За своїми фізико-хімічними властивостями силери ЦОЕ сильно уступають силерам інших груп. Вони мають малу адгезію до стінок КК (їх жирова основа не дозволяє «зволожити» дентин). Мають усадку, що сильно знижує щільність обтурації КК [95, 182, 209, 211]. Сила зчеплення зазначених силерів з дентином значно менша, чим з гутаперчевими штифтами [20, 279]. Однак проведена в повному обсязі латеральна конденсація гуттаперчі дозволяє створити силу, спрямовану проти усадки силеру, що дозволяє підвищити щільність обтурації КК. Тому використання таких силерів у якості постійних кореневих пломб без гутаперчевих штифтів невиправдано [173].

Клінічна ефективність пломбувальних матеріалів ЦОЕ в найближчий термін спостереження є високою. Бактерицидні властивості матеріалу пов'язані з дією евгенолу (або тимолу, що вводиться, параформальдегіду й ін.) і можуть, у зв'язку із цим, сильно варіювати. У цілому ж вони відрізняються вузьким спектром дії, однак більш тривалою дією на відміну від резорцин-формалінових силерів, їх дія продовжується до декількох тижнів (Endomethasone, Dexodent) [26, 27, 106, 207].

Під впливом евгенолу в період отвердіння силеру в зубоясенному жолобку знижується кількість нейтрофілів та їхня фагоцитарна активність, інгібується клітинний метаболізм [223].

Враховуючі антисептичну дію та гарну адгезію до гутаперчевих штифтів силерів ЦОЕ є доцільним, на нашу думку, пломбування інфікованих КК саме ними в поеднанні з щільною обтурацією гутаперчивими штифтами.

Гідроксид кальцію став застосовуватися для обтурації КК після того, як був уперше описаний Nygren (1838) [281]. Біологічна переносимість тканинами цих пломбувальних матеріалів і на даний час є предметом суперечок і обговорень. У літературі стали з'являтися повідомлення про ефект гідроокису кальцію, що ушкоджує періапікальні тканини [232, 233, 276], через слабку «їдку» дію на живі тканини, також, що впровадження його в періапікальні тканини не призводить до періапікального виліковування. Позитивним при використанні цих силерів є відсутність генотоксичності, безпосереднього онкогенного ефекту [85, 253].

Фізико-хімічні властивості пломбувальних матеріалів на основі гідроксиду кальцію достатні для надійної обтурації КК лише найближчим часом після пломбування. Це пов'язане з розсмоктуванням силеру в каналі через певний проміжок часу [210, 265]. У випадку додавання гідроокису кальцію ex tempore до силера обтуруючи властивості останнього значно погіршуються [238]. Антимікробна активність гідроокису кальцію пов'язана, головним чином, з високим рівнем pH (близько 12,5). Доведене, що деякі бактерії, які персистують у КК при періодонтиті, гинуть при pH вище 11 [73, 303]. Таке лужне середовище приводить до розпаду загиблої органіки, ендотоксинів. Тому здатність підтримувати високий рівень pH є найважливішою характеристикою ендодонтичних пломбувальних матеріалів.

Клінічна ефективність силерів, що містять гідроксид кальцію, оцінюється по-різному, залежно від показань для застосування. У випадку використання їх для тимчасової обтурації КК вдається досягти певної дезінфекції каналу й створити умови для регенерації тканин періодонту [18, 21, 76, 298].

Дослідження, які були проведені у віддалений термін (після 3 місяців), [301, 306] показують проникність кореневої пломби для бактерій, яка виникає внаслідок розсмоктування силеру та зниження його антибактеріальних властивостей. Ще не повністю вивчені властивості силерів на полімерній основі, таких як Sealapex, Apexit. Вони, безумовно, менш здатні до розсмоктування у КК, у зв'язку із цим і вивільнення іонів кальцію (стимулюючого процеси регенерації в періодонті), і антибактеріальна дія менша, ніж у силерів на водній основі [292]. Гістологічні дослідження, показали, що комбінація нетвердіючої повязки Calasеpt або Calen з силером Sealapex призводить до вираженого відновлення періапікальних тканин, хоча такі дослідження, проведені in vivo, нечисленні й потребують додаткового вивчення [264].

Незважаючи на низку переваг, ми вважаємо, що силери на основі гидроокису кальцію не можуть використовуватися для постійної обтурації КК, що пов'язано з розчиненням їх під впливом тканинної рідини періодонту. Досвід клінічного використання гідроксиду кальцію показує, що необхідність його застосування в ендодонтії не може бути обґрунтована тільки його протимікробною ефективністю, на яку в минулі роки покладали основну відповідальність за результат лікування. З появою чутливих методів мікробіологічного дослідження, з розширенням спектру високоефективних засобів для іригації КК можливості і властивості гідроксиду кальцію як матеріалу для тимчасового пломбування можуть бути переосмислені і переоцінені [76].

Група силерів на основі епоксидних смол є, напевно, самою популярною серед лікарів-стоматологів в усьому світі. У якості пломбувальних матеріалів епоксидні смоли почали застосовуватися у 60-х роках [73]. Силери на основі епоксидних смол мають гарну біологічну адаптацію з живими тканинами і з тканинами періодонту. Дуже незначний токсичний ефект (значно менший у порівнянні з іншими силерами) проявляється лише в перші години для (AH-Plus) або протягом тижня (для AH-26) [223, 246, 253, 262]. За своїми фізико-хімічними властивостями ці силери займають одне із провідних місць. Високі адгезійні властивості та відсутність усадки під час затвердіння дозволяють їм надійно обтурувати КК [210]. Вони мають найбільшу силу зчеплення з дентином та гутаперчей (причому ці величини приблизно однакові на відміну від ЦОЕ силерів), що створює сприятливі умови у КК під час затвердіння силеру. Вони не розсмоктуються згодом в КК. Однак, антибактеріальна активність у силерів AH-Plus та АН-26 відсутня, що може привести до мікробного підтікання із КК у періодонт як у найближчі, так і у віддалені терміни [197, 207, 211].

При правильному застосуванні силери на основі епоксідних смол мають значну клінічну ефективність. При роботі з інфікованими КК, безумовно, необхідна їхня ретельна медикаментозна обробка, що зумовлено відсутністю антибактеріальної дії силерів на основі епоксідних смол. Такі силери (AH-Plus, Ad-seal) здатні стимулювати проліферацію фібробластів періапікальних тканин, створюючи умови для регенерації ушкоджених тканин [223, 246].

Аналізуючи вище згадане, застосування силерів на основі епоксидних смол при лікуванні періодонтиту ставиться під сумнів, що обумовлено складною будовою системи КК, сладністю якісної механічної та медикаментозної антибактеріальної обробки, відсутністю антибактеріальних властивостей.

Використовувати силери на основі склоіономерних цементів в якості засобів для обтурації КК стали відносно недавно. Біологічна переносимість таких силерів оцінюється по-різному, у залежності від періоду затвердіння силеру. Так, повністю затведілий силер абсолютно біологічно інертний, не викликає ніяких цитогенотоксичних реакцій. У дослідженнях при безпосередньому нанесені незатверділого силеру на культуру клітин доведена виражена цитотоксична дія до моменту його повного затвердіння (протягом 24 годин) [257]. Якісна адгезія до стінок КК, відсутність розсмоктування дозволяють добитися щільної обтурації КК. Велика твердість пломбувального матеріалу може бути частково компенсована введенням гутаперчевого штифта, який дає можливість розпломбувати КК, за потреби. Клінічна ефективність цих силерів виявляється досить високою, особливо у випадку застосування їх у КК зі стоншеними стінками, у фрактурованих коренях, тому що відносно міцний пломбувальний матеріал механічно зміцнює стінки КК [21].

Проте, у зв'язку зі складністю видалення склоіономерних цементів з КК при розпломбуванні та обмеженому робочому часі, використання таких силерів при лікуванні періодонтиту, на нашу думку, не є доцільним.

Нещодавно на ринку країни з'явилися матеріали на основі гідроксиапатиту та інші мінеральні пасти, наприклад, МТА - mineral trioxide aggregate paste. Одним з представників даної групи силерів є «Pro Root MTA» (Dentsply, США), що представляє собою кальцій-алюмосилікатний цемент (tricalcium silicate, tricalcium phosphate, tricalcium aluminat, calcium sulfate, bismuth oxide). Частинки цього мінералу здатні осаджуватися у вигляді колоїдного гелю, використовуючи вологу, протягом 3-4 годин, створюючи сприятливі умови не тільки для регенерації періодонту, але й для цементогенезу [16, 206, 267, 275, 282]. Проте висока ціна цього матеріалу робить його малодоступним для застосування на звичайному поліклінічному прийомі [70].

Таким чином, аналізуючи дані сучасної наукової літератури вітчизняних та зарубіжних авторів, можна зробити певні висновки про доцільність застосування різних силерів у різних клінічних випадках. Незважаючи на велику кількість існуючих силерів, проблема пошуку оптимального матеріалу, який би відповідав усім вимогам, залишається відкритою. Важливе значення на сучасному етапі розвитку стоматології має й економічна доступність матеріалів [81].

Слід додати, що перспективним напрямком в ендодонтії є пломбування КК за допомогою систем для тривимірної обтурації, таких як GuttaCore та Thermafil (Dentsply, USA). Тривимірне пломбування системи КК зуба дозволяє домогтися повного, герметичного заповнення системи КК, виключити просочування ексудату з періапикальної ділянки в КК, створить сприятливі біологічні умови для процесу загоєння тканин, тим самим підвищуючи ефективність лікування ускладнень карієсу [179, 180]. На жаль, впровадження таких систем в практику вимагає додаткових матеріальних витрат і часто стримується відсутністю платоспроможного попиту з боку пацієнтів.

У зв'язку з цим, удосконалення медикаментозної обробки КК, для зменшення ризиків виникнення ускладнень, вивчення властивостей нових сучасних матеріалів для обтурації КК та розробка показань до їх застосування є важливими питаннями ендодонтії. А обґрунтування вибору медикаментозної обробки КК та силеру при лікуванні хронічного періодонтиту має важливе наукове та практичне значення.

1.4 Результати експериментальних досліджень якості обтурації кореневих каналів

Коронарне та апікальне підтікання як і раніше залишається однією з найбільш важливих причин, що призводять до неефективності ендодонтичного лікування. Незважаючи на наявність сучасних ендодонтичних матеріалів і інструментів, підтікання може бути пов'язане з недосконалістю методів обтурації, особливостями фізико-хімічних властивостей пломбувальних матеріалів, наявністю або відсутністю змащеного шару [107].

При аналізі результатів експериментального дослідження різних методик пломбування КК (латеральна конденсація, вертикальна конденсація, комбінована техніка і обтурація гарячої гутаперчі на носії) з використанням барвника на видалених зубах визначили, що в усіх групах були зразки, в яких спостерігалося мікробне апікальне підтікання. Але ці результати не були статистично достовірні [203, 243].

У більшості досліджень для визначення наявності підтікання використовують барвник, зокрема метиленовий синій, а також радіоізотопи. Проте розміри молекули барвника та клітини бактерії істотно різняться, тому використання чорнила або барвників може давати неправдиво позитивні результати [88]. Використання бактерій дозволяє відтворити процеси, які відбуваються в ротовій порожнині при ендодонтичному лікування зубів, що вказує на переваги використання мікробіологічних тестів для дослідження підтікання [268, 307].

У експерименті на видалених зубах доведено, що після ретроградного пломбування КК деякими пломбувальними матеріалами виникає ефект мікробного підтікання. Так MTA цементи показали наявність підтікання на 15-й - 45-й дні, а ЦОЕ - відсутність підтікання упродовж усього експерименту [274 ].

Результати цього дослідження відрізняються від інших досліджень, які також проводилися іn vitro [241]. Зарубіжні вчені порівняли здатність MTA, амальгами, IRM (ЦОЕ) і Super - EBA (ЦОЕ) запобігти підтіканню культури

S. epidermidis крізь КК. На більшісті зразків, запломбованих амальгамою, Super - EBA або IRM підтікання зареєстровано починаючи з 6-го по 57-й день експерименту [218].

За результатами досліджень у більшості зразків, апікальна третина яких була заповнена MTA, було відсутнє підтікання упродовж усього періоду експерименту (90 днів) [241].

Таким чином, такі розбіжності та суперечність даних можуть бути обумовлені дизайном досліджень та видом експериментальної моделі. Також при аналізі отриманих даних було доведено відсутність статистично значимих відмінностей в частоті мікропросочування серед досліджуваних груп з 4-х, 8-и і 12 - ти тижневими інтервалами [277].

У дослідженнях щодо мікробного підтікання також оцінювали наявність змащеного шару, причому були виявлені статистично значимі відмінності [219, 293]. Так, велика кількість зразків з видаленим змащеним шаром мала більш високі показники мікробного підтікання. Показано, що видалення змащеного шару за допомогою ЕДТА сприяє збільшенню проникності дентину, що, у свою чергу, збільшує мікробне підтікання. Ці результати узгоджуються з попередніми дослідженнями, в яких було виявлено, що видалення змащеного шару не підвищило якість герметизації КК при ендодонтичному лікуванні [293, 306]. З іншого боку, деякі дослідження показали, що змащений шар може виступати бар'єром для мікробних метаболітів, який запобігає мікробному вторгненню у дентині канальці [277, 305].

В інших дослідженнях було встановлено, що видалення змащеного шару перед пломбуванням КК підвищує обтураційні характеристики, що призводить до підвищеної стійкості до бактерійного проникнення [219]. При проведенні експерименту КК були повністю заповнені, період спостереження тривав 21 день. Доречно також підкреслити, що в пробірці і в природних умовах на мікробне підтікання можуть впливати різні чинники, такі як взаємодія матеріалу і тканини, культурального середовища або мікробної суспензії, а також різна концентрації мікробних клітин в порожнині рота [219].

Нові дані було отримано при дослідженні структурних характеристик різних пломбувальних матеріалів in vitro з використанням електронної мікроскопії. Ці дослідження показали, що матеріали на основі МТА і ЦОЭ мають пористість і часткове порушення крайового прилягання на межі з кореневим дентином. За результатами растрової скануючої електронної мікроскопії (РСЕМ) найбільшу пористість мав Триоксидент (МТА), а найменшою - Прорут (МТА), Рутсил (МТА) і Эндосил (СЕС) [111, 113].

У дослідженнях якості герметизації КК з використанням РСЕМ доведено, що пломбування КК методом латеральної конденсації не завжди веде до його щільної обтурації і не гарантує якісне прилягання кореневої пломби до стінок каналу. Дослідження мікрофотографій показало, що в деяких випадках коренева пломба недостатньо щільно прилягає до стінок каналу, а при значному збільшенні були видні порожнечі [153].

При використанні скануючої електронної мікроскопії найкраще крайове прилягання виявлене у пломбувальних матеріалів на основі епоксидних смол [153]. Використання їх у якості силеру забезпечує максимальну герметичність кореневої пломби в області апексу кореня. У матеріалів на основі евгенолу крайове прилягання до дентину і гутаперчі недостатньо щільне, що призводить до утворення щілин і множинних мікропорожнин. При клінічному використанні цих матеріалів таки їх якості можуть сприяти недостатній герметичності обтурації КК [20].

При обтурації системи КК зубів силером Ah plus (СЕС) досягається коронарний і апікальний герметизм, але менший в порівнянні з композитною системою подвійного затвердіння. Як показали результати досліджень, найменший відсоток апікального підтікання кореневих пломб спостерігалися в групі зразків, запломбованих обтураторами Real Seal (середнє значення глибини проникнення барвника 1,9 мкм), а найбільші - в групі з " Endomethasone" (ЦОЕ) (середнє значення глибини проникнення барвника 6,2 мкм) [183].

У групі зразків, запломбованих AH Plus (СЕС), середнє значення глибини проникнення барвника складало 2,8 мкм. Залежність відсотка апікального підтікання кореневої пломби і глибини проникнення барвника від довжини КК не була виявлена. Аналогічні результати одержав Дж. Гамбарині, який проводив аналіз підтікань за допомогою методу фільтрації рідини. Автор рекомендує використовувати композити Resilon і Epiphany, які мають значно кращі обтураційні властивості і відповідно велику резистентність до бактерійного проникнення і підтікань порівняно з гутаперчею, що підтвердилося дослідженнями інших авторів [42, 105, 280].

Проте Cotton та ін. [288] провели ретроспективне дослідження груп пацієнтів, в одній з груп КК яких були запломбовані ЦОЕ, а в іншій - Resilon (композит). Дослідження проводилося з використанням 2-D рентгенологічних і клінічних критеріїв оцінки, в період спостереження від 12 до 25 місяців після ендодонтичного лікування. По аналогії з попередніми дослідженнями, було виявлено наявність передопераційного перирадикулярного подразнення, статистично значимого при прогнозуванні результатів лікування. Проте, не було встановлено статистично значимих відмінностей в ефективності лікування між цими двома обтураційними матеріалами.

Отримані різними дослідниками результати висвітлюють основні напрями оцінки пломбувальних матеріалів. Ефективність використання кожного з матеріалів повинна визначатися в порівнянні з іншими матеріалами, призначеними для аналогічного лікування. Окрім того, для перевірки якостей матеріалів повинні бути використані різни методичні підходи. Тільки після цього можна рекомендувати пломбувальні матеріали для клінічного застосування. Крім того, клінічні та терапевтичні наслідки є важливим моментом для вивчення. Дослідження показали, що необхідно ретельно враховувати фізичні та хімічні властивості кореневих герметиків, проте, матеріал з хорошими біологічними властивостями не обов'язково має хорошу адгезію та протимікробну дію. Крім того, результати експериментальних досліджень не мають бути безпосередньо екстрапольовані на клінічні умови [149].

По численних дослідженнях також відомо, що на якість герметизації КК також впливає його інструментальна обробка. Незважаючи на значний вибір ендодонтичного інструментарію, впровадження в практику машинних ротаційних інструментів та ультразвукового препарування КК більшість авторів рекомендують використовувати гібридну (змішану) методику препарування системи КК. Оптимальним, на їх думку, є послідовне використання ручних і машинних ендодонтичних інструментів [50, 215, 216, 252].

Відомо, що при використанні ротаційних інструментів Mtwo, ProTaper з подальшою латеральною конденсацією силера RoekoSeal (полідиметилсілоксан) і Sealpex (силер на основі гідроокису кальцію), в деяких випадках коренева пломба недостатньо щільно прилягає до стінок каналу, і при значному збільшенні мікроскопічно видно порожнечі [197, 263].

У дослідженні на видалених багатокореневих зубах системи ProTaper, Mtwo і Hero Shaper та інші показали майже однаковою очищувальну здатність [216, 222, 226, 227, 240, 252, 256]. Також доведено, що використання однофайлових машинних ендодонтичних систем, окрім SAF [221, 255, 261] призводить до утворення мікротріщин в дентині, що, у свою чергу, може бути причиною мікробного підтікання з періодонта [80, 90, 198, 204, 234].

Аналізуючи результати досліджень різних авторів можна відмітити, що експериментальні моделі мають обмеження та не можуть повністю імітувати ситуацію, яка має місце в природних умовах. З іншого боку, вони дають можливість спостерігати процеси проникнення барвників в тканини, але такі процеси можуть бути пов'язані з пористістю в гутаперчі, наявністю мікропросторів, а також мікротріщин в дентині або цементі кореня.

Бактеріологічний метод потребує наявності життєздатних і активних бактерій, процес дослідження є достатньо складним і вимагає участі кваліфікованого мікробіолога, а неузгодженість серед чинників, які потрібно враховувати, може привести до варіабельної оцінки отриманих результатів.

Все вищевикладене підтверджує перспективність експериментальних досліджень якості обтурації КК різними методами, але дизайн досліджень потребує стандартизації. Особливо це стосується методів оцінки коронального і апікального підтікання при ендодонтичній обтурації КК.

Таким чином, не зважаючи на численність робіт щодо етіології, патогенезу та лікування ХАП завдання пошуку нових методів лікування та удосконалення існуючих залишається актуальним Це обумовлено його великою поширеністю, складністю і трудомісткістю лікування та високим відсотком незадовільних результатів.

Також на теперішній час питання пошуку оптимальних варіантів обробки КК та підбору силерів для тимчасового та постійного пломбування при лікування ХАП остаточно не вирішено, що й послужило підставою для проведення цієї роботи.



РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Структура досліджень

Виконання дисертаційної роботи передбачало декілька етапів (рис.2.1), які включали лабораторні та клінічні дослідження. Лабораторні дослідження дали змогу науково обґрунтувати, розробити метод лікування хворих на ХАП та визначити його ефективність.

До лабораторних - віднесено мікробіологічні дослідження, за допомогою яких вирішувалися питання вибору ендогерметиків для тимчасового та постійного пломбування.

Оцінка герметичності пломбування КК при різних способах їх обробки (традиційним та розробленим нами) проводилася з використанням мікробіологічного підходу та РСЕМ.

Електронно-мікроскопічне дослідження герметичності обтурації КК дозволило об'єктивно оцінити та порівняти якості їх пломбування при різних способах обробки.

Клінічні дослідження дозволили порівняти результати лікування хворих на ХАП стандартним методом та методом, що розроблено нами.

Клінічні дослідження включали анкетування хворого, аналіз скарг пацієнтів, визначення стоматологічного та соматичного стану пацієнтів, місцевого імунітету за показниками вмісту в РР імуноглобуліну А та лізоциму, ефективності лікування за значеннями ПАІ. Дослідження місцевого імунітету проводились до лікування і через 7 діб після нього. Рентгенологічні дослідження та визначення ПАІ проводилися до лікування та через шість місяців після нього.



Рис.2.1. Структура досліджень

2.2 Методи лабораторних досліджень

2.2.1.Методика підготовки зубів до проведення лабораторних досліджень

Для проведення дослідження оцінки якості герметизації КК зубів було використано 36 однокореневих одноканальних зубів (постійні різці та премоляри), видалені за парадонтологічними показаннями.

Методика призначена для підготовки видалених зубів до проведення досліджень на визначення коронарно-апікального мікробного підтікання (КАМП) та якості обробки КК за допомогою електронної мікроскопії.

Видалені за показаннями зуби було поміщено на 3 доби в 40% розчині формаліну. Далі їх розміщували на 30 хвилин у 3% розчин гіпохлориту натрія, після чого 30 хвилин промивали дистильованою водою. Після цього зуби поміщали у відбиткову масу Optosil (Heraeus Kulzer, Німеччина) до повного ії затвердіння. На рис.2.2 (а,б) представлено обладнання для підготовки зубів до досліджень та зуби, що розміщені у відбитковій масі.

Після було вивільнено апікальну частину кореню зуба для подальшої апекслокації за допомогою апекслокатора Woodpex (Woodpecker, Китай) (рис. 2.2,б).

За допомогою апекслокатору визначалася робоча довжина КК (рис.2.3).

КК підготовлених зубів оброблялися механічно за допомогою Protaper Universal S1, S2, F1 (Dentsply, США) (рис.2.4,а, в) за методикою «Crown Down», медикаментозно 3% розчином гіпохлориту натрію («Белодез», ВладМіва, Росія) (рис.2.4,б), висушування Protaper Universal Paper Points F1 (Dentsply, США).

а б

Рис.2.2. Обладнання для підготовки зубів до проведення дослідження (а), вивільнена апікальна частина кореню зуба (б).

Рис.2.3. Визначення робочої довжини КК за допомогою апеклокатору.

а б в

Рис.2.4. Етапи обробки КК: а - ендодонтичні інструменти ProTaper Universal (Dentsply, США); б - медикаментозна обробка КК розчином гіпохлориту натрію 3%; в - інструментальна обробка КК.

Методика глибокого фторування КК, яка докладніше описана у підрозділі 2.3.4, полягала в їх послідовній обробці відповідними рідинами (рис.2.5).

а б в

Рис.2.5. Глибоке фторування стінок КК: а - обробка КК рідиною №1; б - обробка КК рідиною №2; в- висушування КК.

КК було запломбовано за стандартною методикою методом майстер-штифта та розробленою методикою силерами, які вивчалися (рис.2.6).



Рис.2.6. Введення силеру у КК за допомогою каналонаповнювача.

На рис. 2.7,а представлено ультразвуковий інструмент U-файл, на рис. 2.7, б - процес ультразвукової конденсації силеру у КК, на рис.2.8 - пломбування КК по методиці Майстер-штифт.

А б

Рис. 2.7. Ультразвукова конденсація силеру у КК.

Рис.2.8. Пломбування КК по методиці Майстер-штифт.

Далі досліджувані зуби поміщали у вологу губку та розміщували у термостат на 24 години для повного затвердіння силеру в КК. Після затвердіння зуби стандартизувалися до довжини кореня 15 мм.

2.2.2. Методи мікробіологічних досліджень

Мікробіологічні дослідження проводились в атестованій лабораторії на кафедрі мікробіології, вірусології та імунології Харківського національного медичного університету (м. Харків). Свідоцтво про атестацію лабораторії за №043/14 видане 28.10.2014 року і чинне до 27.10.2019 року засвідчує, що лабораторія відповідає критеріям атестації й атестована на проведення вимірювань у сфері поширення державного метрологічного нагляду згідно з галуззю атестації, що наведена в додатку до свідоцтва і є невід'ємною його складовою частиною.

Методика дослідження антисептичних властивостей силерів. З метою обґрунтування вибору оптимального силеру, було досліджено антибактеріальні властивості ендогерметиків, які застосовуються для обтурації КК.

I. Матеріали для тимчасової обтурації КК:

1. Metapex (META, Корея) - гідроокис кальцію, йодоформ, наповнювач (силікон);

2. Ultracal XS (Ultradent, США) - гідроокис кальцію;

II. Матеріали для постійного пломбування:

3. «Аh Plus» (Dentsply, США) - 2-компонентний матеріал на основі епоксидної смоли типу паста-паста;

4. «Canason» (Voco, Німеччина) - 2-х компонентний матеріал на основі евгенолу і гідроксиапатиту типу порошок-рідина;

5. «Citofil Са» (Latus, Україна) - 2-х компонентний матеріал на основі композиту типу паста-паста.

Визначення антисептичних властивостей матеріалів для обтурації КК проводилися методом серійних розведень і стандартним чашковим методом лунок Ю.С.Кривошеїна (1986). Як “тест-мікроорганізми” використовували музейні культури Staphylococcus aureus АТСС 25923, Streptococcus pyogenes АТСС 29212, Enterococcus faecalis, Neisseria subflava. Ці мікроорганізми найчастіше ідентифікуються при запальних процесах щелепно-лицьової ділянки. [60, 61, 63]

Для мікробіологічного дослідження використовували свіжоприготований (замішаний) матеріал. Матеріали змішували згідно з інструкціями фірм- виробників щодо їхнього застосування. Всі зразки готували при температурі (23 ± 1,0)⁰С та відносній вологості повітря (50 ± 10)%.

Стандартний чашковий метод лунок здійснювався таким чином: на чашку Петрі наливали тонку підкладку 2 % м'ясопептонного агару (МПА), після того як він застигав, зверху на нього ставили стерильні сталеві циліндри (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Чашки (1), в яких розташовані сталеві циліндри (2).

Далі на чашку Петрі наливали 0,7 % сироватковий МПА в суміші з мікроорганізмами. Температура суміші становила 45⁰ за Цельсієм. Після затвердіння МПА циліндри прибирали До утворених «колодязів» вносили досліджуваний силер (рис.2.10,а). Чашки Петрі ставили в термостат на 1-3 доби при температурі 37⁰ за Цельсієм.

Оцінку антисептичної активності матеріалів проводили за діаметром (у мм) зон затримки росту мікроорганізмів навколо кожного зразка (рис.2.10,б) [7].

Отримані результати оцінювали наступним чином:

- діаметр зони 11-14 мм оцінювали як незначний антибактеріальний ефект антисептичної активності матеріалу;

- діаметр зони 15-19 мм - помірно виражений антибактеріальний ефект;

- діаметр зони у 20-40 мм - високий антибактеріальний ефект.

Для візуалізації та порівняння зон затримки росту використовували програму Adobe Photoshop CS.

а б

Рис.2.10. Приготований пломбувальний матеріал у лунках (а), зона затримки росту мікроорганізмів навколо зразка (б).

Методика визначення діаметру зон затримки росту мікроорганізмів здійснювалася з використанням програмного забезпечення Photoshop CS6. Зображення масштабувалися до натуральних розмірів та накладалися одне на одне за допомогою інструментів «Шар» та «Прозорість». За допомогою інструменту «Перо» обводили видиму зону затримки росту мікроорганізмів. Потім за допомогою інструменту «Лінійки» вимірювали горизонтальний і вертикальний діаметр описаного кола. Отримані в результаті вимірів дані обробляли методами описової статистики.



Методика мікробіологічного дослідження коронаро-апікального мікробного підтікання (КАМП).

Для проведення досліджень було використано 12 зубів. На усіх підготовлених зразках було проведено комплекс ендодонтичного лікування різними методами. Підготовлені зразки були поділені на 2 групи, (контрольна та основна). Основна група була поділена ще на 3 підгрупи, в залежності від методики обробки та пломбування КК. У першій підгрупі інструментація КК та пломбування проводилися за традиційною схемою. У другій підгруппі - проводилися за традиційною схемою з додаванням обробки КК розчинами для глибокого фторування (ендофторування) перед пломбуванням по 30 с кожною рідиною. У третій підгрупі - за схемою другої підгрупи з додаванням ультразвукової обробки силера в КК на етапі пломбування U-файлом у два підходи по 3 секунди з перервою в 5 - 9 секунд на середній потужності в режимі «Ендо» (деклараційний патент на корисну модель UA 102982 від 25.11.2015, Бюл. № 22). В групі контролю проведена традиційна інструментація, КК залишили відкритим .

Далі досліджувані зуби у вологій губці поміщалися в термостат на 24 години для повного затвердіння силеру у КК.

Рис. 2.11. Підготовлене живильне середовище.



Рис. 2.12. Схема дослідження КАМП.

Через 24 години зуби було покрито лаком «Изокол», непокритим залишалася верхівка кореню зуба. Потім видалявся пломбувальний матеріал, залишалася запломбованою тільки апікальна третина кореня. Зразки стерилізувалися в 3% розчині гіпохлориту натрію протягом 30 хв, а потім протягом 30 хв промивалися стерильною дистильованою водою. Досліджуваний зуб поміщався у пробірку з живильним середовищем Х'ю-Лейфсона з глюкозою та МПА (рис.2.11).

У КК було залито свіжепідрощену культуру Staphylococcus aureus (рис.2.12). Пробірка була герметично закрита та інкубована при температурі 37⁰С протягом 24 годин.

Мікробне підтікання оцінювалося через 7, 14 та 60 діб з початку інкубування. У якості еталону використовувався кольоровий показник живильного середовища. Далі мікробні колонії пересівалися на живильні середовища для підтвердження та ідентифікації мікроорганізмів.

2.2.3 Методика електронно-мікроскопічного дослідження якості герметизації кореневих каналів

Дослідження проведено у центрі колективного користування науковими приладами Науково-виробничого комплексу «Відновлювані джерела енергії та ресурсозберігаючі технології» національного наукового центру «Харківський фізико-технічний інститут» Національної академії наук України.

Дослідження проведене після традиційної і розробленої методик пломбування. Для визначення якості герметизації КК методом РСЕМ, були використані 24 зуба. Для проведення порівняльної оцінки різних методів пломбування КК усі зуби були розділені на 4 групи.

У першій групі канали було запломбовано за традиційною методикою методом центрального штифта системою Protaper Universal F1 (Dentsply, США) і ЦОЕ силером Canason (Voco, Німеччина).

У другій, окрім традиційної хемо-механичної обробки КК, проводилося глибоке фторування стінок КК розчинами Ftorcalcit - D (Latus, Україна) перед його остаточним пломбуванням по 30 с кожною рідиною.

У третій групі лікування проводилося за схемою другої групи з додаванням ультразвукової обробки силеру безпосередньо в КК U- файлом в два підходи по 3 секунди з перервою в 5 - 9 секунд на середній потужності в режимі " Ендо".

У четвертій групі лікування проводилося за схемою другої групи з додаванням ультразвукової обробки силера безпосередньо в КК U- файлом в два підходи по 3 секунди з перервою в 5 - 9 секунд на середній потужності в режимі "Скейлинг".

Після твердіння силера зуби стандартизувалися до довжини кореня 15 мм і розпилювалися для проведення РСЕМ. Зразки зубів розпилювалися в поперечному напрямі на рівні 3 мм від їх верхівки за допомогою низькошвидкісної відрізної машини з використанням алмазного диску завтовшки 300 мкм. Шліфування і полірування поверхонь зубів проводилося алмазною пастою до отримання дзеркальної поверхні.

Отримані шліфи промивалися в спирті, обезгажувались у вакуумній камері протягом чотирьох годин, після чого, за допомогою електропровідного клею, монтувалися на утримувач електронного мікроскопа. Для створення шару, що проводить, на шліфи напилювався шар платини завтовшки 30 нм.

Структура зубів досліджувалася методом РСЕМ з використанням мікроскопа JSM 7001f (JEOL, Японія) при прискорюючій напрузі 10 кВ. Отримані результати фотографувалися за допомогою вбудованого в мікроскоп комп'ютерного цифрового фотоапарата. Далі зображення зубів на отриманих мікрофотографіях оброблялися з використанням розробленої нами методики і порівнювалися.

Для кількісної оцінки результатів різних методів обробки КК, отриманих з використанням РСЭМ, нами було розроблено методику визначення розмірів

мікропросторів на мікрофотографіях. Ці мікропростори є порожнинами, які утворюються між кореневою пломбою і стінками КК, що відбувається в результаті усадки силера після твердіння, а також може бути пов'язане з особливостями анатомії КК.

Методика визначення розмірів мікропросторів виконувалася з використанням програмного забезпечення Photoshop CS6. Початкова мікрофотографія у форматі *.bmp (рис.2.13) за допомогою інструменту "Трансформація" оберталася так, щоб досліджувана область (щілина) знаходилася в горизонтальній орієнтації. Потім проводилося "розкроювання" ділянки на п'ять рівних сегментів з використанням сітки, нанесеної на мікрофотографію. Крайні ділянки сітки для вимірів не використовувалися, а по середніх чотирьох перпендикулярах за допомогою інструменту "Лінійка" проводився вимір відстані від стінки КК до кореневої пломби (силера) в пікселях. Потім пікселі перераховувалися в нанометри.



Рис.2.13. Мікрофотографія розпилювання досліджуваного зуба : 1 - дентин кореня; 2 - ендогерметик; 3 - сітка для проведення вимірів; 4 - місця проведення вимірів.

2.2.4 Методи визначення місцевого імунітету

Біохімічні дослідження проводились в атестованій лабораторії центральній науково-дослідної лабораторії Харківського національного медичного університету. Свідоцтво про атестацію лабораторії за № 042/14 видане 28.10.2014 року і чинне до 27.10.1019 року засвідчує, що ЦНДЛ ХНМУ відповідає критеріям атестації й атестована на проведення вимірювань у сфері поширення державного метрологічного нагляду згідно з галуззю атестації, що наведена в додатку до свідоцтва і є невід'ємною його складовою частиною.

У всіх пацієнтів до лікування ХАП та через 7 днів після пломбування КК було проведено біохімічне дослідження РР з визначенням вмісту показників місцевого імунітету - лізоциму та імуноглобуліну А.

Для встановлення межи нормальних значень імунологічних показників було досліджено РР у здорових людей. Цю групу склали 10 осіб (4 чоловіка та 6 жінок), середній вік 27 років.

Для дослідження у пацієнтів брали 2 мл нестимульованої змішаної РР, яку збирали в стерильну пробірку в умовах лікувального закладу. Далі проводилось центрифугування пробірки протягом 15 хвилин на швидкості 1000 об/хв., після чого вміст пробірки переливався в стерильний епіндорф. Одержаний таким чином досліджуваний матеріал заморожувався при температурі -40 градусів за Цельсієм, та відправлявся в біохімічну лабораторію для подальшого дослідження [154].

Визначення секреторного IgA засноване на використанні «сендвіч»- варіанта твердофазного імуноферментного аналізу. Дослідження проводилося за допомогою набора реагентів для імуноферментного визначення секреторного IgA в біологічних рідинах «Секреторний IgA-ІФА» (ХЕМА, Росія). На внутрішній поверхні лунок планшету іммобілізовані мишачі моноклональні антитіла до секреторного IgA людини. У лунках планшету, при додаванні досліджуваного зразка, відбувається зв'язування секреторного IgA, що міститься в досліджуваному зразку, з антитілами на твердій фазі. Утворений комплекс виявляють за допомогою кон'югату мишачих моноклональних антитіл до альфа- ланцюга IgA з пероксидазою хрону. У результаті утворюється пов'язаний з пластиком «сендвіч», який містить пероксидазу. Під час інкубації з розчином субстрату тетраметилбензидину відбувається фарбування розчинів в лунках. Інтенсивність забарвлення прямо пропорційна концентрації секреторного IgA в досліджуваному зразку. Концентрацію секреторного IgA в досліджуваних зразках визначали за калібрувальним графіком залежності оптичної щільності від вмісту секреторного IgA в калібрувальних пробах [91].

Визначення вмісту лізоциму засновано на його властивості розщеплювати полісахариди клітинної оболонки бактерій Micrococcus Lysodeikticus (штамм +2665). Кількісне визначення вмісту лізоциму в РР проводиться шляхом дослідження спектрофотометричної зміни оптичної щільності стандартної живої культури Micrococcus Lysodeikticus або приготованого з неї трілонового порошку під впливом лізоциму, що міститься в біологічній рідині [32]. У дослідну пробірку наливають 0,4 мл 1/15 М фосфатного буферу (рН 6,2), 0,1 мл біологічної рідини і 2,0 мл суспензії (на такому ж фосфатному буфері) М. lysodeikticus АТСС 2665 з оптичною щільністю 0,66. Суміш інкубують при 37 ° С протягом 30 хв. і вимірюють її щільність на ФЕК або СФ (зелений світлофільтр). Отриманий показник порівнюють з калібрувальною кривою. Для кількісної характеристики лізоциму в розчинах з невідомою концентрацією будують калібрувальну криву, виходячи з концентрацій ферменту 2, 4, 6, 8 мкг у пробі.

2.3 Клінічні дослідження

Метою клінічних досліджень було обґрунтування ефективності розробленого нами методу лікування хворих на ХАП.

2.3.1 Загальна характеристика хворих на хронічний апікальний періодонтит

Під нашим спостереженням перебувало 62 пацієнта (33 чоловіки та 29 жінок) з ХАП, які лікувалися на базі КЗОЗ «Харківська міська стоматологічна поліклініка №6» та Університетського стоматологічного центру Харківського національного медичного університету.

У відповідності з метою і поставленими задачами дослідження для проведення порівняльної оцінки різних методів лікування хворих на ХАП, пацієнти були розділені на дві групи методом випадкової вибірки. Пацієнтам першої групи (19 осіб, середній вік (46,7 ± 13,5) року) було проведено лікування періодонтиту за традиційною методикою. Ці пацієнти склали групу порівняння (контроль). Основну групу склали 43 хворих, яким було проведено лікування ХАП за розробленою нами методикою. У цій групі було виділено дві підгрупи, в перший підгрупі був 21 пацієнт, у другій - 22. Середній вік пацієнтів першої підгрупи склав (42,7 ± 20,8) років, другої - (40,0 ± 12,4). У віковому аспекті достовірних відмінностей між дослідженими групами не виявлено, що дозволяє порівнювати результати досліджень.

У першій підгрупі другої групи лікування хворих на ХАП проводилося за традиційною схемою з додаванням обробки КК ліквідами для глибокого фторування. У другій підгрупі лікування проводилося за схемою першої підгрупи з додаванням ультразвукової обробки силеру безпосередньо в КК.

Для аналізу результатів проведених досліджень всі зуби, проліковані ендодонтично, було розділено на три групи: одноканальні (25 зубів), двоканальні (14 зубів), трьох- і чотирьохканальні (23 зуба). Всього було проліковано 23 моляра, 26 премолярів, 10 різців та 3 ікла. Розподіл пацієнтів з ХАП в групах залежно від структури пролікованих зубів наведено на рис.2.2. Коректність порівняння результатів різних методів лікування хворих на ХАП забезпечена східним розподілом різних груп зубів в досліджуваних групах. Порівняння частоти зустрічальності кожного з типів зубів у виділених групах пацієнтів достовірних відмінностей не виявило, що дозволяє порівнювати отримані результати.

Рис.2.14. Розподіл пацієнтів з ХАП залежно від структури пролікованих зубів.

Для одержання коректних результатів в групи пацієнтів було включено тільки особи з ХАП [116]. Не включалися пацієнти, які мали патологію слизової оболонки рота, загострення захворювань пародонту та кісткових структур щелеп, а також інфекційні запальні захворювання та хронічні захворювання в стадії загострення. Наявність супутньої соматичної патології встановлювалася шляхом опитування пацієнтів з використанням розробленою нами анкети (Дод. 1). Пацієнти повинні були відмітити в запропонованій анкеті наявні в них захворювання. Окрім анкетування щодо супутньої патології в кожного пацієнту визначалась наявність шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем).

Перед початком лікування пацієнтам у доступній та зрозумілій формі були дані роз'яснення про стан зуба і навколишніх тканин, про необхідність і особливості проведення стоматологічного втручання, можливі ускладнення та побічні реакції. Згода пацієнта на лікування було зафіксовано його підписом на бланку встановленого зразка.

2.3.2 Методи обстеження хворих на хронічний апікальний періодонтит

Клінічне обстеження хворих включало анкетування, визначення стоматологічного статусу (перкусію зубів, пальпацію м'яких тканин, визначення індексу КПВ та індекс гігієни за Федоровим-Володкіною [11, 25, 174].

Рентгенологічне дослідження проводилося з метою діагностики, визначення якості обтурації та контролю ефективності лікування (відразу після лікування, а також через 6 місяців після нього). Для аналізу та порівняння результатів рентгенологічного дослідження розраховувався періапікально-альвеолярний індекс PAІ [158, 164].

При огляді ротової порожнини звертали увагу на колір слизової оболонки, наявність нориць або рубців від нориці в проекції "причинних" зубів, проводили порівняльну перкусію, пальпацію альвеолярного відростку, визначали наявність симптомів вазопарезу та прихованого набряку.

Індекс КПВ дає кількісну характеристику стану зубів конкретного пацієнта. Для його розрахунку визначають кількість каріозних (невилікуваних) зубів (К), кількість лікованих (пломбованих) зубів (П), кількість видалених зубів або зубів, які підлягають видаленню (В). Сума (К + П + В) усіх уражених і втрачених зубів характеризує інтенсивність каріозного процесу у конкретної людини [11, 25, 174].

Визначення індексів КПВ дозволяє досить об'єктивно оцінити інтенсивність ураження зубів карієсом у будь-якого контингенту і всього населення в цілому. Саме з цією метою їх застосовують в епідеміологічних обстеженнях, використовують для розрахунку необхідної стоматологічної допомоги населенню, для поділу дітей на групи по інтенсивності ураження та активності перебігу карієсу. За рекомендаціями ВООЗ, індекс КПВ в межах 6-10 відповідає високій інтенсивності каріозного ураження, 3-5 - помірній, 1-2 - низькій. Основною групою (індикаторною) ВООЗ пропонує вважати 12-річних дітей.

Оцінка стану гігієни порожнини рота пацієнтів проводилася з використанням Гігієнічного індексу (ІГ) за методом Ю.А.Федорова і В.В.Володкіной [11, 25, 174].

Рентгенологічне обстеження є основним методом об'єктивної діагностики навколокореневих уражень. Прицільні внутрішньоротові рентгенограми виконували на дентальному апараті “MyRay” (Італія). При аналізі діагностичних рентгенограм визначали: локалізацію і розміри каріозної порожнини та пломби; об'єм і границі порожнини зубу; анатомічну будову коренів і КК; наявність в КК пломбувального матеріалу і ступінь їх обтурації; стан тканин періодонту; орієнтовну довжину зубу; взаємне розташування коренів зубів і нижньощелепного каналу, гайморових пазух, хоан.

На рентгенограмах здійснювали виміри розмірів ділянок ураження кісткової тканини за допомогою кронциркуля. Якщо ділянка ураження мала правильну округлу форму, то вимірявся її діаметр, або виміряли максимальні величини дефектів у горизонтальному та вертикальному напрямках, якщо їхня форма була неправильною.

Для аналізу і порівняння результатів рентгенологічного дослідження було

використано модифікований періапікально-альвеолярний індекс (ПАІ), запропонований Соловьева A.M., 1999 [164]. Використання PAI підвищує точність діагностики і дозволяє провести кількісну оцінку рентгенологічних змін в періапікальній ділянці. Він визначається по відповідних признаках рентгенологічної картини та передбачає виявлення області просвітлення в кістковій тканині, а також оцінку будови кісткових трабекул і кістково-мозгових просторів в періапікальній ділянці. Результати рентгенологічного дослідження оцінюється за допомогою PAI по 6-бальній системі (табл.2.2). Для аналізу вибирають якісні рентгенограми, у сумнівних випадках та при дослідженні багатокореневих зубів індекс визначають за найвищим з виявлених значень.

Рентгенографія виконувалася на етапі діагностики з метою її оптимізації та вдосконалення лікування. При рентгенографії визначалися ступень прохідності КК, їх робоча довжина та якість обтурації. Про відновлення структури кісткової тканини після проведеного лікування судили на підставі даних повторних ідентичних цифрових рентгенограм через певні проміжки часу.

В теперішній час існує міжнародна класифікація стоматологічних хвороб на основі МКХ- 10, яку ми використововували для постановки діагнозу. МКХ-10 є нормативним документом, що забезпечує єдність методичних підходів і міжнародну порівнянність матеріалів. Ця система угруповання хвороб і патологічних станів, що відображає сучасний етап розвитку медичної науки, є основним нормативним документом при вивченні здоров'я населення в країнах - членах Всесвітньої організації охорони здоров'я [116].

Таблиця 2.2

Шкала оцінки рентгенологічної картини за ПАІ

Бали	Характеристика рентгенологічної картини
0	Нормальна рентгенологічна картина верхівкового періодонту
1	Періодонтальна щілина розширена, кортикальна пластинка збережена, відсутня демінералізація кістки, радіальна орієнтація кісткових балок губчастої кістки
2	Періодонтальна щілина розширена, кортикальна пластинка збережена, розширені кістково-мозкові простори губчастої кістки, хаотична орієнтація кісткових балок губчастої кістки
3	Кортикальна пластинка в ділянці верхівки відсутня, ділянка просвітлення (демінералізації) в губчастій кістці зі збереженням малюнка кісткових балок
4	Кортикальна пластинка в області верхівки відсутня, ділянка просвітлення в губчастій кістці з відсутністю малюнка кісткових балок, чітко виражена межа дефекту, верхівка кореня сформована
5	Кортикальна пластинка в області верхівки відсутня, ділянка просвітлення в губчастій кістці з відсутністю малюнка кісткових балок, нечітка межа дефекту з ділянкою розширення кістково-мозкових просторів по периферії, верхівка кореня сформована
6	Кортикальна пластинка в області верхівки відсутня, ділянка просвітлення в губчастій кістці з відсутністю малюнка кісткових балок, верхівка кореня не сформована або резорбована

2.3.3 Традиційні методи лікування пацієнтів хворих на хронічний апікальний періодонтит

Пацієнти групи порівняння (19 осіб) одержували традиційне ендодонтичне лікування згідно протоколу [143]. Стандартний комплекс ендодонтичного лікування хворих на ХАП передбачає утворення оптимального доступу до КК, розширення устя за допомогою борів Largo або SX-файлів, проведення механічної обробки КК за технікою Crown Down, медикаментозну обробку КК та їх пломбування. Комплекс лікування включає наступні етапи:

1. Розширення КК з використанням гелю Rc-cream (Prime Dent, США) на основі ЕДТА - аплікація 3 хвилини.

2. Розширення устя за допомогою борів Largo або SX-файлів.

3. Створення килимової доріжки, первинне проходження та розширення КК стандартними ручними інструментами 08-20 розміру.

4. Визначення робочої довжини зуба.

5. Промивання КК 3% розчином гіпохлориту натрію («Белодез» ВладМіва, Росія) - ірігації об'ємом 1 мл на кожен КК, після кожної зміни інструменту.

6. Інструментація S1 на 2/3 довжини каналу.

7. S1 та S2 на всю довжину.

8. F1 на усю довжину.

9. Ультразвукова медикаментозна обробка КК, яка полягає у наступному: у КК вводиться 3% розчин гіпохлориту натрію («Белодез» ВладМіва, Росія) і файл-насадка для ультразвукової обробки. U-файл вводится в канал на 1,5 - 2 мм, не досягаючи робочої довжини та стінок кореня зуба. Розчин обробляється ультразвуком 3 рази по 20 секунд, з обов'язковим оновленням ірріганта в об'ємі 1,5 -2 мл [15, 17].

10. Промивання дистильованою водою - протягом 20 секунд.

11. Висушування за допомогою паперових штифтів Protaper Universal Paper Points F1 (Dentsply, США).

12. Пломбування КК, яке проводиться силером Canason (Voco, Німеччина) з гутаперчею Protaper F1 (Dentsply, США) за традиційною методикою (методом центрального штифта). Метод центрального штифта виконується наступним чином: береться гутаперчевий штифт, відповідний розміру останнього інструменту (максимального діаметру), яким проводилася обробка каналу. На ньому робиться відмітка, можливо вигин, відповідно робочій довжині зуба. Введення в канал пасти (силера) за допомогою каналонаповнювача Lentulo (Dentsply, США). Підігнаний гутаперчевий штифт занурюють у ту ж пасту й повільно вводять його в канал до упору, що повинне відповідати позначці на штифті. По мірі повільного просування штифт не проштовхує пасту вперед і не виштовхує її за верхівку, а рівномірно розподіляє її в каналі, витісняючи надлишок у порожнину зуба. Надлишок штифта зрізають Gutta Cutter-ом.

13. Накладання тимчасової пломби з Дентин-пасти (Владмива, Росія).

2.3.4 Розроблений метод лікування хворих на хронічний апікальний періодонтит

Розроблений нами метод лікування хворих на ХАП основної групи пацієнтів (43 особи) включав додаткові етапи, ефективність яких було обґрунтовано експериментально.