Клинико-экспериментальные аспекты лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием комбинированных лекарственных паст

К 1 месяцу эксперимента в слое одонтобластов определялась нормализация строения. Морфологических дефектов, микропор или щелевых образований вдоль формирующегося слоя дентина не установлено.

Через 3-6 месяцев в строении периферического и центрального слоев пульпы изменений в строении, отличающих их от нормы, не обнаружено.

Таким образом, можно утверждать, что поликомпонентная композиция №2 обладает выраженным патогенетическим действием и способствует восстановлению свойств надпульпарного дентина и коронковой пульпы.

Вторая половина пятой серии эксперимента проведена с целью изучения реакции основных компонентов коронковой пульпы на непосредственный контакт поликомпонентной лечебной пасты №2 при лечении острого очагового пульпита.

В 1-3 сутки после наложения лечебной пасты и ее конденсации непосредственно на поверхность обнаженной пульпы наблюдалась достаточно выраженная реакция всех слоев пульпы. В слое одонтобластов отмечалось некоторое уплотнение межклеточных пространств. На поверхности одонтобластического слоя определялась плотная аморфная субстанция органической природы с включениями микрогранул и мелкозернистого вещества. Местами, в слое одонтобластов, установлено образование микровакуолей или микропор, число которых было существенно ниже предыдущих серий эксперимента и не превышало 4,02±0,12 - 8,60±0,32. Элиминированных и трансформированных эритроцитов в основном веществе пульпы не обнаружено. Вместе с тем, четко просматривалась реакция периферических капилляров в виде расширения с пристеночным расположением эритроцитов. В перикапиллярных зонах увеличено количество лейкоцитов с отеком основного вещества, не имеющего признаков к распространению.

При послойном изучении коронковой пульпы на 7 сутки эксперимента определена устойчивая тенденция стихания реактивных процессов в промежуточном и центральном слоях. Достоверно определено увеличение соотношения волокнистых, клеточных структур и основного вещества, составивших пропорцию 24,12±0,34:48,32±1,14: 27,56±1,46%. На 14 сутки эксперимента на поверхности пульпы в зоне контакта с лечебной пастой №2 установлена организация плотного слоя толщиной до 28,16±1,14 мкм, состоящего из аморфного вещества, микроволокон с включениями микрогранул.

Результаты данной серии эксперимента позволяют утверждать, что реактивные изменения апробируемой лечебной пасты в ближайшие сроки (1- 14 сутки) определяются двумя, четко обозначенными явлениями.

Во-первых, в реактивный процесс вовлекаются все слои коронковой пульпы, как и в предыдущих сериях эксперимента. Однако, реакция основных компонентов отличается мягкостью, пластичностью и адаптивностью, что подтверждается отсутствием элементов грубой деструкции, особенно в одонтобластическом и субодонтобластическом слоях. Выражена синтетическая активность клеточных коопераций в промежуточном слое. В целом, состояние основного вещества капилляров, клеточных и волокнистых структур свидетельствует об активной девтиногенной функции коронковой пульпы.

Во-вторых, в отличие от других серий эксперимента в коронковой пульпе не формируется клеточно-волокнистого защитного вала, который может снижать дентиногенез.

Установленные в ближайшие сроки эксперимента явления были подтверждены в дальнейших исследованиях. Через 1 месяц по всей площади контакта с лечебной прокладкой обнаружено формирование слоя заместительного дентина толщиной от 12,34±0,78 до 34,88±1,14 мкм. Отличие от нормы заключалось в значительных колебаниях диаметра от 0,2 мкм до 10 мкм дентинных трубочек и формы от круглой, овальной до овоидной. Во всех компонентах коронковой пульны наблюдалось полное восстановление морфологического построения. К 3-6 месяцам, слой заместительного дентина утолщался до 56,44±1,14 - 88,82±1,52 мкм. При этом заместительный дентин покрывал не только лечебную прокладку, но и края коронкового дентина, ограничивающего перфорационное отверстие.

Таким образом, установлено полноценное формирование «дентинного» мостика из репаративного дентина по морфологическим признакам мало отличающегося от дентина регулярного типа. Проведенные клинические наблюдения с системным анализом данных, характеризующих состояние твердых тканей и пульпы в ближайшие и отдаленные сроки, убедительно доказали возможность повышения эффективности лечения глубокого кариеса и острых форм пульпита, тем самым решить основную задачу исследования.

Подтверждением результатов явилась дифференцированная оценка влияния разработанных комбинированных лекарственных паст на эффективность лечения глубокого кариеса в зависимости от исходного состояния надпульпарного дентина и непосредственное покрытие пульпы при острых формах пульпита.

В процессе лечения глубокого кариеса во внимание были приняты сведения о структурно-морфологических изменениях в дентине, состоянии пульпы и развитии осложнений. Разработанные лечебные прокладочные материалы использовались дифференцированно, в зависимости от состояния надпульпарного дентина.

Лечебные мероприятия с последующим применением разработанных комбинированных лекарственных паст на корневую пульпу выполняли строго по показаниям в течение первых 24 часов с момента появления первых болевых симптомов, а показатели электро возбудимости пульпы не превышали 25 мкА.

Последующее наблюдение за состоянием тканей зубов, появлением тех или иных симптомов осуществлено в ближайшие 1-14 суток, и отдаленные от 1 месяца до 2 лет сроки. Результаты лечения глубокого кариеса, острых форм пульпита и системный анализ данных, полученных в процессе наблюдения, позволили установить ряд закономерностей, характеризующих репаративный дентиногенез тем самым определить эффективность предложенных составов в качестве лечебных прокладок.

При терапии глубокого кариеса в ближайшие сроки до 14 суток, в 5 случаях 5,26±1,13%, пациенты информировали о незначительных болях. В 14 случаях 4,80±1,44% о некотором дискомфорте или появлении болезненности (быстропроходящей умеренной или сильной) при воздействии температурных раздражителей, в остальных случаях существенных различий по субъективным признакам не выявлено.

Клинические исследования и применение «Dycal», стеклоиономерного цемента «CemBase» и апробация разработанных комбинированных лекарственных паст, выявили существенные различия в результатах лечения.

Эффективность последних была доказана с помощью общепринятых критериев, по совокупности данных которых ведущими явились клиническое благополучие и качественные показатели состояния твердых тканей, пульпы и динамики формирования заместительного, репаративного дентина.

Сравнительный анализ всех данных по применению кальций содержащих, кальций-фтор содержащих и кальций фосфат содержащих соединений при лечении глубокого кариеса указал на преимущества поликомпонентных лекарственных композиций, обладающих выраженными антибактериальным, противовоспалительными, сорбционными и дентинопротективными свойствами.

Наличие полипотентных свойств у разработанных лечебных композиций при содержании известных ингредиентов позволило достичь высокой эффективности лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

Средние показатели эффективности лечения глубокого кариеса в течение 2 лет наблюдений составили 91,59±1,63% (р<0,01).

Применение в качестве лечебной прокладки стеклоиономерного цемента при глубоком кариесе привело к положительным результатам в 75,03±2,25%.

Эти данные существенно отличаются по результатам с контрольной группой, где были получены очень низкие показатели эффективности - 45,84±2,28%. Вместе с тем мы считаем возможным получение более высоких результатов лечения глубокого кариеса препаратами на основе гидроокиси кальция. Полученные результаты в контрольной группе могут объясняться тем, что лечение проводилось как при благоприятном состоянии надпульпарного дентина, так и в стадии значительной дезинтеграции.

При наличии размягченного, деминерализованного дентина жидкая фракция лечебной прокладки из гидроокиси кальция под воздействием повышенной концентрации тканевой жидкости утрачивает свои антибактериальные, противовоспалительные свойства. На смену этому процессу формируется резко щелочная среда с высокими показателями рН-11-12,8, обладающая некротизирующим действием на клеточные элементы и основное вещество в дентинных трубочках и коронковой пульпе.

На показатели эффективности повлияли случаи осложнений зафиксированных в значительно большем количестве после 6 месяцев наблюдений. Наши данные и сведения научных изданий позволяют предположить, что в сроки после 6 месяцев в совокупности причин развившихся осложнений фактор лечебной прокладки, содержащей гидроокись кальция не играет доминантную роль.

Аналогичная динамика результатов была прослежена после лечения «Dycal» острого очагового пульпита путем непосредственного покрытия пульпы. В отдаленные сроки до 2 лет эффективность составила 35,72±1,82% при неблагоприятном исходе в 64,28 ± 2,18% (р<0,05).

Показатели эффективности стеклоиономерного цемента «CemBase» при лечении острого очагового пульпита также оказались невысокие - 62,50±2,05%. (р<0,05).

По нашему мнению, это объясняется двумя позициями. Во-первых, даже при наличии значительной ионной емкости содержания фтора транстканевая обменная кинетика терапевтических ионов не успевает за скоростью воспалительной реакции. Во-вторых, стеклоиономерный цемент не обладает достаточным уровнем антибактериального действия, в результате чего не купируются факторы воспаления.

Подробный анализ клинических данных и тестовых значений определил эффективность применения разработанных комбинированных лекарственных паст при лечении острого очагового пульпита (табл. 5). Средние показатели качественного лечения составили 87,10±1,14 - 89,10±1,2% (р<0,01).

Таблица 5

Сравнительная оценка эффективности лечения глубокого кариеса и острого пульпита различными материалами (в %; М±м)

Примечание: Р3-Р1<0,001; Р4-Р1<0,001; Р2-Р1<0,05; Р3-Р2<0,05; Р4-Р2<0,01

При терапии глубокого кариеса с использованием разработанных паств ближайшие сроки до 14 суток, в 5 случаях 5,26±1,13%, пациенты информировали о незначительных болях. В 14 случаях 4,80±1,44% о некотором дискомфорте или появлении болезненности (быстропроходящей умеренной или сильной) при воздействии температурных раздражителей, в остальных случаях существенных различий по субъективным признакам не выявлено (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительные показатели электровозбудимости (ЭВП) после лечения глубокого кариеса с учетом исходных данных в мкА (М±м)

При дифференцированном подходе к полученным данным необходимо добавить установленное выраженное снижение показателей эдектровозбудимости пульпы при использовании разработанных комбинированных лекарственных паст, особенно в первые 3 месяца. В более поздние сроки значения электровозбудимости во всех сериях клинического испытания выравниваются и к 12 месяцам практически нормализуются.

Через 6 месяцев после применения лечебных прокладок в терапии глубокого кариеса толщина надпульпарного дентина под разработанными лекарственными композициями увеличилась соответственно на 0,56 мм - №1 и на 0,92 - №2. К 12 месяцам толщина репаративного дентина увеличилась еще на 0,44 мм, но уже №2, и на 0,36 мм - №1. К исходному сроку клинических наблюдений (2 года) толщина надпульпарного дентина соответственно составила 3,68±0,64 мм при применении пасты №1; 3,72±0,5 мм при наложении пасты №2 (табл. 7).

Таблица 7

Рентгенометрические показатели дентиногенеза после лечения глубокого кариеса разработанными лекарственными пастами (мм) (М±м)

Обследование в отдаленные сроки после лечения показало типичную картину осложнения пульпитом в 2 случаях (2,10±0,50%) в течение 1-3 - месяцев; в 2 случаях (2,10±0,52%) через 6-9 месяцев и еще в 1 случае (1,05±0,32%) к исходу первого года. В интервале между 1-2 - годами отмечено развитие периодонтита в 3 случаях (3,15±0,72%). Таким образом, основные осложнения, повлекшие за собой изменения методов дальнейшего лечения, в течение 2 лет наблюдения составили 8 случаев из 95 (8,42±0,74%). Положительный результат после проведения лечебных манипуляций был достигнут в 87 случаях и составил 91,57±1,69%.

Изучение показателей электровозбудимости пульпы зубов в данной группе продемонстрировало резкое повышение порога возбудимости и уже к исходу 3 суток, показатели снизились в среднем с 20,06±1,24 до 12,08±0,76 - 10,12±0,48 мкА, что может свидетельствовать о выраженном адаптивном характере реакции.

Только в 2 (3,12±0,48%) случаях цифровые значения ЭВП снизились не столь значительно до 16,24±0,84 - 14,98±0,68 мкА, что в свою очередь может говорить о более выраженных морфо-функциональных изменениях в коронковой пульпе. На 7-14 сутки в среднем полученные данные электровозбудимости пульпы лишь незначительно изменились в сторону нормы. В указанных двух случаях порог возбудимости переместился с 14,98±0,68 мкА до 12,34±0,62 мкА.

Обследование твердых тканей зубов данной группы пациентов в ближайшие сроки не выявил признаков отрицательных реакций в виде нарушения краевого прилегания пломбы, локальной или тотальной дисколории, что указывает на сохранение основных свойств и качеств коронковой пульпы.

Клиническое обследование вылеченных зубов в отдаленные сроки позволило установить следующее. По данным анамнеза первичные признаки осложнений, характеризующих необратимые формы пульпита, определены в 1 (1,56±0,52%) случае к 6 месяцу после лечения. В 2 (3,12±0,64%) случаях пациенты не предъявляли жалоб, за исключением появления признаков изменения цвета коронок зубов.

В более поздние сроки до 24 месяцев, в силу различных причин повторному лечению были подвергнуты еще 6 (9,37±0,86%) зубов.

Изучение состояния твердых тканей выявило редкие случаи развития симптома нарушения краевого прилегания пломб, зафиксированного в 5 (5,26±0,78%) случаях за весь период наблюдений. Сравнительные данные электровозбудимости пульпы в отдаленный реабилитационный период свидетельствуют об устойчивой тенденции к полному восстановлению функции коронковой пульпы.

Одновременно было установлено некоторое различие в динамике показателей электровозбудимости пульпы в зависимости от вида использованной лекарственной пасты. Применение пасты №1 восстанавливало порог возбудимости в пределах 11,04±0,84 мкА - 7,68±0,64 мкА (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительные показатели ЭВП после лечение острого очагового пульпита биологическим методом с учетом исходных данных (мкА) (М±м)

Лечение пастой №2 ускорило процесс восстановления порога возбудимости пульпы с 10,8±0,80 мкА до 7,02±0,66 мкА.

В среднем положительная динамика дентиногенеза после применения пасты №1 определена с 1,26±0,02 мм в 3 месяца до 2,70±0,06 мм к 24 месяцам. Применение пасты №2 ускорило дентиногенез с 1,58±0,04 мм в трехмесячный срок до 3,08±0,08 мм к 2 годам (р<0,01).

Установленные факты позволяют утверждать об активном морфогенезе компонентов коронковой пульпы под влиянием разработанных лечебных композиций. Анализ данных о характере и частоте осложнений или неблагоприятных результатах лечения в данной группе пациентов указывают на то, что они развиваются в поздние сроки реабилитационного периода.

Так, в период с 6 по 12 месяцы число случаев осложнений наблюдалось в 3 (4,68±0,52%) случаях. А всего к исходу сроков наблюдения частота осложнений составила 7 (10,90 ± 0,97%) случаев (р<0,01). В процессе наблюдения установлено, что осложнения в виде необратимых форм пульпита и верхушечного периодонтита развивались у пациентов с относительно неблагоприятным течением раннего реабилитационного периода.

Таким образом, результаты комплексных клинических исследований позволяют рекомендовать новые комбинированные лекарственные пасты для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ

1. Состав комбинированной лекарственной пасты для лечения глубокого кариеса: канифоль, невулканизированный каучук, оксид цинка, хлороформ 0,2% фтористый натрий, 20% раствор димексида, остеопластический препарат «Индост-гель+». Состав комбинированной лекарственной пасты для лечения острого очагвого пульпита: лизоцим, масляный раствор витамина А, окись цинка, 30% раствора димексида, дексаметазон, неомицин, «Коллост-гель». Обе пасты готовятся ex tempore путем смешивания компонентов непосредственно перед лечением.

2. Установлено, что при использовании гидроокиси кальция и стеклоиономерного цемента пульпа зуба претерпевает значительные изменения структуры микрососудов и иннервации, при этом толщина клеточного слоя пульпы и удельного объема клеточных элементов снижается соответственно в 2,4 и 2,1 раза. Применение гидроокиси кальция в качестве лечебной прокладки усиливает первично развившиеся деструктивные изменения, что приводит к вялотекущему процессу репаративного дентиногенеза, использование стеклоиономерного цемента оказывает умеренное стабилизирующее действие на структуру надпульпарного дентина.

При использовании разработанных комбинированных лекарственных паст отмечена быстрая реструктуризация надпульпарных слоев дентина, купирование воспалительной реакции в сроки 7-14 суток и значительная активизация дентиногенетической функции пульпы в сроки 30-60 суток.

3. Структурные изменения в надпульпарном дентине в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения при использовании традиционных средств характеризовались отсутствием признаков минерализации сформированной дентиноподобной ткани, поверхность дентина имела вид сетки взаимно пересекающихся пучков волокнистых структур с участками петрификации, при этом частота и плотность расположения дентиннных трубочек в регенерируемом дентине в 1,8-2 раза уступала строению дентина в норме.

4. Структурные изменения в надпульпарном дентине при использовании разработанных комбинированных лекарственных паст в ближайшие сроки наблюдения (до 1 месяца) характеризовались усилением рисунка перитубулярных и межтубулярных участков основного вещества за счет увеличения минеральной фазы без микропор и щелевых образований вдоль формирующегося слоя дентина. В отдаленные сроки (3-6 месяцев) отмечено увеличение плотности расположения волокнистых структур, с образованием участков мелкозернистого вещества, формированием пластин заместительного дентина с высокой степенью организации, по форме повторяющего архитектонику основной массы твердых тканей.

5. Результаты клинической оценки лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита в течение 3 лет наблюдений позволили установить эффективность применения традиционных средств на уровне 75,4-62,5%, с использованием разработанных комбинированных лекарственных паст - 90,6-87,1% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения глубокого кариеса, независимо от состояния надпульпарного дентина, рекомендуется применение комбинированной лекарственной пасты, сочетающей канифоль, цинка оксид, невулканизированный каучук, хлороформ, фтористый натрий, димексид, анестезин и остеопластический препарат «Индост-гель+» при следующем соотношении компонетов 5:5:1:5:0,01:5:0,1:10, что приводит к интенсивной реструктуризации основного вещества и формированию репаративного дентина со стороны пульпы.

2. Для лечения острого очагового пульпита рекомендуется применение комбинированной лекарственной пасты, сочетающей лизоцим, масляный раствор витамина А, окись цинка, 30% раствор димексида, дексаметазон, неомицин и коллагеновый биоматериал «Коллост-гель» в соотношении компонетов 5:5:20:5:0,1:0,1:10.

3. При лечении острого очагового пульпита с сохранением всей пульпы или методом витальной ампутации рекомендуем проводить антисептическую обработку полостей подогретыми до 30-32°С растворами гексорала.

4. При наложении комбинированных лекарственных паст рекомендуется использовать максимально щадящую методику уплотнения с помощью мягких ватных тампонов, что вполне достаточно для организации жесткой лечебной прокладки.

5. Результаты морфологических исследований реакции компонентов пульпы на различные стоматологические материалы могут быть использованы в качестве теоретического материала для проведения дальнейших исследований.

4. Рекомендуется включение полученных новых данных о морфофункциональных изменениях в твердых тканях и пульпе зубов под влиянием разработанных комбинированных лекарственных паст в программу обучения студентов стоматологических факультетов, слушателей факультетов последипломного образования, клинических ординаторов и аспирантов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Изучение морфологических изменений в пульпе зубов экспериментальных животных при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита / К.Г. Караков, А.Г. Сирак, И.А. Копылова, А.К. Бирагова // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011. №2. С. 20-24.

2. Сирак, С.В. Анализ эффективности использования комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита / С.В. Сирак, А.К. Бирагова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80 годовщине со дня рождения А.Г. Шаргородского, Смоленск, 2010, С. 71-73.

3. Сирак, С.В. Оценка показателей электровозбудимости пульпы зубов при различных методах лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита / С.В. Сирак, А.К. Бирагова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80 годовщине со дня рождения А.Г. Шаргородского, Смоленск, 2010. С. 84-85.

4. Сирак, С.В. Лечение глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием стеклоиономерных цементов / С.В. Сирак, А.К. Бирагова // ХVIII итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых, Ставрополь, 2010. С. 47-48.

5. Сирак, С.В. Тактика врача-стоматолога при консервативном лечении острого очагового пульпита / С.В. Сирак, А.К. Бирагова // ХVIII итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых, Ставрополь 2010, С. 49.

6. Бирагова, А.К. Лечение глубокого кариеса и острого очагового пульпита / А.К. Бирагова, С.В. Сирак, // Материалы XLIV конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011. С. 252-253

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Комбинированная лекарственная паста для лечения глубокого кариеса зубов. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2011113381 (019769) от 06.04.2011 (С.В. Сирак, А.К. Бирагова).

2. Комбинированная лекарственная паста для консервативного лечения острого очагового пульпита. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2011113293 (019677) от 06.04.2011 (С.В. Сирак, А.К. Бирагова).

3. Способ лечения глубокого кариеса. Удостоверение на рационализаторское предложение №1679 от 25.03.2011 (С.В. Сирак, А.К. Бирагова).

4. Способ лечения острого очагового пульпита. Удостоверение на рационализаторское предложение №1682 от 25.03.2011 (С.В. Сирак, А.К. Бирагова).

Список сокращений

1. ПМД - плотный малопигментированный дентин

2. ММП - мягкий малопигментированный

3. ПП - плотный пигментированный

4. МП - мягкий пигментированный

5. РКЛП - разработанные комбинированные лекарственные пасты

6. РЭМ - растровая электронная микроскопия

7. РБЧ - реакция болевой чувствительности

8. ЭВП - электровозбудимость пульпы

Размещено на Allbest.ru