Течение беременности у женщин и состояние новорожденных в зависимости от обеспеченности микронутриентами

9

Размещено на http://www.allbest.ru//

1

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.01 - Акушерство и гинекология

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Течение беременности у женщин и состояние новорожденных в зависимости от обеспеченности микронутриентами

Живоглазова Людмила Николаевна

Волгоград - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент Рогожина Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук Курмачёва Наталия Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович

доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « 20 » декабря 2010 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, Волгоград, площадь Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Автореферат разослан «_____» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблемам рационального питания будущей матери в настоящее время уделяется пристальное внимание, как в России, так и во всем мире. В отечественных и зарубежных исследованиях последних лет отмечается, что дефицит микронутриентов в рационе беременных и кормящих женщин увеличивает риск осложнений беременности и родов, младенческой заболеваемости и смертности, недоношенности, нарушений нервно-психического и физического развития детей (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Вахлова И.В., 2005; Black R.E., 2001; Grischke E.M., 2004; WHO, 2006).

По данным ГУ НИИ питания РАМН в настоящее время в РФ практически нет беременных женщин, адекватно обеспеченных всеми витаминами: недостаток витаминов группы В выявляется у 20-100%, витамина С - у 13-50%, каротиноидов - у 25-94%, полигиповитаминозы - у 70-80% обследованных (Вржесинская О.А., Коденцова В.М., 2002, 2005).

Широко распространен у беременных России алиментарный дефицит магния и эссенциальных микроэлементов: железа, йода, цинка, селена (Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., 2002; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и соавт., 2006; Громова О.А., 2007).

Особое значение в настоящее время уделяется недостаточному гестационному потреблению кальция, что существенно повышает риск остеопении, артериальной гипертензии и позднего гестоза у беременных женщин (Шилин Д.Е., 2008; Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L., 2006).

Учитывая микронутриентную недостаточность в питании большинства населения РФ, ведущие отечественные акушеры-гинекологи и педиатры уже в течение ряда лет рекомендуют женщинам прием витаминно-минеральных препаратов на протяжении беременности и кормления грудью (Щеплягина Л.А., 2001; Ших Е.В., Ильенко Л.И., 2007; Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н., 2008; Сидорова И.С., Унанян А.Л., 2009).

Однако частота патологического течения беременности и родов у женщин России остается высокой: в 2008 году, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, анемия была диагностирована у 37,5%, поздние гестозы - у 19,0% беременных, а нормальные роды отмечались лишь в 36,8% случаев. Аналогичная ситуация наблюдается и в Саратовской области: по данным учетной формы № 32 практически не уменьшается число женщин с осложненным течением беременности (1999 г. - 80,4%; 2009 г. - 76,7%), а показатель нормальных родов стабильно низкий (1999 г. - 26,1%; 2009 г. - 26,2%).

Единичные исследования особенностей питания, микронутриентного статуса беременных и детей первого года жизни Саратовской области, проведенные в последние годы, свидетельствуют о существенном дефиците потребления белка, витаминов, микроэлементов (Болотова Н.В., Поляков В.К., Новикова Е.П., 2004; Еремина О.В., 2005; Курмачева Н.А., Борисова Н.В., Аккузина О.П., 2005).

Необходимость изучения состояния здоровья беременных женщин и новорожденных в условиях персистирующего дефицита микронутриентов и обоснования безопасных методов и средств перигестационной витамино- и минералопрофилактики определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Обосновать принципы профилактики дефицита микронутриентов у матери и ребенка на основе сравнительного анализа состояния здоровья беременных женщин и новорожденных в разных условиях обеспеченности витаминами и минералами.

Задачи исследования

Изучить особенности обеспеченности микронутриентами беременных женщин Саратовской области.

Провести анализ факторов риска нарушений течения беременности, родов, состояния плода, здоровья новорожденного в условиях микронутриентной недостаточности у матерей.

Оценить эффективность профилактики и коррекции дефицита витаминов и минералов в питании матерей для улучшения течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных.

Разработать рекомендации по оптимизации профилактики дефицита микронутриентов у беременных и детей первого года жизни на территории Саратовской области. микронутриент беременность недостаточность

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ фактического питания и обеспеченности микронутриентами беременных женщин Саратовской области.

Установлены высокая частота полигиповитаминозов (72,6%), гипомикроэлементозов (16,1-48,4%) и достоверный риск ассоциированных с ними осложнений течения беременности (анемии, острых инфекционных заболеваний, позднего гестоза, хронической внутриутробной гипоксии плода) и патологических родов у матерей; нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости новорожденных (АР=29-52%; ОР=1,55-5,48; p<0,05).

Впервые проанализировано алиментарное потребление кальция беременными женщинами Саратовской области. Установлены экстремально низкая медиана потребления кальция с пищей (438,5 мг/сутки), высокая частота пищевого дефицита кальция (у 95,2% женщин) и достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь позднего гестоза с низким содержанием кальция в рационе беременных (ранговый коэффициент корреляции Gamma = -0,64, p=0,000001).

Доказано, что сбалансированное питание, адекватная фармакокоррекция потребления йода, кальция и регулярный прием беременной женщиной витаминно-минеральных препаратов, содержащих 60 мг элементарного железа, позволяют снизить на 13-54% абсолютный риск и в 2,6-4 раза отношение шансов осложнений гестационного периода и родов, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного.

Практическая значимость работы

Дана характеристика специфических клинико-биохимических проявлений дефицита микронутриентов у беременных женщин Саратовской области и их детей.

Обоснованы необходимость, эффективность и безопасность адекватной алиментарной и фармакологической коррекции потребления кальция, йода, железа и других эссенциальных минералов и витаминов в гестационном периоде.

Определены с позиций доказательной медицины критерии медико-социальной эффективности профилактики дефицита микронутриентов у беременных в виде снижения риска и частоты осложнений течения беременности и родов у матерей, нарушений адаптации, отклонений физического развития и заболеваемости у новорожденных.

Результаты исследования использованы при разработке временных отраслевых стандартов медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, утвержденных Министерством здравоохранения Саратовской области (приказ МЗ СО № 659 от 18.06.2009 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных и городских конференциях акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров (Саратов, 2008-2010); межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты материнства» (Саратов, 2008); 12-й Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); 2-м международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008); III региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); 14-й Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин. Традиции и инновации» (Волгоград, 2010); ХI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010).

Реализация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Издано для врачей первичного звена здравоохранения информационное письмо «Принципы рационального питания и профилактики дефицита микронутриентов у женщин в периоды прегравидарной подготовки, беременности и кормления грудью» (Саратов, 2009).

Результаты исследования используются в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС, поликлинической, социальной педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Разработанные стандарты профилактики дефицита микронутриентов у беременных женщин и детей раннего возраста внедрены в работу акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров и используются в ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции», женских консультациях и детских поликлиниках ЛПУ Саратовской области, а также рекомендуются для применения в других регионах России.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 50 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 226 источников, в том числе 146 отечественных и 80 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» (ректор - канд. мед. наук, доцент В.М. Попков).

На первом этапе работы было проведено анонимное анкетирование 230 акушеров-гинекологов и педиатров с целью суммирования представлений о способах профилактики макро- и микронутриентной недостаточности у беременных, кормящих женщин и детей раннего возраста, превалирующих среди медицинских работников региона.

Материалом исследования были 116 пар «мать - ребенок».

1-ю группу наблюдения составила случайная выборка из 62 женщин в конце III триместра беременности и послеродовом периоде, находившихся до родоразрешения в отделении патологии беременности МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса Саратовской области. Анализировали течение беременности и родов у женщин (форма № 096у), состояние здоровья новорожденных (форма № 097у) в зависимости от фактического питания и обеспеченности матерей микронутриентами (МН).

Для оценки эффективности адекватной профилактики дефицита МН была сформирована 2-я группа из 54 беременных, которым назначили прием витаминно-минеральных комплексов (ВМК) с момента постановки на учет. Они наблюдались проспективно на протяжении всей беременности в ГУЗ "Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции" (СОЦПСиР). Состояние здоровья их детей анализировали по данным обменных карт из родильных домов и формы № 112у детских поликлиник.

С целью максимального достижения однородности сопоставляемых групп была применена предварительная стратификация беременных 2-й группы по возрасту, порядковому номеру беременности, родов и ведущим прогностическим признакам - факторам риска патологического течения беременности: отягощенному акушерско-гинекологическому анамнезу (ОАГА) и хронической экстрагенитальной патологии (ЭГП).

У всех беременных изучали фактический рацион питания и суточное потребление кальция методом регистрации количества потребленной пищи за неделю (Мартинчик А.Н., Маев И.В., Петухов А.Б., 2002). Содержание кальция в молочных продуктах определяли по стандартным нормативам (NIH consensus development panel on optimal calcium intake, USA, 1994).

Потребление кальция с пищей рассчитывали по формуле (Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2009):

Суточное потребление кальция (мг)= [кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг],

где 350 мг - суточное потребление кальция с немолочными продуктами

Женщинам 2-й группы было рекомендовано сбалансированное питание, включающее 60-110 г белков, 50-70 г жиров, 325-450 г углеводов, общей энергоценностью 2200-2800 ккал/сутки с учетом сроков беременности, индекса массы тела, трофологического статуса и двигательной активности (Хорошилов И.Е., 2001). С момента постановки на учет им был назначен прием ВМК, содержащих, в частности, 60 мг элементарного железа и не менее 400 мкг фолиевой кислоты, а также препараты калия йодида в дозе 250 мкг/сутки в соответствии с методическими рекомендациями ВОЗ (2001, 2006) в отношении профилактических добавок этих МН беременным.

Микронутриентный статус беременных женщин оценивали по содержанию витаминов А, С, Е, В1, В2 и эссенциальных минералов (кальция, магния, железа, марганца, меди, селена, цинка) в сыворотке крови. Всем женщинам проводили исследование йодурии в разовой порции мочи.

Содержание витаминов А и Е в сыворотке крови определяли одновременно флюорометрическим методом. Концентрацию витамина С изучали методом визуального титрования реактивом Тильманса; витамина В2 - по Берчу, Бессею и Лоури; витамина В1 - по Вангу и Харрису. Исследование витаминов в крови проведено на кафедре биохимии и биофизики СГУ им. Н.Г. Чернышевского.

Экскрецию неорганического йода определяли в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом в лаборатории клинической биохимии ФГУ «Эндокринологический научный центр» (Москва). За норму принимали медиану йодурии, равную 150-249 мкг/л мочи (F. Delange, 2004).

Исследование содержания минералов в крови женщин проводили в Центре биотической медицины (директор - проф. А.В. Скальный, Москва) методами атомно-эмиссионной спектрометрии и масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой. Определение уровня железа в сыворотке крови беременных выполняли колориметрическим методом в клинико-диагностической лаборатории ГУЗ СОЦПСиР.

Нормативы содержания микронутриентов в крови (по данным Скального А.В., 2004; Громовой О.А., 2006) представлены в табл. 1.

Таблица 1

Нормальные пределы содержания микронутриентов в сыворотке крови

Показатель	Норма
Витамин А, мкмоль/л	1-2,5
Витамин Е, мкмоль/л	19-23
Витамин С, мкмоль/л	40-70
Витамин В1, нмоль/л	30-45
Витамин В2, нмоль/л	13,6-40,9
Кальций, мг/л	86-102
Магний, мг/л	17-25,5
Медь, мг/л	0,8-1,3
Селен, мг/л	0,06-0,2
Цинк, мг/л	4,4-8,6
Железо, мкмоль/л	13-28

Эффективность профилактического применения ВМК оценивали путем сравнения концентрации МН в крови, показателей йодурии, частоты и характера осложнений беременности и родов у женщин наблюдаемых групп. У детей сопоставляли показатели физического развития при рождении, частоту нарушений неонатальной адаптации, заболеваний и патологических синдромов на первом месяце жизни.

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы Microsoft Excel 2007, а также при помощи пакетов прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0, NCSS 2007 и Epi Info 5.04b. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики, корреляционный анализ. Данные в тексте и таблицах для количественных признаков представлены в виде Me [25; 75], где Me - медиана, [25; 75] - интерквартильный размах, или M±SD (среднее ± стандартное отклонение). Для сравнения непрерывных независимых данных применяли критерий Манна-Уитни (показатель U), бинарных дихотомических показателей - критерий 2 с поправкой Йетса. Оценку линейной связи между бинарными факторами проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Gamma. С целью выявления прогностических факторов (предикторов) использовали логистический регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов и статистики Вальда 2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 (Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В.П., 2003).

Для оценки роли конкретных факторов риска в условиях дефицита МН использовали принципы эпидемиологической статистики. Относительный риск (ОР) устанавливали по отношению осложнений беременности и родов у матерей, заболеваемости и патологических синдромов у детей в различных условиях микронутриентного обеспечения, абсолютный риск (АР) - по разнице между ними (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Власов В.В., 2001). Эффективность использованных в данном исследовании методов профилактики оценивали по показателям снижения абсолютного риска (САР) и отношения шансов (ОШ). Согласно современным критериям доказательной медицины применяли оценку 95% доверительных интервалов (ДИ) при расчете ОР и ОШ (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анкетирование врачей показало, что 98,3% из них назначают беременным и кормящим женщинам прием ВМК, 97,4% дают советы по питанию (неконкретного характера), а 75,7% рекомендуют чаще потреблять молочные продукты. Однако никто из врачей не анализирует фактическое содержание кальция в рационе женщин и не рассчитывает дополнительную потребность в этом макроэлементе. Рекомендуют прием препаратов кальция и витамина Д беременным и кормящим только 16,1% врачей.

Таким образом, подавляющее большинство акушеров-гинекологов и педиатров считают необходимым назначение беременным и кормящим женщинам ВМК с целью профилактики микронутриентной недостаточности, но не уделяют должного внимания коррекции их пищевого рациона.

При анкетировании беременных 1-й группы установлено, что 17,7% из них были негативно настроены к приему любых "лекарств", причем 9,7% респонденток совсем не принимали ВМК. Прегравидарно начали прием ВМК лишь 3,2%, с I триместра - 16,1%, со II триместра - 66,2% и с III триместра - 14,5% беременных. 85,5% женщин делали перерывы в приеме ВМК.

Таким образом, подавляющее большинство женщин не получали ВМК прегравидарно и нерегулярно принимали их во время беременности. Обращают на себя внимание поздние сроки начала профилактического приема ВМК большинством женщин: 15,08,02 (Ме=16,0) недели гестации.

При анализе видов принимавшихся ВМК установлено, что, в основном, женщины 1-й группы получали адаптированные для беременности препараты «Витрум пренатал», «Компливит мама» и «Мульти-табс перинатал». Однако при назначении ВМК врачи не учитывали индивидуальные факторы риска железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных и содержание элементарного железа в препаратах.

При изучении особенностей питания беременных установлено, что 59,7% женщин не употребляли достаточного количества животного белка, а 80,6% - овощей, фруктов и свежей зелени. Фактическое питание беременных было нерациональным, с избытком легкоусвояемых углеводов, животных жиров и общей калорийности рациона у 75-90% обследованных. 19,4% женщин не употребляли молочных продуктов, а 4,8% были вегетарианками.

Медиана йодурии у женщин 1-й группы составила 115,0 [64,0; 159,9] мкг/л, что существенно ниже целевого уровня для беременных. Тот факт, что все пациентки находились в условиях недостаточного йодного обеспечения, позволил нам в дальнейшем анализировать вклад дефицита других МН в формирование патологических состояний у беременных и новорожденных.

Установлено, что у большинства беременных 1-й группы содержание водорастворимых витаминов в крови было ниже нормы: витамина В1 - у 82,3%, витамина В2 - у 75,8%, витамина С - у 69,4%. Концентрация жирорастворимых витаминов в крови была снижена у женщин, не принимавших ВМК, либо получавших их кратковременно: витамина А - у 12,9%, витамина Е - у 19,4%. Полигиповитаминоз (снижение содержания трех и более витаминов в крови) выявлен у 72,6% беременных.

У значительной части женщин установлено снижение содержания макро- и микроэлементов в сыворотке крови: магния - у 45,2%, меди - у 43,5%, цинка - у 19,4%, селена - у 16,1%, кальция - у 4,8% беременных.

Медиана потребления кальция с пищей женщинами 1-й группы составила 438,5 мг/сутки. Таким образом, дефицит алиментарного потребления кальция (АПК) достигал 63,5% от минимальной потребности 1200 мг/сутки. Низкое АПК установлено у 95,2% беременных и было связано с недостаточным потреблением молочных продуктов.

79% женщин 1-й группы получали лечение по поводу ЖДА, однако у 48,4% беременных уровень сывороточного железа оказался ниже нормы.

Установлено, что схемы назначения железосодержащих препаратов беременным не соответствовали существующим стандартам и клиническим рекомендациям (Г.Т. Сухих, Т.А. Протопопова, 2009): 35,8% женщин принимали 45-90 мг элементарного железа в сутки, что соответствует профилактическим, а не терапевтическим дозировкам. Еще 22,7% пациенток получали минимальные лечебные дозы, составлявшие 100-135 мг/сутки. У 7,5% женщин ЖДА до госпитализации в стационар не была выявлена, и они совсем не получали лечение. Лишь 1/3 беременных с ЖДА (34%) получали адекватные терапевтические дозы элементарного железа (200-300 мг/сутки). Средние сроки лечения ЖДА у беременных были недостаточными и составили 6,987,8 (Ме=4,0) недели.

С целью оценки количественного вклада полигиповитаминоза в формирование осложнений беременности и родов были рассчитаны показатели АР и ОР. Установлено, что полигиповитаминоз у матери существенно увеличивает АР (на 29-52%) и ОР (в 1,5-5,5 раза) патологического течения беременности, родов, хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП), перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) и заболеваемости новорожденных (табл. 2).

Таблица 2

Влияние полигиповитаминоза матери на течение беременности, родов и состояние новорожденных

Показатель	АР, %	р	ОР (95%ДИ)	2	р
Анемия беременных	32	0,0043	1,55 (1,03-2,33)	6,74	0,009
ХВГП	52	0,0005	5,48 (1,46-20,50)	11,67	0,001
Острые инфекционные заболевания беременных	31	0,0226	1,65 (0,97-2,8)	4,13	0,04
Патологические роды	42	0,0008	1,89 (1,13-3,16)	10,07	0,002
Нарушения неонатальной адаптации	43	0,0035	2,83 (1,17-6,84)	7,61	0,006
Перинатальная патология ЦНС	29	0,0220	1,55 (0,97-2,48)	4,1	0,043
Острые инфекционные заболевания новорожденных	34	0,0192	2,46 (1,01-6,00)	4,5	0,003

Получены достоверные положительные корреляционные взаимосвязи полигиповитаминоза с осложнениями беременности и родов у женщин, нарушениями адаптации и заболеваниями у новорожденных, а также отрицательная корреляция с оценкой по шкале Апгар (табл. 3).

Таблица 3

Корреляционная взаимосвязь полигиповитаминоза матери с осложнениями беременности, родов, периода новорожденности

Показатель, взаимосвязанный с полигиповитаминозом	коэффициент корреляции Gamma	p
Анемия	0,77	0,00003
Острые инфекционные заболевания беременных	0,47	0,014
Угроза прерывания беременности	0,4	0,03
ХВГП	0,46	0,009
Патологические роды	0,76	0,000001
Оценка по шкале Апгар	-0,72	0,00005
Нарушения неонатальной адаптации	0,73	0,000009
Перинатальная патология ЦНС	0,88	0,012
Острые инфекционные заболевания новорожденных	0,35	0,03

Получена отрицательная корреляционная взаимосвязь позднего гестоза с АПК беременными женщинами (Gamma = -0,64, p=0,000001).

Важным является тот факт, что получены достоверные корреляционные взаимосвязи между: оценкой по шкале Апгар у новорожденных и уровнем железа, селена, цинка (Gamma=0,3-0,36, p<0,05) в крови беременных; нарушениями неонатальной адаптации и содержанием железа, цинка, магния, селена, витаминов С, группы В (Gamma: от -0,29 до -0,59; p<0,05) в крови женщин; наличием клинических симптомов перинатальной энцефалопатии (ПЭП) у детей и концентрацией витаминов Е, С, группы В, железа, селена, цинка, меди, магния в крови матерей (Gamma: от -0,28 до -0,75; p<0,05).

Поскольку осложнения беременности и родов относятся к категории мультифакториальной патологии, учитывался ряд других факторов, помимо дефицита МН, влияющих на их формирование у женщин. С применением метода пошагового регрессионного анализа изучали вклад ОАГА, ЭГП, а также показателей качества наблюдения за беременными женщинами.

Установлено, что для позднего гестоза степень влияния факторов риска распределяется следующим образом: низкое АПК кальция (1/2 суточной нормы), артериальная гипертония, предшествовавшая беременности, полигиповитаминоз, ЖДА, сочетанная ЭГП у женщины (табл. 4).

Таблица 4

Факторы, влияющие на формирование позднего гестоза у беременных женщин в условиях дефицита потребления микронутриентов

Предиктор	Коэффициент регрессии	Статистика Вальда, 2	p
Потребление кальция с пищей < 600 мг/сутки	18,46724	10,371	0,00101
Артериальная гипертония	14,05763	146,640	0,00021
Полигиповитаминоз	13,69805	10,771	0,00039
Анемия беременной	10,29427	92,065	0,00006
Сочетанная ЭГП	8,31926	57,734	0,00045

Выявлено, что для развития анемии в гестационном периоде наибольшее значение имеют: наличие нескольких факторов риска ЖДА до зачатия, сочетанная ЭГП, полигиповитаминоз, поздняя постановка на учет и прием женщиной ВМК с содержанием элементарного железа < 60 мг (табл. 5).

Таблица 5

Факторы, влияющие на развитие анемии у беременных женщин в условиях дефицита потребления микронутриентов

Предиктор	Коэффициент регрессии,	Статистика Вальда, 2	p
Факторы риска анемии, предшествовавшие беременности	16,99475	300,053	0,00006
Сочетанная ЭГП	11,95194	16,610	0,00038
Полигиповитаминоз	11,25901	15,784	0,00952
Поздняя постановка на учет	6,11531	48,857	0,00001
Прием ВМК с содержанием железа < 60 мг	5,41522	47,407	0,00041

Установлено, что для угрозы прерывания беременности наибольший риск представляют хронические заболевания мочеполовой системы, низкое АПК, поздний гестоз, полигиповитаминоз, сочетанная ЭГП (табл. 6).

Таблица 6

Факторы, влияющие на формирование угрозы прерывания беременности в условиях дефицита потребления микронутриентов

Предиктор	Коэффициент регрессии,	Статистика Вальда, 2	p
Хронические заболевания мочеполовой системы	6,34142	3,377	0,00073
Потребление кальция с пищей < 600 мг/сутки	4,94425	2,085	0,03706
Поздний гестоз	4,17129	2,601	0,00930
Полигиповитаминоз	3,49901	2,620	0,00879
Сочетанная ЭГП	3,07912	2,184	0,02898

Выявлено, что на формирование аномалий родовой деятельности важное влияние оказывают полигиповитаминоз, сочетанная ЭГП, угроза прерывания беременности, инфекционные заболевания и анемия беременной (табл. 7).

Таблица 7

Факторы, влияющие на формирование аномалий родовой деятельности у женщин в условиях дефицита потребления микронутриентов

Предиктор	Коэффициент регрессии,	Статистика Вальда, 2	p
Полигиповитаминоз	4,01894	3,247	0,00117
Сочетанная ЭГП	2,99011	1,951	0,05103
Угроза прерывания беременности	2,92364	3,074	0,00211
Острые инфекционные заболевания беременной	2,90503	3,043	0,00235
Анемия	2,24286	2,178	0,02942

19,4% новорожденных 1-й группы имели дисгармоничное физическое развитие (ДФР): 6,5% детей - задержку внутриутробного развития, а 12,9% - избыточную массу тела (более 4000 г).

Поскольку перинатальная энцефалопатия (ПЭП) является наиболее неблагоприятным клиническим прогностическим критерием для дальнейшего нервно-психического развития ребенка, мы провели регрессионный анализ факторов, играющих значимую роль в формировании этой патологии в условиях дефицита МН.

Доказано, что существенную роль в формировании клинической симптоматики ПЭП у ребенка играют полигиповитаминоз, анемия, ХВГП, поздний гестоз и ЭГП матери (табл. 8).

Таблица 8

Факторы, влияющие на формирование перинатальной энцефалопатии у ребенка в условиях дефицита потребления микронутриентов матерью

Предиктор	Коэффициент регрессии,	Статистика Вальда, 2	p
Полигиповитаминоз матери	15,08465	11,894	0,00002
Анемия матери	9,50641	6,532	0,00003
ХВГП	5,41522	47,407	0,00012
Поздний гестоз	3,32834	2,592	0,00953
Сочетанная ЭГП матери	1,93074	2,147	0,03177

Таким образом, проведенные исследования позволили установить тесную взаимосвязь полигиповитаминозов и гипомикроэлементозов у матери с нарушениями течения беременности, родов, состояния новорожденных.

Эффективность профилактики дефицита МН оценивали по ряду критериев. Учитывали концентрацию витаминов и минералов в крови женщин, показатели йодурии, частоту осложнений беременности и родов, а также нарушений адаптации, физического развития и заболеваемость детей в периоде новорожденности.

Предварительная стратификация регулярно получавших ВМК с ранних сроков беременных 2-й группы по основным прогностическим признакам осложненного течения беременности и родов позволила сформировать сопоставимые группы женщин (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика беременных женщин сравниваемых групп

Показатели	1 группа (n=62)	2 группа (n=54)
Возраст, годы	24,95,7	25,44,6
Число беременностей, M±SD	2,11,5	2,01,2
Число родов, M±SD	1,40,8	2,01,2
ОАГА, %	43,5	48,1
ЭГП, %	72,6	70,4

Примечание: для всех показателей p>0,1

Установлено, что на ранних сроках беременности в крови 52,5-97,5% женщин 2-й группы содержание витаминов С, В1, В2 было пониженным, а уровни витаминов А, Е и исследованных минералов находились в пределах нормы; медиана йодурии у них была низкой - 44,1 мкг/л, что соответствует среднетяжелой степени йодного дефицита.

Медиана потребления кальция с пищей в I триместре женщинами 2-й группы составила 454,0 мг/сутки (при минимальной потребности 1200 мг). Лишь у 38,9% беременных нам удалось нормализовать АПК расширением потребления молочных продуктов. Остальные 61,1% женщин в дальнейшем принимали препараты карбоната кальция и витамина Д3 в дозе 500-1500 мг элементарного кальция в сутки в зависимости от количества молочных продуктов в их рационах и наличия факторов риска позднего гестоза.

Таким образом, несбалансированный рацион, низкое микронутриентное обеспечение большинства беременных ярко демонстрируют необходимость прегравидарной подготовки с обучением принципам рационального питания, а также обоснованность приема ВМК в гестационном периоде.

При анализе содержания МН в крови женщин сравниваемых групп получены достоверные различия концентрации витаминов А, Е, С, В1, В2, железа, кальция, магния, меди, цинка, селена в сыворотке крови и медианы йодурии в III триместре беременности (табл. 10).

Таблица 10

Содержание микронутриентов в сыворотке крови и йодурия у беременных женщин сравниваемых групп

Показатель, Ме [1-й и 3-й квартили]	1 группа, n=62	2 группа, n=54	U	p
Железо, мкмоль/л	13,7 [9,3; 22,9]	18,7 [15,2; 22,3]	168,0	0,000213
Кальций, мг/л	90,2 [87,5; 92,5]	95,9 [94,2; 98,4]	35,5	0,000000
Магний, мг/л	18,3 [17,2; 19,7]	22,5 [20,6; 23,9]	139,5	0,000039
Медь, мг/л	0,8 [0,7; 0,9]	1,2 [0,9; 1,2]	99,5	0,000003
Цинк, мг/л	5,2 [4,5; 5,8]	6,9 [6,1; 7,3]	99,0	0,000003
Селен, мг/л	0,16 [0,1; 0,18]	0,18 [0,16; 0,2]	86,7	0,000008
Витамин А, мкмоль/л	1,2 [1,1; 1,5]	1,9 [1,5; 2,3]	38,0	0,000000
Витамин Е, мкмоль/л	19,7 [19,2; 20,4]	21,5 [20,8; 22,3]	91,5	0,000002
Витамин С, мкмоль/л	32,1 [26,5; 41,9]	61,4 [54,8; 64,7]	19,0	0,000000
Витамин В1, нмоль/л	25,7 [23,3; 27,9]	39,9 [37,5; 42,1]	15,0	0,000000
Витамин В2, нмоль/л	12,6 [11,5; 13,4]	32,2 [23,1; 34,7]	11,0	0,000000
Йодурия, мкг/л	115,0 [64,0; 159,9]	176,8 [149,3-201,0]	158,5	0,000123

Средние показатели физического развития детей сравниваемых групп соответствовали стандартам ВОЗ (2006), что демонстрирует безопасность использованных нами методов профилактики дефицита МН (табл. 11).

Таблица 11

Показатели физического развития новорожденных сравниваемых групп

Группы детей	Масса тела, г	Длина тела, см
	мальчики	девочки	мальчики	девочки
1	3466,5802,2	3411,2711,9	54,79,2	54,18,5
2	3586,7278,6	3338,0294,7	52,31,6	51,01,4

Примечание: для всех показателей p>0,1

Установлена высокая клиническая эффективность применения ВМК.

На фоне коррекции дефицита МН у женщин существенно снижалась частота анемии, поздних гестозов, генитальных инфекций, ХВГП, патологических родов, показаний к оперативному родоразрешению (рис. 1).

Рисунок 1. Эффективность профилактики дефицита микронутриентов: частота осложнений беременности и родов у матерей, % (*- р<0,05).

Получено статистически значимое снижение числа детей с ДФР (дефицитом и избытком массы тела), нарушениями адаптации, клиническими симптомами ПЭП, острыми инфекционными заболеваниями в периоде новорожденности (рис. 2).

Рисунок 2. Эффективность профилактики дефицита микронутриентов: частота нарушений состояния новорожденных, % (*- р<0,05).

Применение методов доказательной медицины позволило определить медико-социальную значимость и конкретные результаты профилактики дефицита микронутриентов у матери и ребенка: снижение на 13-54% абсолютного риска и в 2,6-4 раза отношения шансов осложнений беременности и родов, нарушений состояния новорожденных (табл. 12).

Таблица 12

Эффективность профилактики дефицита микронутриентов

(снижение риска осложнений беременности и родов у женщин, нарушений состояния новорожденных)

Показатели	САР, %	ОШ, (95%ДИ)	2	р
Анемия	54	0,08 (0,03-0,21)	32,95	0,000000
Поздний гестоз	19	0,31 (0,11-0,88)	4,99	0,026
ХВГП	20	0,28 (0,09-0,84)	5,41	0,02
Острые инфекционные заболевания беременных	25	0,33 (0,13-0,79)	6,58	0,01
Патологические роды	33	0,26 (0,11-0,60)	11,00	0,0009
Дисгармоничное физическое развитие	13	0,25 (0,05-1,02)	4,84	0,028
Нарушения неонатальной адаптации	24	0,38 (0,16-0,87)	5,48	0,019
Перинатальные поражения ЦНС	22	0,37 (0,16-0,88)	5,31	0,021
Острые инфекционные заболевания новорожденных	22	0,37 (0,16-0,88)	5,27	0,022

Таким образом, получен несомненный эффект адекватной алиментарной и фармакологической коррекции потребления витаминов и минералов у беременных женщин в виде нормализации показателей микронутриентного обеспечения, а также существенного снижения частоты осложнений беременности и родов у матерей, нарушений состояния плода и здоровья новорожденных.

ВЫВОДЫ

Частота полигиповитаминозов у женщин с патологическим течением беременности в Саратовской области составляет 72,6%. Умеренный и легкий дефицит в крови витамина С выявлен у 69,4%, В1 - у 82,3%, В2 - у 75,8%, А - у 12,9%, Е - у 19,4% беременных.

Специфическими проявлениями гипомикроэлементозов у беременных женщин Саратовской области являются:

- низкая йодурия (медиана - 115,0 мкг/л);

- низкая медиана потребления кальция с пищей - 438,5 мг/сутки, недостаточное алиментарное потребление кальция у 95,2% беременных;

- снижение содержания в сыворотке крови магния - у 45,2%, меди - у 43,5%, цинка - у 19,4%, селена - у 16,1% беременных;

- низкий уровень сывороточного железа у 48,4% женщин с анемиями на фоне недостаточных доз и сроков приема железосодержащих препаратов.

Установлено, что существенными факторами риска осложнений беременности, родов у женщин, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных являются недостаточное пищевое потребление кальция, йода; пониженное содержание железа, магния, цинка, меди, селена в крови (по результатам корреляционного и регрессионного анализов) и полигиповитаминозы матерей (АР=29-52%; ОР=1,55-5,48; p<0,05).

Доказана клиническая эффективность адекватного потребления беременными женщинами микронутриентов в составе витаминно-минеральных препаратов: достоверное снижение риска анемии, острых инфекционных заболеваний, поздних гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода и патологических родов у матерей, а также нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости новорожденных (САР=13-54%; ОШ=0,08-0,37; p<0,05).

Разработаны рекомендации по оптимизации профилактики дефицита витаминов и минералов в питании беременных и детей первого года жизни на территории Саратовской области с учетом особенностей их микронутриентного статуса, предусматривающие фармакологическую коррекцию в гестационном периоде потребления кальция, применение современных дозировок препаратов йода и регулярный прием витаминно-минеральных комплексов, содержащих 60 мг элементарного железа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Акушерам-гинекологам и педиатрам рекомендовано анализировать фактическое питание у беременных и кормящих женщин с последующей коррекцией их суточного рациона.

Мотивационное обучение принципам рационального питания, адекватной фармакологической коррекции потребления кальция, йода, железа и других эссенциальных минералов и витаминов должно быть обязательным компонентом в программах «Школ будущих матерей».

В регионах с высокой распространенностью железодефицитной анемии беременных целесообразно назначать беременным и кормящим женщинам профилактический прием витаминно-минеральных препаратов, содержащих 60 мг элементарного железа.

С целью повышения эффективности профилактики дефицита микронутриентов у беременных, кормящих женщин и детей раннего возраста врачам практического здравоохранения рекомендовано использовать разработанные временные отраслевые стандарты медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности (приказ МЗ Саратовской области № 659 от 18.06.2009 г.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Живоглазова, Л.Н. Эффективность профилактики дефицита микронутриентов у беременных и новорожденных / Л.Н. Живоглазова, Н.А. Курмачева, И.Е. Рогожина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6. - № 2. - С. 300-306.

Результаты мониторинга качества йодной профилактики у беременных женщин Саратовской области / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова, Л.Н. Живоглазова и др. // Тезисы докладов IV Съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 139.

Временный региональный стандарт медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности / О.П. Аккузина, Н.А. Курмачева, Л.Н. Живоглазова, Ю.В. Наумова. - Саратов, 2009. - 7 с.

Гестационная гипотироксинемия у женщин с патологическим течением беременности / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова, Л.Н. Живоглазова и др. // Тезисы докладов III регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С. 153.

Качество йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности / Н.А. Курмачева, И.Е. Рогожина, Ю.В. Наумова, Л.Н. Живоглазова и др. // Реабилитационные технологии ХХI века, выпуск 4: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Саратов, 2009. - С. 10-12.

Обеспеченность микронутриентами женщин с патологическим течением беременности / Н.А. Курмачева, Л.Н. Живоглазова, Ю.В. Наумова и др. // Тезисы докладов III регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С. 154.

Особенности питания и микронутриентного состава крови у женщин с патологическим течением беременности / Н.А. Курмачева, Л.Н. Живоглазова, И.Е. Рогожина, О.М. Харитонова // Тезисы докладов Х Всероссийского научного форума «Мать и Дитя».- М., 2009. - С. 108-110.

Живоглазова, Л.Н. Принципы рационального питания и профилактики дефицита микронутриентов у женщин в периоды прегравидарной подготовки, беременности и кормления грудью. Информационное письмо для врачей / Н.А. Курмачева, Л.Н. Живоглазова, О.П. Аккузина.- Саратов, 2009.- 16 с.

Живоглазова, Л.Н. Алиментарное потребление кальция беременными Саратовской области и оценка эффективности его фармакокоррекции / Н.А. Курмачева, Л.Н. Живоглазова, И.Е. Рогожина // Тезисы докладов ХI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - М., 2010. - С. 121-122.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПК АР ВМК ДИ ДФР ЖДА МН ОАГА ОР ОШ ПЭП САР ХВГП ЦНС ЭГП M Mе SD	алиментарное потребление кальция абсолютный риск витаминно-минеральные комплексы доверительный интервал дисгармоничное физическое развитие железодефицитная анемия микронутриенты отягощенный акушерско-гинекологический анамнез относительный риск отношение шансов перинатальная энцефалопатия снижение абсолютного риска хроническая внутриутробная гипоксия плода центральная нервная система экстрагенитальная патология среднее значение медиана среднеквадратическое отклонение

Размещено на Allbest.ru