Пути улучшения диагностики и лечения гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной хирургической патологией

Таблица 11.

Влияние дополнительных этиопатогенетических факторов у больных ОАХП на частоту развития ГРС и летальность.

Этиопатогенетические факторы развития ГРС	Кол-во больных ОАХП	Частота развития ГРС	Летальность, связанная с ГРС	Общая летальность
Без дополнительных факторов	495(46,8%)	103(20,8%)	5(4,8%)	7(1,4%)
Один дополнительный фактор	310(29,3%)	128(41,3%)	22(17,2%)	28(9%)
Два дополнительных фактора	230(21,7%)	145(63%)	38(26,2%)	41(17,8%)
Три дополнительных фактора	22(2,1%)	22(100%)	16(72,7%)	17(77,3%)
Всего	1057	398(37,6%)	81(20,3%)	93(8,8%)

Присоединение одновременно трех дополнительных тиопатогенетических факторов развития ГРС обусловливало 100% формирование печеночно-почечной недостаточности с высокой летальностью.

В настоящее время не существует общепринятой классификации печеночно-почечной недостаточности, а имеющиеся классификации не полностью устраивают хирургов, так как разрабатывались они в основном на материале представленном терапевтическими патологиями. Это не позволяет достаточно эффективно использовать их при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

На основании результатов наших исследований разработана классификация ГРС у больных ОАХП.

Классификация ГРС строилась на фундаменте его первичного основного этиопатогенетического звена, согласно нозологической формы, и наличия дополнительных этиопатогенетических факторов - острой кишечной недостаточности, перитонита и билиарной гипертензии.

Одним из основных критериев в современных классификациях печеночно-почечной недостаточности является степень тяжести. В нашей классификации различали 3 степени тяжести ГРС. В характеристике степеней тяжести ГРС наряду с клинической картиной учитывалась очередность угнетения основных функций печени и почек, а также учитывали состояние гемостаза, как наиболее чувствительной биологической системы. Так как ГРС у больных ОАХП представляет собой типовой патологический процесс, являющийся структурно-функциональным ответом печени и почек на острую эндогенную токсическую агрессию, поэтому считали необходимым включать в классификацию показатели эндотоксикоза.

Как известно, печеночно-почечная недостаточность протекает во времени, поэтому считали обязательным в классификации ГРС учитывать временной фактор его развития. По данным наших исследований установлено, что чем быстрее формируется ГРС от начала заболевания (рис.13), тем тяжелее он протекает и с большим трудом поддается медикаментозной коррекции. В представленном рисунке видно, что при сверхостром и остром течении заболевания ГРС II-III ст.тяжести встретился в 41-62% случаев, а при подостром лишь в 13-28,9%. Вследствие этого подразделяли ГРС по течению на сверхострое - 12-24 ч; острое - 24-48 ч и подострое - свыше 48 ч (табл.10).

В ранее предлагаемых классификациях мы не встретили дифференцированной оценки тяжести поражения печени или почек, что существенно влияет на тактику лечения ГРС. Наши наблюдения показали, что ГРС протекал наиболее тяжело у больных с преимущественным поражением почек (рис.14).



Рисунок иллюстрирует, что у пациентов с более выраженным поражением почек ГРС II-III ст.тяжести встретился в 8,7-29% случаев, а при более глубоком нарушении функций печени в 5,3-23%.

Поэтому с целью оптимизации алгоритма лечения ГРС в клиническом диагнозе мы выделяли больных с преимущественным поражением печени или почек.

В полном варианте разработанная нами классификация ГРС у больных хирургического профиля представлена следующим образом:

Классификация гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной хирургической патологией

По основному звену этиопатогенеза:

Нозологическая форма острого хирургического заболевания

По ведущим дополнительным этипатогенетическим факторам:

1. Острая кишечная недостаточность; 2. Перитонит

3. Билиарная гипертензия

Один этиопатогенетический фактор - А; два фактора - Б; три фактора - В

По характеру клинического течения:

1. Сверхострое (12-24 ч); 2. Острое (24-48 ч); 3. Подострое (свыше 48 ч).

По тяжести течения:

1. ГРС I степени тяжести - минимальные клинико-функциональные проявления (снижение синтетической функции печени и концентрационной способности почек).

2. ГРС II степени тяжести - четкие клинико-функциональные проявления (угнетение выделительной функции печени и клубочковой фильтрации в почках + мочевой синдром)

3. ГРС III степени тяжести - яркая клиника и выраженные функциональные нарушения (блокада детоксикационной функции печени и угнетение канальцевой реабсорбции воды почками).

По преимущественному поражению органа:

а) ПП печени (преимущественное поражение печени)

б) ПП почек (преимущественное поражение почек)

в) П2 (равное поражение функций печени и почек)

Приводится пример применения классификации ГРС в практической работе у больного с инфицированным панкреонекрозом, осложненным механической желтухой, перитонитом и острой кишечной недостаточностью. Диагноз ГРС выглядит следующим образом - ГРСВ, III ст.тяжести, острое течение с ПП почек, т.е. в патогенезе ГРС наряду с основным заболеванием (панкреонекрозом) имели место три (В) дополнительных этиопатогенетических фактора (билиарная гипертензия, перитонит и острая кишечная недостаточность), отмечалось острое течение с преимущественным поражением почек.

Построение классификации ГРС у больных ОАХП на фундаменте его первичного основного этиопатогенетического звена и ведущих дополнительных этиопатогенетических факторов с учетом характера клинического течения, степеней тяжести, выделения преимущественного поражения органа дало возможность использовать классификацию непосредственно в клинической практике. Это способствовало дифференцированному лечению ГРС при каждом отдельном остром хирургическом заболевании органов брюшной полости.

Своевременная диагностика и эффективность лечения ГРС у больных ОАХП в существенной мере зависят от применения информативных методов определения недостаточности печени и почек. Наши исследования показали, что наиболее ранними и информативными диагностическими критериями нарушения функции печени и почек являлись: повышение в плазме крови уровня печеночного фермента уроканиназы; снижение клиренса мочевины и фермента супероксиддисмутазы (Патент России на изобретение №2229716); гемокоагуологические нарушения по типу ДВС-синдрома; сонографические изменения печени и почек (табл.12, 13).

Таблица 12

Мониторинг общеклинической и ультразвуковой картины ГРС у больных острой абдоминальной хирургической патологией (n-398)

Обще- клиническая и ультразвуковая картина ГРС

Время появления общеклинической и ультразвуковой картины ГРС от момента заболевания (в часах)

8 ч

12 ч

16 ч

20 ч

24 ч

28 ч

32 ч

36 ч

40 ч

44 ч

48 ч

56 ч

64 ч

72 ч

Количество больных

83_ 21%

121_ 30%

139_ 35%

197_ 49%

233_ 58%

285_ 72%

307_ 77%

322_ 81%

349 87%

365_ 91%

_378 95%

_381 96%

_394 98%

_398 100%

Клиническая картина

47_ 20%

71_ 25%

98_ 32%

_125_ 39%

146_ 42%

208_ 57%

230_ 61%

282_ 74%

323_ 82%

339_ 85%

Лабораторная картина ГРС

69_ 29%

99_ 35%

119_ 39%

141_ 44%

_ 177_ 51%

_244_ 67%

_275 73%

_335 88%

_366 93%

_398 100%

ДВС-синдром

_11_ 8%

_23_ 12%

44_ 19%

57_ 20%

67_ 22%

90_ 28%

_120_ 33%

_124_ 34%

_132_ 35%

_133_ 35%

_137_ 35%

_139_ 35%

УЗ-пр.наруш. структ. печени

_20_ 24%

_37_ 30%

_72_ 52%

112_ 57%

165_ 71%

225_ 80%

251_ 82%

260_ 81%

_286_ 82%

302_ 83%

298_ 79%

301_ 79%

323_ 82%

326_ 82%

УЗ-пр. наруш. структ. почек

_23_ 27%

_42_ 34%

_79_ 57%

_118_ 59%

_175_ 76%

215_ 75%

234_ 76%

253_ 78%

268_ 78%

281_ 77%

287_ 76%

293_ 77%

311_ 79%

318_ 80%

Снижение кли- ренса мочевины

_42 51%

_94_ 77%

_119_ 85%

_176_ 89%

_211_ 90%

285_ 100%

_307 100%

_322_ 100%

349_ 100%

_ 365_ 100%

_378 100%

_381 100%

_394 100%

_398 100%

Повышение уроканиназы

_65_ 78%

_109_ 90%

_127_ 91%

_197_ 100%

_233_ 100%

285_ 100%

_ 307_ 100%

_ 322_ 100%

349_ 100%

_ 365_ 100%

_378 100%

_381 100%

_394 100%

_398 100%

Гиперкоагул. и депрессия ФАК

78_ 94%

114_ 94%

128_ 92%

_174_ 88%

189_ 81%

228_ 80%

_240_ 78%

_232_ 72%

_229_ 67%

_241_ 66%

_246_ 65%

_248_ 65%

_257_ 65%

_200_ 65%

Снижение СОД

80_ 96%

117 97%

135_ 97%

193_ 98%

233_ 100%

285_ 100%

_307_ 100%

_322_ 100%

_349_ 100%

_365_ 100%

_378 100%

_381 100%

_394 100%

_398 100%

Примечание: количество больных - абс.цифры

% отношение

Преимуществом предлагаемых методик является достаточно простая воспроизводимость и возможность тиражирования в любой современной клинической лаборатории.

Таблица 13.

Мониторинг лабораторно-ультразвуковой картины гепаторенального синдрома у больных ОАХП (n-398)

Ранние лабораторно-ультразвуковые показатели ГРС	Время (в часах) опережения достоверных изменений стандартных функциональных проб печени и почек у больных ОАХП, осложненной ГРС
	ООКХ (n-164)	Панкрео- некроз (n-128)	ООТКН (n-52)	ОАсРП (n-54)
Уроканиназа - 0,10 ед и выше	8-18 ч	6-16 ч	10-20 ч	8-16 ч
Гиперкоагуляция	10-24 ч	14-18 ч	12-18 ч	12-20 ч
Iа стадия ДВС-синдрома	4-10 ч	4-10 ч	4-10 ч	4-10 ч
Клиренс мочевины - 38 ммоль/л и ниже	12-20 ч	16-22 ч	14-18 ч	14-22 ч
Супероксиддисмутаза - 16 мкг/мл и ниже	10-20 ч	8-18 ч	12-22 ч	10-18 ч
Оксидантно-антиокси- дантный коэффициент - 0,38 ед и выше	12-22 ч	10-20 ч	14-24 ч	12-22 ч
УЗ-признаки нарушения структуры печени	8-16 ч	4-12 ч	6-16 ч	8-18 ч
УЗ-признаки нарушения структуры почек	6-14 ч	4-10 ч	4-14 ч	4-14 ч

Предложенные методы ранней диагностики печеночно-почечной недостаточности позволили выявить ГРС у 59(14,8%) больных со скрытым его течением.

Для выделения группы больных с повышенным риском развития ГРС, нами разработан прогностический индекс (Pri), который строился с учетом основных факторов, наиболее существенно влияющих на функции печени и почек. Это сама нозология заболевания, наличие дополнительных патологических этиопатогенетических факторов, исходное состояние печени и почек, состояние гемостаза и возраст.

Вычисление проводится по следующей формуле:

Pri = N + R + F + J + Q + G + Н + S, где

N - нозология заболевания; R - наличие перитонита; F - наличие острой кишечной недостаточности; J - наличие билиарной гипертензии; Q - показатель суммарной функции печени; G - показатель суммарной функции почек; Н - гемокоагуологические нарушения; S - возраст

Каждый фактор оценивался в баллах относительно других факторов методом экспертной оценки.N - нозологии заболеваний оценены следующим образом: ООбтХ - 1 балл; ОХсМЖ - 2 балла; ООТКН - 3 балла; ОАсРП - 4 балла; Стерильный панкреонекроз - 5 баллов; Инфицированный панкреонекроз - 6 баллов;

R - наличие перитонита - 4 балла.

F - наличие острой кишечной недостаточности - 3 балла.

J - наличие билиарной гипертензии - 2 балла.

Q - нарушение суммарной функции печени I степени оценивается в 1 балл, II степени - 2 балла, III степени - в 3 балла.

G - нарушение суммарной функции почек I степени оценивается в 1 балл, II степени - 2 балла, III степени - 3 балла.

Н - изменение процессов гемокоагуляции - гиперкоагуляция 1 балл, ДВС-синдром Iа стадии - 2 балла, ДВС-синдром Iб стадии - 3 балла и ДВС-синдром II стадии - 4 балла.

S - возраст больных до 60 лет оценивается в 0 баллов, до 75 лет - 1 балл, старше 75 лет - в 2 балла.

Исходя из клинических данных, биохимических исследований мы различали три степени прогностического индекса. Прогностический индекс I степени находится в пределах 4-10 баллов, II степени - в пределах 11-14 баллов, III степени - от 15 баллов и выше.

Расчет Pri проводился до операции, поэтому из 1057 больных ОАХП было исключено 132(12,4%) пациента с уже имеющимся ГРС (табл.14). До операции, согласно Pri в группу больных с риском развития ГРС из 925(84,4%) пациентов ОАХП было включено 317(34,3%) больных, у которых после операции в 266(83,9%) случаях развился ГРС.

Таблица 14.

Прогностический индекс в группе больных с риском развития ГРС после операции

Заболевания	Кол-во больных	Кол-во больных с риском развития ГРС	Прогностический индекс	с ГРС после операции
			Рri I ст.	Рri II ст.	Рri III ст.
ООбтХ	342(36,9%)	80(23,4%)	38(47,5%)	29(36,2%)	13(16,2%)	66(82,5%)
ОХсМЖ	192(21,1%)	94(48,9%)	52(55,3%)	26(27,6%)	16(17%)	78(82,9%)
Стерильн. ПН	149(16,1%)	50(33,5%)	5(10%)	34(68%)	11(22%)	38(76%)
Инфицир. ПН	11(1,2%)	11(100%)	-	2(18,1%)	9(81,9%)	11(100%)
ООТКН	114(12,3%)	34(29,8%)	6(17,6%)	18(52,9%)	10(29,4%)	31(91,2%)
ОАРП	117(12,6%)	48(41%)	8(16,7%)	14(29,2%)	26(54,2%)	42(87,5%)
Всего:	925	317(34,3%)	109(34,4%)	123(38,8%)	85(26,8%)	266(83,9%)

У больных с Pri II-III степени имелся наиболее высокий риск развития ГРС. Предложенные ранние диагностические тесты недостаточности печени и почек, свидетельствующие о нарушении их функций, а также разработанный прогностический индекс повышенного риска развития ГРС в целом служили основанием для проведения превентивного лечения печеночно-почечной недостаточности.

Успешное лечение ГРС у больных ОАХП базировалось на новых сведениях о его патогенезе и использовании разработанной классификации. Это давало возможность существенно улучшить эффективность ранней диагностики ГРС и определить стратегию его терапии на своевременной и комплексной реализации четырех основных моментов:

1 - короткая интенсивная предоперационная подготовка;

2 - активная хирургическая тактика с дифференцированным воздействием на дополнительные этипатогенетические факторы - синдром острой кишечной недостаточности, перитонит и билиарную гипертензию;

3 - дифференцированная превентивная терапия нарушений функций печени и почек до операции, во время операции и в раннем послеоперационном периоде;

4 - построение комплекса терапии с учетом временного фактора развития ГРС, тяжести течения и преимущественного поражения органа.

Исходя из полученных новых сведениях о патогенезе ГРС у больных ОАХП, особое место отводили коррекции острой кишечной недостаточности, которая включала:

1) введение гастродуоденокинетиков, учитывая, что водители ритма ЖКТ располагаются в желудке и 12-перстной кишке (Тарала Е.В., 1999). Использовали церукал 2 мл (10 мг) внутримышечно и даларгин 75 мг/кг на 20 мл физиологического раствора внутривенно. Антихолинэстеразные препараты (прозерин, калимин) подключали спустя 1,5-2 часа после введения церукала и даларгина;

2) пресакральные новокаиновые многокомпанентные блокады [200 мл 0,25% раствора новокаина + 40 мг клексана и 1,0 гр антибиотика из группы цефалоспоринов (III или IV генерации)]. Новокаин, распространяясь вверх по забрюшинной клетчатке, достигал корня брыжейки тонкой кишки. Анестезирующий и ганглиоблокирующий эффекты новокаина устраняли болевой синдром, это способствовало повышению электрической активности гладкой мускулатуры стенки кишки и, следовательно, повышалась моторно-эвакуаторная функция кишечника. За счет снятия спазма гладкой мускулатуры в сосудах брыжейки и стенки тонкой кишки в них улучшалась микроциркуляция. Клексан активизировал основной плазменный антикоагулянт антитромбин-III, снижал агрегационную способность тромбоцитов и увеличивал фибринолитическую активность крови, за счет чего в крови, оттекающей от кишечника, снимались изменения гемостаза, соответствующие Iа-б стадии ДВС-синдрома. Этим достигалось региональная профилактика процесса диссеминированного тромбообразования, которая в свою очередь предупреждала его генерализацию в периферическом кровотоке. Антибиотик служил профилактикой энтерогенных гнойно-септических осложнений (Патент РФ на изобретение №2269345). Больным острым холециститом с длительной механической желтухой (более 10 сут), не включался в пропись клексан, т.к. к этому времени происходило угнетение выработки проакоагулянтов печенью и у части пациентов начинала определяться лабораторная картина II-стадии ДВС-синдрома;

3) антибиотикотерапию. Антибиотиками выбора считали фторхинолоны последних генераций и метронидазол, которые вводились внутривенно непосредственно перед операцией и в раннем послеоперационном периоде;

4) тотальную энтеральную интубацию для декомпрессии тонкой кишки;

5) лаваж тонкой кишки оксигенированными энтеросорбентами (энтеросорб, энтеросгель или полифепам). Раствор сорбентов оксигенировали пропусканием через него кислорода в течении 20 мин. Кислород, попадая с сорбентом в тонкую кишку подавлял рост анаэробной микрофлоры.

6) введение по энтеральному зонду, начиная с 1-х сут после операции, 30-35 мл лактулозы 3-4 раза в день для подавления аммиакообразующей флоры вплоть до появления самостоятельного стула.

7) введение по энтеральному зонду колибактерина, энтерола и бифиформа (пробиотики) от 5 до 10 доз в сут, начиная с 1-х сут после операции. С 3-х сут наряду с пробиотиками подключали пребиотик - хилак-форте (1 мл препарата соответствует биосинтетически активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов) по 5 мл 3 раза в день и начинали питание моно- и полисубстратными смесями с включением пищеварительного мелкогранулированного фермента панцитрата.

8) управляемую декомпрессию внепеченочных желчных путей у больных острым осложненным холециститом и панкреонекрозами с наружным дренированием желчных путей для уменьшения потери желчи. В случаях желчепотери свыше 300 мл в сут, в комплекс лечения больных добавляли холесорбцию, которая устраняла отрицательные последствия безвозвратной желчепотери.

У 18(12,6%) больных, не переносивших перорального приема желчи, использовали лиофилизированную сорбированную желчь, которая расфасовывалась в специальные кислотоустойчивые капсулы, и больные принимали перорально 4 раза в день по 2 капсулы.

Предложенная схема лечения острой кишечной недостаточности позволяла достоверно (Р>0,05) снизить уровень системных коагуологических нарушений и эндотоксемии (табл.15, 16).

Таблица 15.

Показатели свертывания и противосвертывания у больных с ГРС (n-398) на 3-4 сут после операции в основной и контрольной группах при ОАХП.

Группы больных	Кол-во больных	Показатели
		Вр.рек., сек	АПТВ, сек	ПТИ, %	АТ-III, %	САТ, %	ФАК, мин
Основная группа	75	171,3+7	50,9+5	76,5+5	80,4+5	28,6+2	11,4+1,3
Контроль-ная группа	323	142,5+6 1**	34,6+4 1**	71,3+4 1*	68,5+4 1**	34,3+3 1**	19,2+2,3 1**

Примечание: - цифрой 1 - показана степень достоверных различий между основной и контрольной группами ОАХП. (Степень вероятности оценки достоверности различий во всех случаях обозначена * - P<0,05; ** - Р <0,01).

Таблица 16.

Показатели эндотоксикоза у больных с ГРС (n-398) на 3-4 сут после операции в основной и контрольной группах при ОАХП.

Группы больных	Кол-во больных	Показатели
		СМП, усл.ед	ГПЛ, ммоль/л	ДК, ммоль/л	СОД, мкг/мл	О/А коэф., ед	ПЭМ, усл.ед	СИИ, баллы
Основная группа	75	0,28+0,02	18,5+0,2	129,6+7	21,5+1,1	0,86+0,1	18,1+0,2	4,2+0,2
Контроль- ная группа	323	0,37+0,02 1**	25,4+0,2 1**	144,1+9 1**	14,2+1, 1**	1,78+0,2 1**	24,3+0,2 1**	7,3+0,2 1**

Примечание см. к табл.15.

Комплексное лечение ГРС у больных острой абдоминальной хирургической патологией (табл.17), которое дало возможность уменьшить переход легких форм в более тяжелые на 26%, снизить процент развития ГРС после операции с 38,8% до 33,5% и летальность, связанную с ГРС на 2,1% (табл.18)

Таблица 17.

Схема лечения гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной хирургической патологией.

Сте-пени ГРС	М е т о д ы л е ч е н и я
	До операции	Во время операции	После операции
Базисная терапия печеночно-почечной недостаточности
ГРС I ст.	1. Ангиолитики и антиагреган- ты (компламин, трентал и др.); 2. Пресакральные новокаи- новые многокомпанентные блокады; 3. Гастродуоденокинетики (церукал, даларгин); 4. Энтеросорбенты (энтерос- гель, энтеросорб, полифепам); 5. Петлевой диуретик (фуросемид); 6. «Антагонисты кальция» для снятия почечной вазоконстрик- ции и сниж. реабсорб.ионов Na (изоптин и др.) 7. Гепатопротекторы (эссенциале, гептрал и др.); 8. Антиоксиданты (мексидол, Vit С, Е и др.); 9. Антибиотики выбора (фтор-хинолоны и метронидазол); 10. Пребиотик (лактулоза)	1. Адренергетики (дофамин, добутамин в «почечных» дозах); 2. Петлевой диуретик 3. Энтеральная интубация. 4. У больных ООКХ и панкреонекрозом наружное дренирова- ние желчных путей. 5. Для проведения лимфотропной терапии: дренирование круг- лой связки печени или пахового лимфа-тического узла.	1. Ангиолитики и анти- агреганты; 2. Пресакральные новокаиновые блокады; 3. Гастродуоденокинетики; 4. Энтеральное введение оксигенированных.энте-росорбентов, пребиоти- ков (хилак-форте) и про-биотиков (колибактерин, энтерол, бифиформ) 5. УФО-крови 6. Холесорбция 7. Схема антибиотикоте-рапии продолжена; 8. Ранняя нутритивная поддержка 9. Эндолимфатическая терапия
Базисная терапия печеночно-почечной недостаточности
ГРС II ст.	Добавление к вышеперечисленному: 1. Адренегретики в «почечных» дозах (дофамин или добутамин)	Добавление к выше- перечисленному: 1. Дренир.пупочной вены для подведения гепатопротекторов и антиоксидантов непосредст. к печени; 2. Дренирование ГЛП у больных инфицированными панкреонекрозами	Добавление к вышеперечисленному: 1. Свежезамороженная плазма, альбумины; 2. Гептрал, 5% р-р глюкозы, мексидол, vit С внутрипортально. 3. Серийный плазмаферез 4. При панкреонекрозах НЭХОЛ
Базисная терапия печеночно-почечной недостаточности
ГРС III ст.	Добавление к вышеперечисленному: 1. УФО-крови 2. Свежезамороженная плазма	Добавление к выше- перечисленному: 1. Почечные вазоди- лятаторы (терлипрес- син, орнипрессин и др.)	Добавление к вышеперечисленному: 1. Парентеральное пита- ние белками без арома-тических аминокислот (аминостерилгепа и др.)

Таблица 18.

Результаты профилактики и лечения ГРС после операции у больных ОАХП

Больные ОАХП	Количество больных осложненных ГРС после операции	Леталь- ность связанная с ГРС	Общая леталь-ность
	I ст. тяжести	II ст. тяжести	III ст. тяжести	Всего
Основная группа
ООбтХ	5(71,4%)	2(28,6%)	-	7(15,2%)	1(14,2%)	1(2,1%)
ОХсМЖ	11(73,3%)	3(20%)	1(6,7%)	15(34,1%)	1(6,6%)	2(4,5%)
Стерильн.ПН	9(75%)	3(25%)	-	12(31,5%)	2(16,6%)	3(8,6%)
Инфиц.ПН	9(60%)	4(26,7%)	2(13,3%)	15(100%)	6(40%)	6(40%)
ООТКН	10(83,3%)	2(16,7%)	-	12(30%)	3(25%)	4(10%)
ОАсРП	12(85,8%)	2(14,2%)	-	14(34,1%)	1(7,1%)	1(2,4%)
Всего: 224	56(74,6%)	16(21,3%)	3(4%)	75(33,5%)	14(18,6%)	17(7,6%)
Контрольная группа
ООбтХ	38(64,4%)	18(30,5%)	3(5,1%)	59(19,9%)	9(15,2%)	10(3,3%)
ОХсМЖ	53(63,8%)	23(27,7%)	7(8,4%)	83(49,4%)	10(12%)	11(6,5%)
Стерильн.ПН	44(61,1%)	23(31,9%)	5(6,9%)	72(45%)	19(26,4%)	24(15,2%)
Инфиц.ПН	13(44,8%)	11(37,9%)	5(17,4%)	29(100%)	13(44,8%)	13(44,8%)
ООТКН	31(77,5%)	7(17,5%)	2(5%)	10(42,1%)	13(32,5%)	14(14,7%)
ОАсРП	32(80%)	5(12,5%)	3(7,5%)	40(45,4%)	3(7,5%)	4(4,5%)
Всего: 833	211(65,3%)	87(26,9%)	25(7,7%)	323(38,8%)	67(20,7%)	76(9,2%)

Выводы

Экспериментальные исследования показали, что у животных с моделями панкреонекроза, ООТКН и ОАсРП обнаруживалось опережающее морфоструктурное повреждение стенки тонкой кишки по сравнению с печенью и почками. У животных с моделями острого обтурационного деструктивного и механической желтухи отмечалось первичное вовлечение в патологический процесс печени, в последующем тонкого кишечника и позднее почек.

У экспериментальных животных с развитием морфоструктурных изменений в стенке тонкой кишки начинают наблюдаться выраженные коагуологические нарушения и высокий уровень эндотоксикоза, определяемый в крови и особенно, в лимфе, оттекающих от кишечника, по сравнению с периферической венозной кровью. Дополнительная токсическая «атака» со стороны пораженной тонкой кишки обусловливает срыв компенсаторных возможностей печени и почек.

3. У больных ОАХП мониторирование общеклинической картины, структурно-функционального состояния печени, почек и тонкой кишки, включая изучение микробиоценоза тонкой кишки, коагуологических нарушений и эндотоксемии в различных регионах кровотока полностью подтверждает экспериментальные данные, свидетельствующие о значительной роли кишечника в углублении системных коагуологических нарушений и эндотоксемии, что приводило к развитию и потенцированию ГРС.

4. Разработанная классификация ГРС у больных острой абдоминальной хирургической патологией основана на учете основного заболевания, дополнительных этиопатогенетических факторах развития ГРС, характера клинического течения, степени тяжести и преимущественного поражения одного из органов. Применение классификации ГРС позволяет более точно сформулировать диагноз и определить тактику у больных, что способствует повышению эффективности лечения.

5. У каждого третьего (32,1%) больного острой абдоминальной хирургической патологией течение заболевания осложняется развитием ГРС. Наиболее часто ГРС встречался у больных с панкреонекрозом (53,6%) и наименее всего у больных с ООбтХ (19,3%).

6. ГРС у больных острым обтурационным холециститом, как правило, развивается после операции, в то время как у больных с длительной механической желтухой в 20% случаев встречается до операции. ГРС характеризуется в основном подострым клиническим течением и преимущественным поражением печени. Манифестная клинико-лабораторная картина ГРС в большинстве случаев наблюдается на 3-5 сут после операции и не сопровождается глубокими гомеостатическими нарушениями. При своевременном адекватном лечении хорошо подвергается медикаментозной коррекции.

7. У 112(47%) больных с панкреонекрозом, ООТКН и ОАсРП вместе взятых ГРС развивался уже до операции, характеризуется сверхострым или острым клиническим течением и преимущественным поражением почек. Наиболее яркая клиническая картина и выраженные нарушения функций печени и почек наблюдаются на 3-4 сут после операции. ГРС сопровождается глубокими гомеостатическими нарушениями и трудно подвергается медикаментозной коррекции.

8. У больных острой абдоминальной хирургической патологией наиболее ранними и информативными диагностическими критериями нарушения функции печени и почек являлись: а) повышение в плазме крови уровня уроканиназы, снижение клиренса мочевины и уменьшение активности супероксиддисмутазы; наличие гемокоагуологических нарушений по типу ДВС-синдрома; б) сонографические изменения печени и почек.

9. Разработанный прогностический индекс (Pri) позволяет четко выделить группы больных с повышенным риском развития ГРС и своевременно проводить адекватные профилактические мероприятия.

10. У больных острой абдоминальной хирургической патологией профилактика и лечение ГРС строится на короткой интенсивной подготовке и активной хирургической тактике по удалению или санации патологического очага с учетом всех этиопатогенетических факторов развития ГРС, характера клинического течения, степени тяжести и преимущественного поражения одного из органов.

11. Применение комплексного лечения ГРС у больных с ОАХП дало возможность уменьшить переход легких форм в более тяжелые на 26%, снизить процент развития ГРС после операции с 38,8% до 33,5% и связанную с ГРС летальность на 2,1%

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики ГРС необходимо динамическое исследование:

а) активности ферментов уроканиназы и супероксиддисмутазы; б) клиренса мочевины; в) маркеров ДВС-синрома (укороченное АПТВ, депрессия фибринолиза крови, продукты деградации фибриногена, высокая спонтанная агрегация тромбоцитов, истощение антитромбина-III); г) УЗИ печени и почек.

2. В профилактике и лечении ГРС приоритет отдается активной хирургической тактике, направленной на устранение или санацию патологического процесса в брюшной полости.

3. Комплексную терапию ГРС следует строить на основе предложенной классификации с учетом всех этиопатогенетических факторов, степени тяжести, характера клинического течения и преимущественного поражения печени или почек.

4. Для диагностики острой кишечной недостаточности необходимо шире использовать электрогастроэнтерографию и сонографию тонкой кишки.

5. У пациентов с острой кишечной недостаточностью предоперационная подготовка предусматривает: 1) стимуляцию водителей ритма ЖКТ введением гастродуоденокинетиков (церукал и даларгин); 2) выполнение многокомпанентных пресакральных новокаиновых блокад (р-р новокаина 0,25% - 200 мл + антибиотик + 40 мг клексана); 3) введение пребиотика (лактулоза) и энтеросорбентов (энтеросорб, энтеросгель, полифепам) per os или по гастральному зонду.

Во время операции необходимо выполнять тотальную энтеральную интубацию для осуществления декомпрессии тонкой кишки, лаважа оксигенированными сорбентами, введения про- и пребиотиков и ранней нутритивной поддержки.

В послеоперационном периоде следует: 1) продолжить стимуляцию моторно-эвакуаторной функции ЖКТ; 2) выполнять многокомпанентные новокаиновые пресакральные блокады; 2) проводить лаваж тонкого кишечника оксигенированным «коктейлем» из различных энтеросорбентов; 3) вводить пребиотики (лактулоза и хилак-форте) по гастральному зонду, а по энтеральному - пробиотики (колибактерин, энтерол и бифиформ); 4) при наружном дренировании желчных путей выполнять холесорбцию; 5) применять антибиотики из группы фторхинолонов и метронидазол; 8) проводить раннюю нутритивную поддержку полисубстратными смесями с мелкогранулированным ферментом - панцитратом.

6. Использовать разработанный прогностический индекс (Рri) для выделения больных с повышенным риском развития ГРС. У пациентов с прогностическим индексом II-III степени следует повышать адаптационные возможности печени и почек к токсической агрессии. До операции и после операции вводить гепатопротекторы (эссенциале, гептрал и др.), антиоксиданты (мексидол, витамины С и Е) ангиолитики (компламин и др.) и антиагреганты (трентал и др.), «антагонисты кальция» (изоптин и др.) и петлевой диуретик (фуросемид). Проводить профилактику или лечение кишечной недостаточности.

7. У больных с ГРС I ст.тяжести в дополнение к вышеперечисленному во время операции необходимо вводить адренергетики (дофамин или дибутамин в «почечных» дозах). Для проведения лимфотропной терапии дренировать круглую связку печени или паховый лимфатический узел.

8. Больным с ГРС II ст.тяжести в дополнение к вышеперечисленному требуется уже до операции усилить терапию путем введения «почечных» доз дофамина или дибутамина. Для внутрипортального введения лекарственных препаратов использовать пупочную вену. Обязательна инфузия 1-2 доз свежезамороженной плазмы с целью коррекции свертывающей и противосвертывающей систем крови.

9. Больным с ГРС III ст.тяжести в дополнение к вышеперечисленному до операции необходима инфузия 1-2 доз свежезамороженной плазмы и сеанс УФО-крови. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде для снятия почечной вазоконстрикции и улучшения перфузии почек использовать простагландины (терлипрессин и др.). После операции проводить парентеральное питание белковыми смесями с пониженным содержанием ароматических аминокислот (растворы аминостерилгепа, аминоплазмальгепа и др.).

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Климович И.Н. Сонографические признаки гепаторенального синдрома при остром холецистите / Г.И.Жидовинов, И.Н.Климович, В.И.Деревянченко // Анналы хирургич. гепатологии. - 1999. - Т4, N2. - С.264-265.

2. Климович И.Н. Коагуологические нарушения у больных с острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью /И.С.Попова, И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, А.О.Липатова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Том IХ, N5. - С.54-55.

3. Климович И.Н. Гепаторенальный синдром при остром панкреатите / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, Е.Н.Хан // Тезисы IХ Всерос. съезда хирургов. - 2000. - С.61.

4. Климович И.Н. Гепаторенальный синдром при перитонитах / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, И.С.Попова //Матер. Всерос. конф. хирургов, посв. 80-летию Р.П.Аскенрханова. - 2000. - С.87.

5. Климович И.Н. Гепаторенальный синдром у больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов // Матер. III науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и ХХIV - Республики Карелия.- Петрозаводск, 2001. - С.89.

6. Климович И.Н. Новые подходы к диагностике и лечению гепаторенального синдрома у больных осложненным холециститом / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, И.Ф.Ярошенко, В.В.Новочадов // Акт. вопр. хирургии: Матер. Конф., посв. 65-летию 1 РКБ и каф. факульт. хирургии ИГМА. - Ижевск, 2001. - С.33-35.

7. Климович И.Н. Прогнозирование и профилактика гепаторенального синдрома у больных острым калькулезным холециститом / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, Л.А. Иголкина, А.И.Ирхин // Акт. пробл. гепатологии: Матер. Межрегион. науч.-практ. конф.- Киров, 2002. - С.13-14.

8. Климович И.Н. Особенности развития гепаторенального синдрома у больных различными острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов // Вестн. Академии. - Волгоград, 2002. - С.76-78.

9. Климович И.Н. Пути улучшения диагностики гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной хирургической патологией / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, В.В.Матюхин, А.Б.Милованов, Е.Ю.Федоров // Матер. Восьмая Рос. Гастроэнтерологич. Неделя. Первый Всерос. Съезд РОЭПС. - М., 2002. - С.184.

10. Климович И.Н. Печеночная недостаточность как фактор риска при остром осложненном холецистите. /Г.И.Жидовинов, И.Н.Климович // IX Международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Санкт-Петербург. - 2002. - Анналы хирургической гепатологии. Т.7. - №1. - С.109.

11. Климович И.Н. Гепатонефрогенная стратегия у больных острой абдоминальной хирургической патологией / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, Л.А.Иголкина // Матер. Х Юбил. междунар. конф. хирургов-гепатологов

России и стран СНГ. - М., 2003 .- С.282.

12. Климович И.Н. Синдромная диагностика и лечение острого панкреатита / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, А.Б.Милованов, Ахмед Омар Аль-Доусари // Вестн. ВолГМУ. - Волгоград, 2004. - № 9. - С.140-143.

13. Климович И.Н. Сравнительные оценки рентгенологических и ультразвуковых признаков острой обтурационной тонкокишечной непроходимости / Г.И.Жидовинов, И.С.Попова, И.Н.Климович, Н.К. Корнеев // Вестн. ВолГМУ.- Волгоград, 2004. - №10. - С.68-70.

14. Климович И.Н. Клиника и диагностика острой кишечной недостаточности у больных острой абдоминальной хирургической патологией / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, И.С.Попова, А.Б.Милованов, Ахмед Омар Аль-Доусари // Вестн. ВолГМУ. - Волгоград, 2004. - №11. - С.72-74.

15. Климович И.Н. Роль острой кишечной недостаточности в формировании гепаторенального синдрома у больных острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, И.С.Попова, В.В.Матюхин, Н.К.Корнеев //Матер. 19 Всерос. конф. с междунар. участием «Физиология и патология пищеварения». - Сочи, 2004. - С.42.

16. Климович И.Н. Гепаторенальный синдром при инфицированном панкреонекрозе / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, И.С.Попова, Л.А.Иголкина, А.Б.Милованов // Матер. 5 - Всерос. Науч. форум «Хирургия-2004».- Москва, 2004. - С.57.

17. Климович И.Н. Количественная морфология тонкой кишки при острой абдоминальной хирургической патологии, осложненной гепаторенальным синдромом. / И.Н.Климович, Новочадов В.В. // Морфология процессов индивидуального развития, адаптации и компенсации. Труды ВолГМУ. - Том 62, выпуск 1. - 2004. - С.69-73.

18. Климович И.Н. Экспериментально-клиническое обоснование роли кишечной недостаточности в формировании гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной хирургической патологией. «Эндотоксикоз: природа, диагностика, принципы коррекции» / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, И.С.Попова, И.Ф.Ярошенко, В.В.Новочадов, В.В.Матюхин, Л.А.Иголкина // Бюл. Волгогр. науч. центра РАМН. Науч.-практ. журн. - №1. - 2005. - С.54-55.

19. Климович И.Н. Новые подходы к профилактике и лечению гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной патологией / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, И.С.Попова, Л.А.Иголкина, А.Б.Милованов // Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Анапа, 2005. - С.276.

20. Климович И.Н. Гепаторенальный синдром при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и современные возможности этиопатогенетического лечения / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, И.С.Попова, Л.А.Иголкина, В.В.Матюхин // Неотл. и специализ. хирургич. помощь: Матер. Конгр. Москов. хирургов. - 2005. - С.176.

21. Климович И.Н. Современная тактика лечения гепаторенального синдрома у больных панкреонекрозами / Г.И.Жидовинов, И.Н.Климович // Матер. XII - междунар. конф. хирургов-гепатологов России и СНГ.- Ташкент, 2005. - C.124.

22. Климович И.Н. Новое в патогенезе и лечении гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной патологией / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов // Акт. вопр. совр. хирургии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Астрахань, 2006. - С.96-98.

23. Климович И.Н. Современные принципы лечения синдрома кишечной недостаточности при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости / Г.И.Жидовинов, И.Н.Климович, И.С.Попова, В.В.Матюхин, Н.К.Корнеев // Акт. вопр. совр. хирургии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф . - Астрахань, 2006. - С.99-100.

24. Климович И.Н. Пути улучшения лечения гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной хирургической патологией / Г.И.Жидовинов, И.Н.Климович, В.В.Матюхин // Вестн. ВолГМУ. - Волгоград, 2007. - №1. - С.43-46.

25. Климович И.Н. Классификация гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной хирургической патологией / Г.И.Жидовинов, И.Н.Климович, В.В.Матюхин, А.Б.Милованов // Вестн. ВолГМУ. - Волгоград, 2007. - №2. - С.35-39.

Патенты на изобретения

1. Способ диагностики гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной хирургической патологией.: Патент РФ на изобретение №2229716 /И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, И.Ф.Ярошенко и др. // Бюл. ФИПС. - 2004. - №15. - С.32-33.

2. Способ лечения кишечной недостаточности у больных острой абдоминальной хирургической патологией.: Патент РФ на изобретение №2269345 /И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, И.Ф.Ярошенко и др. // Бюл. ФИПС. - 2006. - №4. - С.12-13.

3. Способ лечения плевропульмональных осложнений у больных панкреонекрозами.: Патент РФ на изобретение №20041387 / И.Н.Климович, Г.И.Жидовинов, И.Ф.Ярошенко и др. // Бюл. ФИПС. - 2006. - №31. - С.24-25.

Размещено на Allbest.ru