Клініко-лабораторні аспекти діагностики і терапії хворих на хронічний сальпінгоофорит

Отже, проведені імунологічні дослідження дозволили встановити, порівняно з контрольною групою, наступні показники: у пацієнток 1 та 2 групи змінюються параметри клітинного імунітету: статистично значущі зміни відмічалися за кількістю CD3⁺: 45,3±3,2 й 51,2±3,15% відповідно (р<0,05). Відмічалося достовірне зниження CD4⁺ - 22,6±3,2 й 25,4±3,26% і CD8⁺ - лімфоцитів: 15,8±3,28 й 16,49±3,12% відповідно (р<0,05).

Таблиця 4.3

Стан клітинного імунітету при ХСО

Показник	Контрольна група	1 група	2 група
Лейкоцити, х109/л	8,9±0,53	5,7±0,51*	6,4±0,52**
Лімфоцити, х109/л	3,44±0,13	1,27±0,12*	1,86±0,12*
CD3+, %	71,55±3,72	45,3±3,21*	51,2±3,15*
CD4+, %	54,78±3,23	22,6±3,23*	25,4±3,26*
CD8+, %	28,83±4,37	15,8±3,28#	16,49±3,12#
CD4+/CD8+, %	1,90±0,11	1,43±0,13**	1,54±0,12#
CD19+, %	12,11±3,83	11,12±3,26	11,86±3,15
CD22+, %	13,5±1,81	12,4±1,57	12,9±1,51
CD57+, %	14,5±1,75	12,63±1,54	13,69±1,35

Примітка: *р<0,001; **р<0,01; ^# р<0,05 порівняно з контрольною групою.

Поряд з пригніченням Т-системи відмічалось зниження й кількості В-лімфоцитів CD19⁺, CD22⁺, що є ключовими рецепторами, які модулюють проходження сигналу під час антигенної стимуляції. Аналізуючи субпопуляційний склад лімфоцитів, можна відмітити стан кілерної ланки: зниження кількості натуральних кілерів CD57⁺.

Провідна роль у патогенезі ХСО належить медіаторам запалення, які утворюються в організмі у відповідь на фактори агресії, що виробляють мікроорганізми. При визначенні цитокінового статусу встановлено, що у хворих на ХСО 1 групи зафіксовано достовірне підвищення концентрацій IL-1в, IL-6 і TNF- (р0,001) порівняно з контрольною групою, а рівень протизапального інтерлейкіну IL-4 був достовірно знижений (р0,05). Середні рівні прозапальних цитокінів пацієнток хворих на ХСО 1 групи достовірно перевищували нормальні показники, а протизапальні були значно знижені порівняно з 3 контрольною групою, тобто спостерігався дисбаланс цитокінового статусу. Активність IL-6, TNF-? і IL-1в у сироватці крові значно відрізнялася від аналогічних показників контрольної групи. Найбільш високий рівень IL-6 був виявлений у пацієнток 1 групи, різниця його вмісту, порівняно з контрольною групою, була достовірною, як і у пацієнток 2 групи (табл. 4.4).

Таблиця 4.4.

Показники цитокінового статусу у пацієнток хворих наХСО

Показник пг/мл	Контрольна група	Групи хворих на ХСО
		1 группа	2 группа
TNF-б	42,57±2,5	91,55,6*	90,56,6*
IL-1в	27,67±1,3	48,22,9*	58,21,9*
IL-6	39,96±2,1	99,71,9*	99,91,7*
IL-4	43,11±3,4	36,164,2#	36,104,8#
TGF - в (нг/мл)	18,2 ±0,9	3,22 ±0,6*	3,2 ±0,62*

Примітка: *р<0,001; ^# р<0,05 порівняно з контрольною групою.

На сьогодні TNF-??є ключовим медіатором формування та прогресування запальних уражень тканин, а підвищення його системної продукції є однією з важливих детермінант дестабілізації клітин. Підвищення рівня TNF-?, більш за все, повґязано з посиленням експресії цього цитокіну патогенами.

Одним з цитокінів, що обумовлюють розвиток аутоімунних процесів у організмі є TGF-в, який продукується активованими Т-лімфоцитами, тромбоцитами в неактивній формі. Активація проходить у формі відщеплення фрагментів за допомогою протеаз (плазміна, катепсина та ін.). При дії TGF-в на імунну систему переважають інгібуючі ефекти. Фактор пригнічує гемопоез, синтез запальних цитокінів, відповідь лімфоцитів на IL-4, формування цитотоксичних NK- і Т-клітин. Він посилює синтез білків міжклітинного матриксу [171, 230].

У відношенні поліморфнооядерних лейкоцитів TGF-в виступає як антагоніст запальних цитокінів. Виключення гену TGF-в призводить до розвитку фатальної генералізованої запальної патології, в основі якої є аутоімунний процес. Таким чином, TGF-в є елементом зворотньої регуляції імунної відповіді (рис. 4.8).



Рис. 4.8 Рівень TGF-в у пацієнток хворих на ХСО, порівняно з контрольною групою, нг/мл (р<0,05)

Безумовно, у пацієнток хворих на ХСО підвищення кількості цитокінів викликає й підвищену секрецію запальних медіаторів, що обумовлена запальним процесом. Виникнення запалення в прогресуванні патологічних уражень та їх дестабілізацію, мабуть, і є домінуючим фактором у посиленні системної продукції цитокінів при ХСО. Цитокіновий профіль у пацієнток 1 групи суттєво не відрізнявся від виявлених порушень у пацієнток 2 групи, та не залежив від давності запального процесу.

Системна цитокінемія, що обумовлена патогенними механізмами виникнення ХСО, викликає посилення експресії цитокінів клітинами-продуцентами. Аналіз цитокінового профілю, зокрема співвідношення протизапальних і запальних цитокінів, значною мірою відображає гострофазовий характер запального процесу при ХСО.

При активації системи комплемента ключовим компонентом є С3-компонент, продукт розщеплення якого С3b активує термінальні компоненти мембранатакуючого комплексу, рівні С3 й С5 компонентів комплементапри обстеженні знижені у пацієнток 1 групи в 4,5 і 3,5 рази відповідно (10,2±1,7%; 22,40,8%) та у пацієнток 2 групи в 3,4 й 2,8 рази відповідно (13,4±1,2%; 28,7±0,9%), що повґязано з наявністю таких факторів агресії патогенів, як: протеїнкіназа, яка руйнує С5 фракції комплемента, тейхоєва кислота, що здатна звґязувати С3 - конвертазу комплемента, Fc-реактивний фактор, що перешкоджає активації системи комплемента в цілому. Завдяки отриманій імунокорегуючій терапії у 2 групі жінок рівень компонентів комплементу значно збільшився та став приблизним до рівня контролю (40,1±1,2%; 68,90,6% відповідно) (рис. 4.9).

Рис. 4.9 Стан ключових компонентів комплемента у жінок 1 та 2 групи порівняно з контрольною групою (р<0,05)

При вивченні маркерів запалення: СРБ й ГГ, які відносяться до білків гострої фази запалення, було встановлено, що їх рівні дещо підвищені: СРБ - у пацієнток 1 групи в 2,4 рази (5,1±0,6 мг/л), а 2 групи - в 2,5 рази (5,4±0,8 мг/л), ГГ - у пацієнток 1 групи в 2 рази (3,8±0,5 г/л), а 2 групи - в 2,9 рази (5,6±0,7 г/л) порівняно з такими у жінок контрольної групи (2,1±0,09 мг/л та 1,9±0,03 г/л відповідно) та помірне зниження показників СРБ та ГГ після лікування у пацієнток 1 групи (4,8±0,4 мг/л й 3,0±0,6 г/л), значне зниження у пацієнток 2 групи (3,0±0,3 мг/л й 2,1±0,4 г/л) (рис. 4.10).



Рис. 4.10 Вміст СРБ (мг/л) й ГГ (г/л) у пацієнток хворих ХСО порівняно з контрольною групою жінок, р<0,05

Оскільки провідною ланкою імунного захисту є фагоцитарна ланка і їй належить значна роль у забезпеченні реакцій при запальних процесах, необхідна корекція саме цієї ланки імунітету (табл. 4.5).

Недостатня активність фагоцитозу виявилася характерною для всіх обстежених та більш ніж у половини з них поєднувалась зі зниженням інтенсивності фагоцитозу (рис. 4.11).

Рис. 4.11 Зниження фагоцитарної активності імунокомпетентних клітин при ХСО. Фарбування генціанвіолетом. Мікроскоп "AMPLIVAL" (CarlZeiss. Jena)x1350 (x15-окуляр та x90-об'єктив)

Таблиця 4.5.

Імунологічні показники у пацієнтів різних груп

Показник	1 група	2 група	Контрольна група
	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування
ФІ %	45,36+1,33*	58,45+1,24	46,68+1,18	65,4+1,12**	66,14+1,01
ФЧ, од.	1,21+0,23*	5,02+0,22*	4,44+0,26	6,6+0,13#	6,84+0,11
ЦІК, од	17,2+0,68*	12,48+0,95*	14,85+0,93#	10,9+0,43##	11+0,51
Ig G,г/л	13,49+0,57*	8,17+0,16*	10,21+0,12#	6,3+0,15*#	5,2+0,12*
Ig A,г/л	1,12+0,04*	2,04+0,05*	1,85+0,10#	2,06+0,04**	2,31+0,04
IgM, г/л	2,85+0,02*	1,43+0,06*	1,64+0,05#	0,93+0,07*	0,89+0,13
СН 50, %	23+1,96*	39+1,61*	31+1,91##	52+1,42#	72+1,63

Примітка. *р<0,001; **р<0,01 порівняно контрольною групою; ^#р<0,001; ^##р<0,05 порівняно з 1 групою жінок.

При ХСО виявлено достовірне збільшення титру ЦІК в 1, 2 групах та контрольній групі. Ці показники вказують на неповноцінність клітин, що фагоцитують на фоні тривалої персистенції антигену в організмі, що підтверджується високим бактеріальним обсіменінням піхви. Паралельно з високим вмістом ЦІК у цих хворих відмічалось зниження комплементарної активності, що може бути пов'язано з факторами агресії патогенів.

При вивченні гуморальної імунної відповіді були виявлені статистично значущі зміни, які характеризувалися зниженими критеріями абсолютного числа В-лімфоцитів з фенотипом CD19⁺ й CD22⁺, низькими показниками компонентів комплемента. Аналіз рівнів імуноглобулінів дозволив встановити, що показник сироваткового IgА суттєво не відрізнявся, а IgG був достовірно підвищений. Було встановлено дефіцит показника активності системи комплементу (CH50). Достовірно показано участь СН50 в механізмах елімінації ЦІК, що перешкоджає надмірному накопиченню імунних комплексів і, відповідно, пошкодженню органів і тканин. Тому даний дефект імунної відповіді можна розцінити як результат, з одного боку, порушення секретуючої функції макрофагів, що виробляють CH50, і, з іншого боку, надмірного споживання комплемента при підвищеній продукції імуноглобулінів (перш за все IgG), а також при утворенні ЦІК.

Відповідно не викликає сумніву, що пригнічення фагоцитарної ланки і дисбаланс рівня імуноглобулінів у сироватці впливають на характер виявлених порушень системи комплемента, але вирішальне значення надає активація антитілоутворення, зокрема, імуноглобулінів класу G. Здатність В-лімфоцитів до переключення синтезу класів антитіл обумовлена міжклітинною взаємодією за участю ряду цитокінів. Цитотоксична дія патогенів на лімфоцити, що призводить до лімфопенії, може свідчити про пригнічення та функціональну неповноцінність клітинної імунної відповіді в цілому.

Крім того, були вивчені процеси апоптозу - визначалися значення специфічного поверхневого рецептора CD95⁺. У пацієнток 1 та 2 груп виражений дисбаланс клітинної ланки імунної системи, при якій рівень Т-лімфоцитів, що містить на поверхні своєї мембрани рецептори CD95⁺, значно перевищував значення контрольних (рис. 4.12), що свідчить про активацію запрограмованої загибелі лімфоцитів. Відповідно, посилення апоптозу призводить до подальших глибоких змін і прогресування вже наявного дефіциту Т-лімфоцитів, а також дисбалансу всіх ланок імунної системи у пацієнток хворих на ХСО.

Рис. 4.12 Показник "маркеру" апоптозу (CD95⁺) лімфоцитів при ХСО, % (р<0,05)

Аналізуючи отримані дані встановлено, що підвищення кількості CD95⁺ клітин, які є "активаторами" апоптозу, виявляє реакцію, спрямовану на загибель лімфоцитів. У той же час у пацієнток 1 й 2 груп на етапі обстеження виявлено зниження експресії маркера CD25⁺ на поверхні Т-клітин, що є б-ланцюгом рецептора для ІL-2. Виявлене зниження рівня імунорегуляторних CD4⁺ й CD25⁺ T - регулюючих лімфоцитів в периферичній крові може свідчити про розвиток аутоімунного запалення. Таким чином, процеси активації апоптозу при вираженому Т-клітинному дефіциті є важливим патогенетичним аспектом при ХСО.

Стає зрозумілим, що ХСО є запальним процесом, який супроводжується каскадним запуском механізмів імунної регуляції та проявляється порушенням комплементарної, фагоцитарної та цитокінової ланок імунітету у вигляді зниження кілерної активності лімфоцитів, підвіщенням рівня прозапальних цитокінів та зниженням фагоцитарної активності клітин у відповідь на дію мікробних агентів. Тому подальше дослідження рівня мікробного ураження має важливе значення, тому що до такого глибокого ураження імунної системи може призвести тільки поєднання декількох мікроорганізмів у значних титрах.

РОЗДІЛ 5. ПОКАЗНИКИ МІКРОБІОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ САЛЬПІНГООФОРИТ

5.1 Особливості мікробіоценозу жіночих статевих органів у хворих на хронічний сальпінгоофорит

На підставі даних наукових досліджень, що стали відомі на даний час, встановлено тісну кореляцію між станом здоров^,я людини та мікробіоценозами біологічних систем організму. Результати сучасних досліджень характеризують жіночу статеву мікроекосистему як динамічну і багатокомпонентну за видовим складом. Порушення балансу між представниками мікробіоценозів призводить до виникнення джерела інфекції в самому організмі. У той же час повне пригнічення нормальної мікрофлори різко знижує колонізаційну резистентність мікроекологічних ніш і робить ці ділянки практично беззахисними перед будь-якими мікроорганізмами.

Нерідко розвиток запальних захворювань внутрішніх статевих органів жінок відбувається на тлі порушень балансу мікрофлори уретри, заднього склепіння піхви та цервікального каналу, будучи наслідком дисбалансу захисних сил організму і патогенного потенціалу бактерій, що може призводити до розвитку дисбіозу піхви. Тому одним із завдань даного дослідження було вивчення мікробного стану жіночих статевих органів при неспецифічному ХСО.

В результаті дослідження пацієнток 1 й 2 груп було встановлено порушення мікробіоценозу піхви (рис. 5.1.1). Аналізуючи дані, які одержано, можна довести, що найбільш частими мікроорганізмами, що були вилучені з відокремлюваного піхви, були: Peptostreptococcus spp. - 80% й 74,2%, Enterococcus - 68,6% й 57,1%, S.Aureus - 62,8% й 60,0%, E.Coli-62,8% й 68,6%, Fusobacterium spp.- 60,0% й 57,1%, S. Pyogenes - 57,1% й 60%, Candida spp. - 45,7% й 42,8%.



Рис. 5.1.1 Мікробний стан піхви у пацієнток хворих на ХСО, %

У пацієнтів 1 групи кількість видів, що зустрічаються у трьох біотопах жіночих статевих органів, практично однакова, а рівні бактеріального обсіменіння цих ділянок вірогідно відрізняються один від одного (табл. 5.1.1). Причому найбільш висока щільність мікроорганізмів виявлена на задньому склепінні піхви. Тому інтродукція умовно-патогенних штамів частіше відбувається саме на цій ділянці. Це є доказом правомірності вибору відокремлення піхви, як об'єкта діагностичного, епідеміологічного й прогностичного моніторингу. Наведена характеристика мікробного стану жіночих статевих органів дозволяє виявити основні етіологічні чинники сальпінгоофориту й визначити основні напрямки коригування протимікробної терапії.

Таблиця 5.1.1

Рівень загальної бактеріальної щільності в біотопах жіночих статевих органівв групах спостереження порівняно з контрольною, КУО/ од.суб. (р<0,05)

Групи пацієнток	Біотопи	Мікроорганізми	Гриби роду Candida	Загальна мікробна кількість
		Г+ (загальна кількість)	Г - (загальна кількість)
1	2	3	4	5	6	7
1 група	до лікування	Цервікальний канал	8,50±0,78х106	4,69±0,32х104	4,09±0,63х104	8,59±0,80х106
	після лікування		6,14±0,42х102	3,38±0,21х101	4,01±0,53х101	6,24±0,35х102
2 група	до лікування		7,52±0,82х105	3,12±0,65х106	3,17±0,23х105	4,21±0,90х106
	після лікування		5,14±0,45х102	2,38±0,23х101	4,06±0,59х101	5,78±0,55х102
Контрольна група		1,87±0,71х103	1,59±0,56х101	3,21±0,61х102	2,61±0,78х103
1 група	до лікування	Заднє склепіння піхви	4,49±0,12х108	8,19±0,36х105	2,53±0,35х104	4,51±0,13х108
	після лікування		4,03±0,11х104	2,42±0,29х103	2,11±0,72х103	3,21±0,18х104
2 група	до лікування		7,58±0,95х106	1,68±0,65х104	4,80±0,36х105	8,07±0,99х106
	після лікування		3,81±0,42х103	4,22±0,17х102	1,79±0,54х102	4,41±0,49х103
Контрольна група		2,03±0,13х104	3,72±0,49х103	3,11±0,89х103	2,72±0,27х104
1 група	до лікування	Уретра	5,12±0,74х106	2,18±0,63х107	8,23±0,92х102	2,69±0,71х106
	після лікування		2,21±0,53х105	7,42±0,68х105	3,72±0,91х102	7,18±1,22х105
2 група	до лікування		4,78±0,92х107	6,39±0,87х108	1,74±0,88х103	6,85±0,95х108
	після лікування		3,41±0,58х104	6,14±0,88х105	3,24±0,97х101	6,90±1,40х105
Контрольна група		2,76±0,92х103	4,21±0,73х104	2,33±0,87х102	4,55±0,75х104

Проведені дослідження мікробіоценозу піхви у пацієнток хворих на ХСО дозволили уявити структуру екології жіночих статевих органів, визначити домінантний склад і виявити мікроорганізми, що мають здатність до групового розподілу.

Дисбіотичні порушення відіграють суттєву роль у патогенезі сальпінгоофориту й поглиблюють важкість перебігу ускладнень. В результаті проведеного дослідження асоціацію грибів роду Candida із Staphylococcus було виявлено у 21,4 % випадків, Streptococcus - у 38,6 % випадків, Proteus й Staphylococcus - у 12,8 %, Neisseria - 8,6 %, Neisseria й Staphylococcus - 5,7 % (рис. 5.1.2).

Рис. 5.1.2 Мікробні асоціації при дисбіозі піхви у пацієнток з сальпінгоофоритом

Результати проведених досліджень показали, що в 47,1 % випадків мала місце патологічна контамінація піхви грибами родини Candida. У якості асоціантів найчастіше виступали патогенні види Staphylococcus й Streptococcus, Enterobacter. Виявлені мікроекологічні порушення жіночих статевих органів обумовлюють необхідність удосконалення тактики їх лікування. При цьому слідвраховувати суттєві підходидо корекції дисбіозів. Головним завданням при розвґязанні вказаної проблемиє деконтамінація патогенних мікроорганізмів, відтворення індигенних видів, нормалізація специфічного й неспецифічного місцевого й системного імунітету.

При бактеріологічному дослідженні з біоматеріалу найчастіше ізоляти вилучали у асоціаціях (рис. 5.1.3).

Серед представників кокової флори виявлялися стафілококи, які зустрічалися у осіб двох досліджуваних груп, обсіменіння якими в середньому дорівнювало 1,7·10⁵±1,2·10⁴і 4,1·10⁴±1,5·10³ КУО/од.суб. відповідно, серед яких найбільш часто був S. аureus при щільності мікробної колонізації 6,3·10⁴±1,2·10³ й 7,5·10⁴±1,3·10³ КУО/од.суб. відповідно. Мікробіоценоз анаеробної флори у пацієнток був різноманітним. Так, у мікрофлорі піхви досліджуваних груп Veillonella spp. Й Prevotella spp. Виявлялися з обсіменінням, що дорівнює 1,8·10⁴±1,2·10⁴ та 2,9•10⁴±1,6•10³ й 1,5·10⁴±1,6·10⁴ та 3,7•10³±1,4•10² КУО/од.суб. відповідно. Bacteroides spp. виявлявся з обсіменінням 4,4·10²±1,8·10¹ й 1,3•10³±1,6•10² КУО/од.суб. Одночасно з цим у мікробіоценозі піхви реєструвався Propionibacterium spp., щільність колонізаціїякого дорівнювала 1,9·10⁵±1,6·10⁴ й 5,7•10⁴±1,2•10³ КУО/од.суб. відповідно.



Рис. 5.1.3 Асоціації ізолятів, вилучених при ХСО

Дріжджоподібні гриби роду Candida при обстеженні були виявлені у піхві жінок з сальпінгоофоритом обох дослідних груп, причому у 2 групі обсіменінняними склало 4,4·10³±2,3·10³ КУО/од.суб., що перевищувало відповідні показники у пацієнток 1 групи - 2,3·10³±1,1·10³ КУО/од.суб. (табл. 5.1.2).

Вивчення бактеріального обсіменіння піхви пацієнток хворих на ХСО, перебіг якого відрізнявся за кількістю епізодів загострення, дозволило виявити характерні мікробіоценотичні ознаки, а саме: виявлена структурна перебудова біоценозу, яка проявляється підвищенням значущості S. аureus (82,8%), Peptostreptococcus spp. (77,1%), Enterococcus (68,6%) й E. сoli (64,3%), зменшенням домінування Lactobacillus spp. (2,8%).

Важливою особливістю мікробіоценозу піхви обстежених пацієнток є перехід у домінуючу групу мікроорганізмів дріжджоподібних грибів роду Candida. Серед додаткових видів слід відмітити появу Enterobacter (35,7%).

Таблиця 5.1.2

Структура мікробіоценозу піхви хворих на ХСО, КУО/од.суб. (р<0,05)

Мікроорганізм	1 група	2 група	Контрольна група
E.coli	4,7·106±1,4·104	3,8·105±2,2·104	2,4·102±1,2·101
S. epidermidis	3,9·103±2,6·102	5,9·105±1,2·104	2,8·103±1,1·102
Enterobacter	8,9·106±1,9·105	6,2·106±3,1·104	4,1·104±2,1·103
Porphyromonas	5,2·105±3,1·104	4,4·106±1,9·105	2,4·104±1,1·102
Veillonella spp	1,8·104±1,2·104	1,5·104±1,6·104	1,1·103±0,8·101
Lactobacillus spp	3,6·103±1,2·102	5,7·102±1,2·101	3,2·102±1,0·101
Bacteroides spp	4,4·102±1,8·101	1,3·103±1,6·102	1,2·102±1,1·101
Fusobacterium spp	5,7·105±1,8·104	6,5·106±2,1·105	3,3·103±2,2·102
Prevotella spp.	2,9·104±1,6·103	3,7·103±1,4·102	2,1·102±1,0·101
Candida spp	4,1·104±1,1·103	3,2·105±1,3·103	7,2·102±1,0·101
S. aureus	1,7·105±1,2·104	4,1·104±1,5·103	2,2·103±1,1·102
S. pyogenes	7,2·104±2,7·102	5,7·105±2,1·104	3,7·103±2,1·102
Peptostreptococcus spp.	4,1·105±1,8·104	6,2·105±1,2·104	5,3·103±1,3·102
Enterococcus	3,6·106±3,2·105	5,1·105±3,1·104	4,3·103±2,3·102
Micrococcus spp.	4,5·105±1,4·104	6,4·105±1,7·104	5,2·103±1,5·102
Propionibacterium spp.	1,9·105±1,6·104	5,7·104±1,2·103	3,7·104±1,7·102
Bifidobacterium spp.	5,6·105±1,3·103	8,1·104±1,9·103	6,0·103±1,2·101
Actinomyces spp.	7,4·105±1,1·104	3,6·105±1,3·104	2,2·103±1,0·101

Таким чином, проведені дослідження свідчать про те, що у пацієнток хворих на ХСО відбуваються зміни мікрофлори піхви, які супроводжуються дискоординацією її функціонування як єдиної екосистеми, що проявляється порушеннями мікробіологічного статусу.

Висока мікробна щільність бактеріального консорціуму, який колонізуєпіхву, складається з умовно-патогенних видів, робить можливим швидкий розвиток деструктивно-запальних процесів слизових оболонок.

5.2 Характеристика мікрофлори жіночих статевих органів та антибіотикочутливість ізолятів

Порівняльна оцінка складу мікрофлори цервікального каналу пацієнток хворих на ХСО 1 та 2 груп показала, що достовірних відмін у кількісному складі мікрофлори у цих групах суттєво не відмічалося (табл. 5.2.1).

У пацієнток 1 групи і 2 групи було вилучено значно більше коагулазонегативних стафілококів й бета-гемолітичних стрептококів порівняно з контрольною групою.

Таблиця 5.2.1

Порівняльна характеристика складу мікрофлори цервікального каналу пацієнток хворих на ХСО, КУО/од.суб.

Мікроорганізми	Групи пацієнток
	1 група	2 група	Контрольна група
	до лікування	після ликування	до лікування	після лікування
б-гемолітичний стрептокок	8,15± 1,37·107	5,33± 1,61·103*	7,9± 1,0·107*	4,73± 1,68·103*	3,601± 1,6·103
в-гемолітичний стрептокок	7,68± 1,67·106	6,1± 1,2·104*	6,81± 1,63·106*	5,1± 1,3·104*	4,4± 0,1·104
Негемолітичний стрептокок	2,6± 0,52·107	1,24± 0,53·105	2,57± 0,81·107*	1,13± 0,47·105	2,14± 0,46·105
Стафілокок коагулазонегативний	8,43± 1,61·103	5,65± 1,25·103*	8,0± 1,1·101*	3,45± 1,65·103*	1,04± 1,04·103
Стафілокок золотавий	6,67± 1,66·101	2,0±0 ,8·101	6,0± 1,7·101*	1,0± 0,7·101	1,0± 0,7·101
Інші Г+ коки	9,01± ,52·107	2,33± 2,4·105*	9,03± 0,48·107*	1,36± 0,6·105*	3,7± 0,5·105
Інші мікроорганізми	1,165± 0,67·107	1,1± 0,43·105	1,9± 0,98·107	1,5± 0,62·105	1,75± 0,95·105
Ентеробактерії	8,9± 3,35·103	4,3± 1,2·103*	8,82± 5,8·103*	3,3± 1,4·103*	1,59± 0,79·104
Кандіди	8,43± 1,5·103	5,03± 0,9·103*	9,16± 1,1·103*	5,03± 0,9·103*	1,13± 0,5·102
Облігатні анаероби	7,17± 1,14·107	6,43± 1,2·104*	7,52± 1,38·107*	5,14± 1,1·104*	1,37± 0,75·104

Примітка: *р<0,001 порівняно з контрольною групою.

Порівняльний аналіз мікроорганізмів біотопу заднього склепіння піхви виявив істотну відмінність у кількості ізолятів, серед пацієнток 1 групи та контрольною групою (табл. 5.2.2).

Показники кількості бета-гемолітичного стрептокока, стафілокока коагулазонегативного, інших грампозитивних коків та облігатних анаеробів перевищували показники обсіменіння аналогічними мікроорганізмами пацієнтів групи контролю.

Пацієнтки 1 групи відрізнялися високими рівнями вмісту кандид.

Таблиця5.2.2

Порівняльна характеристика складу мікрофлори заднього склепіння піхви, КУО/од.суб.

Мікроорганізми	Групи дослідження
1	2	3	4	5	6
	1 група	2 група	Контрольна група
	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування
б-гемолітичний стрептокок	1,86±1,0·105	2,18± 0,8·103*	5,25±1,43·104*	1,04±0,6·104*	2,11±1,23·103
в-гемолітичний стрептокок	8,31±1,0·104	6,22±1,2·102*	5,46±1,44·104*	8,92±1,3·102*	7,53±1,5·102
Негемолітичний стрептокок	6,28±1,15·104	4,72±1,54·104*	4,07±1,89·104*	3,66±1,69·104*	1,55±0,17·104
Стафілокок коагулазонегативний	8,57± 1,5·104	4,02±0,8·102*	3,23±0,13·104*	2,52±0,5·102*	2,75± 0,75·102
Стафілокок золотавий	7,17± 1,66·102	5,14± 1,4·101*	6,08± 1,7·102*	5,01± 1,7·101*	1,01± 0,4·101
Інші Г+ коки	1,46±0,37·103	1,31± 0,43·102*	1,98± 0,69·104*	1,02± 0,93·102*	2,5± 0,5·102
Інші мікроорганізми	1,01± 0,81·104	3,27± 1,12·103*	2,15± 0,95·103*	1,37± 1,82·103*	1,35± 0,66·103
Ентеробактерії	4,5± 0,4·101	2,5± 0,24·101*	0,6± 0,4·101*	0,5± 0,25·101*	3,0± 1,4·101
Кандіди	5,17± 0,17·102	0,7± 0,11·101*	6,2± 0,13·102*	0,57± 0,17·101*	0,2± 0,13·101
Облігатні анаероби	2,07± 0,55·105	1,34± 0,12·105*	3,18± 0,99·105*	1,28± 0,72·105*	2,62± 0,99·105

Примітка: *р<0,001 порівняно з контрольною групою.

Запальні процеси при сальпінгоофориті мікробної етіології, що призводять до ускладнень, потребують цілеспрямованої терапії комплексного напрямку. Труднощі надання медичної допомоги такому контингенту повґязані з ризиком ускладнень. По мірі зміцнення концепції запальних процесів у маткових трубах, як результату хронічної бактеріальної інфекції, привертає увагу антимікробна терапія. У той самий час неконтрольоване призначення протимікробних засобів погрожує розвитком стійких форм мікроорганізмів, дисбіозу, що погіршує перебіг процесу.

При тривалій антибіотикотерапії, особливо широкого спектру дії, розвиваються кандидози, які протікають у вигляді місцевих уражень піхви. Тому наступним етапом дослідження було вивчення чутливості ізолятів, збудників сальпінгоофоритів, до антимікробних засобів.

Результати проведення порівняльної оцінки чутливості до антимікробних препаратів терапевтичного призначення ізолятів, які найчастіше висівали у пацієнток з сальпінгоофоритом (стафілококів, стрептококів, ентеробактерій й облігатних анаеробів) показала, що частота виявлення стійких до антимікробних препаратів ізолятів стафілокока значно варіювала (табл. 5.2.3).

Таблиця 5.2.3

Антибіотикорезистентність ізолятів стафілокока

	Відсотокрезистентних штамів (М±м)
Антибіотики	1 група	2 група	Контрольна група
Цефепім	5,6±5,4	4,4±16,6*#	2,0±3,3
Цефтазидим	11,1±7,4	7,0±6,2*?	3,0±3,3
Ципрофлоксацин	12,0±3,6	11,1±2,5**	7,0±3,3
Ріфампіцин	76,0±3,6	44,4±16,6*?	31,0±3,3
Еритроміцин	88,9±7,5	91,2±6,2*	59,0±1,2
Ванкоміцин	15,0±3,6	13,0±6,2**	9,0±3,3
Лінкоміцин	77,7±2,8	94,4±6,6*	50,0±5,2
Гентаміцин	91,1±5,5	91,3±6,2*	69,0±3,3*
Амікацин	10,0±3,6	11,1±2,5*	2,0±3,3
Канаміцин	93,3±4,1	93,0±6,2*	57,0±4,9
Ампіцилін	61,1±4,5	92,8±6,2*?	50,0±5,2
Оксацилін	95,6±5,4	96,3±2,2*	70,0±3,3
Пеніцилін	72,2±10,6	97,2±1,2*?	50,0±1,2
Амоксицилін	90,0±3,6	93,1±2,2*	40,0±3,3
Хлоргексидин	6,0±1,6	4,9±0,6*_	1,0±0,3

Примітка: *р<0,001; **р<0,01; ^# р<0,05 порівняно з контрольною групою; ?р<0,001;*р<0,01;_ р<0,05 порівняно з 1 групою пацієнток.

Ізоляти стафілококів характеризувалися варіабельною чутливістю до вивчених препаратів. Найстійкіші до антимікробних препаратів штами стафілококів були вилучені від пацієнток 1 й 2 групи. Стосовно пеніциліну, процент стійких штамів у пацієнток 2 групи склав 97,1 %; більшості цефалоспоринів - від 2,8 % до 11,4 %. Взагалі, більшість ізолятів стафілокока була полірезистентна.

Як видно з табл. 5.2.4, серед ентеробактерій, що вилучені від пацієнток досліджуваних груп, відсоток стійких штамів був високий у всіх групах. До цефалоспоринів відсоток стійких штамів був більший для ізолятів ентеробактерій від пацієнток 1 групи - 8,6 до 17,1 %.

Таблиця 5.2.4

Антибіотикорезистентність ізолятів ентеробактерій

Антибіотики	Відсотокрезистентних штамів(х±Sх)
	1 група	2 група	Контрольна група
Цефепім	11,3±0,8	16,7±1,0*?	2,0±0,3
Цефтазидим	9,3±0,8	6,7±1,0*_	3,0±0,3
Ципрофлоксацин	81,3±8,8	86,7±7,0*	7,0±0,3
Ріфампіцин	56,3±2,4	96,2±1,8*?	31,0±3,3
Гентаміцин	93,8±6,1	97,8±6,2*	69,0±3,3
Амікацин	93,8±6,1	93,0±1,8*	2,0±0,3
Канаміцин	81,3±8,8	88,9±4,7*	57,0±4,9
Ампіцилін	81,3±8,8	96,0±1,8*_	50,0±5,2
Амоксицилін	97,0±2,0	98,0±1,8#	83,3±6,8
Карбеніцилін	75,0±6,8	88,9±4,7	73,3±6,8
Левоміцетин	98,0±1,0	98,2±1,8*	24,0±2,5
Хлоргексидін	5,0±3,6	4,4±0,6	1,0±0,3

Примітка: *р<0,01; ^# р<0,05 порівняно з контрольною групою;

?р<0,001;_ р<0,05 порівняно з 1 групою

Дані таблиці 5.2.5 свідчать про те, що в 1 й 2 групах пацієнток кількість стійких штамів стрептококів була вищою, ніжуконтрольній групі, і коливалася від 11,4 % до 97,1 %.

Таблиця 5.2.5

Антибіотикорезистентність ізолятів стрептококів

Антибіотики	Відсотокрезистентних штамів (х±Sх)
	1 група	2 група	Контрольна група
Кліндаміцин	69,0±2,5	28,6±2,1*?	1,0±0,15
Ерітроміцин	73,3±7,6	88,6±2,1*?	10,0±0,9
Цефтриаксон	15,0±1,1	17,7±1,4#	9,0±0,2
Цефотаксим	16,7±1,8	15,7±1,4*	8,0±0,9
Ампіцилін	93,3±2,6	98,6±1,1*	50,0±5,0
Азитроміцин	90,0±2,1	88,6±2,1#	5,0,±2,8
Ванкоміцин	11,0±1,5	11,0±1,1*	1,0±0,1
Левоміцетин	86,7±6,8	92,85±3,2*	24,0±2,5
Офлоксацин	28,9±2,5	28,6±2,1*	1,0±0,15
Сизоміцин	12,0±1,5	14,3±1,4	15,0±1,6
Хлоргексидін	13,0±3,6	14,4±4,6*_	1,0±0,3

Примітка: *р<0,01; ^# р<0,05 порівняно з контрольною групою;

?р<0,001;_ р<0,05 порівняно з 1 групою

Найбільший вітсоток стійкості штамів облігатних анаеробів був вилучений від пацієнток 2 групи, де жоден з антибіотиків не пригнічував усі штами мікроорганізмів, що досліджувалися, у той час, як у контрольній групі - їх було 2 (іміпенем, амоксицилін), 1 групі - 1 (амоксицилін), у контрольній групі - 3 (іміпенем, амоксицилін, кліндаміцин). Докладні дані наведені у табл. 5.2.6.

Таблиця 5.2.6

Антибіотикорезистентність ізолятів облігатних анаеробів

Антибіотики	Відсотокрезистентних штамів (х±Sх)
	1 група	2 група	Контрольна група
Іміпенем	8,0±0,7	10,625±1,68	0
Тетрациклін	85,4±3,7	94,37±3,4# ?	47,6±4,7
Амоксицилін	10,3±1,9	18,75±1,9*?	0
Піперацилін	70,8±4,8	28,125±2,95?	26,2±2,8
Канаміцин	96,0±1,1	71,875±2,95*?	33,3±3,6
Левоміцетин	82,25±0,6	88,125±2,95*?	50,0±5,1
Кліндаміцин	28,0±2,8	59,375±1,68*?	0
Хлоргексидін	14,4±6,6	11,0±1,3*_	1,0±0,3

Примітка: *р<0,01; ^# р<0,05 порівняно з контрольною групою;

?р<0,001;_ р<0,05 порівняно з 1 групою

Визначення резистентності до антимікробних препаратів ізолятів за допомогою мікропланшетів "ТПК Г-" й "ТПК Г+" (табл. 5.2.7) показало, що всі штами були варіабельні до антимікробних препаратів, а більшість штамів були резистентні до доксицикліну й ампіциліну та помірно стійкі до гентаміцину. Аналіз одержаних даних дозволив встановити, що всі ізоляти мали множинну антибіотикорезистентність. Результати проведених досліджень показали, що ізоляти були резистентні до ампіциліну, гентаміцину, доксицикліну - у комірках мікропланшетів як з більшою, так і з меншою концентрацією антибактеріальних препаратів спостерігався зріст культури (мутність поживного середовища).

Таблиця 5.2.7

Чутливість ізолятів до антимікробних препаратів, інокульованих у комірки планшетів "ТПК Г - " та "ТПК Г+"

Антимікробні препарати, інокульованіу комірки планшетів "ТПК Г - " й "ТПК Г+"	Стафілококи	Стрептококи	Ентеробактерії
	R %	I %	S %	R %	I %	S %	R %	I %	S %
Цефотаксим	4	4	92	4	7	89	80	9	11
Ципрофлоксацин	11	1	88	30	4	66	86	2	12
Гентаміцин	94	6	0	97	3	0	97	3	0
Ампіцилін	69	31	0	93	6	1	98	2	0
Доксициклін	96	4	0	94	6	0	88	12	0

До ципрофлоксацину й цефотаксиму більшість грампозитивних коків була чутливою. Ентеробактерії до цефалоспоринів проявляли варіабельну активність, однак резистентних штамів не виявлено (рис. 5.2.1).



Рис. 5.2.1 Резистентність ізолятів до антимікробних препаратів, інокульованих у комірки планшетів "ТПК Г - " та "ТПК Г+", %

Таким чином, при визначенні чутливості ізолятів до антибактеріальних препаратів встановлено, що більшість з них були полірезистентними (90%). Відмічалась варіабельна чутливість до антимікробних препаратів, що відносяться до глікопептидів, фузидинів, рифампіцинів й лінкозамідів.

У теперішній час відомо, що біоплівки бактерій-коменсалів, що входять до складу нормальної мікрофлори піхви, відіграють протективну роль у макроорганізмі. Однак дисбаланс ендо- й екзогенних факторів, таких як антибактеріальна терапія, імунодефіцитний стан, сприяє перетворенню умовно-патогенної форми в патогенну. Одже, проблема сучасної діагностики й терапії сальпінгоофоритів з позиції того, що мікроорганізми - збудники висхідної інфекції, утворюють навколо себе захисну плівку й успішно охороняють себе від дезинфектантів та антибіотичних засобів, а також шляхом хибного сигналу паралізують імунну систему людини є актуальною.

Спосіб існування мікроорганізмів у формі біоплівки створює великі проблеми в медичній практиці у зв'язку з тим, що у складі біоплівок мікроорганізми стійкі до дії дезинфікуючих речовин, антибактеріальних препаратів, антитіл і фагоцитів. Зараз головною метою багатьох досліджень є боротьба з чинниками інфекційних захворювань, руйнуванням біоплівок мікроорганізмів та здатністю впливати на формування їх в організмі.

Головна практична проблема верифікації діагнозу перш за все торкається своєчасного встановлення причини запального процесу й пов'язана з необхідністю точного типування етіологічного чинника сальпінгоофориту.З огляду на дані про поліпшення результатів лікування сальпінгоофоритів при ранній адекватній антибактеріальній терапії, протимікробні засоби повинні призначатися безпосередньо після уточнення нозологічного діагнозу та отримання результатів бактеріологічного дослідження. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження режим протимікробної терапії повинен бути скоригованийз урахуванням виділеної мікрофлори та її антибіотикочутливості у стані біоплівки. Отже, адекватній мікробіологічній діагностиці висхідної інфекцій, що спричинює розвиток сальпінгоофориту, слід приділяти не менше уваги, ніж питанням вибору режиму терапії.

Для сучасного етапу розвитку медицини характерними є дослідження з виявлення закономірностей організації комунікативних властивостей МЗС залежно від фізіологічної форми кожного асоціанта. Вивчення фізіологічного стану патогенів відкриває нові можливості у вирішенні низки медичних проблем - механізмів гомеостазу, адаптації, чутливості до лікарських засобів ізолятів, діагностики, лікування, профілактики сальпінгоофоритів. Недостатня ефективність терапії висхідної інфекції, що призводить до розвитку сальпінгоофориту, а згодом до хронічного його перебігу, у певній мірі пояснюється наявністю механізмів захисту патогенів від ушкоджуючих факторів. Одним з таких механізмів є здатність до формування біоплівки.

Тому метою даного підрозділу було вивчення здатності до формування біоплівок МЗС. Це дозволяє виявити інформативні критерії для оцінки найбільш ранніх змін показників фізіологічної активності, а також визначити механізми адаптивних реакцій мікробів на дію різних факторів.

Підвищення оптичної щільності інокульованих ізолятів свідчить про розмноження в ньому мікроорганізмів. Високий рівень оптичної щільності за кількістю мікробних тіл дозволяє стежити за кінетикою розмноження мікроорганізмів, отримувати та оцінювати ріст бактерій й здатність до формування біоплівок.

Зіставлення характеристик росту у двох фізіологічних станах ізолятів дозволяє відмітити підвищення щільності біоплівки. Результати тестування ізолятів на здатність до формування біоплівок довели, що усі виділені патогени до проведення терапії, як пацієнткам 1 групи, так й 2 групи, утворювали щільні біоплівки (рис. 5.2.2).

Рис. 5.2.2 Оптична щільність сформованих біоплівок ізолятами від жінок 1 та 2 груп до лікування, од.ощ.

Рис. 5.2.3 Формування змішаної біоплівки S. рyogenes, E. сoli йC.albicans через 6 годин (А) й 12 годин (Б) інкубації. Фарбування генціанвіолетом. Мікроскоп "AMPLIVAL" (CarlZeiss. Jena) х1350 (х15 - окуляр и х90 - об'єктив)

У результаті дослідження було встановлено, що оптична щільність мікробних угрупувань збільшувалась на протязі 48 годин інкубації й була достовірно вищою, ніж у біоплівках, що утворювалися кожним асоціантом окремо (рис. 5.2.3-5.2.4).

Рис. 5.2.4 Біоплівка S. рyogenes, E. Сoli й C. аlbicans через 24 годин (А) й 48 години (Б) інкубації. Фарбування генціанвіолетом. Мікроскоп "AMPLIVAL" (CarlZeiss. Jena) х1350 (х15 - окуляр и х90 - об'єктив)

Аналіз отриманих результатів показав, що планктонні клітини патогенів, що тестувалися, активно формували біоплівки протягом 24 годин, а анаеробні бактерії - протягом 48 годин; за ступенем біоплівкоутворення найактивнішими були стафілококи, кишкова паличка й гриби роду кандида, актіноміцети (рис. 5.2.5).

Рис. 5.2.5 Біоплівкоутворення асоціантами, вилучених у пацієнток з ХСО: змішані біоплівки мікроорганізмів. Фазово-контрастна мікроскопія. Мікроскоп "AMPLIVAL" (CarlZeiss. Jena) х1350 (х15 - окуляр и х90 - об'єктив)

Результати дослідження дозволяють встановити факти утворення біоплівок ізолятами залежно від асоціантів і підтверджують факти про те, що це відображає адаптаційні можливості патогену.

Після проведеної терапії жінок хворих на ХСО було встановлено, що оптична щільність добових біоплівок ізолятів значно знижувалась (рис. 5.2.6). Однак, встановлено, що після проведеної запропонованої терапії у жінок 2 групи щільність добових біоплівок E.coliпригнічувалась у 2,9 рази, а у жінок 1 групи - у 1,9 рази; щільність добових біоплівок S. epidermidisу жінок 2 групи пригнічувалась у 5,1 раз, а у жінок 1 групи - у 2,7 рази; Enterobacter - у жінок 2 групи щільність добових біоплівок пригнічувалась у 6,5 рази, а у жінок 1 групи - у 3,4 рази; Actinomyces spp. - у жінок 2 групи щільність добових біоплівок пригнічувалась у 6,8 рази, а у жінок 1 групи - у 3,9 рази; Veillonella spp. -у жінок 2 групи щільність добових біоплівок пригнічувалась у 4,5 рази, а у жінок 1 групи - у 3,4 рази; Enterococcus - у жінок 2 групи щільність добових біоплівок пригнічувалась у 6,1 рази, а у жінок 1 групи - у 4,9 рази; Micrococcus spp. - у жінок 2 групи щільність добових біоплівок пригнічувалась у 4,1 рази, а у жінок 1 групи - у 2,3 рази; S. pyogenes - у жінок 2 групи щільність добових біоплівок пригнічувалась у 5,9 рази, а у жінок 1 групи - у 3,2 рази; Prevotella spp. - у жінок 2 групи щільність добових біоплівок пригнічувалась у 4,2 рази, а у жінок 1 групи - у 2,6 рази; Candida spp - у жінок 2 групи щільність добових біоплівок пригнічувалась у 7,5 рази, а у жінок 1 групи - у 4,1 рази; S. aureus - у жінок 2 групи щільність добових біоплівок пригнічувалась у 5,4 рази, а у жінок 1 групи - у 2,7 рази. Отже, запропонована терапія пригнічує здатність ізолятів формувати щільні біоплівки, як один з основних факторів патогенності мікроорганізмів.



Рис. 5.2.6 Оптична щільність сформованих біоплівок ізолятами від жінок 1 та 2 груп після лікування, од.ощ.

Результати дослідження антибіотикорезистентності ізолятів у планктонній формі показали, що майже усі вилучені мікроорганізми були чутливі до ХТП з груп цефалоспоринів й фторхінолонів (рис. 5.2.7).

Рис. 5.2.7Антибіотикочутливість ізолятів, %

Дослідження чутливості мікроорганізмів у формі біоплівок до протимікробних препаратів виявило, що вони несприятливі до ХТП у терапевтичних дозуваннях. Узагальнюючи результати з вивчення антибактеріальної активності протимікробних препаратів, що використовуються в клініках, слід зазначити їх невисоку ефективність.

Результати мікробіологічних досліджень співставляли з даними контрольної групи, що дозволило встановити: комплексне лікування пацієнток 2 групи хворих на ХСО сприяло поліпшенню показників мікроекології піхви у всіх пацієнток цієї групи. Вказані зміни проявлялися підвищенням частоти висівання представників нормофлори у 94,3 % пацієнток. Що стосується відновлення нормофлори піхви, то позитивний ефект терапії проявився зниженням частоти виявлення Staphylococcus aureus з 62,8 % (6,08±1,7 lgКУО/мл, р<0,05) до 8,6 % (5,01±1,7 lgКУО/мл, р<0,05), Staphylococcus epidermidis з 5,7 % (4,07±1,89 lgКУО/мл, р<0,05) до 2,8 % (3,66±1,69 lgКУО/мл, р<0,05), припиненням висівання Streptococcus haemoliticus. На тлі вищевказаних змін мікробіоценозу спостерігалося достовірне зниження контамінації грибами роду Candida (з 51,4 % до 8,6 %; з 6,2±0,13 lgКУО/мл до 0,57±0,17 lgКУО/мл, р<0,05). У пацієнток 2 групи не виявлено умовно-патогенних бактерій кишкової групи.

Таким чином, вивчення здатності утворення біоплівок МЗС дозволять по-новому підійти до призначення протимікробної терапії, створення передумов для подальших досліджень щодо здійснення раціональних терапевтичних заходів і до повної характеристики механізмів, що сприяють розвитку запальної патології.

РОЗДІЛ 6. КОНЦЕПЦІЯ ПАТОГЕНЕТИЧНИХ МЕХАНІЗМІВ РОЗВИТКУ ІМУНОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ В ОРГАНІЗМІ ПРИ ХРОНІЧНОМУ САЛЬПІНГООФОРИТІ

Виявлені зміни клітинних чинників імунітету при ХСО відповідають процесам, характерним для запальних реакцій в цілому: виражений дефіцит абсолютної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, клітин з фенотипами CD3⁺, CD4⁺ і лімфоцитів з супресорною (CD8⁺) активністю, а також знижене значення показника індексу імунорегуляції (CD4⁺/CD8⁺), який є важливим для гармонійної функції імунної системи. Аналіз особливостей цитокінової регуляції при ХСО дозволив об'єднати зміни клітинної, фагоцитарної й гуморальної ланок імунної системи в єдиний взаємопов'язаний механізм.

Про високу активність запальної реакції свідчить підвищення продукції ІL-1в і TNFб. Відмічено пригнічення продукції ІL-4 у сироватці крові, що є непрямою ознакою депресивного стану гуморальної імунної відповіді у патогенезі ХСО. Отримані результати дозволяють зробити припущення про те, що важливий не сам факт підвищення або зниження рівня цитокінів, а їх динаміка і співвідношення протилежних пулів. Дисбаланс цитокінового статусу підтримує імунозалежне запалення, а також пов'язані з ним порушення процесів апоптозу та обумовлює розвиток інтерлейкін-залежного вторинного імунодефіцитного стану.

Проведені дослідження дозволили виділити порушення цитокінової імунорегуляції в досліджуваних групах: характерна мінімальна концентрація в сироватці крові TGF і ІL-4 при високому ступені активності TNFб і IL-1в.

Це підтверджує тісну взаємодію всіх ланок імунної системи, які забезпечують регуляторну функцію і підтримання імунного гомеостазу на належному рівні.

Враховуючи виявлення такого феномену, як утворення позаклітинних нейтрофільних пасток на вплив антигенів запального процесу не можливо не зупинитися на особливостях патогенезу їх утворення.

Відомо, що нейтрофіли поглинають і перетравлюють захоплені мікроорганізми з використанням кисеньзалежного і кисеньнезалежного механізмів, що призводить до їх елімінації. У цитоплазмі нейтрофілів міститься три основних типи гранул - первинні (азурофільні), вторинні (специфічні) і третинні [72, 131]. Первинні азурофільні гранули включають МПО, необхідну для ферментативного перетворення H₂O₂ в HOCl. Вони також містять еластазу нейтрофілів і білки-дефензіни - низькомолекулярні позитивно заряджені антимікробні пептиди. Дефензіни вбудовуються в мікробну оболонку з порушенням її цілісності. Також вони можуть руйнувати ДНК бактерій. Вторинні гранули містять лізоцим, лактоферин, желатинази і металопротеази. Їх мембрани також містять до 95% цитохрому В₅₅₈, складного компонента ферменту NADPH-оксидази (нікотінамідаденін, дінуклеотідфосфатоксидази). Основним ферментом третинних гранул є желатинази. Нейтрофіли мають здатність реагувати навіть на незначні зміни навколишнього середовища, використовуючи великий набір мембранних рецепторів [71, 75]. На їх мембранах представлені, наприклад, Толл-подібні рецептори (TLR), Fc-рецептори для імуноглобулінів різних класів, в першу чергу - IgG, рецептори для компонентів комплементу (C3 та інших), що забезпечує ефективну опсонізацію об'єктів фагоцитозу. У інфікованих тканинах нейтрофільні гранулоцити стикаються з мікроорганізмами і активуються, поглинаючи збудника в вакуолі (фагосоми). Далі гранули нейтрофілів зливаються з фагосомою, утворюючи фаголізосоми, в які потрапляють антимікробні пептиди і ферменти. При цьому в фаголізосомах мікроорганізми піддаються впливу високих концентрацій АФК. Кисеньзалежний механізм антимікробної активності відомий як респіраторний вибух. При ньому відбувається немітохондріальне накопичення АФК. Утворення АФК забезпечує фермент NADPH-оксидаза. NADPH-оксидаза фагоцита відновлює кисень до супероксиданіона (O₂) який далі спонтанно або під дією СОД фагоцитів перетворюється на H₂O₂. Під впливом мієлопероксидази нейтрофілів з перекису водню утворюється HOCl, яка пошкоджує нуклеїнові кислоти і білки бактеріальних клітин. У свою чергу каталаза розкладає перекис водню на воду і кисень з утворенням гідроксильних радикалів, які також руйнують мікробні клітини [92, 116]. Крім того, АФК володіють непрямим антимікробним ефектом, активуючи протеолітичні ферменти гранул нейтрофілів. Вищенаведені механізми найбільш характерні при активації нейтрофілів патогенними або умовнопатогенними мікроорганізмами. При цьому в навколишнє середовище секретується широкий спектр прозапальних цитокінів. Вважається, що іншим чином відбувається взаємодія нейтрофілів з непатогенними представниками нормальної мікрофлори слизових оболонок. Гранулоцити погано фагоцитируют ці бактерії. Найбільш імовірно, що зв'язування компонентів їх мікробної стінки з рецепторами нейтрофілів призводить до активації NADPH-оксидази і внутрішньоклітинних месенджерів лейкоцитів. У подальшому відбувається секреторна дегрануляция, вивільняючи з гранул антиадгезивні і мікробіцидні фактори. Довгий час нейтрофіли розглядалися тільки як неспецифічні ефекторні клітини вродженого імунітету, що реалізують всі вищевказані функції. Після виконання своєї біологічної програми нейтрофіл гине. Найбільш імовірним результатом диференційованих нейтрофілів вважався апоптоз після фагоцитозу або можливий некроз під дією факторів патогенності збудників. Показано, що фагоцитарна активність нейтрофіла змінює експресію ряду генів, в результаті після фагоцитозу гранулоціт піддається апоптозу. В якості активатора цього процесу виступає респіраторний вибух. Апоптоз гранулоцитів є життєво важливим процесом для успішного вирішення бактеріальної інфекції. У свою чергу, фактори патогенності бактерій, що викликають пошкодження і некроз лейкоцитів, порушують цілісність зовнішньої лейкоцитарної мембрани, призводять до втрати сегментації ядра нейтрофіла з втратою диференціації гетерохроматину. Однак при цьому мембрани ядра і гранул в початковий період зберігаються. Загибель клітини супроводжується руйнуванням клітинної оболонки нейтрофіла, при цьому флогогенні фактори, потрапляючи в навколишнє середовище, можуть призводити до запальних змін [117, 118]. При дослідженні виявлено, що нейтрофільні гранулоцити після активації викидають в позаклітинний простір сіткоподібні структури, до складу яких входить ДНК, гістони, а також різні білки і ферменти гранул, такі як еластаза і мієлопероксидаза. Ці структури і були нейтрофільними позаклітинними пастками. Процес утворення нейтрофільних пасток починається з активації нейтрофіла. Відбувається запуск мембранозного мультимолекулярного ферментного комплексу NADPH-оксидази індукторами найрізноманітнішої природи. Паралельно активується протеінкіназа С, що бере участь у внутрішньоклітинній передачі великого набору зовнішніх сигналів. Виникають активні форми кисню, що індукують набір ключових ферментів нейтрофілів. Відбувається перетворення аргініну і залишків метіларгініна в цитрулін в гістонових білках ядра. Наслідком цього є деконденсація хроматину і вивільнення ДНК [139, 230, 243]. Після закінчення короткого періоду часу стимуляції клітини ядра нейтрофілів починают втрачати свої сегменти, хоча ядерна оболонка ще залишається неушкодженою.За активацією цитоскелету відбувається скорочення клітини до тих пір, поки не розірветься зовнішня мембрана. Високоактивна суміш, потрапивши в позаклітинний простір, формує своєрідну об'ємну сітку- "пастку", в яку і потрапляють бактерії. Нейтрофіл при цьому гине. Ця кисеньзалежна клітинна загибель була названа терміном "NETosis" [254, 270].