «Духовная сфера» состоит только из одной субсферы, то, в случае наличия пропущенных ответов, она рассчитывается по правилу, принятому для субсфер.

2.3 Математико-статистические методы обработки результатов

Статистическая обработка результатов проведена с использованием табличного процессора MO Exell 2007 и статистического пакета «SPSS 17.0» for Windows.

1. Для статистической обработки результатов измерений применялись параметрические методы с использованием парного t-критерия Стьюдента в зависимых и в независимых выборках. Рассчитывались средние показатели и ошибки среднего показателя (М±m). Различия считались достоверными при р<0,05.

По указанным причинам для проверки гипотезы о значимости различий между средними показателями воспользовались t-критерием Стьюдента рассчитываемому по формуле:

где М₁, М₂ - выборочные средние (до и после лечения; причем, под индексом 1 всегда подразумевается большее значение из них), а в знаменателе в корне стоит сумма оценок дисперсий этих средних.

Соответствие данных нормальному распределению устанавливалось путем применения критерия согласия Колмогорова - Смирнова.

Сравнение групп по количеству респондентов, определяемых данным признаком осуществлялось с помощью критерия согласия Пирсона для двух независимых выборок:

X^2 = (ni-ni')^2/ni.



Использовался U-критерий Манна-Уитни (англ. Mann-Whitney U test) -- непараметрический статистический критерий, используемый для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, измеренного количественно. Позволяет выявлять различия в значении параметра между малыми выборками. Этот метод определяет, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя рядами (ранжированным рядом значений параметра в первой выборке и таким же во второй выборке). Чем меньше значение критерия, тем вероятнее, что различия между значениями параметра в выборках достоверны.

Определить значение U-критерия Манна-Уитни по формуле:

Где n₁ n₂ количество пациентов в первой и второй выборке

n_x количество пациентов с большей суммой рангов

T_x большая из двух ранговых сумм

Если полученное значение U меньше табличного или равно ему для избранного уровня статистической значимости, то признается наличие существенного различия между уровнем признака в рассматриваемых выборках. Если же полученное значение U больше табличного, говорит об отсутствии взаимосвязи или корреляции между исследуемыми переменными. Достоверность различий тем выше, чем меньше значение U.

Проверка незначимости различий между оценками дисперсий средних проводилась по стандартному F-критерию на том же уровне значимости р = 0.05. Обозначения значимости различий осуществляется по средствам написания знака * в пункте конкретной таблицы, * = 0,05; ** = 0,01; *** = 0,001.

Если оценки дисперсий различались незначимо, то число степеней свободы V равнялось сумме чисел степеней свободы обеих оценок дисперсий

().

2. Значения параметров базисной (социально-медицинские показатели) иклинической (предиспозиционные и преципитирующие факторы, трудовая исоциальная адаптация, соматовегетативная структура, психопатологическиеизменения, пароксизмальные расстройства) карт оценивались в относительных показателях в группах представителей с различными типами преморбидных расстройств.



Глава 3. Роль качества жизни как фактора риска формирования опиоидной зависимости

Формирование и развитие зависимости от психоактивных веществ вообще и опийной зависимости, в частности, определяют разнообразные факторы. Несмотря на значительное количество работ, посвященных роли патологической наследственности, а также клинических психопатологических и личностных расстройств в генезе заболевания (Groerer J., 1987; Врублевский А.Г., 1988; 1989; Рохлина М.Л., Врублевский А.Г., 1990; Gossop M., Гунько А.А., Москаленко В.Д., 1993; Пятницкая И.Н., 1994; Johnson S.D., Stiffman A., Hadley-Ives E., Elze D., 2001; Stewart D., Browne N., Marsden J., 2002), вопрос каким же образом индивидуально-психологические факторы влияют на течение и исход наркомании - остаётся открытым. Многие авторы ориентируются на психопатологические особенности, определяющие начало наркотизации, однако корреляция клинических проявлений и социальных факторов создающих уровень качества жизни индивида, ещё недостаточно изучена.

Heather A. Berlin (2005), Aviel Goodman (2008) отмечают негативную роль в злоупотреблении психоактивными веществами пограничных невропсихических заболеваний с различными по характеру и степени выраженности личностными девиациями, а прием наркотиков связывают с попыткой регуляции психической деятельности: сюда включают различные дистимические расстройства, подавленное настроение, беспокойство, подчеркивают зависимость между психической дисфункцией, сексуальными отклонениями и употреблением психоактивных веществ.

Личностные расстройства оказывают влияние не только на начальных этапах опийной зависимости, но и являются прогностическим фактором течения и исхода заболевания. У потребителей опия, имеющих высокие показатели по контрольному листу психопатий, отмечаются большее количество проблем с занятостью и более интенсивное употребление наркотиков. Они склонны вовлекаться в незаконную деятельность, прерывать лечение, возобновлять наркотизацию, в том числе и викарную (Magnavita, J., 2004). Таким образом, существуют достоверно подтверждаемые факторы риска становления и формирования наркомании, которые лежат в кругу биологических маркёров (наследственная предрасположенность, пол, возраст и т.д.), психогенных воздействий (конфликтообразующие ситуации, проблемы семьи и социально производственных отношений) и личностных деструкций (акцентуации характера, личностные расстройства, психопатии).

Результаты наших исследований позволили установить ряд возникающих взаимовлияний между факторами риска и уровнем качества жизни. Сам фактор риска и уровень качества жизни могут меняться местами в своей значимости в процессе формирования опиоидной зависимости.

В то же время влияние качества жизни на формирование и динамику зависимости, которое диктует форму поведения человека по отношению к наркотикам, упускается.

3.1 Качество жизни при эпизодическом употреблении опиоидов в зависимости от типа преморбидных расстройств

Результаты в I-й группе при эпизодическом употреблении опиоидов с преморбидными невротическими расстройствами, свидетельствуют о том, что субъективное КЖ при эпизодическом употреблении опиоидов находится на хорошем и среднем уровнях Таблица 19.

Таблица 19

Качество жизни при эпизодическом употреблении опиоидов у лиц с невротическими расстройствами

№	Тип сферы КЖ	Уровень интенсивности индикатора
1	Физическая сфера	13
2	Психологическая сфера	13
3	Уровень независимости	12 *
4	Социальные отношения	17 *
5	Окружающая среда	16 *
6	Духовная сфера	13

* (р<0,05)

Наиболее качественно выглядят две сферы: 4 - «Социальные отношения» и 5 - «Окружающая среда» (Рисунок 3).

Рисунок 3. Качество жизни при эпизодическом употреблении опиоидов у лиц с невротическими расстройствами. * (р<0,05)

При анализе сферы «Социальные отношения» обращают на себя внимание высокие показатели всех субсфер. В субсфере «Личные отношения» показатели у лиц данной группы результаты имеют положительную окраску: в процессе межличностного взаимодействия разрешение мелких конфликтов, возникающих неурядиц делают достаточно гармоничным уровень адаптации в микросоциуме, который выражается в повышении субъективной оценки субсферы «Практическая социальная поддержка». Появляются чувство переоценки своих возможностей, стремление получить удовольствие от необычных воздействий, в том числе через асоциальные группы, которые оказывают ложную социальную поддержку. Поэтому возникновение возможности употребления опиоидов воспринимается на уровне высокого качества жизни как развлечение и не получает внутреннего сопротивления и отказа при возможно существующем знании о неблагоприятных воздействиях этого действия. В результате одного из эпизодов употребления наркотика этот факт обнаруживается (в большей или меньшей степени) с последующим возникновением негативных ситуационных воздействий.

По полученным данным наиболее ранимой сферой КЖ у этой группы лиц является «Уровень независимости» (р<0,05). Поэтому обнаружение эпизода употребления приводит к ограничению свободы поведения, что воспринимается индивидуумом как психотравмирующая ситуация, выход из которой он ищет, как правило, через протестную реакцию с повторным употреблением наркотика либо принимает диктуемые матримониальные формы поведения и сохраняет достаточно высокий уровень качества жизни. Если ограничение уровня независимости не связанно с первичным эпизодом употребления, тогда факт эпизодического употребления воспринимается личностью как единственно возможный способ разрешения конфликта и избегания невротических переживаний. Тогда, несмотря на изменения социальных отношений и окружающей среды, при повторном его употреблении он переходит в разряд зависимых, и в этом случае вместе с синдромом зависимости как клиническим феноменом диагностики системным показателем перехода из группы потребителей в группу зависимых является констатация факта ухудшения КЖ в прежде благополучных сферах.

Таким образом, факт понижения качества жизни со сменой сферы влияния на поведение, дополнительно к клиническому проявлению, является доказательным инструментом прогноза перехода от эпизодического употребления к зависимости.

Субсфера «Сексуальная активность» показывает положительный рейтинг в связи с облегчившимися контактами в процессе поисков ПАВ и их эпизодического употребления, нередко сопровождающимися сексуальными контактами в достаточно интенсивной форме, что устойчиво влияет на положительную оценку качества жизни при сохраняющемся эпизодическом употреблении опиоидов.

Во II-й группе лиц с эпизодическим употреблением опиоидов в преморбиде с расстройствами личности, в частности, хорошие субъективные оценки КЖ определяются, во многом, вторичной компенсацией характерологических черт, которые в благоприятных условиях и определяют их высокую оценку. (Таблица 20).

Таблица 20

Качество жизни при пагубном употреблении опиоидов у лиц с расстройствами личности

№	Тип сферы КЖ	Уровень интенсивности индикатора
1	Физическая сфера	13
2	Психологическая сфера	11 *
3	Уровень независимости	12
4	Социальные отношения	16*
5	Окружающая среда	16
6	Духовная сфера	17*

*(р<0,05)

Показатели субсферы «Окружающая среда» выше и отражают чувство безопасности, возможности для приобретения новой информации и навыков. Особенно заметно положительное влияние эпизодического употребления ПАВ в субсфере «Возможности для отдыха и развлечений, их использование».