Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2

Рис. 8. Резистентность к антибактериальным препаратам выделенных штаммов S. aureus (n=13).

Все исследованные штаммы S. aureus сохраняли чувствительность к клиндамицину, рифампицину, ко-тримоксазолу и ванкомицину.

Выделенные штаммы энтеробактерий (K. pneumoniae, E. aerogenes) в 100% случаев были резистентны к ампициллину (рис. 9). Штамм E. aerogenes оказался резистентным к амоксициллин/клавуланату, фторхинолонам (ципрофлоксацин, левофлоксацин) и гентамицину. Все штаммы K. pneumoniae были чувствительны к амоксициллин/клавуланату, цефалоспоринам III-IV поколения, фторхинолонам, аминогликозидам и карбапенемам.

Рис. 9. Резистентность к антибактериальным препаратам выделенных штаммов семейства Enterobacteriaceae (n=12).

Оба выделенных штамма M. catarrhalis продуцировали в-лактамазы. Штамм P. aeruginosa оказался резистентным к цефоперазону, чувствительным к цефтазидиму, цефепиму, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину, меропенему, имипенему.

Высокий уровень резистентности пневмококков к пенициллину, H. influenzae и M. catarrhalis к природным пенициллинам и аминопенициллинам, а также высокий уровень резистентности к данным препаратам S. aureus (84,6%) и представителей семейства Enterobacteriaceae (100%), которые по данным нашего исследования занимают высокий удельный вес в структуре возбудителей у данной группы пациентов, ограничивают их использование в качестве эмпирической терапии внебольничной пневмонии у пациентов с СД2 в г. Волгограде.

Учитывая, во-первых, доказанную роль атипичных возбудителей в этиологии внебольничной пневмонии у пациентов с диабетом (у 13% (13/100) обследованных пациентов были определены маркеры активной инфекции, вызванной M. pneumoniae и C. pneumoniae), во-вторых, по данным ряда исследований добавление макролида к в-лактамным антибиотикам в ранние сроки с момента госпитализации улучшает прогноз, сокращает продолжительность пребывания в стационаре и следовательно затраты на лечение (Stahl J.E., Barza M., DesJaidin J., et al., 1999; Gleason P.P., Meehan T.P., Fine J.M., et al., 1999; Martinez J.A., Horcajada J.P., Almela M., et al., 2003;
Brown R.B., Iannini., Gross P., Kunkel M., 2003), следует считать обоснованным на госпитальном этапе назначение в-лактамных антибиотиков при лечении ВП у пациентов с СД2 в составе комбинированной терапии с макролидами. Объяснения превосходству комбинированной терапии (в-лактам+макролид) над монотерапией в-лактамами многочисленны и не ограничиваются лишь воздействием макролидов в составе комбинации на «атипичные» возбудители. В качестве возможных механизмов позитивного влияния макролидов рассматриваются и синергизм бактерицидного действия, и модуляция иммунного ответа на пневмококковую инфекцию (за счет уникальных противовоспалительных и иммуномодулирующих эффектов макролидов) (Синопальников А.И., 2007). Установлено также, что макролиды препятствуют адгезии бактерий к поверхности клеток макроорганизма, тормозят экспрессию факторов вирулентности некоторых микробов, оказывают положительное влияние на мукоцилиарный клиренс и уменьшают секреции слизи (Козлов С.Н., Рачина С.А., 2003; Гучев И.А., Гришина Н.А., 2006)

В тоже время, высокий уровень приобретенной резистентности пневмококков, высокая частота ассоциаций «атипичных» возбудителей с типичными возбудителями респираторных инфекций (S. pneumoniae,
H. influenzae) (76,9%), природная резистентность к макролидам грамотрицательных бактерий не позволяют использовать макролиды в монотерапии ВП у пациентов с диабетом.

В качестве альтернативы комбинированной терапии (в-лактам+макролид) у пациентов с СД2 целесообразно использовать респираторные фторхинолоны - левофлоксацин или моксифлоксацин, которые имеют пероральную и парентеральную лекарственную форму, что позволяет использовать их для ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов. Во-первых, как по полученным региональным данным, так и по данным многоцентрового мониторинга резистентности пневмококков в России, респираторные фторхинолоны обладают высокой антипневмококковой активностью (Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и соавт., 2010). Следует обратить внимание, что по данным нашего исследования левофлоксацин был активен в отношении всех полирезистентных штаммов S. pneumoniae, что позволяет использовать респираторные фторхинолоны при пневмококковых инфекциях, вызванных резистентными штаммами. Во-вторых, активность данных препаратов в отношении микоплазм, хламидий, а также S. aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами II поколения (Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2007). Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация
в-лактам+макролид) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП (Vardakas K.Z., Siempo I.I., Grammatikos A., et al., 2008). Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и соавт., 2010).

Из группы карбапенемов перспективным препаратом для лечения ВП является эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако не обладает клинически значимой активностью в отношении P. aeruginosa и Acinetobacter spp.,что является важным преимуществом при ВП (Чучалин А.Г, Синопальников А.И.,Козлов Р.С. и соавт., 2010). При наличии факторов риска инфицированияP. aeruginosa (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) согласно национальным рекомендациям препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения.

С учетом вышесказанного, целесообразно применение следующего алгоритма по выбору антибактериальных препаратов для эмпирической терапии внебольничной пневмонии на фоне СД2 у госпитализированных пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Выбор антибактериальных препаратов для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 на госпитальном этапе

Примечание: ^*- при наличии факторов риска P. aeruginosa-инфекции препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин, как в монотерапии, так и в комбинации с аминогликозидами.

После получения данных микробиологических исследований выбор препарата зависит от вида микроорганизма и/или от результатов исследования чувствительности к антибиотикам.

ВЫВОДЫ

1. Структура потребления антибактериальных препаратов при фармакотерапии нетяжелой ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда представлена цефалоспоринами (46,6%), аминогликозидами (20,2%), фторхинолонами (11,7%), пенициллинами (7,5%), макролидами (7,4%), нитроимидазолами (2,8%), тетрациклинами (2,6%), рифамицинами (1,3%).
При тяжелой ВП - цефалоспоринами (39,7%), фторхинолонами (21,7%), аминогликозидами (14,5%), пенициллинами (6,6%), нитроимидазолами (6,0%), тетрациклинами (4,7%), макролидами (2,7%), карбапенемами (1,9%), гликопептидами (1,5%) и рифамицинами (0,6%). Отмечается необоснованно широкое назначение фторхинолонов II поколения и аминогликозидов, как при тяжелой, так и при нетяжелой ВП у данной группы пациентов.

2. Выбор антибактериальных препаратов для стартовой терапии нетяжелой ВП у пациентов с СД2 в лечебных учреждениях г. Волгограда соответствует национальным рекомендациям в 72,3% случаев, а при тяжелой ВП - в 19,2% случаев. Отмечено редкое использование ступенчатой терапии (6,5%), неадекватный режим дозирования (14,4%) ряда антибиотиков (ципрофлоксацин, цефтриаксон, амикацин).

3. Микробиологические методы исследования с целью выбора этиотропной терапии у данной группы пациентов в лечебных учреждениях г. Волгограда проводятся редко (13,0%). В 92,9% случаев забор материала на исследование проводится после начала антибактериальной терапии.

4. В лечебных учреждениях г. Волгограда при лечении ВП у пациентов с СД2 90% объема потребления антибактериальных препаратов (сегмент DU90%) приходится на цефалоспорины (61,2 DDD/100 койко-дней), аминогликозиды (22,9 DDD/100 койко-дней), фторхинолоны (19,2 DDD/100 койко-дней), пенициллины (9,6 DDD/100 койко-дней) и макролиды (8,1 DDD/100 койко-дней).

5. Согласно результатам проведенного проспективного исследования основными возбудителями ВП, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов в г. Волгограде являются S. pneumoniae (32,9%), S. aureus (16,5%), H. influenzae (15,2%), K. pneumoniae (13,9%) и М. pneumoniae (12,7%).

6. Выявлен высокий уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллину (26,9%), макролидам (38,5%), клиндамицину (19,2%), тетрациклину (50,0%) и ко-тримоксазолу (73,1%). 23,1% выделенных штаммов пневмококка обладали резистентностью к 3 и более классам антимикробных средств. Высокой активностью (100%) в отношении выделенных штаммов S. pneumoniae обладают амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, офлоксацин, левофлоксацин, хлорамфеникол, эртапенем и ванкомицин.

7. Среди выделенных штаммов H. influenzae резистентность к ампициллину составила - 16,7%, к ко-тримоксазолу и тетрациклину - 25,0% и 16,7%, соответственно. Высокой фармакодинамической активностью (100%) в отношении H. influenzae обладают амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, макролиды, карбапенемы, рифампицин и хлорамфеникол.

8. Штаммы S. aureus имели высокую частоту резистентности к пенициллину (84,6%), один из выделенных штаммов (7,7%) был резистентным к оксациллину (MRSA). К макролидам и тетрациклину резистентность составила 15,4%, к фторхинолонам и гентамицину - 7,7%. Все исследованные штаммы S. aureus сохраняли чувствительность к клиндамицину, рифампицину, ко-тримоксазолу и ванкомицину.

9. Выделенные штаммы K. pneumoniae в 100% случаев резистентны к ампициллину. Высокую активность в их отношении проявляли ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, аминогликозиды и карбапенемы.

10. В схемах эмпирической стартовой терапии нетяжелой ВП, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов в г. Волгограде целесообразно использовать комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторные фторхинолоны. В случае тяжелого течения ВП (при отсутствии факторов риска синегнойной инфекции и аспирации) - комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрить в клиническую практику образовательные программы для врачей, направленные на оптимизацию антибактериальной терапии ВП у пациентов с СД2.

2. Рекомендовать использовать в схемах эмпирической стартовой терапии нетяжелой ВП, развившейся на фоне СД2, у госпитализированных пациентов в г. Волгограде комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторные фторхинолоны. В случае тяжелого течения ВП (при отсутствии факторов риска синегнойной инфекции и аспирации) - комбинации цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллин/клавуланата, эртапенема с макролидами или респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

3. В связи с высоким уровнем резистентности основных возбудителей ВП у пациентов с СД2 ограничить использование природных пенициллинов, полусинтетических аминопенициллинов, тетрациклинов, ко-тримоксазола и монотерапии макролидами.

4. Необходимо проводить регулярный мониторинг фармакодинамической активности антибактериальных препаратов в отношении основных возбудителей ВП на локальном и региональном уровне.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шмидт Н.В. Фармакоэпидемиологические аспекты антибактериальной терапии внебольничных пневмоний в г. Волгограде // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - № 1 (37). - С. 56-58.

2. Рогова Н.В., Шмидт Н.В., Куликова И.В., Островская В.О., Стаценко В.И. Изучение назначений антибактериальных препаратов при фармакотерапии внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом типа 2 // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - № 3 (39). - С.33-35.

3. Рогова Н.В., Шмидт Н.В., Стаценко В.И., Сердюкова Д.М., Геворкян М.В. Особенности алгоритма выбора антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных с сахарным диабетом типа 2 // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - № 4 (40). - С. 109-114.

4. Шмидт Н.В. Фармакоэпидемиологический анализ потребления антимикробных препаратов при лечении внебольничных пневмоний у пациентов с сахарным диабетом типа 2 // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, тезисы XIII Международного конгресса МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии. - 2011. - Том 13, №2 (приложение 1). - С. 39.

5. Шмидт Н.В. Структура и антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных пневмоний у пациентов с сахарным диабетом типа 2 // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, тезисы XIV Международного конгресса МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии. - 2012.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВП - внебольничная пневмония

ИРК - индивидуальная регистрационная карта

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

МПК - минимальная подавляющая концентрация

СД2 - сахарный диабет типа 2

DDD - Defined Daily Doses (установленная суточная доза)

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae

E. aerogenes - Enterobacter aerogenes

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

MRSA - метициллинорезистентный S. aureus

Размещено на Allbest.ru