Антитромбоцитарна терапія ішемічної хвороби серця: патогенетичні аспекти, ризики та діагностично-терапевтична стратегія

Таблиця 8.1 Частота зустрічальності алелів і генотипів PTGS1 у хворих на ІХС і в групі контролю.

Показник	Контроль (n= 28)	ІХС (n=173)	ВШ [95% ДI]	p-level
СС-генотип	24 (85,7%)	150 (86,7%)	0,92[0,28-2,54]	p=0,87
(СТ+ТТ)-генотип	4 (14,3%)	23 (13,3%)	1,09 [0,39-3,52]	p=0,88
С-алель	52 (92,9%)	321 (92,8%)	1,01 [0,33-2,63]	p=0,79
Т-алель	4 (7,1%)	25 (7,2%)	0,99 [0,38-3,07]	p=0,13

Таблиця 8.2 Частота зустрічальності алелів і генотипів ITGB3 у хворих на ІХС і в групі контролю.

Показник	Контроль (n= 28)	ІХС (n=173)	ВШ [95% ДI]	p-level
ТТ генотип	22 (78,6%)	117 (67,6%)	1,75 [0,66-4,21]	p=0,35
(CT+СС)-генотип	6 (21,4%)	56 (32,4%)	0,57 [0,24-1,52]	p=0,34
Т алель	50 (89,3%)	286 (82,6%)	1,71 [0.68-3,81]	p=0,31
С алель	6 (10,7 %)	60 (17,3%)	0,58 [0,26-1,47]	p=0,32

Щодо поліморфізму 924T>C гена TBXA2R (rs4523) відомо, що заміна 924T>C є синонімічною мутацією, яка не призводить до змін в амінокислотній послідовності кодованого білка та не має безпосереднього впливу на функцію рецептора.

Однак, оскільки є дані щодо участі цієї мутації в механізмах аспіринорезистентності, зроблено припущення, що поліморфізм T924C може вплинути на стабілізацію мРНК і ефективність трансляції, або може знаходитись у нерівновісному зчепленні з мутацією, пов'язаною з функцією суміжного з ним поліморфізму.

Безпосередньо після 924T>C сайту присутній сайт альтернативного сплайсингу, який опосередковує синтез рецепторів ? або в-типу рецепторів. Хоча не були відзначені відмінності у зв'язуванні TXA2-лігандів або активації фосфоліпази С між двома рецепторами, тим не менш відомо, що рецептори типу ? обумовлюють активацію аденілатциклази, тоді як рецептори типу в - пригнічення її активності [137].

Дослідження розповсюдженості поліморфізму T924C гена TBXA2R за даними літератури виявило суттєві міжетнічні розбіжності. За даними 1000 Genomes Project A Deep Catalog of Human Genetic Variation (Phase 3) частота алеля T в обстеженій популяції (2504 геноми) загалом дорівнювала 46 %, C -алеля - 54 %, тоді як співвідношення T/C алелів в азійській субпопуляції склало 81 % проти 19 %, у південно-азійській - 54 % проти 46%, у американській - 48% проти 52 %, у європейській - 34 % проти 66 %, а в африканській субпопуляції - 21% проти 79 % [138].

Таким чином, частоти зустрічальності мутантних генотипів майже дзеркально відрізнялася у різних етнічних групах. Жодних даних щодо генотипу зазначеного поліморфного сайту для нашої етнічної групи немає, оскільки подібні дослідження в Україні проводяться вперше.

Таблиця 8.3 Розподіл алелів і генотипів поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R у всіх осіб, що було включено до дослідження

Генотипи та алелі	Всі включені до дослідження (n= 283)	Контрольна група (n= 21)	Основна група (n= 262)	ВШ [КІ] Групи 1-2	X2, р
		1	2
ТТ	32 (11,3 %)	0	32 (12,2 %)	-	2,89 р=0,09
CT	131 (46,3 %)	12 (57,1 %)	119 (45,4 %)	0,62, р=0,42 [0,26 - 1,52]	1,09 р=0,3
СС	120 (42,4 %)	9 (42,4 %)	111 (42,4 %)	0,98, р=0,85 [0,40 - 2,33]	0,01 р=0,96
Т алель	195 (34,5 %)	12 (28,6 %)	183 (34,9 %)	1,34, р=0,51 [0,66 - 2,59]	0,69 р=0,40
С алель	371 (65,5 %)	30 (71,4 %)	341 (65,1 %)	0,75, р=0,51 [0,39 - 1,51]	0,69 р=0,40

Рис. 8.7. Розподіл генотипів поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R

У нашому дослідженні при аналізі групи в цілому встановлений наступний розподіл генотипів поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R (табл. 8.3, рис.8.7): ТТ-генотип - 11,3 %; СТ-генотип - 46,3 %, СС-генотип - 42,4 %, який відповідав рівновазі Харді-Вайнберга (X2 = 0) [139], та за своїми показниками максимально наближався саме до європейської популяції.

Розрахована частота Т-алеля та С-алеля дорівнювала 34,5 % та 65,5 %, відповідно.

Порівняльний аналіз зустрічальності генотипів в загальній групі хворих на ІХС та в групі контролю не визначив вірогідної розбіжності. Згідно отриманих даних, ТТ генотип вірогідно частіше зустрічався в групі хворих на ІХС (X2 = 3,75, р=0,05), в контрольній групі не було виявлено жодного носія ТТ генотипу.

Для подальшого аналізу було відібрано групу пацієнтів, що мали верифіковану ІХС (табл. 8.4).

Таблиця 8.4 Розподіл алелів і генотипів поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R у хворих на ІХС та осіб контрольної групи

Генотипи та алелі	Контроль (n= 21)	ІХС (n= 228)	ВШ [ДІ] Групи 1-2	X2, р
	1	2
СС	8 (38,1%)	96 (42,1 %)	0,85, р=0,90 [0,35 - 2,12]	0,13 р=0,72
CT	13 (61,1 %)	97 (42,5 %)	2,19, р=0,14 [0,87 - 5,25]	2,92, р=0,09
ТТ	0	35 (15,4 %)		3,75, р=0,05
С алель	29 (69,0 %)	289 (63,4 %)	1,29, р=0,57 [0,65 - 2,47]	0,54, р=0,46
Т алель	13 (31,0 %)	167 (36,6 %)	1,29, р=0,57 [0,65 - 2,47]	0,54, р=0,46

Характер отриманих нами даних може бути обумовлений як недостатнім розміром досліджених груп, так і складним характером взаємодії інших, не включених у наше дослідження, поліморфізмів генів, що знаходяться у нерівновісному зчепленні із поліморфізмом T924C (rs4523) гена TBXA2R.

Тому додатково було проведено вивчення ролі поліморфізму ще одного гена-кандидата - C807T (rs1126643) гена ITGА2 комплексу GPIa/IIa колагенового рецептора.

Відомо, що комплекс GPIa/IIa (інша назва - інтегрин б2/в1) відіграє основну роль при адгезії тромбоцитів як до фібрилярного (тип I або III), так і до нефібрилярного (тип II або IV) колагену. GPIa представлений б2-ланцюгом з вагою 165 кД, а GPIIa - в1-ланцюгом з вагою 145 кД. Щільність цього рецептора на зовнішній мембрані тромбоцитів порівняно з іншими низька і складає від 800 до 3000 молекул на тромбоцит. Кількість молекул інтегрина б2/в1 на тромбоцит прямо корелює зі швидкістю адгезії до колагенових поверхонь при високій напрузі зсува [143]. 4-кратну зміну щільності інтегрина б2/в1 в загальній популяції пов'язують з 3 гаплотипами інтегрина б2 (ITGA2) [144], які визначаються двома SNP в позиціях нуклеотидів 807 та 1648. Гаплотип 807T/1648G асоціює з високою експресією рецепторів, 807C/1648G - з низькою та гаплотип 807C/1648A - з проміжною щільністю рецепторів.

Комбінація 807T й 1648A не було виявлено в жодній з обстежених популяцій [145]. Однонуклеотидні заміни в позиціях-92 й -52 в межах 5'-регуляторної ділянки ITGA2 обумовлюють знижену транскрипцію за рахунок зміни афінності фланкуючих регіонів для транскрипційних факторів SP1 та SP3.

Крім того, було встановлено, що поліморфізм -52T знаходиться в нерівновісному зчепленні з гаплотипом 807C/1648A у малій виборці [146].

Таким чином, наявність значної варіабельності щільності GPIa/IIa-рецептора на мембранах тромбоцитів у здорових осіб можна пояснити сумарним ефектом всіх поліморфних варіантів, а також впливом додаткових незчеплених генетичних факторів [147].

Оскільки адгезія тромбоцитів до фібрилярного колагену через мембранні рецептори GP Ia/IIa (alpha2beta1) є ключовою подією в патогенезі артеріальних оклюзійних порушень, пацієнти з алелю 807T гена ITGA2, які експресують найвищу щільність рецептора, могли б мати підвищений потенціал адгезії тромбоцитів та, як наслідок, збільшений ризик цереброваскулярних захворювань [148]. Але в дослідженні Nikolopoulos G.K. et al. не була підтверджена асоціація між поліморфізмом C807T гена ITGA2 та ризиком інсульту [149].

В той же час за даними Su et al. наявність 807T алеля GP Ia може бути маркером генетичної схильності до аспіринорезистентності [150].

Враховуючи суперечливі погляди на роль даного поліморфізму, нами було проведено глибоке дослідження впливу поліморфізму гена ITGА2 на патогенетичні фактори ССЗ.

При генотипуванні 283 осіб, залучених до нашого дослідження було виявлено наступне співвідношення носіїв СС, СТ та ТТ генотипів поліморфного сайту C807T (rs1126643) гена ITGА2: 36,8 %, 44,5 % та 18,7 %, відповідно.

Розподіл генотипів в дослідженій групі (рис.8.8, табл. 8.5) в цілому відповідав рівновазі Харді-Вайнберга (X2 = 1,46) [139].

Таблиця 8.5 Розподіл алелів і генотипів поліморфізму C807T (rs1126643) гена ITGА2 у всіх осіб, що було включено до дослідження

Генотипи та алелі	Всі включені до дослідження (n= 283)	Контрольна група (n= 21)	Обстежені пацієнти (n= 262)	ВШ [ДІ] Групи 1-2	X2, р
		1	2
СС	104 (36,8 %)	7 (33,3 %)	97 (37,0 %)	1,18, р=0,92 [0,46 - 2,85]	0,11 р=0,74
CT	126 (44,5 %)	10 (47,6 %)	116 (44,3 %)	0,87, р=0,95 [0,36 - 2,08]	0,09 р=0,77
ТТ	53 (18,7 %)	4 (19,0 %)	49 (18,7 %)	0,98, р=0,80 [0,31 - 2,66]	0,01 р=0,97
С алель	371 (65,5 %)	18 (42,9 %)	341 (65,1 %)	1,34, р=0,51 [0,66 - 2,59]	0,69 р=0,40
Т алель	195 (34,5 %)	24 (51,7 %)	183 (34,9 %)	0,75, р=0,51 [0,39 - 1,51]	0,69 р=0,40

Розрахована частота поширеного С-алеля склала 0,65, а мінорного Т-алеля - 0,34, що узгоджується з результатами досліджень для європейської популяції (табл. 8.6).

Як вже відзначалось раніше, в нашому дослідженні порівняльний аналіз частот генотипів та алелів в контрольній та основній групах пацієнтів не виявив жодних вірогідних відмінностей (табл. 8.6), хоча розподіл алелів у групах не відхилявся від рівноваги Харді-Вайнберга.

Вплив генетичного поліморфізму мембранних глікопротеїнів тромбоцитів (GPIa, GPIba, GPIIIa і GPVI) на реактивність тромбоцитів, взаємозв'язок агрегаційної активності тромбоцитів з мутаціями ЦОГ-1, ЦОГ-2, рецепторів тромбоксану А2 [134], можуть мати вирішальне значення для перебігу захворювання у пацієнтів.

Таблиця 8.6 Частоти генотипів та алелів поліморфного сайту C807T (rs1126643) гена ITGА2 в групі хворих на ІХС та контрольній групі

Генотипи та алелі	Контрольна група (n= 21)	Група хворих на ІХС (n= 228)	ВШ [КІ] Групи 1-2	X2, р
	1	2
СС	7 (33,3 %)	83 (36,4 %)	0,87 Р=0,97 [0,87-2,27}	0,08 р=0,79
CT	12 (47,6 %)	101 (44,7 %)	1,68, р=0,37 [0,68 - 4,00]	1,28 р=0,26
ТТ	2 (19,0 %)	44 (18,9 %)	0,44, р=0,41 [0,14 - 2,06]	1,22 р=0,27
С алель	26 (42,9 %)	267 (41,2 %)	0,97, р=0,95 [0,52 - 1,78]	0,18 р=0,67
Т алель	16 (51,7 %)	189 (58,8 %)	0,97, р=0,95 [0,52 - 1,78]	0,18 р=0,67

Замалий розмір вибірок осіб контрольної групи та основної групи не дозволяє впевнено заперечувати відсутність розбіжності у частотах генотипів та алелів.

8.2 Взаємозв'язок поліморфізму генів-кандидатів із досліджуваними чинниками ІХС

Таблиця 8.7 Порівняльна клінічна характеристика груп з різними генотипами поліморфного сайту T924C (rs4523) гена TBXA2R у всіх хворих з ІХС

Показники	СС (n=97)	СТ (n=96)	ТТ(n=35)	2 , р
	1	2	3	1-2	1-3	2-3
Тривалість ІХС, роки	6,89±0,58	6,97±0,85	8,14±1,17	р=0,99	р=0,29	р=0,45
Інфаркт міокарду в анамнезі	67 (69,7%)	65(67,7%)	22 (73,2%)	2 =0,04, р=0,84	2 =0,45 р=0,50	2 =0,27 р=0,60
Наявність ЦД	43 (44,3%)	59 (61,5%)	16 (45,7%)	2 =5,68 р=0,02	2=0,02 р=0,89	2 =2,60 р=0,10
Наявність ГХ	88 (90,7%)	94 (97,9%)	34 (97,1%)	2 =4,65 р=0,03	2=1,51 р=0,22	2 =0,07 р=0,79
Обтяжена спадковість	38 (39,2%)	46 (47,9%)	20 (57,1%)	2 =1,50 р=0,22	2=3,37 р=035	2 =0,87 р=0,35
Тютюнопаління	35 (36,1%)	29 (30,2%)	17 (48,6%)	2 =0,75 р=0,39	2=1,68 р=0,19	2 =3,80 р=0,50
Стенокардія напруження	51 (52,6%)	53 (55,2%)	19 (54,3%)	2 =0,13 р=0,71	2 =0,03 р=0,86	2 =0,01 р=0,93
Чоловіча стать	67 (69,1%)	70 (72,9%)	24 (68,6%)	2 =0,35 р=0,57	2=0,00 р=0,96	2 =0,24 р=0,63
Жіноча стать	30 (30,9%)	26 (27,1%)	11 (31,4%)	2 =0,35 р=0,57	2=0,00 р=0,96	2 =0,24 р=0,63
Заг. серйозні небаж явища	28 (28,9%)	23 (24,0%)	11 (31,4 %)	2 =0,60 р=0,44	2=0,08р=0,78	2 =0,74 р=0,39

Для визначення впливу поліморфізмів гена PTGS1 та генів тромбоцитарних рецепторів на клінічний перебіг захворювання було проаналізовано основні клінічні характеристики груп обстежених, в залежності від наявних генотипів та алелів. Результати аналізу щодо поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R представлені у табл. 8.7.

При аналізі груп пацієнтів, що мали різні генотипи поліморфного сайту T924C (rs4523) гена TBXA2R, перед нами постало запитання, який генотип, визнавати диким (нормальним), а який мутантним саме в нашій етнічній групі, бо для європейської популяції генотип, що визнають диким, зустрічається дуже рідко, майже як мутантний, у порівнянні із частотою в азіатської популяції. Але добре відомо, що саме європейська популяція має значно вищий рівень захворюваності та смертності від ССЗ, на відміну ві азійської популяції, і, можливо, саме цей поліморфізм сприяє підвищенню серцево-судинного ризику.

Як видно із представлених результатів, незважаючи на невелику вибірку хворих, наявність гетерозиготного генотипу поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R була вірогідно пов'язана із ЦД 2 типу (р=0,02), а наявність ГХ асоціювалась із гомозиготним СС генотипом (р=0,03). В той же час поєднання гомозиготного ТТ генотипу з тютюнопалінням частіше сприяла розвитку ІХС.

Для визначення взаємозв'язку ЦД2 із поліморфізмом гена-кандидата було проведено порівняльний аналіз між групами хворих на ІХС без ЦД2 та ІХС у поєднанні з ЦД (табл. 8.8).

Встановлено, що при ЦД зустрічальність гетерозиготного генотипу була частішою (р=0,02), а СС генотипу, напроти меншою (р=0,05) ніж у хворих без ЦД. Розбіжності між групами в залежності від наявності алелів не було.

За даними багатьох досліджень поліморфізм 924T>C гена TBXA2R не чинить безпосереднього впливу ні на агрегаційну здатність тромбоцитів, ні на ефективність блокади тромбоцитарної активності АСК.

Таблиця 8.8 Розподіл алелів і генотипів поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R у хворих на ІХС з ЦД 2 типу та без нього

Генотипи та алелі	ІХС (n=109)	ІХС + ЦД2 (n=119)	ВШ [КІ]	X2, р
ТТ	18 (16,6%)	17 (14,3%)	1,19 р=0,77 [0,58 - 2,41]	0,22 р=0,64
CT	37 (33,9%)	59(49,6%)	0,52, р=0,02 [0,31 - 0,90]	5,70 р=0,02
СС	54 (49,5%)	43 (36,1%)	1,74, р=0,05 [1,02 - 2,93]	4,18 р=0,04
Т аллель	73 (33,5 %)	93 (39,1 %)	0,78 р=0,25 [0,54 - 1,15]	1,54 р=0,22
С аллель	145(64,5 %)	145(60,9 %)	0,78 р=0,25 [0,54 - 1,15]	1,54 р=0,22

Однак у дослідженні T.Fujiwara et al було виявлено, що використання АСК пригнічує тромбоцитарну продукцію ТХА2 у всіх пацієнтів незалежно від генотипу за поліморфним сайтом 924T>C, тоді як блокуючий ефект аспірину на показники колаген-індукованої агрегації був найменш виразним у 924Т гомозигот [140]. Виявлено, що агрегаційна здатність тромбоцитів у носіїв дикого ТТ-генотипа у вихідному стані була нижчою, а на тлі введення АСК - вищою у порівнянні з носіями мінорних генотипів (ТС+СС) [140].

Враховуючи неоднозначні дані, нами було проведено дослідження основних патогенетичних чинників у хворих в цілому. Для виявлення зв'язків між генотипом, тромбоцитарною активністю та іншим патогенетичними чинниками на тлі антитромбоцитарної терапії було проведено порівняльний аналіз біохімічних показників в групах з різними генотипами поліморфізму 924T>C гена TBXA2R (табл. 8.9).

Таблиця 8.9 Порівняльна характеристика груп хворих на ІХС з різними генотипами поліморфного сайту T924C (rs4523) гена TBXA2R

Показники	1 група СС (n=97)	2 група СТ (n=96)	3 група ТТ(n=35)	р 1-2	р 1-3	р 2-3
	M±д	M±д	M±д
1	2	3	4	5	6	7
Вік, роки	59,33±9,60	59,72±9,03	61,38±9,46	0,772	0,284	0,364
(NO2+NO3), мкмоль/л	34,28±21,23	36,19±22,69	39,53±24,79	0,559	0,236	0,473
Глюкоза, ммоль/л	6,65±2,46	7,75±3,33	6,76±3,03	0,016	0,834	0,145
Інсулін, мкМЕ/мл	26,15±13,79	26,98±22,06	26,01±14,75	0,758	0,962	0,813
НОMА-IR	7,65±4,86	9,58±10,17	7,98±5,98	0,122	0,761	0,399
МДА, мкмоль/л	5,56±1,19	5,66±1,25	5,78±1,38	0,601	0,410	0,662
SH, мкмоль/л	609,56±140,10	598,59±141,98	651,54±182,40	0,636	0,235	0,147
HbA, %	6,28±1,24	13,72±6,87	6,45±1,22	0,288	0,495	0,534
ЗХС, ммоль/л	4,49±1,38	4,39±1,35	4,68±1,26	0,629	0,494	0,290
ХСЛПНЩ, ммоль/л	2,41±1,15	2,49±1,13	2,59±1,02	0,667	0,431	0,637
ХСЛПВЩ, ммоль/л	1,17±0,31	1,17±0,24	1,15±0,36	0,927	0,790	0,742
ХСЛПДНЩ, ммоль/л	0,83±0,50	0,72±0,46	0,99±0,90	0,116	0,225	0,032
ТГ, ммоль/л	1,90±1,25	1,59±1,01	2,19±2,01	0,067	0,337	0,029
ШКФ, мл/хв.	95,23±30,11	96,50±33,99	111,71±44,42	0,492	0,923	0,471
ФНПб, пг/мл	9,49±8,44	9,31±8,48	8,41±5,11	0,917	0,627	0,689
ІЛ-6, пг/мл	10,77±14,22	12,70±15,57	15,34±11,14	0,517	0,007	0,537
СІАТАДФ,%	61,59±16,45	59,41±20,75	66,00±16,23	0,426	0,180	0,098
СІАТ АА,%	12,19±16,31	10,95±14,91	16,15±23,80	0,634	0,343	0,202
PLT, 109/л	187,63±59,01	194,20±52,04	197,24±51,59	0,437	0,405	0,773
MPV, fl	8,02±0,84	7,98±0,86	8,13±0,66	0,805	0,515	0,406
Pct	0,15±0,04	0,15±0,09	0,15±0,04	0,465	0,396	0,964
PDW	12,11±3,49	11,15±3,56	10,13±3,61	0,120	0,019	0,227
ІМТ, кг/м2	30,95±5,11	31,00±5,67	30,58±8,04	0,954	0,756	0,742
Продовження таблиці 8.9
1	2	3	4	5	6	7
Fat,%	32,66±9,83	33,00±10,40	33,34±8,36	0,832	0,746	0,874
Mus,%	29,48±5,59	29,26±5,75	27,74±6,48	0,805	0,177	0,245
Vis,%	13,92±5,33	13,75±5,53	14,89±5,79	0,835	0,420	0,351

Як показав порівняльний аналіз, між різними генотипами не виявлено значних розходжень частоти виявлення патогенетичних чинників. Привернула увагу лише розбіжність у ширині розподілу тромбоцитів (PDW) між двома гомозиготними генотипами, що може свідчити про вплив даного генетичного механізму на морфологічний склад тромбоцитів.

Postula M. et al. було проведено генотипування 27 генів, потенційно пов'язаних з залишковою тромбоцитарною реактивністю на тлі антитромбоцитарної терапії АСК, в тому числі й поліморфізм гена TBXA2R, у пацієнтів з ЦД 2 типу, які приймали АСК для первинної або вторинної профілактики інфаркту міокарду [248].

Однак через не відповідність рівновазі Харді-Вайнберга дані щодо поліморфізму 924T>C були вилучені з подальшого аналізу. Тим не менш, авторами встановлений зв'язок залишкової активності тромбоцитів (за результатами PFA-100 assay) на тлі АСК-терапії у пацієнтів з ЦД за поліморфізмом 795T>C (rs1131882) гена TXBA2R, який за даними T Fujiwara et al, знаходиться у нерівновісному зчепленні з поліморфізмом 924T>C, rs4523 (D' =1,000, r2=0,375) [456].

При дослідженні пацієнтів з ГКС (n=262, азіати) встановлено, що носії гомозиготного 924 ТТ-генотипа мали суттєво вищу вірогідність наявності аспіринорезистентності (за даними агрегатометрії та рівнем ТхВ2 у сечі) [249]. Wang Z., et al. (2013) також була виявлена підвищена залишкова тромбоцитарна активність (за показниками арахідонат-індукованої агрегації та вмістом 11-дегідро тромбоксану у сечі) на тлі антитромбоцитарної терапії [250].

Для дослідження впливу поліморфізму гена TBXA2R на чутливість до АСК нами було проаналізована зустрічальність генотипів у резистентних до АСК (за різними критеріями) хворих (табл. 8.10)

Таблиця 8.10 Розподіл алелів і генотипів поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R у хворих на ІХС зі зниженою чутливістю до АСК

Показники	1 група СС (n=97)	2 група СТ (n=96)	3 група ТТ(n=35)	2, р
	1	2	3	1-2	1-3	2-3
СІАТ АДФ> 70 %, (n=124)	55 (56,7 %)	48 (50,0 %)	21 (60,0 %)	2 =0,87, р=0,35	2 =0,11 р=0,74	2 =1,03 р=0,31
СІАТ ар.> 20 %, (n=39)	16 (16,5 %)	13 (13,5 %)	10 (28,6 %)	2=0,33 р=0,69	2 =2,37 р=0,14	2 = 4,0 р=0,07

Як показав проведений аналіз, чутливість до АСК не залежала від поліморфізму гена TBXA2R, причому як в загальній групі ІХС, так і в групах проаналізованих окремо в залежності від ЦД2.

Таблиця 8.11 Порівняльна клінічна характеристика груп з різними генотипами поліморфізму C807T (rs1126643) гена ITGА2 у хворих на ІХС

Показники	СС(n=83)	СТ (n=101)	ТТ (n=44)	2 , р
	1	2	3	1-2	1-3	2-3
Тривалість ІХС, роки	6,74±5,04	7,38±5,27	6,44±4,90	р=0,6	р=0,84	р=0,52
ІМ в анамнезі	27 (60,0%)	29 (51,8%)	17 (63,0%)	2 =0,12 р=0,73	2 =0,44 р=0,51	2 =0,92 р=0,34
Наявність ЦД	15 (33,3%)	25 (44,6%)	8 (29,6%)	2 =1,33 р=0,25	2 =0,11 р=0,74	2 =1,71 р=0,19
Наявність ГХ	79 (95,2%)	89 (83,7%)	39 (90,7%)	2 =3,44 р=0,06	2 =0,96 р=0,33	2 =0,35 р=0,56
Обтяжена спадковість	39 (47,0%)	49 (48,0%)	20 (46,5%)	2 =0,02 р=0,88	2 =0,01 р=0,96	2 =0,03 р=0,87
Тютюнопаління	32 (38,6%)	31 (30,4%)	17 (39,5%)	2 =1,36 р=0,24	2 =0,01 р=0,91	2 =1,14 р=0,26
Стенокардія напруження	56 (67,5%)	67 (65,7%)	30 (69,8%)	2 =0,07 р=0,80	2 =0,07 р=0,80	2 =0,23 р=0,63
Чоловіча стать	57 (68,7%)	72 (70,6 %)	32 (72,1%)	2 =0,08 р=0,78	2 =0,04 р=0,84	2 =0,01 р=0,99
Жіноча стать	26 (31,3%)	21 (28,4%)	12 (27,9%)	2 =0,18 р=0,67	2 =0,16 р=0,69	2 =0,01 р=0,95
Заг. серйозні небаж явища	10 (12%)	15 (14,7%)	4 (9,3%)	2 =0,28 р=0,60	2 =0,22 р=0,64	2 =0,78 р=0,38

Для визначення впливу відповідного поліморфізму гена ITGА2 на клінічний перебіг захворювання було проаналізовано основні клінічні характеристики груп обстежених в залежності від генотипу (табл. 8.11).

При проведенні порівняльного аналізу груп хворих з різними генотипами поліморфного сайту C807T (rs1126643) гена ITGА2 не було знайдено будь-яких розходжень між клінічними характеристиками груп. Отримані результати можуть бути обумовлені незначним строком спостереження та невеликою кількістю обстежених.

Таблиця 8.12 Порівняльна характеристика груп з різними генотипами поліморфного сайту C807T (rs1126643) гена ITGА2 у хворих на ІХС

Показники	1 група СС(n=83)	2 група ТС (n=101)	3 група ТТ (n=44)	р 1-2	р 1-3	р 2-3
	M±д	M±д	M±д
1	2	3	4	5	6	7
Вік, роки	59,86±9,25	60,65±5,59	57,53±8,22	0,610	0,311	0,182
(NO2+NO3), мкмоль/л	30,66±15,68	37,03±23,78	43,14±27,41	0,043	0,002	0,171
Глюкоза, ммоль/л	6,07±1,95	6,75±2,81	5,95±0,99	0,204	0,811	0,231
Інсулін, мкМЕ/мл	22,91±15,74	20,97±16,91	32,68±32,75	0,592	0,122	0,053
НОMА-IR	6,14±4,55	7,10±9,97	8,99±11,03	0,591	0,190	0,532
МДА, мкмоль/л	5,15±1,02	5,13±1,05	5,16±0,98	0,920	0,991	0,924
SH, мкмоль/л	705,75±185,76	671,88±142,41	655,00±106,28	0,341	0,221	0,604
HbA, %	5,73±1,53	5,77±1,56	5,91±1,58	0,901	0,651	0,714
ЗХС, ммоль/л	4,53±1,41	4,85±1,22	4,83±1,32	0,544	0,238	0,957
ХСЛПНЩ, ммоль/л	3,08±1,15	2,67±1,10	2,79±1,14	0,091	0,894	0,096
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,24±0,34	1,23±0,29	1,28±0,23	0,903	0,635	0,504
ХСЛПДНЩ, ммоль/л	0,94±0,61	1,09±1,09	0,77±0,38	0,444	0,262	0,201
ТГ, ммоль/л	2,25±1,55	2,24±2,17	1,70±0,85	0,988	0,149	0,277
ШКФ, мл/хв.	96,91±34,83	97,74±9,69	101,62±36,15	0,928	0,627	0,659
ФНПб, пг/мл	8,32±6,25	8,09±5,96	12,39±8,09	0,889	0,118	0,079
ІЛ-6, пг/мл	17,86±18,63	15,23±15,31	23,90±19,39	0,538	0,409	0,159
СІАТАДФ,%	58,46±17,97	62,49±19,03	61,86±20,28	0,150	0,512	0,810
СІАТ АА,%	7,91±7,97	17,17±13,03	15,71±10,58	0,002	0,048	0,902
PLT, 109/л	179,69±65,61	191,16±58,64	170,85±55,97	0,392	0,603	0,181
Продовження таблиці 8.12
1	2	3	4	5	6	7
MPV, fl	8,11±0,56	8,05±0,57	7,98±±0,42	0,601	0,411	0,682
Pct	0,15±0,05	0,15±0,05	0,1±0,19	0,653	0,422	0,474
PDW	8,13±1,26	8,63±1,21	8,19±1,00	0,143	0,902	0,338
ІМТ, кг/м2	29,70±7,05	31,64±5,49	31,17±6,51	0,141	0,401	0,752
Fat,%	30,26±8,87	31,50±9,94	30,74±8,78	0,603	0,859	0,787
Mus,%	30,06±5,51	28,95±6,35	31,45±4,19	0,458	0,369	0,148
Vis,%	15,84±6,37	15,32±7,00	14,00±4,85	0,761	0,312	0,486

Порівняльний аналіз зазначених показників в групах хворих на ІХС з різними генотипами поліморфного сайту C807T гена ITGА2, не визначив вірогідного зв'язку із будь-якими чинниками ІХС.

Для визначення впливу поліморфізму гена ITGА2 на чутливість до АСК, було відібрано пацієнтів, що мали високу агрегаційну реактивність тромбоцитів на фоні терапії АСК, та порівняно зустрічальність різних генотипів як у групі ІХС в цілому, так і в залежності від наявності ЦД 2 типу (табл. 8.13-8.15).

Таблиця 8.13 Розподіл алелів і генотипів поліморфного сайту C807T (rs1126643) гена ITGА2 у хворих на ІХС в цілому, резистентних до АСК

Показники	1 група СС (n=83)	2 група ТС (n=101)	3 група ТТ (n=44)	2, р
				1-2	1-3	2-3
СІАТ АДФ> 70 %, (n=124)	38 (45,8 %)	56 (55,4%)	30 (68,2%)	2 =1,7, р=0,23	2 =5,80 р=0,02	2 =2,06 р=0,20
СІАТ ар.> 20 %, (n= 39)	8 (9,6 %)	19 (18,8 %)	12 (27,3 %)	2 =3,06 р=0,09	2=6,74 р=0,02	2 =1,31 р=0,27

Таблиця 8.14 Розподіл алелів і генотипів поліморфного сайту C807T (rs1126643) гена ITGА2 у хворих на ІХС без ЦД 2 типу, резистентних до АСК

Показники	1 група СС (n=45)	2 група ТС (n=45)	3 група ТТ (n=19)	2, р
				1-2	1-3	2-3
СІАТ АДФ> 70 %, (n=65)	24 (53,3 %)	28 (62,2 %)	13 (68,4 %)	2 =0,73, р=0,39	2 =1,25 р=0,26	2 =0,22 р=0,63
СІАТ ар.> 20 %, (n=13)	4 (8,9 %)	8 (17,8 %)	1 (5,3 %)	2 =1,54 р=0,21	2=024 р=0,62	2 =1,73 р=0,18

Для виявлення зв'язків між зазначеними поліморфізмами, тромбоцитарною активністю та іншим патогенетичними чинниками на тлі антитромбоцитарної терапії було проведено порівняльний аналіз біохімічних показників в групах хворих з різними генотипами поліморфного сайту C807T гена ITGА2 (табл. 8.12).

Таблиця 8.15 Розподіл алелів і генотипів поліморфного сайту C807T (rs1126643) гена ITGА2 у хворих на ІХС та ЦД 2 типу, резистентних до АСК

Показники	1 група СС (n=38)	2 група ТС (n=56)	3 група ТТ (n=25)	2, р
				1-2	1-3	2-3
СІАТ АДФ> 70 %, (n=59)	14 (36,8 %)	28 (50,0 %)	17 (68,0 %)	2 =1,59, р=0,29	2 =5,86 р=0,02	2 =2,27 р=0,47
СІАТ ар.> 20 %, (n=26)	4 (10,5 %)	11 (19,6 %)	11 (44,0 %)	2 =1,40 р=0,26	2=9,31 р=0,005	2 =5,18 р=0,03

Результати аналізу групи ІХС в цілому вірогідно довели, що наявність мутантного Т-алеля значно підвищує ризик високої залишкової агрегації тромбоцитів на тлі лікування.

Резистентність до антитромбоцитарної терапії у пацієнтів із ТТ генотипом зустрічалась частіше і за даними АДФ-індукованої (2 =5,80, р=0,02), і за даними арахідонат-індукованої (2=6,74, р=0,02) агрегації тромбоцитів. При чому у випадку арахідонат-індукованої агрегації тромбоцитів тенденція щодо збільшення резистентності з'являлася і у носіїв гетерозиготного генотипу.

При аналізі впливу генотипу на зустрічальність резистентності до антитромбоцитарних препаратів у хворих на ІХС в залежності від наявності ЦД було встановлено, що отриманий результат був обумовлений наявністю пацієнтів із поєднанням ІХС та ЦД, бо саме для них була притаманна частіша резистентність у хворих з наявністю Т алеля, при чому з високим ступенем вірогідності, в той час як цієї розбіжності у хворих без ЦД не спостерігалось.

Для вивчення механізму впливу поліморфізму C50T гена PTGS1 та поліморфізму Т1565С гена ITGB3 на перебіг ІХС нами було проведено порівняльну оцінку досліджуваних показників в групах з наявністю мінорних алелів та без них (таблиці 8.16).

Згідно приведеним результатам, обстежені, що мали мінорний Т-алель поліморфізму C50T гена PTGS1, вірогідно відрізнялись від носіїв дикого генотипу за рівнем оксидативного стресу та активністю арахідонат-індукованої агрегації тромбоцитів. Таким чином, саме ця мутація може впливати на чутливість до АСК, та шляхом прооксидантної дії та підвищення тромботичної готовності сприяти розвитку гострих серцево-судинних випадків.

Таблиця 8.16 Досліджувані показники у хворих з різними генотипами поліморфізму C50T гена PTGS1.

Показники	СС-генотип	(СТ+ТТ)-генотип	р
1	2	3	4
(NO2 + NO3), мкмоль/л	30,58±2,41	28,90±6,79	0,808
ТхВ2/кр, нг/мг	1,96±0,13	1,69±0,33	0,427
ЗХС, ммоль/л	4,62±0,09	4,83±0,25	0,420
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,09±0,02	1,12±0,06	0,622
ТГ, ммоль/л	1,43±0,06	1,38±0,15	0,737
ХСЛПНЩ, ммоль/л	2,87±0,09	3,09±0,22	0,366
Продовження таблиці 8.16
ХСЛПДНЩ, ммоль/л	0,64±0,03	0,62±0,07	0,749
К	3,42±0,11	3,62±0,34	0,532
МДА, мкмоль/л	5,12±0,12	6,19±0,43	0,006
SH, мкмоль/л	503,10±17,75	487,75±62,83	0,790
СІАТ (АДФ), %	61,79±1,46	57,94±4,38	0,361
ІАТ (АДФ), %	43,43±1,05	39,19±2,96	0,159
ШАадф, ДЕ/хв	0,14±0,01	0,13±0,01	0,759
СІАТ (АК), %	4,23±1,22	20,01±9,32	0,001
ІАТ (АК), %	3,09±0,89	12,73±5,91	0,004
ШАарах, ДЕ/хв	0,03±0,01	0,06±0,03	0,185
PLT, 109/л	185,07±7,27	213,00±18,72	0,208
MPV, fl	8,11±0,04	8,09±0,19	0,876
Pct	0,15±0,01	0,17±0,02	0,436
PDW	8,55±0,15	8,14±1,13	0,482
ІТС, см	0,93±0,01	0,91±0,05	0,678
ІМТ	28,96±1,06	25,170,90	0,398

Аналіз показників в групах, що мали різні генотипи поліморфізму Т1565С гена ITGB3 (табл. 8.17), виявив вірогідні зміни лише в рівні МДА, що може свідчити про задіянність мутантної алелі у оксилювально-вілновлювальних процесах.

Таблиця 8.17 Досліджувані показники у хворих з різними генотипами поліморфізму Т1565С гена ITGB3.

Показники	ТТ-генотип	(СТ+СС)-генотип	р
1	2	3	4
(NO2 + NO3), мкмоль/л	32,42±3,15	26,18±2,41	0,923
ТхВ2/кр, нг/мг	2,01±0,15	1,69±0,20	0,436
ЗХС, ммоль/л	4,74±0,11	4,43±0,14	0,420
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,10±0,02	1,08±0,04	0,622
ТГ, ммоль/л	1,52±0,07	1,22±0,07	0,737
ХСЛПДНЩ, ммоль/л	0,68±0,03	0,55±0,03	0,749
ХСЛПНЩ, ммоль/л	2,94±0,10	2,80±0,12	0,366
МДА, мкмоль/л	5,26±`0,16	5,15±0,18	0,015
SH, мкмоль/л	494,40±19,79	518,14±33,54	0,904
СІАТ (АДФ), %	62,53±1,69	58,69±2,40	0,244
ІАТ (АДФ), %	43,77±1,23	41,02±1,66	0,106
ШАадф, ДЕ/хв	0,13±0,01	0,14±0,01	0,786
СІАТ (АК), %	7,14±2,26	3,44±1,00	0,081
ІАТ (АК), %	4,90±1,53	2,55±0,76	0,073
ШАарах, ДЕ/хв	0,04±0,01	0,03±0,01	0,090
PLT, 109/л	192,61±8,76	178,57±10,51	0,208
MPV, fl	8,11±0,05	8,09±0,09	0,876
Pct	0,15±0,01	0,16±0,02	0,436
PDW	8,33±0,24	8,88±0,30	0,482
ІТС, см	0,92±0,02	0,96±0,02	0,678
ІМТ	28,49±1,27	29,60±1,15	0,398

У хворих на ІХС виявлений достовірний зв'язок СІАТАК із включеними до аналізу показниками, а саме підвищений СІАТАК асоціював з наявністю ЦД ІІ типу, Т-алеля поліморфізму C50T гена PTGS1, підвищеним вмістом 11-дегідро-ТхВ2 у сечі та МДА у крові, а також зі зниженим вмістом (NO2 + NO3) та SH в крові (табл. 8.18).

Примітка: в таблиці представлені стандартизовані регресійні коефіцієнти - Бета зі стандартною похибкою та звичайні регресійні коефіцієнти - В зі стандартною похибкою, які дозволяють порівняти відносний внесок кожної незалежної змінної в передбачення залежної змінної.

Враховуючи вірогідну відмінність значень показників арахідонат-індукованої агрегації тромбоцитів та можливе значення мінорного генотипу щодо тромбоксан-залежного шляху активації тромбоцитів було проведено багатофакторний регресійний аналіз зв'язку досліджуваних клініко-анамнестичних, гуморальних та генетичних чинників із СІАТАК.

Таблиця 8.18 Зв'язок клініко-анамнестичних, гуморальних та генетичних чинників з СІАТарах у хворих на ІХС (регресійний аналіз).

Показник	БЕТА Стд.пох.	B Стд.пох.	p-level
Т-алель SNP C50T гена PTGS1	0,400,09	16,633,97	0,0002
ЦД 2 типу	0,290,09	9,542,96	0,003
ТхВ2/креатинін	0,190,09	2,181,02	0,039
Вміст (NO2 + NO3) в крові	-0,220,09	-0,070,03	0,022
Вміст МДА у крові	0,480,10	4,320,96	0,00006
Вміст SH у крові	-0,360,09	-0,020,01	0,0009

Таким чином, отримані результати підтверджують задіяність генетичного поліморфізму у механізми розвитку та прогресування ІХС. Проаналізовано частоту алельного поліморфізму C50T гена PTGS1 (референтний SNP (rs) 3842787), Т1565С гена тромбоцитарного рецептора ITGB3 (rs 5918), T924C гена TBXA2R (rs4523), C807T гена глікопротеїна Ia (rs1126643) ITGА2. Встановлено, що в обстеженій групі мешканців Харківського регіону частоти генотипів та алелей поліморфних сайтів тромбоцитарних рецепторів C807T (rs1126643) гена ITGА2 та T924C (rs4523) гена TBXA2R близькі до зазначених частот у західноєвропейській популяції. Вірогідних відмінностей частоти генетичних поліморфізмів генів-кандидатів між групами контролю і ІХС не виявлено. У хворих на ІХС наявність гетерозиготного генотипу поліморфного сайту T924C (rs4523) гена TBXA2R була вірогідно пов'язана із ЦД.

Доведено, що наявність мінорного алеля поліморфізму генів ЦОГ-1 і ITGB3 асоціюється зниженням агрегаційної чутливості до арахідонової кислоти і підвищенням активності оксидативного стресу.

Наведені у розділі результати досліджень опубліковано в наступних літературних джерелах:

1. Запровальная О.Е. Прогностическое значение полиморфизма генов тромбоцитарного гемостаза при ишемической болезни сердца / О.Е. Запровальная // EuroAmerican Scientific Cooperation. - 2016. - № 14. - С. 62-67.

2. Прогностическое значение полиморфизма генов тромбоцитарных рецепторов для оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца. / Запровальная О.Е., Бондарь Т.Н., Рябуха В.В, Сердобинская-Канивец Э.Н., Ткаченко О.В., Оврах Т.Г. // УТЖ- 2016. -. - № 4. - С. 17-23 (Здобувачем розроблено концепцію та дизайн дослідження, сформовані групи, проведено статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих даних, аналіз даних літератури)

3. Запровальная О. Е. Генетические аспекты риска ишемической болезни сердца и эффективности антитромботической терапии / Запровальная О. Е. // ММЖ. - 2016. - № 4. - С. 11-15

4. Запровальная О.Е. Поліморфізм генів-кандидатів тромбоцитарних рецепторів у хворих на ішемічну хворобу серця / О.Е. Запровальная // Медичний форум. - 2016. - №8. - С.56-61.

5. Zaprovalna O. Association of cyclooxygenase-1 gene C50T polymorphism with adverse cardiovascular events development in patients with ischemic heart disease, long taking acetylsalicylic acid // 24th International Congress on Thrombosis 2016. - P. C0194

6. Zaprovalna O. Association of cyclooxygenase-1 gene C50T polymorphism with adverse cardiovascular events development in patients with ischemic heart disease, long taking acetylsalicylic acid / O. Zaprovalna, T. Bondar, A. Popovich // European Heart Journal. - 2014. - Т. 35. - С. 995-995 (Здобувачем розроблено концепцію та дизайн дослідження, сформовані групи, проведено статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих даних, аналіз даних літератури).

7. Запровальная О.Е. Влияние полиморфизма генов-кандидатов на функцию тромбоцитов и риск сердечно-сосудистых событий при ишемической болезни сердца / О. Е. Запровальная, Т. Н. Бондарь, А. С. Попович // Матеріали XVI Національного конгресу кардіологів України. 23-25 вересня 2015 - Київ, 2015 р. - С. 91 (Здобувачем розроблено концепцію та дизайн долідження, сформовані групи, проведено статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих даних, аналіз даних літератури).

8. Запровальная О.Е. Полиморфизм генов циклооксигеназы-1 и тромбоцитарного рецептора IIIа при ишемической болезни сердца / О. Е. Запровальная, Т. Н. Бондарь, А. С. Попович // Збірник матеріалів Міжнародної наукової конференції МКМ-2013-015 «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия», Росія, м. Москва, 20-22 грудня 2013. - C.109-114 (Здобувачем розроблено концепцію та дизайн дослідження, сформовані групи, проведено статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих даних, аналіз даних літератури).

9. Спосіб прогнозування ризику розвитку серцево-судинних подій у хворих з серцево-судинною патологією: пат.№ 88503: МПК: А61В 10/00; G01N33/48: C12Q1/68 / Запровальна О.Є., Бондар Т.М., Попович А.С., Рябуха В.В. Заявник ДУ «Інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМНУ».- з. № u201409409; заявл. 26.08.2014 р (Здобувач розробила ідею способу, здійснювала патентно-інформаційний пошук, обґрунтувала спосіб).

РОЗДІЛ 9. ПРОГНОЗУВАННЯ КАРДІОВАСКУЛЯРНИХ РИЗИКІВ ТА ПЕРСОНІФІКОВАНА АНТИТРОМБОТИЧНА ТЕРАПІЯ ПРИ СТАБІЛЬНИХ ФОРМАХ ІХС

9.1 Прогностичне значення поліморфізму генів циклоксигенази-1 та генів тромбоцитарних рецепторів ITGВ3, ITGА2 та TBXA2R щодо перебігу ішемічної хвороби серця

Протягом останнього десятиліття накопичені дані про вагому роль спадкової схильності в розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ). Виявлення зв'язку поліморфізму певного гена з захворюванням і подальша оцінка індивідуального генетичного ризику мають важливе значення для розробки диференційованого підходу до профілактики та лікування в залежності від генетичних особливостей конкретного пацієнта. Серед таких генів-кандидатів особливу увагу привертає поліморфізм генів системи гемостазу, які відіграють важливу роль як у розвитку серцево-судинних захворювань, так і у визначенні ефективності антитромбоцитарної терапії, яка є невід'ємною складовою комплексного лікування [1-8].

Вивчення аллельного поліморфізму генів системи гемостазу у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) та у здорових осіб загальної популяції дозволило знайти аллели, які асоційовані з схильністю до розвитку цих захворювань в різних етнічних групах [3, 5, 7]. Результати окремих досліджень підтверджують зв'язок підвищеної реактивності тромбоцитів з поліморфізмом генів тромбоцитарних рецепторів. Але генетичне підґрунтя підвищеної активації тромбоцитів вивчалося недостатньо і переважно у здорових добровольців [5, 7], тоді як дані про вплив генетичного поліморфізму на реактивність тромбоцитів у хворих на ішемічну хворобу серця залишаються досить обмеженими.

Грунтуючись на інформації, отриманій в попередніх дослідження, нами були обрані гени і однонуклеотидні поліморфізм (SNP) в межах цих генів, які можуть потенційно впливати на активність тромбоцитів [9-17]. З переліку зазначених поліморфізмів були обрані поліморфізм C50T гена циклооксигенази-1 (PTGS1), гена тромбоцитарного рецептора IIIa (ITGB3), гена рецептора тромбоксану A2 (TBXA2R), гена глікопротеїну Ia (ITGА2), які можуть бути, ймовірно, задіяні як в механізмах розвитку гіперактивності тромбоцитів взагалі, так і її збереження на тлі антитромбоцитарної терапії АСК.

Таким чином, було проведено дослідження для встановлення прогностичного значення поліморфізму генів циклооксигенази і тромбоцитарних рецепторів (PTGS1, ITGB3, TBXA2R, ITGА2) для розвитку несприятливих серцево-судинних подій у хворих на ІХС.

Після проведення скринінгу в зазначений фрагмент дослідження для подальшого аналізу дослідження було включено 110 пацієнтів, середній вік яких склав (58,2 ± 0,7) років.

В результаті аналізу поліморфізму C50T гена PTGS1 встановлено, що при ІХС 86,7% є носіями дикого (нормального) СС-генотипу, 12,7% - носіями гетерозиготного СТ-генотипу, і 1 пацієнт (0,6%) виявився носієм мутантного генотипу ТТ. Частота наявності дикої і мутантної алелей поліморфізму C50T гена PTGS1 в цілому склала 0,934 для С аллели і 0,07 - для Т аллели. Аналіз поліморфізму Т1565С гена ITGB3 показав наступний розподіл ТТ, ТС і СС генотипів серед пацієнтів з ІХС: 67,6%, 30,0% і 2,3% (4 пацієнта). Поширеність Т і С алелей поліморфізму Т1565С гена ITGB3 - 0,836 і 0,164. Отримані дані відповідають рівновазі Харді-Вайнберга і суттєво не відрізняються від середніх показників європейської популяції для кожного з поліморфізмів [7, 19]. Зважаючи на низьку поширеність мутантного Т алеля серед обстежених осіб при подальшому аналізі носії гетерозиготного і мутантного гомозиготного генотипів були об'єднані в одну групу.

При проведенні генотипування поліморфного сайту T924C (rs4523) гена TBXA2R розподіл генотипів в обстеженій групі пацієнтів було наступним: ТТ-генотип - 12,9%; СТ-генотип - 46,1%, СС-генотип - 40,9%, що відповідає рівновазі Харді-Вайнберга (X2 = 0,0004; р = 0,98) [19]. Частота генотипів СС, СТ і ТТ поліморфізму С807Т гена ITGА2 склала 36,6%, 44,9% і 18,5%, відповідно, що також достовірно не відхиляється від рівноваги Харді-Вайнберга (X2 = 2,36; р = 0 , 12) [19].

Для оцінки прогностичного значення поліморфізму зазначених генів був проведений аналіз розподілу генотипів залежно від наявності НССП по кожному гену окремо.

Встановлено, що ймовірність розвитку НССП у носіїв мутантного Т-алеля поліморфізму C50T гена PTGS1 була в 3,39 рази вище (ДІ [1,39-8,77], p = 0,019), ніж у носіїв С-алеля. При наявності мутантного алеля С поліморфізму Т1565С гена ITGB3 ймовірність розвитку НССП також була вище, ніж у носіїв дикого генотипу (ОШ = 2,72; ДІ [1,34-5,66], p = 0,011).

Дослідження поліморфізму гена TBXA2R, показало, що частота розвитку ІМ і ГКС в групі носіїв мінорного ТТ-генотипу була достовірно вище, ніж в об'єднаній групі з (СС + СТ) -генотипами: 34,0 % (12 подій у 35 пацієнтів) проти 18,6 % (44 події у 236 пацієнтів) (ч2 = 4,55 p = 0,033).

Достовірні відмінності частоти кінцевих точок в групах пацієнтів з різними генотипами поліморфізму С807Т гена ITGА2 протягом періоду спостереження виявлені не були. Також не були виявлені відмінності за частотою розвитку (ІМ + ОКС) в групі носіїв (СС + СТ) -генотіпов в порівнянні з ТТ-генотипом: 20,5 % (45 з 219) проти 25,0 % (13 з 52), відповідно (ч 2 = 0,74 p = 0,39).

Для виявлення зв'язку між характером перебігу захворювання на тлі проведеної терапії і наявністю певних генотипів досліджуваних поліморфізмів проводили аналіз розвитку кінцевих точок в групах пацієнтів з різними генотипами з побудовою кумулятивних кривих за методом Каплан-Мейера (рис.9.1- 9.4).



Рисунок 9.1 Криві виживання Каплана-Мейера у хворих на ІХС в групах з різними генотипами поліморфізму C50T гена PTGS1. Група 1 - носіїгенотипів СС, група 2 - носії генотипу (СТ + ТТ).

Рисунок 9.2 Криві виживання Каплана-Мейера у хворих на ІХС в (rs 5918) групах з різними генотипами поліморфізму Т1565С гена ITGB3. Група 1 - носіїгенотипів СС, група 2 - носії генотипу (СТ + ТТ).



F( 112, 26) = 1,891248 p = ,03141

Рисунок 9.3 Криві виживання Каплана-Мейера у хворих на ІХС в залежності від поліморфізму С807Т гена ITGА2. Група 1 - носіїгенотипів (СС + СТ), група 2 - носії генотипу ТТ.

F-Крит. Кокса T1 = 13,94116 T2 = 4,058837

F( 6, 28) = 1,358656 p = ,26540

Рисунок 9.4 Криві виживання Каплана-Мейера у хворих на ІХС в залежності від поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R. Група 1 - носіїгенотипів (СС + СТ), група 2 - носії генотипу ТТ.

Встановлено, що при 36-місячному періоді спостереження відносна кількість пацієнтів зі стабільним перебігом захворювання в групі з ТТ-генотипом поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R було достовірно менше в порівнянні з групою з (СС + СТ) генотипами.

Таким чином, носії ТТ-генотипу поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R мають достовірно гірший 3-річний прогноз стабільного перебігу захворювання в порівнянні з дикими гомозиготами і гетерозиготами.

Побудова кривих Каплана-Мейера в групах пацієнтів, розділених залежно від генотипів поліморфних сайтів інших генів не виявило достовірних відмінностей. Тож, вплив поліморфізму генів ITGА2, ITGB3 і PTGS1 на ризик розвитку НССП не було доведено.

Однак, з огляду на складний характер взаємодії генів, ймовірність наявності поліморфізмів, що знаходяться в нерівноважному зчепленні з поліморфізмом T924C (rs4523) гена TBXA2R, був проведений аналіз розвитку кінцевих точок в групах пацієнтів з урахуванням всіх чотирьох генотипів, при чому 1-у групу склали пацієнти з нормальними (мажорними) генотипами відповідних поліморфних локусів- (СС гена PTGS1, ТТ гена ITGB3, СС гена ITGА2 і СС TBXA2R), а другу групу - пацієнти з гетерозиготними і гомозиготними за мінорними алелями генотипами.

Результати аналізу довели, що при поєднанні мінорних алелей поліморфізмів генів тромбоцитарного гемостазу гена циклооксигенази-1 (PTGS1), гена тромбоцитарного рецептора IIIa (ITGB3), гена рецептора тромбоксану A2 (TBXA2R), гена глікопротеїнуIa (ITGА2) - у хворих на ІХС істотно збільшується ризик розвитку несприятливих серцево-судинних подій (рис. 9.5).

Примітки:

група 1 - носії нормального генотипу,

група 2 - носії гетерозиготних і мінорних гомозиготних генотипів.



F-Крит. Кокса T1 = 9,038811 T2 = 16,96119

F( 10, 40) = 2,131645 p = ,04430

Рисунок 9.5 Криві виживання Каплана-Мейера у хворих на ІХС в залежності від наявності мінорних аллелей генів-кандидатів тромбоцитарного гемостазу (TBXA2R, ITGА2, ITGB3 і PTGS1).

Таким чином, носії мінорного генотипу ТТ поліморфізму T924C (rs4523) генаTBXA2R мають достовірно більш високу ймовірність розвитку несприятливих серцево-судинних подій у порівнянні з носіями (СС + СТ) генотипів (p <0,05). Носії ТТ-генотипу поліморфізму T924C (rs4523) гена TBXA2R мають достовірно гірший 3-річний прогноз стабільного стабільного перебігу захворювання в порівнянні з дикими гомозиготами і гетерозиготами.

9.2 Фактори, що пов'язані із підвищеним ризиком несприятливих серцево-судинних подій при ішемічній хворобі серця

Одне з головних напрямків персоналізованої медицини - індивідуальний підхід до медикаментозної терапії. Персоналізована медицина - це певна модель організації медичної допомоги людям, заснована на виборі діагностичних, лікувальних та профілактичних засобів, які були б оптимальними у вибраної особи, з огляду на генетичні, фізіологічні, біохімічні та інші особливості [1, 2]. Саме цей напрям визнано головною метою в опублікованому Єврокомісією документі «План дій по інформатизації охорони здоров'я на 2012-2020 роки», який проголосив перехід на охорону здоров'я, орієнтовану на пацієнта [6].

Цей термін враховує не тільки такі стандартні фактори, як вік, стать, статура, анамнез та інші, а й молекулярно-генетичні характеристики організму пацієнта. Використання генетичних маркерів може допомогти у виборі клініцистом правильної стратегії лікарської терапії [8, 10]. Виходячи з цих принципів, фармакогенетика прагне виявити гени і їх варіанти, що визначають адекватність фармакотерапії і зменшують ризик розвитку побічних ефектів [2, 18].

Серцево-судинні захворювання (ССЗ), з огляду на їх визначальний вплив на тривалість життя і смертність у всьому світі, знаходяться в фокусі фармакогенетичних досліджень [9, 15, 21]. Особливий інтерес у зв'язку з цим викликає антитромботична терапія, яка, з одного боку, є найважливішою складовою профілактики і лікування ССЗ, з іншого, - має широку варіабельність відповідей на препарати [3, 4, 7, 11-14]. Результати окремих досліджень підтверджують зв'язок підвищеної реактивності тромбоцитів з поліморфізмом генів тромбоцитарних рецепторів [16, 17, 19, 20]. Виходячи з вищевикладеного для досягнення поставленої у роботі мети була проведена розробка концепції прогнозування ризику тромботичних і геморагічних ускладнень для вибору оптимально ефективної і безпечної схеми антитромбоцитарної терапії ІХС на підставі вивчення клінічних, метаболічних і фармакогенетичних, особливостей реалізації ефекту антиагрегантів.

Аналіз взаємозв'язку між однією якісною ознакою, виступаючою в ролі залежного результуючого показника (наявність НССП) і підмножиною досліджуваних кількісних ознак, проводився з використанням моделі логістичної регресії з покроковим включенням предикторів.

У нашому дослідженні для оцінки зв'язку досліджуваних факторів ризику з НССП був застосований метод бінарної логістичної регресії, який дозволяє проводити розрахунок ймовірності приналежності конкретного пацієнта до групи з НССП.

На першому етапі проводився відбір змінних для включення в моделі за допомогою оцінки значущості відмінностей між групами з наявністю або відсутністю НССП за кожною ознакою. Всього було отримано кілька десятків рівнянь логіт-регресії, з яких проводився відбір рівняння, яке має найвищі значення відсотка вірного передбачення.

Таким чином, було отримано рівняння, яке показало практичну значимість і найбільшу передбачувану цінність сукупності предикторів. При оцінці рівняння регресії використовувався метод покрокового включення предикторів, який ранжує ознаки відповідно до їхнього внеску в модель.

Покроковий порядок (Step) включення відібраних предикторів (Variable) в рівняння, із зазначенням відсотка вірного передбачення на кожному кроці і коефіцієнтів регресії, по якій можна простежити динаміку цінності предикторів і їх сукупності при оцінки рівняння логіт-регресії в цілому. Для отриманого рівняння рівень значимості тесту узгодження склав 0,5, тобто створена модель є адекватною. Сукупність предикторів, які увійшли в рівняння логіт-регресії склали: MPV, PDW, СІАТадф, СІАТ арах., Тх/кр (табл. 9.1).

Таблиця 9.1 Предиктори розвитку НССП за результатами логістичного регресійного аналізу

Показник	Коефіцієнт	Стандартна помилка	P	ВШ
гр.MPV	4,06040	1,01775	0,0001	57,9976
гр.PDW	1,41937	0,68920	0,0395	4,1345
гр.СІАТ_арах	2,40165	0,81102	0,0031	11,0414
гр.СІАТадф	2,41128	0,70776	0,0007	11,1482
гр.Тх_кр.	1,48137	0,66719	0,0264	0,2273

Для оцінки якості отриманої моделі крім відсотка вірних віднесень використовувалося побудова ROC-кривої (рис. 9.6).



Рис. 9.6 Специфічність та чутливість предикторів розвитку НССП

Оцінювалася площа під ROC-кривою, яка склала 0,943. Отримані значення площі вказують на високу якість даної математичної моделі для прогнозування НССП. Процент правильно одержаних результатів класифікації згідно з розрахунком складає 90,07 %.

З урахуванням критеріїв за результатами ROС-аналізу та встановлених прогностичних чинників, що були представлені у розділі 3, проведено визначення предикторів розвитку НССП за методом відношення шансів (рис. 9.7).

Для прогнозування ризику розвитку НССП на підставі дослідження взаємозв'язку особливостей перебігу ІХС із чинниками атеротромботичних ускладнень проведена комплексна оцінка морфофункціональних властивостей тромбоцитів та їх взаємозв'язку із клініко-анамнестичними, антропометричними показниками, показниками імунозапалення, оксидативного стресу, ендотеліальної функції та поліморфізмом генів-кандидатів відносно розвитку НССП.



Рис. 9.7 Предиктори розвитку НССП за відношенням шансів при стабільному перебігу ІХС

Результати проведеного аналізу довели, що наявність НССП була вірогідно пов'язана з наявністю гострого серцево-судинного події в анамнезі (ВШ=3,11, p <0,0017). Також найбільш значущі результати були пов'язані із показниками тромбоцитарного гемостазу, що перевищували певні граничні значення:: СІАТадф (ВШ=9,26, p <0,0001), СІАТарах. (ВШ=6,85, p <0,00001), MPV (ВШ=7,62, p <0,001), PDW (ВШ=6,64, p <0,0001). Вірогідний вплив також мав і поліморфізм гену тромбоксанового рецептору - наявність С-алеля значно підвищувала ризик виникнення НССП (ВШ=2,19, p <0,0039).

Щоб оцінити внесок всіх досліджених патогенетичних і фармакогенетичних факторів в розвиток НССП і виділити найбільш значущі з них, було проведено покроковий регресійний аналіз, в який були включені клініко-анамнестичні характеристики, показники ендотеліальної дисфункції, показники агрегаційної активності тромбоцитарного гемостазу, тромбоцитарні індекси, показники імунозапальної активності і оксидативного стресу, показники ліпідного та вуглеводного обміну, ШКФ, а також генотипи досліджуваних поліморфізмів генів тромбоцитарних рецепторів і ЦОГ (табл. 9.2).

Встановлено, що розвиток ішемічних подій асоціюється з такими факторами, як наявність вісцерального ожиріння (ІМТ, ІТС), наявність ТТ генотипу поліморфізму T924C TBXAR2 та СС генотипу Т1565С поліморфізму гена ITGB3, підвищені тромбоцитарні індекси (MPV, PDW), підвищений індекс АДФ- та арахідонат-індукованої агрегації, наявність в анамнезі ЦД 2 типу та гострого коронарного синдрому на фоні лікування АСК.

Результати проведеного аналізу підтвердили, що розвиток НССП був вірогідно пов'язаний з наявністю гострої серцево-судинної події в анамнезі (8,1 %, p <0,01). Це узгоджується з даними літератури, які вважають розвиток НССП на тлі терапії АСК, так звану «клінічну аспіринорезистентності», прогностично несприятливим фактором [15].

Таблиця 9.2 Зв'язок клініко-анамнестичних, метаболічних тромбоцитарних та генетичних чинників з розвитком НССП при стабільному перебігу ІХС за результатами багатофакторного регресійного аналізу (R2 =0,87)

Показник	БЕТА	Ступінь, впливу (%)	р-level
MPV	0,44	19,2	0,000000
СІАТ адф	0,29	12,8	0,000000
ІМ в анамнезі	0,14	8,1	0,0001
СІАТ арах.	0,20	8,7	0,000000
ЦД 2 типу	0,14	9,1	0,0009
PDW	0,13	5,7	0,002
ITGB3 CC генотип	0,17	7,4	0,02
ТВХА2R ТТ генотип	0,19	8,3	0,0004
ІМТ >30	0,14	8,7	0,005

Результати проведеного нами аналізу підтвердили прогностичну значимість ІМТ> 30 (8,7 %, p <0,05) і вісцерального ожиріння (ІТС 6,7 %, p <0,0007) для розвитку НССП. Також, кінцеві точки достовірно частіше відзначалися у пацієнтів старше 65 років (12,4%, p <0,05).

Аналіз взаємозв'язку агрегаційної активності тромбоцитів з перебігом ІХС виявив, що у пацієнтів з СІАТ АДФ> 70 % і / або ІАТ арах. > 20% достовірно частіше траплялися НССП (4,9 %, p <0,05).

За результатами регресійного аналізу ризик НССП також був пов'язаний з ЦД 2 типу (9,1 %, p <0,05). Для встановлення значення показників вуглеводного обміну у хворих з ІХС без ЦД та компенсації ЦД на розвиток НССП проведено побудову ROC-кривих у хворих з ІХС з та без ЦД 2 типу від рівня НОМА (рис. 9.8 - 9.13).

Проведений аналіз довів, що метаболічні порушення мали вагу у обох груп паієнтів. Так спосетрігалась критерій НОМА >3,74 у хворих на ІХС без ЦД вірогідно відокремлював хворих з високим розвитком НССП (p =0,0031), але прогностична цінність цієї моделі була невисокою (площа під кривою (AUC) = 0,68).

Рис. 9.8 Специфічність та чутливість рівня НОМА у хворих на ІХС без ЦД 2 типу щодо розвитку НССП.

Вірогідного зв'язку індексу НОМА із фатальними НССП встановлено не було (рис. 9.9).



Рис. 9.9 Специфічність та чутливість рівня глікованого гемогобіну у хворих на ІХС без ЦД 2 типу щодо розвитку НССП.

Area under the ROC curve (AUC)	0,628
Standard Errora	0,0511
95% Confidence intervalb	0,527 to 0,728
Associated criterion	>5,73
Significance level P (Area=0.5)	0,0125

Рівень глікованого гемогобіну у хворих на ІХС без ЦД 2 типу теж мав ознаки вірогідного впливу на розвиток НССП, але теж з незначною прогностичною цінністю (AUC = 0,628)