Для використання результатів дослідження з метою стратифікації ризику розвитку ускладнень за 22 клінічними ознаками розподілено показники інформативності та їх прогностичного значення (табл.5.1).

Таблиця 5.1. Ранговий розподіл, прогностичне значення та інформативність клініко-анамнестичних ознак

За даними вивчення частоти окремих клініко-анамнестичних факторів і прогностичного значення кожного із критеріїв опрацьовано алгоритм для прогнозування динаміки розвитку й прогресування карієсу постійних зубів у дітей з урахуванням клініко-патогенетичних факторів та наявності кислотозалежної патології.

Структурно алгоритм має вигляд таблиці, яка включає клініко-анамнестичні ознаки та відповідні їм прогностичні коефіцієнти (табл.5.2) і шкалу оцінки результату прогнозування.

Таблиця 5.2. Прогностичний алгоритм оцінки ризику прогресування карієсу у дітей з кислотозалежною патологією

Як загалом, так і, зокрема, в дитячій стоматології однією з важливих проблем залишається карієс зубів [1, 2, 3, 4], зокрема, за поєднаної патології [5], особливо за гастроентерологічних захворювань верхньої частини шлунково-кишкового тракту, які займають значне місце в структурі дитячої соматичної патології [6], що обумовлює актуальність розв'язання цих питань в даний час.

Прояву захворювань ШКТ, що супроводжуються ГЕР, в порожнині рота в останні роки приділяється особлива увага. За патології стравоходу і шлунку встановлено схильність до генералізації запального процесу, виражені зміни з боку слизової оболонки порожнини рота і червоної облямівки губ, а також розвиток хронічного рецидивуючого афтозного стоматиту [6]. Анатомічно і функціонально порожнина рота пов'язана зі стравоходом, тому патологія шлунку й стравоходу з ГЕР не може не відбитися на стані тканин пародонту [8], язика [10], твердих тканин зубів.

З огляду на недостатню вивченість даної проблеми, суперечливість наявних відомостей і нечисленність вітчизняних та закордонних досліджень з високим рівнем доказовості, проведено дослідження з метою підвищення ефективності діагностики, профілактики та лікування карієсу постійних зубів у дітей з кислотозалежними захворюваннями, що супроводжуються гастроезофагеальним рефлюксом, шляхом раннього виявлення імунологічних маркерів карієсу та їх корекції.

Досягненню поставленої мети сформульовано завдання вивчити стоматологічний статус дітей з хворобами верхніх відділів ШКТ, що супроводжуються гастроезофагеальним рефлюксом; встановити інтенсивність каріозного процесу у дітей з кислотозалежними захворюваннями, що супроводжуються гастроезофагеальним рефлюксом, особливості його клінічного прояву; визначити у дітей з кислотозалежними захворюваннями, що супроводжуються гастроезофагеальним рефлюксом, значення загальних і місцевих факторів розвитку карієсу, пов'язаних з тривалістю основного захворювання, наявності гастроезофагеального рефлюксу; дослідити біофізичні, біохімічні та імунозапальні показники ротової рідини у пацієнтів з патологією верхніх відділів ШКТ, що супроводжуються гастроезофагеальним рефлюксом; розробити програму діагностики, профілактики та лікування карієсу зубів для пацієнтів з патологією верхніх відділів ШКТ, що супроводжуються гастроезофагеальним рефлюксом.

Застосовано імуноферментні (дефензини HNP 1-3), імунологічні (імуноглобулін А), біохімічні (концентрації кальцію, магнію, фтору), біофізичні (швидкість салівації, в'язкість, кислотність) показники слини, стан порожнини рота за індексними показниками КПУ, OHI-S, РМА, стійкістю емалі у тесті ТЕР, чутливістю зубів у пробі Shiff.

Проведено проспективне рандомізоване одночасне ("зрізове") та динамічне (лонгітюдне) когортне контрольоване дослідження за участю 112 дітей віком 14 [10; 16] років, з них 66 хлопців, 46 дівчат.

З 88 осіб з патологією ШКТ у 17 (19,3 %) дітей встановлено діагноз гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), у 56 (63,6 %) осіб - хронічний гастродуоденіт (ХГД), у 15 (17,1 %) дітей - виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХДК). Групу контролю склали 24 практично здорові дитини.

Серед усього контингенту 112 дітей каріозне ураження постійних зубів виявлено безпосередньо під час обстеження або в анамнезі у переважній (?=8,5; р<0,05) більшості випадків - 86 (76,8 %).

Розподіл обстеженого контингенту за нозологічною приналежністю та наявністю карієсу постійних зубів дозволив виявити істотно вищу частоту карієсу за кислотозалежної патології ШКТ, ніж у контрольній групі осіб без хвороб травної системи: за ГЕРХ 94,1 % проти 20,8 % відповідно; за ХГД 91,1 % проти 20,8 % відповідно; за ВХДК 93,3 % проти 20,8 % відповідно.

За винятком групи пацієнтів з ГЕРХ, за патології ШКТ карієс вірогідно частіше виявляли серед осіб чоловічої статі, ніж серед жіночої (за ХГД 62,7 % проти 37,3 % відповідно; ?=2,6; р<0,01, за ВХДК 71,4 % проти 28,6 % відповідно; ?=2,3; р<0,01). У контрольній групі спостерігалася протилежна закономірність,20 % проти 80 % відповідно; ?=2,0; р<0,05

За нозологічною приналежністю як загалом, так і у окремо серед осіб чоловічої та жіночої статей переважну більшість склали діти з ХГД: серед чоловіків 62,7 % проти 2,0 % у контролі, р<0,05; 62,7 % проти 15,7 % за ГЕРХ, р<0,05; серед жінок 54,3 % проти 22,9 % за ГЕРХ, р<0,05.

Карієс постійних зубів вірогідно частіше виявляли серед дітей вікової категорії 15 і більше років (??2,7; р<0,01).

За нозологічною приналежністю як загалом, так і у окремо серед осіб вікових контингентів переважну більшість склали діти з ХГД.

Вірогідно частіше карієс розвивався по мірі зростання тривалості перебігу ГЕРХ (у обох групах, р<0,01), ВХДК (у обох групах, р<0,05), загалом за гастроентерологічної патології зростання частоти карієсу вірогідне при порівнянні груп з тривалістю анамнезу хвороб ШКТ до 1 року проти 1-3 років (р<0,05).

Загалом серед усіх 112 обстежених дітей показник КПУ склав 1 [1; 3] у. о., варіюючи у діапазоні 0-7 у. о. Порівняння величини показника КПУ серед усіх дітей з гастроентерологічною патологією та відносно здорових у цьому сенсі осіб групи контролю демонструє вірогідно вищі значення за кислотозалежних хвороб: 2 [1; 4] у. о. проти 0 [0; 0] у. о. відповідно, р<0,01.

Слід відзначити, що деякі відмінності не досягли статистично значимого рівня, демонструючи, тим не менше, відповідні тенденції. Так, порівняння показника КПУ серед дітей з тривалістю гастроентерологічного анамнезу до 1 року проти 1-3 років має тенденцію до росту по мірі збільшення тривалості хвороб ШКТ, р=0,07.

Значення індексу гігієни порожнини рота загалом серед усіх 112 обстежених дітей склало 0,7 [0,5; 1,7] у. о., причому в контингенті пацієнтів з хворобами ШКТ показник OHI-S набував більших значень порівняно з контрольною групою дітей без гастроентерологічної патології, 0,8 [0,7; 1,8] у. о. проти 0 [0; 0,1] у. о. відповідно, р<0,01.

Ранжування за величиною показника OHI-Sвстановило загальну закономірність із першим ранговим місцем за найвищих значень серед дітей з ГЕРХ, друге - за ВХДК, третє, найнижче - за ХГД.

Урахування нозологічної приналежності та тривалості гастроентерологічного анамнезу показало наступне. У контингенті дітей з тривалістю перебігу хвороб ШКТ до 1 року вірогідно більші значення за ВХДК відносно ХГД (1,8 [1,7; 1,8] у. о. проти 0,7 [0,7; 0,8] у. о. відповідно, р=0,02); 1-3 роки - окрім вищеозначеної, також відмінність за ХГД відносно ГЕРХ (0,7 [0,7; 0,8] у. о. проти 2,7 [2,7; 3,5] у. о. відповідно, р<0,01) та ВХДК відносно ГЕРХ (2,0 [1,7; 2,7] у. о. проти 2,7 [2,7; 3,5] у. о. відповідно, р<0,03). Аналогічну закономірність встановлено і за тривалості гастроентерологічного анамнезу понад 3 роки.

Величина OHI-S за тривалості патології ШКТ 1-3 роки мала тенденцію до збільшення порівняно зі значенням за тривалості до 1 року як загалом без урахування нозологічної приналежності (р=0,07), так і за ГЕРХ (р=0,14), а також за ВХДК (р=0,25).

Оцінка ступеню запалення ясен за допомогою індексу PMA показала, що виразність гінгівіту не перевищувала середнього ступеню тяжкості, а у переважній більшості випадків була легкою.

За фонової гастроентерологічної патології величина РМА перевищувала показник контрольної групи, 9,0 [6,0; 21,5] % проти 0 [0; 0] %, р<0,01.

Структура значень РМА з урахуванням нозології та тривалості перебігу захворювання характеризувалася найбільшими величинами за ГЕРХ, що загалом без урахування тривалості хвороб ШКТ вірогідно відрізнялися від показника за ХГД (28 [26; 31] % проти 6 [5; 9] % відповідно, р<0,01) та за ВХДК (28 [26; 31] % проти 21 [18; 23] % відповідно, р<0,01); єдиним контингентом, де відмінності не досягли статистично значимих величин, виявилися діти із нетривалим (до 1 року) перебігом, де відмінність встановлено лише між ХГД та ВХДК. На додаток до цього, відмічено статистичні тенденції при порівнянні величини РМА в контингенті дітей з ВХДК за тривалості захворювання до 1 року проти терміну 1-3 роки (р=0,14), і серед пацієнтів з ГЕРХ за тривалості хвороби 1-3 роки проти строку більше 3 років (р=0,29).

Визначення стійкості емалі за допомогою індексу ТЕР показало коливання показника загалом в межах 10-90 %. У контингенті дітей з гастроентерологічною патологією величина індексу ТЕР перевищувала контрольні показники, 40 [40; 60] % проти 10 [10; 15] % відповідно, р<0,01.

Резистентність емалі мала певні особливості у окремих нозологічних групах з урахуванням тривалості перебігу хвороб ШКТ. Так, загалом значимо більших значень показник набував за ГЕРХ відносно ХГД (90 [80; 90] % проти 40 [40; 40] % відповідно, р<0,01) та відносно ВХДК (90 [80; 90] % проти 60 [60; 70] % відповідно, р<0,01); аналогічно й у окремих анамнестичних групах, за винятком тривалості до 1 року, де вірогідно більшими було значення величини індексу ТЕР за ВХДК відносно ХГД (60 [60; 60] % проти 40 [40; 40] % відповідно, р=0,02). Окрім цього, виразність статистичної тенденції мали відмінності величини індексу ТЕР між загальними показниками за тривалості патології ШКТ до 1 року проти терміну 1-3 роки (р=0,15), до 1 року проти строку більше 3 років (р=0,11).

З метою узагальненої характеристики клінічних аспектів карієсу зубів у дітей з кислотозалежною патологією шлунково-кишкового тракту проведено кореляційний аналіз за індексними показниками. В контингенті обстежених дітей очікувано отримано позитивні величини коефіцієнтів кореляції, оскільки в усіх застосованих оцінках принцип індексної оцінки є подібним: більше значення показника відповідає тяжчому станові. Проведено оцінку кореляційних зв'язків індексних показників стану порожнини ротау дітей з окремими нозологічними формами кислотозалежної патології травної системи. Окрім позначених кореляційних зв'язків, вірогідних за р<0,05, виявлено деякі зв'язки з вірогідністю на рівні статистичної тенденції, зокрема, у групі ХДГ між КПУ й PMA (R=-0,19 за р=0,17); у групі ВХДК між OHI-S і КПУ (R=0,50 за р=0,06), між КПУ й PMA (R=0,39 за р=0,15).

Проведено кореляційний аналіз в окремих анамнестичних групах. У контингенті дітей з ГЕРХ встановлено зв'язки за тривалості ГЕРХ 1-3 роки між КПУ і OHI-S (R=0,97; р<0,01), між OHI-S та ТЕР (R=0,97; р<0,01), в той час як за решти періодів, вірогідно, через відносно нечисленні підгрупи не всюди вдалося виявити як кореляційні зв'язки на достовірному рівні, так і міжгрупові відмінності за коефіцієнтами кореляції. Тим більший інтерес становлять статистичні тенденції. Зокрема, за тривалості ГЕРХ більше 3 років відповідну тенденцію встановлено щодо кореляції між КПУ та OHI-S (R=0,62 за р=0,11), а також між OHI-S та ТЕР (R=0,62 за р=0,11).

Кореляційний аналіз індексних показників стану порожнини ротау дітей з ХГД за різної тривалості його перебігу виявив зв'язки за тривалості анамнезу до 1 року між КПУ та OHI-S (R=0,64 за р<0,05), між КПУ та ТЕР (R=0,79 за р<0,05), між OHI-S та ТЕР (R=0,86 за р<0,05); за тривалості 1-3 роки між OHI-Sта ТЕР (R=0,84 за р<0,05), за тривалості більше 3 років між КПУ та OHI-S (R=0,49 за р<0,05), між КПУ та ТЕР (R=0,54 за р<0,05), між OHI-Sта ТЕР (R=0,85 за р<0,05).!!! Відносно велика чисельність спостережень дозволила в цій нозологічній групі встановити кореляційні зв'язки, не тільки статистично вірогідні за р<0,05, але й певні статистичні тенденції: за тривалості ХГД до 1 року - між КПУ та PMA (R=-0,32 за р=0,18); між OHI-S та PMA (R=-0,31 за р=0, 20), а також при порівнянні кореляції ТЕР з КПУ за тривалості ХГД до 1 року та в контролі (0,79 проти 0,91 відповідно, р=0,18); при порівнянні кореляції ТЕР з КПУ за тривалості ХГД більше 3 років і до 1 року (0,54 проти 0,79 відповідно, р=0, 20).

Оцінено кореляційні зв'язки індексних показників стану порожнини ротау дітей з ВХДК за різної тривалості її перебігу.!!! У групі дітей, хворих на ВХДК, на рівні статистичної тенденції встановлено кореляційні зв'язки за тривалості ВХДК 1-3 роки між КПУ та ТЕР (R=0,67за р=0,10); за тривалості ВХДК більше 3 років - між КПУ та OHI-S (R=0,71за р=0,11), між КПУ та ТЕР (R=0,67за р=0,15).

Проведено обстеження контингенту дітей на предмет наявності хелікобактерної інфекції, яка є надзвичайно розповсюдженим явищем як у загальній популяції, так і серед осіб з гастроентерологічною кислотозалежною патологією [64], і відіграє істотну роль у розвитку каріозного ураження зубів.

Цілком очікуваною виявилася зростаюча частота інфікованих H. pylori осіб по наростаючій серед пацієнтів з ГЕРХ (?=2,0; р<0,05), з ХГД (?=4,3; р<0,01), а особливо - з ВХДК (?=4,5; р<0,01). Проте, цікавим результатом виявилося встановлення ролі фактору інфікованості H. pyloriу формуванні стоматологічного статусу пацієнтів.

Так, виявлено збільшення інтенсивності карієсу за індексом КПУ у дітей, інфікованих Helicobacter pylori: за ГЕРХ до 7 [6; 7] у. о., за ВХДК до 4,5 [4,0; 5,0] у. о., за ХГД до 1 [1; 2] у. о., усі показники перевищують контрольні за р<0,05.

Показник індексу гігієни порожнини рота OHI-S з урахуванням нозологічної приналежності та інфікованості H. pylori продемонстрував аналогічні закономірності: за ГЕРХ до 3,3 [2,7; 3,6] у. о., за ВХДК до 2,2 [1,7; 2,7] у. о., за ХГД до 0,7 [0,7; 0,8] у. о., усі показники перевищують контрольні за р<0,05. Тенденцію до більшого значення за ВХДК порівняно з ГЕРХ мала величина OHI-S за відсутньої інфікованості H. pylori (р=0,09).

Визначення ступеню запалення ясен із застосуванням індексу PMAз урахуванням нозології та інфікованості H. pyloriхарактеризувалася наступними особливостями: мало місце зростання показника за ГЕРХ до 29,0 [25,5; 35,5] %, за ВХДК до 20,5 [20,0; 21,0] %, за ХГД до 5 [4; 9] %, усі показники перевищують контрольні за р<0,05.

Визначення стійкості емалі за допомогою індексу ТЕР мала певні особливості у окремих нозологічних групах з урахуванням інфікованості H. pylori, зростаючи до 90 [80; 90] %, за ВХДК до 40 [40; 60] %, за ХГД знижуючись до 5 [4; 9] %.

Визначено кислотність у стравоході обстежених дітей. У пацієнтів з гастроентерологічною патологією рН стравохідного вмісту становила 2,6 [2,0; 2,8] і коливалася від 1,2 до 5,2, маючи певні відмінності в залежності від нозології. Визначено кислотність у шлунку обстежених дітей.

Проведено оцінку швидкості салівації. Серед пацієнтів з кислотозалежними захворюваннями вона склала 0,60 [0,51; 0,67] мл/хв.

Здійснено визначення в'язкості слини. Серед усіх пацієнтів із гастроентерологічною патологією цей показник становив 2,7 [2,5; 3,1] у. о.

Визначено кислотність слини обстежених дітей. Зокрема, у контингенті дітей із супутніми хворобами ШКТ кислотність слини становила 5,8 [5,5; 6,0] проти 6,0 [5,6; 6,3] в контролі. Найнижчих значень (5,5 [5,0; 6,0]) кислотність слини досягала за ВХДК.

Визначено вміст Ig A у слині. У дітей з супутньою кислотозалежною патологією ШКТ він становив 310 [150; 325] мг/л (184 [159; 239] мг/лв контролі, p<0,05). Концентрація Ig А характеризувалася поступовим збільшенням по мірі зростання тривалості гастроентерологічного анамнезу і за тривалості до 3 років була найбільшою за ВХДК, меншою за ХГД і найменшою - за ГЕРХ; за тривалості понад 3 роки нозологічні відмінності були відсутні.

Проведено оцінку вмісту муцину у слині. У пацієнтів з фоновою гатроентерологічною патологією він становив 0,36 [0,29; 0,44] г/л проти 0,51 [0,42; 0,69] у контролі, р<0,01.

Визначено вміст у слині лізоциму. У дітей з кислотозалежними захворюваннями він склав 9,1 [8,7; 9,9] мкг/мл проти 12,1 [10,1; 14,3] мкг/мл в контролі, р<0,01). Концентрація лізоциму мала тенденцію до зниження по мірі збільшення тривалості гастроентерологічного анамнезу, не демонструючи істотних нозологічних відмінностей.

Cеред дітей із фоновою патологією ШКТ активність лужної фосфатази у слині становила 116,3 [33,4; 303,6] Од/л проти 133,7 [97,4; 388,9] у контролі, р=0, 20, зростаючи по мірі збільшення тривалості перебігу хровоб ШКТ і досягаючи пікових значень у дітей з ГЕРХ за тривалості до 1 року (69,6 [69,6; 69,6]) і понад 3 роки (333,4 [173,3; 409,5]), з ХГД - за тривалості 1-3 роки (171,3 [28,8; 303,6]).

Визначено концентрацію магнію у слині обстежених дітей. Серед дітей з гастроентерологічною патологією вона становила 0,34 [0,27; 0,49] мкмоль/л проти 0,38 [0,30; 0,56] мкмоль/лу контролі (р=0,38). Максимальних значень цей показник досягав за тривалості перебігу гастроентерологічної патології до 1 року - у дітей з ГЕРХ та ХГД (0,49 [0,49; 0,49] мкмоль/л та 0,48 [0,47; 0,51] мкмоль/л відповідно); за тривалості 1-3 роки - з ВХДК (0,41 [0,27; 0,51] мкмоль/л); понад 3 років - з ХГД (0,40 [0,31; 0,49] мкмоль/л).

Проведено оцінку концентрації кальцію у слині обстежених дітей, яка у дітей з хворобами ШКТ становила 1,73 [1,32; 2,11] ммоль/л проти 1,91 [1,41; 2,44] ммоль/л (р=0,30). За ГЕРХ та ХГД найбільших значень показник досягав за тривалості гастроентерологічного анамнезу до 1 року; за ХГД він поступово знижувався по мірі збільшення тривалості перебігу. Напроти, у дітей з ВХДК максимальної концентрації 2,15 [1,73; 2,26] ммоль/л кальцій досягав за тривалості понад 3 роки.!!!

Здійснено визначення концентрації фосфора у слині обстежених дітей. У контингента пацієнтів з гастроентерологічною патологією вона склала 1,73 [1,30; 2, 19] ммоль/л проти 1,66 [1,43; 2, 19] ммоль/л, найбільше за ВХДК (1,98 [1,30; 2,31] ммоль/л).!!!

Проведено оцінку вмісту дефензинів HNP 1-3 у слині обстежених дітей. Загалом у дітей з хворобами ШКТ рівень дефензинів склав 4795 [3719; 6456] пг/мл.

При плануванні даного дослідження ми виходили з припущення про певну роль дефензинів HNP 1-3 у розвитку карієсу серед дітей з кислотозалежними захворюваннями. Для вивчення цього питання проведено аналіз досліджених показників за тертілями дефензинів. Серед пацієнтів тертилі за рівнем дефензинів становили 4081,2 пг/мл та 6274,5 пг/мл, серед здорових осіб групи контролю - 4709,2 пг/мл та 5381,9 пг/мл.

Стратифікація обстеженого контингенту за тертильними групами дефензинів дозволила встановити цілий ряд особливостей, що, вірогідно, віддзеркалюють істотну фізіологічну та патогенетичну роль дефензинів HNP 1-3. Серед пацієнтів з ГЕРХ тертилі за рівнем дефензинів становили 3245,8 пг/мл та 6443,9 пг/мл. Серед пацієнтів з ХГД тертилі за рівнем дефензинів становили 4502,8 пг/мл та 5930,8 пг/мл. Серед пацієнтів з ВХДК тертилі за рівнем дефензинів становили 3718,6 пг/мл та 6408,1 пг/мл.

Кореляційний аналіз серед усього контингента обстежених дітей продемонстрував тенденцію до слабкого негативного зв'язку між рН вмісту шлунку та ротової порожнини на рівні r=-0,35 (р=0,09); всередині окремих нозологічних груп кореляційний зв'язок зберігав негативну спрямованість, проте статистична вірогідність цього була невисокою за р>0,21.

Позитивний статистично вірогідний зв'язок встановлено між показниками дефензинів та муцину (r=0,61; р<0,01), лізоциму та муцину (r=0,51; р<0,01), кальцію та лізоциму (r=0,50; р=0,01), лужної фосфатази та магнію (r=0,52; р=0,04), магнію та кальцію (r=0,48; р=0,02), магнію та фосфору (r=0,64; р<0,01), фосфору та лужної фосфатази (r=0,41; р=0,04).

У групі дітей з ГЕРХ прямо корелювали показники дефензинів і муцину (r=0,71; р<0,05), обернено - дефензинів і лужної фосфатази на рівні тенденції (r=-0,62; р=0,10).

Серед дітей, хворих на ХГД, кореляційні зв'язки не досягли статистично вірогідного рівня, проте виявлено тенденції до кореляції дефензинів з рН шлунку (r=-0,39; р=0, 19), рН слини (r=0,34; р=0,26), муцином (r=0,46; р=0,11), лізоцимом (r=0,39; р=0, 19).

У пацієнтів з виразковою хворобою звертає на себе увагу негативний сильний кореляційний зв'язок між рН слини та рівнем дефензинів (r=-0,96; р=0,04), муцину (r=-0,98; р=0,02).

Таким чином, розвиток карієсу зубів у дітей з кислотозалежними захворюваннями патогенетично пов'язаний не тільки із кислотністю вмісту ротової порожнини та шлунку, але й характеризується особливостями мікроелементного статусу та стану систем, відповідальних за протимікробний захист і реалізацію механізмів запальної реакції. Одну з ключових ролей у антибактеріальному та запальному механізмах за карієсу зубів у дітей з кислотозалежними хворобами відіграють дефензини HNP 1-3.