Диагностика и интенсивная терапия системного воспалительного ответа у новорожденных, которые перенесли тяжелую асфиксию при рождении

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии большого количества причин для развития внутриутробной гипоксии и острой интранатальной асфиксии у наблюдаемых детей.

Оценка тяжести асфиксии проводилась на первой и пятой минуте жизни новорожденного по шкале Апгар (табл. 2.4).

У всех наблюдавшихся новорожденных на первой минуте жизни оценка по шкале Апгар не превышала 3 балла.

Таблица 2.4 Оценка степени тяжести асфиксии по шкале Апгар на 1-й минуте жизни

Баллы	ЧСС	Дыхание	Цвет кожных покровов	Мышечный тонус	Рефлексы
0	-	29	42	48	42
1	11	21	8	2	8
2	39	-	-	-	-

Как видно из таблицы 2.4, основанием для диагностики острой асфиксии являлось нарушение функции дыхания у всех больных: у 29 новорожденных спонтанное дыхание отсутствовало, у 21 ребенка отмечалось нерегулярное, стридорозное, с продолжительным апноэ, брадикардия менее 100 ударов в минуту отмечалась у 11 детей.

Преобладал цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, мышечная атония и отсутствие рефлекса с задней стенки глотки на введение катетера.

Мероприятия по оказанию неотложной помощи новорожденным, родившимся в асфиксии, заключались в обеспечении свободной проходимости дыхательных путей с последующей интубацией трахеи и протезированием функции внешнего дыхания согласно приказу Министерства охраны здоровья Украины от 08.06.2007 г. № 312 «Первичная реанимация и послереанимационная помощь новорожденным».

В результате оказания неотложной помощи оценка по шкале Апгар на 5-й минуте составляла: 4 балла у 5 новорожденных, 5 баллов у 11 больных, 6 баллов у 22 детей и 7 баллов у 12 новорожденных.

В течение первых суток жизни новорожденные госпитализировались в отделение анестезиологии и интенсивной терапии новорожденных КУЗО ОДКБ № 1.

Транспортировка осуществлялась неонатальной бригадой плановой консультативной и экстренной медицинской помощи.

При поступлении общее состояние всех больных оценивалось как крайне тяжелое за счет кардио-респираторной и церебральной недостаточности.

Кожные покровы были бледно-розовые у 28 новорожденных, бледно-розовые с мраморным рисунком - у 16, бледные - у 6.

Слизистые оболочки розовые у 13 больных, у остальных - бледно-розовые, кроме того, у 4 новорожденных имела место их кровоточивость, у 5 больных отмечалось уменьшение подкожно-жирового слоя, у 12 больных - отечность подкожно-жировой клетчатки.

Температура тела у всех больных была в пределах нормальных значений.

Мышечная гипотония отмечалась у 37 новорожденных, и у 13 - сохранялась мышечная атония.

Функция внешнего дыхания у всех больных протезировалась аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), аускультативно дыхание проводилось во все отделы легких.

У большинства новорожденных пульс был ритмичный, его частота варьировала от 110 до 140 уд./мин.

3 больных прослеживалась тенденция к брадикардии 95 - 105 уд./мин., у 6 - тахикардия 140 - 160 уд./мин. Артериальное давление у всех больных поддерживалось в пределах возрастной нормы.

При этом у 11 больных использовались катехоламины в дозе от 5 до 20 мкг/кг/мин.

Аускультативно у всех больных тоны сердца были приглушенные, ритмичные, без патологических шумов.

У всех детей передняя брюшная стенка не напряжена, живот не вздут, хотя перистальтика кишечника вялая. Печень у 21 новорожденного выступала из-под края реберной дуги до 2 см, у остальных детей пальпировалась у края реберной дуги. Селезенка пальпировалась у 47 новорожденных у края реберной дуги, у 3 - не пальпировалась. У всех больных меконий отходил.

Диурез у 38 новорожденных был более 1 мл/кг в час, а у 12 новорожденных снижен (0,5 - 0,9 мл/кг в час). Мочевина, креатинин и общий белок были в пределах нормальных значений.

Размеры большого родничка варьировали от 1,5Ч1,5 см до 2,5Ч2,5 см. У 35 новорожденных родничок выполнен, у 9 - отмечалось выбухание родничка, у 6 - родничок был запавшим. У 12 новорожденных отмечалось расхождение по сагиттальному шву до 0,5 см, у 3 новорожденных отмечалось захождение, у остальных больных захождений и расхождений костей свода черепа не было.

В неврологическом статусе у всех детей отмечался синдром церебрального угнетения (глубокий ступор или кома, резкое угнетение спонтанной двигательной активности, плавающие движения глазных яблок или неподвижность взора с центрированным положением глаз, генерализованное снижение мышечного тонуса в виде позы «лягушки», гиподинамия, симметричное угнетение периостальных и сухожильных рефлексов, рефлексов периода новорожденности церебрального и спинального уровней, преобладание парасимпатического тонуса с наличием миоза, артериальной гипотензии, брадикардии, брадипноэ или периодических апноэ, усиление бронхиальной и слюнной секреции, в ряде случаев усиление перистальтики кишечника).

У 18 новорожденных отмечалось сочетание синдрома угнетения с гипертензионно-гидроцефальным и судорожным синдромами.

Периодически синдром угнетения сменялся признаками синдрома повышенной рефлекторной возбудимости. Такая смена состояний характеризовалась периодическим возбуждением, тремором, беспокойством, появлением горизонтального нистагма, преимущественно сходящимся страбизмом.

При сочетании тремора с протрузией глазных яблок, появлением симптома Грефе, «заходящего солнца», выбуханием родничка и расхождением черепных швов состояние расценивалось как гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Судорожный синдром при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС характеризовался преимущественно тоническими судорогами, которые проявлялись приступами, похожими на децеребрацию, длящимися обычно менее одной минуты и заключающимися в ретракции шейных мышц и экстензии рук и ног, приступообразном нарушении дыхания, напоминающем затянувшийся вдох.

В ряде случаев нами фиксировались клонические и генерализованные клонические судороги, которые представляли собой ритмическое подергивание какой-либо из частей тела, обычно с частотой 3 в секунду, немедленно купировавшиеся введением раствора сибазона 0,5 % из расчета 15 мг/кг болюсно.

При нейросонографическом исследовании определялась эхографическая картина отека мозга у 38 больных, которая характеризовалась повышением общей эхогенности паренхимы мозга, отсутствием четкой дифференциации анатомических структур, сжатием желудочковой системы, снижением пульсации мозговых сосудов.

Перивентрикулярная ишемия диагностирована у 24 детей, перивентрикулярное уплотнение - у 18 больных, внутрижелудочковые кровоизлияния 1 и 2-й степени отмечались у 8 новорожденных и у 2 - ишемия таламуса.

При рентгенологическом исследовании легких очагово-инфильтративных изменений не выявлено.

Как известно, после рождения новорожденного происходит заселение организма микробной флорой (табл. 2.5).



Таблица 2.5 Микробиологическая картина новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии

Возбудитель	Объект исследования
	Нос	Зев	Кровь	Пупочная ранка	Трахея
S. еpidermidis	7	12	6	14	4
E. faecium	3	6	2	5	-
A. сalcoaceticum	3	4	-	-	2
P. аeruginosa	4	6	-	-	-
S. saprophylicum	3	2	-	5	-
C. diversus	2	-	-	-	-
K. pneumoniae	3	-	-	-	3
Enterococcus	-	-	-	3	4
Str. spp	-	2	-	-	2
Cand. pseudorf.	-	2	-	-	-

Как видно из таблицы 2.5, наибольшему обсеменению, преимущественно S. epidermidis, подверглись слизистые верхних дыхательных путей (нос, зев) и остаток пуповины, в меньшей мере - трахея. Бактериологическое исследование слизи из носа, зева, трахеи и определение резистентности микробной флоры к антибиотикам проводилось согласно Приказа МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. «Уніфіковані мікробіологічні методи дослідження, що застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях лікувальних профзакладів».

Анализ гемограммы наблюдаемых больных показал, что у большинства детей при поступлении не отмечалось признаков анемии: количество эритроцитов на уровне 5,5Ч1012/л, гемоглобина - 188 г/л, Нt - 54 %. Содержание тромбоцитов 172Ч109/л свидетельствовало о наличии тромбоцитопении.

Снижение уровня тромбоцитов ниже 39Ч109/л было у 4 детей, что в совокупности с клиническими проявлениями в виде кровоточивости из мест инъекций и слизистых расценивалось как ДВС-синдром.

У большинства больных уровень лейкоцитов находился в пределах 18Ч109/л, СОЭ не превышала 5 мм/час, среднее ее значение составило 3,75 мм/час.

Кроме того, рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации, отражающий интенсивность иммунной реакции на антигенную инвазию.

Лейкоцитарный индекс интоксикации у всех больных на всем протяжении наблюдений оставался ниже 1, что свидетельствовало об отсутствии бактериальной агрессии в патогенезе заболевания.

Период ранней адаптации осложнялся постгипоксической энцефалопатией, что усугубляло нарушения гомеостаза, способствовало сохранению и нарастанию метаболических и дыхательных расстройств.

Терапия дыхательной недостаточности начиналась с восстановления свободной проходимости дыхательных путей (интубация, санация трахеобронхиального дерева), обеспечения ИВЛ респираторами Leoni-2. Протезирование функции внешнего дыхания предусматривало поддержание насыщения крови кислородом (SatO2) в пределах 90 - 91 %, РО2 30 - 45 мм рт. ст., РСО2 45 - 50 мм рт. ст., рH 7,25 - 7,3 с дыхательным объемом 6 - 8 мл/кг путем коррекции PIP (positive inspiratory presser), PEEP (positive expiratory presser), FiO2 (концентрация кислорода), Tin (time inspiratory), ЧД (общая и аппаратная частота дыханий).

Параметры ИВЛ в режиме Synchronized Intermittent Pressure Positive Ventilation (SIPPV) в первые сутки жизни были такими: PIP 28 - 26 см вод. ст.; PEEP 5 - 6 см вод. ст.; FiO2 50 - 60 %; Tin 0,38 - 0,4 с; ЧДапп. 50 в мин.

В связи с расстройствами гемодинамики, сопровождающимися развитием метаболического ацидоза, большое значение уделяли своевременной инфузионной терапии.

Последняя преследовала цель поддержания эффективного кровотока, коррекции кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, дезинтоксикацию.

В качестве венозного доступа использовали преимущественно катетеризацию периферических вен, и только у 8 больных была произведена катетеризация подключичной вены.

В состав инфузионных сред входили растворы кристаллоидов глюкозы 5 и 10 %, хлорида натрия 0,9 %, из расчета 80 - 100 мл/кг в сутки.

Инфузия осуществлялась при помощи шприцевых дозаторов ЮСП-100 «UTAS» (Украина).

При выраженной сердечной недостаточности использовали кардиотонический эффект дофамина, который применяли в дозе 5 - 10 мкг/кг/мин.

Необходимая доза препарата подбиралась индивидуально для каждого больного. При отмене дофамина соблюдался принцип постепенности.

Антибактериальная терапия включала комбинацию антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов и аминогликозидов.

Препараты вводили внутривенно, разделив суточную дозу на два - три введения. С третьих суток жизни начинали применение противогрибковых препаратов. Лечение ДВС-синдрома начинали с применения гепарина, начальная доза которого составила 200 - 300 ЕД/кг в сутки, предусматривая четырехкратное внутривенное введение.

При необходимости доза гепарина постепенно повышалась и доводилась до 500 ЕД/кг. При необходимости восполнения плазменных факторов применялась свежезамороженная плазма в дозе 0,5 мл.

Таким образом, для решения поставленных задач проводилось наблюдение и обследование одного из самых тяжелых контингентов больных, а именно новорожденных, перенесших острую интранатальную асфиксию, повлекшую за собой развитие тяжелой дыхательной недостаточности и повреждение центральной нервной системы.

Особенностью патологического состояния у всех новорожденных было отсутствие клинических очагов воспаления.



2.2 Характеристика функциональных и лабораторных методов исследований

С момента поступления все дети находились в открытых реанимационных системах Lifetherm 2001 (Германия), обеспечивающих поддержание температуры тела.

Состояние больных контролировалось при помощи мониторов реанимационных «Pasport-2» (Нидерланды).

Используемая нами карта реанимации и интенсивной терапии предусматривала почасовое отражение динамики следующих показателей: кожная температура, насыщение крови кислородом, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, диурез.

Особое значение в контроле над потерей жидкости и проведением инфузионной терапии приобретает динамика массы тела ребенка, которая измерялась каждые шесть часов на фоне подсчета шестичасового баланса жидкости, для чего проводилась катетеризация мочевого пузыря одноразовыми катетерами.

У всех больных с целью выявления характера и обширности поражения головного мозга использовали нейросонографическое исследование при помощи аппаратов MYLAB-25Gold (MedPriBor GmbH, Италия) и HD-7 (PHILIPS, США) в первые, пятые и седьмые сутки.

С диагностической целью всем детям проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки аппаратом «Рентген-40» (Россия), исследование клинического анализа крови, мочи, исследовались показатели кислотно-щелочного состояния.

Все новорожденные, поступая в отделение реанимации, подвергались тщательному бактериологическому исследованию.

Предметом изучения служили посевы из верхних дыхательных путей, трахеи, интубационной трубки, пупочного остатка, крови.

Повторные посевы проводились каждые 3 - 4 дня и являлись основой для коррекции антибактериальной тактики.

Все биохимические исследования в нашей работе проводились в одно и то же время на первые, третьи, пятые и седьмые сутки.

Подавляющее большинство токсических субстанций в виде облигатных и факультативных токсинов образуется в результате повышенного катаболизма белков, которые являются поставщиком токсинов на всех уровнях катаболической цепочки.

На самом верхнем уровне это денатурированные белки, на среднем уровне это пул «молекул средней массы», на нижнем уровне - креатинин и мочевина, один из которых происходит из мышечных белков, а другая (мочевина) является продуктом дезактивации аммиака.

Из этой схемы становится понятен выбор лабораторных критериев тяжести интоксикации: концентрация среднемолекулярных пептидов, уровень креатинина, мочевины и цистатина С в крови.

Уровень средних молекул в сыворотке крови больных определяли по методике Badd A. и Seribner B. (1975) с использованием трихлоруксусной кислоты.

Количество мочевины определяли по Бертло, креатинина - по методу Яффе, цистатин С - иммуноферментным методом на анализаторе «Labline-90» (Австрия) с использованием коммерческой тест-системы производства фирмы «ELISA» (США).

Поскольку цитокины являются неотъемлемой частью любого воспаления, а повышение их уровня в системном кровотоке характеризует выраженность воспалительного процесса, мы исследовали как провоспалительные цитокины (интерлейкин-1в, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-б), так и противовоспалительные (интерлейкин-4) иммуноферментным методом на анализаторе «Labline-90» (Австрия) с использованием коммерческой тест-системы производства фирмы «Вектор БЕСТ» (Россия).

Согласно инструкции в каждую лунку специального планшета, который входит в состав набора, добавляли по 100 мкл раствора для разведения проб и по 100 мкл калибровочных растворов, стандартов и опытных образцов. Планшет инкубировали 2 часа при tє 37 єC для интерлейкина-1в (ИЛ-1в), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухоли-б (ФНО-б) или 2 часа при tє 18 - 25 єC для интерлейкина-4 (ИЛ-4) на шейкере.

После этого лунки промывали 5 раз буфером для промывания, а потом в каждую лунку добавляли по 100 мкл соответствующего коньюгата и инкубировали 1 час при tє 37 єC для ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б или 30 мин. при tє 18 - 25 єC для ИЛ-4 на шейкере.

Потом лунки промывали 5 раз буфером для промывания и в каждую лунку добавляли по 100 мкл коньюгата № 2 для ИЛ-1в, ФНО-б или субстратного раствора тетраметибензидина для ИЛ-4 и ИЛ-6.

Планшет инкубировали 30 мин. при tє 37 єC (2 часа при tє 18 - 25 єC для ИЛ-4) на шейкере. После этого лунки промывали 5 раз буфером для промывания, добавляли по 100 мкл субстратного раствора тетраметибензидина и оставляли на 30 мин. в темноте при комнатной температуре. Реакцию останавливали, добавляя в каждую лунку по 50 мкл стоп-реагента. Через 5 мин. измеряли оптическую плотность проб при длине волны 450 нм (референс-фильтр 630 нм). Количество интерлейкинов или ФНО-б рассчитывали по калибровочному графику, который строили параллельно с пробами, используя прилагаемые к набору калибровочные растворы. Содержание ИЛ и ФНО-б определяли в пикограммах на миллилитр сыворотки (пг/мл).

Содержание суммарных метаболитов оксида азота определяли по методу L. C. Green с соавт. в модификации В. О. Метельськой и Н.Г. Гумановой. Сыворотку крови разводили 96 % этиловым спиртом в соотношении 1 : 2, тщательно перемешивали и центрифугировали 15 мин. при 2000 об./мин. К 0,5 мл центрифугата добавляли 0,5 мл 0,025 % раствора реактива Гриссa в 15 % уксусной кислоте и 0,5 мл 0,8 % раствора хлористого ванадия.

Пробы инкубировали 30 мин. при 37 єС и измеряли оптическую плотность на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 540 нм против дистиллированной воды.

Количество суммарных метаболитов оксида азота рассчитывали по калибровочному графику, который строили параллельно с пробами, используя раствор NaNO2. Содержание суммарных метаболитов определяли в мкмолях в миллилитре сыворотки (мкмоль/мл).

Содержание нитритов определяли по методу Т. В. Звягиной в модификации В. О. Метельской и Н. Г. Гумановой. Сыворотку крови разводили 96 % этиловым спиртом в соотношении 1: 2, тщательно перемешивали и центрифугировали 15 мин. при 2000 об./мин. К 0,5 мл центрифугата добавляли 0,5 мл 0,025 % раствора реактива Гриссa в 15 % уксусной кислоте.

Пробы инкубировали 30 мин. при 37 єС и измеряли оптическую плотность на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 540 нм против дистиллированной воды.

Количество нитритов рассчитывали по калибровочному графику, который строили параллельно с пробами, используя раствор NaNO2. Содержание нитритов определяли в мкмолях в миллилитре сыворотки (мкмоль/мл).

Содержание нитратов рассчитывали по разнице показателей суммарных метаболитов и нитритов.

Биохимические исследования проводились экспресс-лабораторией отделения анестезиологии и интенсивной терапии КУЗО ОДКБ № 1 (зав. отделением С.И. Бевз) и центральной научно-исследовательской лабораторией Харьковского национального медицинского университета (зав. лабораторией Т. А. Иваненко).

Кроме того, в работе использованы протоколы патологоанатомического вскрытия и результаты гистологического изучения органов (зав. патологоанотомическим отделением А. В. Постников).

2.3 Методы анализов клинических наблюдений

Для статистической обработки данных использовался пакет программ обработки данных общего назначения Statistica for Windows версии 6.0.

На первом этапе расчета были получены дискриптивные (описательные) статистики для показателей, измеряемых в количественной шкале. Такими характеристиками являются: медиана и среднее значение как меры положения; стандартное отклонение и квартили как меры рассеивания; минимальное и максимальное значение как показатель размаха выборки.

Распределение всех анализируемых количественных показателей достоверно отличались от нормального (критерий КолмогороваСмирнова), поэтому в тексте дальнейшего изложения для их характеристики преимущественно использовались медиана (50-й процентиль) и 25 и 75-й процентили (верхний и нижний квартили).

Для определения различий между группами применялись методы непараметрической статистики, так как если распределение далеко от нормального, то критерии, основанные на оценках среднего и дисперсии (параметрические критерии), дадут неверные результаты.

Так, для связанных выборок (динамика лечения) использовались критерий знаков и критерий Вилкоксона; для несвязанных выборок (разбиение на подгруппы по признаку) критерии КолмогороваСмирнова и МаннаУитни.

Для исследования влияния независимой переменной на зависимую применялись непараметрические аналоги дисперсионного анализа критерий КраскелаУоллиса и медианный тест.



РАЗДЕЛ 3. БИОХИМИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА У НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ АСФИКСИЮ ПРИ РОЖДЕНИИ

В начале нашего исследования мы стремились дать ответ на вопрос: есть ли проявления СВО у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении?

Для этого мы провели сравнительную оценку показателей функциональной активности эндотелия, а также системного воспаления на первые и третьи сутки жизни у 50 новорожденных: из которых 34 больных детей - основная группа и 16 условно здоровых детей - контрольная группа (табл. 3.6).

Таблица 3.6 Сравнительная оценка показателей СВО у новорожденных детей на первые сутки жизни (р ? 0,05)

Показатели, ед. изм.	Группы больных	Среднее	Медиана	Мин.	Макс.	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Станд. отклон.
ИЛ-4, пг/мл	Контрольная	23,77	21,10	13,78	47,2	15,41	27,96	9,832
	Основная	20,67	18,87	14,24	30,96	17,3	24,31	4,471
ИЛ-6, пг/мл	Контрольная	130,60	119,36	74,96	223,21	87,79	155,9	55,689
	Основная	141,96	140,43	69,35	201,11	125,79	170,80	36,934
ИЛ-1в, пг/мл	Контрольная	17,29	15,38	10,26	43,18	13,03	17,95	8,632
	Основная	19,75	21,38	9,33	27,38	14,87	24,41	6,454
ФНО-б, пг/мл	Контрольная	42,65	34,93	26,54	129,56	31,41	42,73	24,217
	Основная	53,70	48,19	31,22	82,15	44,19	65,75	16,377
Тромбо-циты, Ч109/л	Контрольная	198,45	181,0	76,0	501,0	135,0	202,0	110,534
	Основная	183,92	177,0	34,0	460,0	120,0	218,0	86,684
Нитриты, мкмоль/мл	Контрольная	51,52	51,40	37,22	74,02	46,07	54,44	10,176
	Основная	49,56	48,04	35,93	75,08	41,53	53,17	12,291

Как видно из таблицы 3.6, на первые сутки жизни уровни противовоспалительного цитокина ИЛ-4 не отличались в обеих группах, при этом в контрольной группе он равен 21,10 (пг/мл),а в основной 18,87 (пг/мл). Уровни провоспалительного цитокина ИЛ-6 на первые сутки также не отличались в обеих группах.

В контрольной группе уровень ИЛ-6 равен 119,36 пг/мл, в основной 140,43 пг/мл.

Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-1в в контрольной группе на первые сутки жизни равен 15,38 (пг/мл), а в основной 21,38 (пг/мл), при этом уровень ИЛ-1в в основной группе достоверно выше (р ? 0,05), чем в контрольной.

Уровень провоспалительного цитокина ФНО-б на первые сутки жизни в контрольной группе равен 34,93 (пг/мл), в основной 48,19 (пг/мл).

В основной группе уровень ФНО-б достоверно выше чем в контрольной группе.

Количество тромбоцитов на первые сутки жизни в контрольной группе ровно 181,0Ч109/л, а в основной группе 177,0Ч109/л, что соответствует возрастной норме.

Уровни нитритов в контрольной и основной группах не отличаются и равны 51,40 и 48,04 (мкмоль/мл).

Таблица 3.7 Сравнительная оценка показателей интоксикации у новорожденных детей на первые сутки жизни (р ? 0,05)

Показатели, ед. изм.	Группы больных	Среднее	Медиана	Мин.	Макс.	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Станд. отклон.
СМ, у.е.	Контрольная	4,088	3,75	1,49	7,6	1,8	6,03	2,233
	Основная	4,009	4,04	2,08	6,37	2,5	5,24	4,009
Цистатин С, нг/мл	Контрольная	2278,2	2295,6	1793,500	2603,00	2102,70	2426,50	229,61
	Основная	1757,7	1789,1	1257,300	2334,40	1457,55	1988,30	370,181

Как видно из таблицы 3.7, уровень СМ повышен в обеих группах: в контрольной группе на 1-е сутки жизни равен 3,75 у.е., а в основной группе 4,04 у.е..

На третьи сутки жизни показатели воспаления и функциональной активности эндотелия несколько изменились.

Результаты представлены в таблице 3.6.

Таблица 3.8 Сравнительная оценка показателей СВО у новорожденных детей на третьи сутки жизни (р ? 0,05)

Показатели, ед. изм.	Группы больных	Среднее	Медиана	Мин.	Макс.	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Станд. отклон.
ИЛ-4, пг/мл	Контрольная	20,11	18,73	9,62	32,07	16,71	22,90	5,886
	Основная	27,10	23,94	13,05	43,94	18,23	35,16	10,029
ИЛ-6, пг/мл	Контрольная	131,21	104,85	71,81	224,75	91,22	158,46	54,748
	Основная	136,29	128,09	28,58	217,43	91,69	204,47	54,879
ИЛ-1в, пг/мл	Контрольная	17,34	16,51	9,23	32,41	14,15	17,95	5,527
	Основная	18,59	16,36	9,54	70,87	12,31	20,92	10,508
ФНО-б, пг/мл	Контрольная	43,76	42,15	25,76	77,85	39,02	45,66	11,536
	Основная	51,09	44,98	28,10	94,44	40,78	59,12	19,582
Тромбо-циты, Ч109/л	Контрольная	197,70	199,70	74,60	308,40	136,80	248,30	68,100
	Основная	148,07	126,50	34,00	350,00	86,00	215,00	82,718
Нитриты, мкмоль/мл	Контрольная	55,43	56,23	41,23	78,93	47,1	58,44	10,462
	Основная	45,66	44,73	31,37	64,95	37,43	51,64	8,500

Для оценки функциональной активности эндотелия мы использовали значения нитритов, поскольку наши данные свидетельствуют об отсутствии каких бы то ни было изменений со стороны нитратов.

Для наглядности полученных результатов проведено сравнение исследуемых показателей в основной группе и группе контроля.

Разница представлена в процентном отношении (таблица 3.7).



Таблица 3.9 Сравнение показателей воспаления и функциональной активности эндотелия основной группы и группы контроля (% разница по отношению к группе контроля) на 3 сутки

Показатели ед. изм.	Группы больных	Разница, %
	Контрольная	Основная
ИЛ-4, пг/мл	18,73	23,94	+ 28
Тромбоциты, Ч109/л	199,70	126,50	-37
Нитриты, мкмоль/мл	56,23	44,73	-20
СМ, у.е.	2,83	3,40	+20
Цистатин С нг/мл	1993,2	2073,6	+4

Как видно из таблицы 3.6, на третьи сутки жизни в основной группе уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 равен 23,94 (пг/мл), что на 28% выше, чем в контрольной группе 18,73 (пг/мл), а также отмечается выраженная тромбоцитопения 126,50Ч109/л, количество тромбоцитов ниже на 37% чем в контрольной группе 199,70Ч109/л.

Уровень нитритов в основной группе 44,73 (мкмоль/мл), что на 20% ниже, чем в контрольной 56,23(мкмоль/мл).

Повышение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 свидетельствует о его усиленной выработке в ответ на воспаление, следствием которого является нарушение функциональной активности эндотелия в виде уменьшения образования оксида азота и тромбоцитопении.

Таблица 3.10 Сравнительная оценка показателей интоксикации у новорожденных детей на третьи сутки жизни (р ? 0,05)

Показатели, ед. изм.	Группы больных	Среднее	Медиана	Мин.	Макс.	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Станд. отклон.
СМ, у.е.	Контрольная	2,90	2,83	1,29	5,82	1,70	3,26	1,362
	Основная	3,51	3,40	1,70	5,14	2,84	4,31	0,942
Цистатин С, нг/мл	Контрольная	1960,91	1993,20	1140,10	2420,70	1871,00	2212,30	325,624
	Основная	1936,63	2073,60	1060,50	2459,50	1480,30	2279,20	433,121

Имеются ли проявления интоксикации у детей, перенесших тяжелую асфиксию при рождении - еще один вопрос, на который мы хотели бы получить ответ. Для этого мы провели сравнительную оценку количественного показателя интоксикации уровня СМ и цистатина С (табл. 3.10).

- нормальное значение уровня цистатина С в сыворотке крови 1043,1±107,5 нг/мл.

- нормальные значения уровней СМ в сыворотке крови 2,60 - 2,80 у.е.

Как видно из таблицы 3.7, уровень СМ у условно здоровых детей находился в пределах возрастной нормы 2,83 у.е., в то время как у больных новорожденных уровень СМ был выше на 20% и равнялся 3,4 у.е.

Повышение цистатина С у всех детей свидетельствовало об увеличенной нагрузке на выделительную функцию почек.

Таким образом, совокупность результатов биохимических исследований в виде повышения уровня цитокинов ИЛ-4 на 28%, уменьшения образования оксида азота на 28%, снижения содержания тромбоцитов на 37% и повышения уровней СМ на 20%, что является, с нашей точки зрения, начальным этапом СВО.

Одной из задач нашего исследования являлось изучение биохимической картины СВО у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении, в связи с чем были проанализированы результаты биохимических исследований у 34 новорожденных основной группы на протяжении семи суток жизни.

Динамика показателей воспаления представлены в таблице 3.11.



Таблица 3.11 Динамика показателей воспаления в основной группе (р ? 0,05)

Показатели, ед. изм.	Сутки	Среднее	Медиана	Мин.	Макс.	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Станд. отклон.
ИЛ-4, пг/мл	3	27,10	23,94	13,05	43,94	18,23	35,16	10,029
	5	26,88	22,62	16,54	39,16	20,82	36,23	8,629
	7	25,16	23,49	13,84	37,47	17,64	33,84	9,227
ИЛ-6, пг/м	3	136,29	128,09	28,58	217,43	91,69	204,47	54,879
	5	149,46	120,77	75,90	222,47	91,62	209,64	62,061
	7	107,52	103,78	78,59	157,72	88,86	119,30	25,454
ИЛ-1в, пг/мл	3	18,59	16,36	9,54	70,87	12,31	20,92	10,508
	5	19,71	18,26	10,46	37,13	10,77	29,64	10,180
	7	15,81	16,67	11,08	18,87	13,85	17,75	2,7139
ФНО-б, пг/мл	3	51,09	44,98	28,10	94,44	40,78	59,12	19,582
	5	48,42	45,27	33,56	73,17	38,63	56,39	13,070
	7	48,34	48,39	35,32	65,95	36,88	57,47	12,039

Данные, представленные в таблице 3.11 свидетельствуют о стойком сохранении нарушений показателей цитокинового обмена ( ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-1 и ФНО-б) в течении семи суток.

Относительная стабильность данных показателей не отображает направленность воспалительного процесса , так как в основную группу входят выжившие и больные с летальным исходом.

Показатели функциональной активности эндотелия и интоксикации в основной группы представлены в таблице 3.12.



Таблица 3.12 Динамика показателей функциональной активности эндотелия и интоксикации в основной группе (р ? 0,05)

Показатели, ед. изм.	Сутки	Среднее	Медиана	Мин.	Макс.	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Станд. отклон.
Нитриты, мкмоль/мл	3	45,66	44,73	31,37	64,95	37,43	51,64	8,500
	5	45,65	42,51	33,46	67,58	40,52	50,18	10,123
	7	55,85	50,80	46,82	98,61	46,82	59,19	14,463
Тромбоциты, Ч 109/л	3	148,07	126,50	34,00	350,00	86,00	215,00	82,719
	5	166,66	166,00	118,00	218,00	162,00	170,00	31,747
	7	169,60	156,50	76,00	501,00	127,00	200,00	93,425
СМ, у.е.	3	3,51	3,40	1,70	5,14	2,84	4,31	0,942
	5	3,40	3,44	1,19	6,20	2,28	3,86	1,393
	7	4,54	5,03	2,06	5,63	3,61	5,63	1,114

Данные представленные в таблице 3.9 свидетельствуют о сохранении тромбоцитопении, умеренно сниженном уровне нитритов и нарастании уровня СМ в основной группе к седьмым суткам заболевания.

Таким образом, биохимическая картина СВО в этой группе больных создает впечатление вялотекущего, бесцветного процесса, не отражающего исход заболевания, однако ведь в этой группе были и больные, которые умерли, поэтому справедливо предположить, что биохимическая картина СВО у них иная.

В связи с этим нами проанализированы результаты биохимических исследований показателей воспаления у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении в группе больных, которые выжили - 26 новорожденных (I группа), и в группе больных с летальным исходом - 8 новорожденных (II группа).

Результаты исследования представлены в таблице 3.13.

Как следует из таблицы 3.13, биохимическая картина СВО у больных I группы характеризуется стабильностью показателей ИЛ-6, ИЛ-1в, ФНО-б , однако отмечается повышение уровня ИЛ-4 на 32%к 7-м суткам жизни, т.е. течение СВО у них определяется активностью противовоспалительного цитокина ИЛ-4.

Иная картина отмечается у больных II группы.

В таблицах: 3.12; 3.13; 3,14 представлено сравнение показателей воспаления в группах выздоровевших новорожденных и больных с летальным исходом заболевания.

Таблица 3.13 Результаты динамического исследования показателей системного воспалительного ответа в исследуемых группах (р ? 0,05)

Показа-тели, ед. изм.	Сутки	Группы больных	Среднее	Медиана	Мин.	Макс.	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Станд. отклон.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ИЛ-4, пг/мл	3	І	24,73	22,89	13,05	42,25	17,16	29,25	9,056
		ІІ	29,76	28,40	18,23	43,94	19,97	39,55	10,681
	5	І	27,90	26,92	16,54	39,16	21,60	36,23	8,986
		ІІ	20,82	20,82	20,82	20,82	20,82	20,82	0
	7	І	28,36	30,32	18,06	37,47	18,85	35,16	8,283
		ІІ	15,53	15,53	13,84	17,22	13,84	17,22	1,806
ИЛ-6, пг/мл	3	І	116,08	116,47	28,58	204,47	91,69	138,64	38,494
		ІІ	159,01	171,85	74,90	217,43	101,49	216,52	62,499
	5	І	139,43	118,89	75,90	222,47	91,62	208,83	61,456
		ІІ	209,64	209,64	209,64	209,64	209,64	209,64	0
	7	І	110,86	112,98	78,59	157,72	81,34	121,58	29,206
		ІІ	97,50	97,50	96,39	98,61	96,39	98,61	1,186
ИЛ-1в, пг/мл	3	І	19,68	17,08	9,54	70,87	12,31	20,92	13,537
		ІІ	17,36	15,49	12,00	26,46	13,23	21,49	6,342
	5	І	18,05	15,38	10,46	37,13	10,77	19,18	10,066
		ІІ	29,64	29,64	29,64	29,64	29,64	29,64	0
	7	І	16,75	16,87	12,82	18,87	16,62	18,46	2,142
		ІІ	12,97	12,97	11,08	14,87	11,08	14,87	2,025
ФНО-б, пг/мл	3	І	48,76	44,98	28,10	76,88	40,78	59,12	12,860
		ІІ	53,71	45,76	28,88	94,44	36,39	71,03	28,336
	5	І	50,05	46,73	33,56	73,17	43,71	56,39	13,513
		ІІ	38,63	38,63	38,63	38,63	38,63	38,63	0
	7	І	52,16	55,51	35,32	65,95	41,37	59,32	11,523
		ІІ	36,87	36,87	36,68	37,07	36,68	37,07	0,208

Иная картина отмечается у больных II группы.

В таблицах: 3.12; 3.13; 3,14 представлено сравнение показателей воспаления в группах выздоровевших новорожденных и больных с летальным исходом заболевания.

Таблица 3.14 Сравнение показателей воспаления у выздоровевших новорожденных и больных с больных с летальным исходом заболевания (% разница по отношению к группе выздоровевших новорожденных) на 3 сутки

Показатели ед. изм.	Группы больных	Разница, %
	І	ІІ
ИЛ-4, пг/мл	22,89	28,40	+24
ИЛ-6, пг/мл	116,47	171,85	+48

На 3-и сутки жизни по сравнению с группой I отмечаются более высокие исходные уровни ИЛ-4 и ИЛ-6 выше на 24% и 48% соответственно. К 5-м суткам жизни уровни ИЛ-1в и ИЛ-6 значительно выше в группе больных с летальным исходом на 93% и 76% соответственно, тогда как уровни ИЛ-4 и ФНО-б были ниже на 23% и 17% соответственно.

Таблица 3.15 Сравнение показателей воспаления у выздоровевших новорожденных и больных с летальным исходом заболевания (% разница по отношению к группе выздоровевших новорожденных) на 5 сутки

Показатели ед. изм.	Группы больных	Разница, %
	І	ІІ
ИЛ-4, пг/мл	26,92	20,82	-23
ИЛ-6, пг/мл	118,89	209,64	+76
ИЛ-1в, пг/мл	15,38	29,64	+93
ФНО-б, пг/мл	46,73	38,63	-17

Таблица 3.16 Сравнение показателей воспаления у выздоровевших новорожденных и больных с летальным исходом заболевания (% разница по отношению к группе выздоровевших новорожденных) на 7 сутки

Показатели ед. изм.	Группы больных	Разница, %
	І	ІІ
ИЛ-4, пг/мл	30,32	15,53	-49
ИЛ-6, пг/мл	112,98	97,50	-14
ИЛ-1в, пг/мл	16,87	12,97	-23
ФНО-б, пг/мл	55,51	36,87	-34

На 7-е сутки жизни в группе больных с летальным исходом заболевания все исследуемые нами цитокины в той или иной степени были ниже чем у выздоровевших новорожденных. Т.е. биохимическая картина системного воспалительного ответа у новорожденных с летальным исходом заболевания характеризуется истощением цитокиновой системы.

Изучение возможности прогнозирования течения и исхода заболевания предусматривало проведение анализа динамики исследуемых показателей в обеих группах. Динамика показателей воспаления в группах больных новорожденных представлена в таблицах: 3.17, 3.18, 3,19.



Таблица 3.17 Динамика показателей воспаления у выздоровевших новорожденных и больных с летальным исходом заболевания в течении 3-5 суток (% по отношению к 3 суткам)

Показатели ед. изм.	Группы больных	сутки	Разница, %
		3	5
ИЛ-4, пг/мл	І	22,89	26,92	+18
ИЛ-6, пг/мл	І	116,47	118,89	+2
ИЛ-4, пг/мл	ІІ	28,40	20,82	-27
ИЛ-6, пг/мл	ІІ	171,85	209,64	+22

В группе выздоровевших новорожденных уровень ИЛ-4 повышался на 18%, а уровень ИЛ-6 оставался стабильным в течении 3-5 суток жизни. Тогда как за тот же период у новорожденных с летальным исходом заболевания уровень ИЛ-4 снизился на 27%, а уровень ИЛ-6 напротив повысился на 22%.

Таблица 3.18 Динамика показателей воспаления у выздоровевших новорожденных и больных с летальным исходом заболевания в течении 3-7 суток (% по отношению к 3 суткам)

Показатели ед. изм.	Группы больных	сутки	Разница, %
		3	7
ИЛ-4, пг/мл	І	22,89	30,32	+32
ИЛ-6, пг/мл	І	116,47	112,98	-3
ИЛ-4, пг/мл	ІІ	28,40	15,53	-45
ИЛ-6, пг/мл	ІІ	171,85	97,50	-43

В целом за период с третьих по седьмые сутки жизни уровень ИЛ-4 в группе выздоровевших новорожденных вырос на 32%, а уровень ИЛ-6 оставался стабильным на протяжении всего исследования.

В группе новорожденных с летальным исходом заболевания за тот же период уровни ИЛ-4 и ИЛ-6 снизились на 45% и 43% соответственно.



Таблица 3.19 Динамика показателей воспаления у выздоровевших новорожденных в течении 5-7 суток (% по отношению к 5 суткам)

Показатели ед. изм	Группы больных	сутки	Разница, %
		5	7
ИЛ-1в, пг/мл	І	15,38	16,87	+10
ФНО-б, пг/мл	І	46,73	55,51	+19
ИЛ-1в, пг/мл	ІІ	29,64	12,97	-56
ФНО-б, пг/мл	ІІ	38,63	36,87	-5

Уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1в и ФНО-б в группе выздоровевших новорожденных умеренно, но повысились на 10% и на 19%, тогда как в группе новорожденных с летальным исходом уровень ИЛ-1в снизился на 56%, уровень ФНО-б существенно не изменился и оставался низким.

Полученные данные свидетельствуют о стабильности воспалительной реакции у выздоровевших новорожденных, за счет своевременного пропорционального усиления синтеза противовоспалительных цитокинов.

Рис. 3.2. Динамика уровней ИЛ-4 в исследуемых группах.

В случае если воспалительный процесс не стабилизируется к пятым суткам жизни, происходит истощение цитокиновой системы, что сопровождается летальным исходом заболевания.

Сравнительная характеристика показателей цитокинов, приведенных в таблице 3.11, свидетельствует о том, что уровни ИЛ-4 и ИЛ-6 на 3-и сутки в группе выздоровевших ниже, чем в группе больных с летальным исходом (р ? 0,05) (рис. 3.2, 3.3).

Рис. 3.3. Динамика уровней ИЛ-6 в исследуемых группах.

На 5-е сутки жизни уровни ИЛ-4 и ФНО-б у больных I группы достоверно выше (рис. 3.2, 3.5), а уровни ИЛ-6 и ИЛ-1в достоверно ниже, чем у больных II группы (р ? 0,05) (рис. 3.3, 3.4).

Рис. 3.4. Динамика уровней ИЛ-1в в исследуемых группах.



Рис. 3.5. Динамика уровней ФНО-б в исследуемых группах

На 7-е сутки жизни у новорожденных II группы уровни показателей воспаления ИЛ-4, ИЛ-1в и ФНО-б достоверно ниже, чем в I группе (р ? 0,05) (рис. 3.2, 3.4, 3.5).

Уровень ИЛ-6 достоверно не отличается в обеих группах (рис. 3.3). Стабильность уровня провоспалительного цитокина ИЛ-6 свидетельствует об адекватности системного воспалительного ответа.

Такую стабильность, возможно, обеспечивает нарастающий уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4, так как противовоспалительные цитокины угнетающе действуют на синтез провоспалительных.

В группе больных с летальным исходом уровни ИЛ-4 и ИЛ-6 снижаются к 7-м суткам и становятся достоверно ниже, чем в группе выздоровевших. Это свидетельствует об истощении цитокиновой системы.

Важным звеном патогенеза СВО являются нарушения функциональной активности эндотелия, в связи с чем нами проведено динамическое исследование показателей на протяжении семи суток жизни (табл. 3.20) .

воспалительный асфиксия гемодиализат эндотелий



Таблица 3.20 Результаты динамического исследования показателей активности эндотелия (р ? 0,05)

Показа-тели, ед. изм.	Сутки	Группы больных	Среднее	Медиана	Мин.	Макс.	Нижн. кварт.	Верхн. кварт.	Станд. отклон.	Норма
Тромбо-циты, Ч109/л	3	І	169,28	140,00	53,00	350,00	115,00	215,00	75,662	180 - 320
		ІІ	111,75	81,50	34,00	250,00	55,00	168,50	84,929	180 - 320
	7	І	222,50	190,50	135,00	501,00	156,50	225,00	117,989	180 - 320
		ІІ	134,33	127,00	76,00	200,00	76,00	200,00	53,150	180 - 320
Нитриты, мкмоль/мл	3	І	48,54	48,84	31,37	64,95	43,42	53,44	9,173	30 - 50
		ІІ	42,40	41,08	35,83	51,64	36,63	48,18	6,505	30 - 50
	7	І	65,23	59,94	46,94	98,61	51,86	74,09	18,777	30 - 50
		ІІ	48,81	48,81	46,82	50,80	46,82	50,80	2,127	30 - 50

Из таблицы 3.10 следует, что на 3-и сутки в I группе имеется тенденция к тромбоцитопении (140Ч109/л), тогда как во II группе наблюдается выраженная тромбоцитопения (81,5Ч109/л).

Уровень нитритов на третьи сутки у больных, которые выздоровели, достоверно выше (48,84 мкмоль/мл), чем у больных c летальным исходом (41,08 мкмоль/мл).

Данные показатели к 7-м суткам нарастают в I и II группах, при этом в I группе уровень тромбоцитов нормализуется, а во II группе сохраняется тромбоцитопения.

Уровень нитритов у выздоровевших детей остается выше, чем в группе больных с летальным исходом.

Полученные данные свидетельствуют о том, что нарушение функциональной активности эндотелия у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении, отмечается уже на третьи сутки заболевания в виде тромбоцитопении и снижения уровня метаболитов оксида азота.

Характерно, что сниженный уровень оксида азота и умеренная тромбоцитопения в группе новорожденных с летальным исходом сохраняются и на седьмые сутки заболевания, т. е. изменения в системе эндотелиоцитов у больных с летальным исходом заболевания более значительные, чем у выздоровевших новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении.

С целью выявления особенностей течения эндогенной интоксикации при СВО проанализирован уровень СМ и цистатин С (табл. 3.21).

Как видно из таблицы 3.11, уровень СМ в обеих исследуемых группах детей уже с 3-х суток жизни превышает нормальное его значение, прогрессивно повышаясь во II группе на 7-е сутки до 5,33 у.е., что, согласно рабочей классификации оценки эндогенной интоксикации, используемой нашей кафедрой, соответствует второй степени интоксикации, тогда как в группе выздоровевших детей тяжесть интоксикации соответствует первой степени.

Таблица 3.21 Результаты динамического исследования показателей, характеризующих интоксикацию (р ? 0,05)

Показа-тели, ед. изм.	Сутки	Группы больных	Среднее	Медиана	Мин.	Макс.	Нижн. кварт.	Верхн. кварт.	Станд. отклон.
СМ, у.е.	3	І	3,33	3,17	1,70	5,14	2,44	4,31	1,123
		ІІ	3,71	3,85	2,84	4,44	3,10	4,32	0,662
	5	І	3,38	3,07	1,19	6,20	2,11	4,67	1,868
		ІІ	3,44	3,44	3,44	3,44	3,44	3,44	0
	7	І	3,50	3,44	2,06	4,73	3,17	3,95	0,898
		ІІ	5,33	5,33	5,03	5,63	5,03	5,63	0,320
Цистатин С, нг/мл	3	І	1826,86	1984,45	1060,50	2459,50	1480,30	2194,80	417,385
		ІІ	2137,88	2305,85	1480,30	2459,50	1879,70	2396,00	444,859
	5	І	1955,35	1844,80	1761,50	2328,60	1786,70	2165,70	234,109
		ІІ	1787,60	1787,60	1787,60	1787,60	1787,60	1787,60	0
	7	І	1856,49	1865,70	1446,40	2222,90	1742,10	1996,10	265,718
		ІІ	2027,10	2027,10	1944,70	2109,50	1944,70	2109,50	116,531

Таким образом, на основании представленных в таблицах 3.6, 3.9, 3.11 данных, удалось выявить биохимическую картину СВО у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию.

Так у выздоровевших новорожденных начало СВО обусловлено активацией противовоспалительного цитокина ИЛ-4 на протяжении семи суток наблюдения, а имеющиеся нарушения функциональной активности эндотелия с третьих суток жизни нормализуются к седьмым суткам наблюдения.

У больных с летальным исходом начало системного воспалительного ответа характеризуется активацией как противовоспалительных, так и провоспалительных цитокинов на третьи сутки жизни и резким угнетением синтеза всех исследуемых нами цитокинов на седьмые сутки жизни, т.е. сохраняются нарушения функциональной активности эндотелия на фоне истощения цитокиновой системы и нарастания эндогенной интоксикации.

Следует отметить, что отсутствие клинических симптомов, которые составляют базис синдрома системного воспалительного ответа, позволяет констатировать у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении, наличие системного воспалительного ответа без развития соответствующего синдрома.

Для выявления зависимости между дыхательными расстройствами, нарушениями цитокиновой и эндотелиальной систем мы сопоставили их показатели.

Протезирование функции внешнего дыхания предусматривало поддержание насыщения крови кислородом (SatO2) в пределах 90 - 91 %, РО2 30 - 45 мм рт. ст., РСО2 45 - 50 мм рт. ст., рH 7,25 - 7,3 дыхательным объемом 6 - 8 мл/кг путем коррекции PIP, PEEP, FiO2, Tin, ЧД. Данные параметров ИВЛ (аппарат Leoni-2) в режиме SIPPV представлены в таблице 3.12.

Таблица 3.22 Динамика параметров ИВЛ у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении

Группы больных	Параметры, ед. изм.	1-е сутки	3-и сутки	5-е сутки	7-е сутки
I	PIP, см вод. ст.	28 - 26	22 - 25	18 - 22	15 - 18
	PEEP, см вод. ст.	5 - 6	4 - 5	4	4
	FiO2, %	50	40	30	30
	Tin, с	0,38	0,38	0,4	0,41
	ЧДапп. в мин.	50	45	40	35
	ЧДобщ. в мин.	50	50	48	46
II	PIP, см вод. ст.	28 - 26	30 - 27	28 - 30	28 - 31
	PEEP, см вод. ст.	5 - 6	5 - 6	6	6 - 7
	FiO2, %	50	60 - 65	65 - 70	70
	Tin, с	0,38	0,37	0,37	0,36
	ЧДапп. в мин.	50	55	55	56
	ЧДобщ. в мин.	50	55	55	56

Из данных таблицы 3.22 видно, что в первые сутки заболевания параметры искусственной вентиляции в обеих группах одинаково жесткие.

На третьи сутки в I группе больных отмечалось умеренное снижение PIP, PEEP, FiО2, при этом у больных появились единичные попытки дыхания, тогда как во II группе попыток самостоятельного дыхания по-прежнему не было, а параметры ИВЛ становились еще жестче.

На пятые сутки заболевания в группе выздоровевших новорожденных отмечается еще более значительное смягчение параметров ИВЛ: снижение PIP, PEEP, FiО2, увеличение инспираторного времени, учащение попыток самостоятельного дыхания, что позволило уменьшить частоту аппаратного дыхания без ущерба насыщения крови кислородом и с сохранением необходимого дыхательного объема.

В группе больных с летальным исходом параметры ИВЛ к пятым суткам существенно не изменились.

На седьмые сутки в группе выздоровевших больных параметры ИВЛ стали значительно мягче, при этом дыхательный объем и насыщение крови кислородом поддерживались в пределах допустимых значений, что позволило перейти на вспомогательный режим вентиляции СРАР, а в группе больных с летальным исходом к седьмым суткам заболевания отмечалось нарастание дыхательной недостаточности, нарушение газового состава крови (РСО2 > 50 мм рт. ст., pH < 7,25), что требовало более жестких параметров ИВЛ.

Сопоставление динамических показателей функциональной активности эндотелия и параметров ИВЛ позволило выявить следующую зависимость: чем ниже уровни производных оксида азота и тромбоцитов, тем жестче параметры ИВЛ.

Так, на первые сутки жизни в обеих группах параметры ИВЛ не различаются, но на третьи сутки в группе выздоровевших новорожденных параметры ИВЛ становятся мягче, а уровни оксида азота и тромбоцитов достоверно выше, чем в группе больных с летальным исходом, у которых параметры ИВЛ не изменились.

Нарастание показателей функциональной активности эндотелия к 7-м суткам жизни в группе выздоровевших новорожденных сопровождалось еще более значимым смягчением параметров ИВЛ, что позволило перейти к вспомогательной вентиляции легких (СРАР).

При этом в группе больных с летальным исходом сохраняющаяся тромбоцитопения и сниженный уровень производных оксида азота сопровождается ужесточением параметров вентиляции.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило установить взаимосвязь между показателями функциональной активности эндотелия и параметрами ИВЛ: чем ниже уровни производных оксида азота и тромбоцитов, тем жестче параметры ИВЛ, т.е. нарушение функциональной активности эндотелия оказывает негативное влияние на течение дыхательной недостаточности.

Кроме того, представленные данные свидетельствуют о том, что на третьи сутки жизни у всех больных детей нарушения функциональной активности эндотелия сочетаются с активацией цитокиновой системы, что сопровождается жесткими параметрами ИВЛ.

На седьмые сутки жизни в группе выздоровевших новорожденных отмечается нормализация показателей функциональной активности эндотелия на фоне сохраняющегося баланса цитокинов, что сопровождается смягчением параметров вентиляции.

У больных с летальным исходом отмечается иная картина: с 3-х суток жизни имеют место нарушения функциональной активности эндотелия на фоне истощения цитокиновой системы, что влечет за собой ужесточение параметров вентиляции.

Таким образом, мы выявили, что чем выше уровни цитокинов и ниже уровень производных оксида азота, тем более грубые нарушения функции внешнего дыхания, а, следовательно, более жесткие параметры ИВЛ.

Полученные данные позволили прогнозировать течение и исход заболевания:

1. Стабильность уровней исследуемых провоспалительных цитокинов на протяжении семи суток жизни у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении, свидетельствует о благоприятном течении СВО.

2. Нарастание уровня средних молекул и резкое снижение содержания ИЛ-4 и ИЛ-6 на 7-е сутки жизни у новорожденного, перенесшего тяжелую асфиксию при рождении, должно рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак для жизни больного.

3. Стойкая тромбоцитопения, низкое содержание оксида азота на фоне несбалансированной цитокинемии является прогностически неблагоприятным признаком течения заболевания.

Получен патент Украины на полезную модель № 84755 «Способ прогнозирования летального исхода у новорожденных с синдромом системного воспалительного ответа, которые перенесли тяжелую асфиксию при рождении».



РАЗДЕЛ 4. ПРИМЕНЕНИЕ ДЕПРОТЕИНИЗИРОВАННОГО ГЕМОДИАЛИЗАТА ИЗ КРОВИ МОЛОЧНЫХ ТЕЛЯТ ПРИ СИСТЕМНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ОТВЕТЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ АСФИКСИЮ ПРИ РОЖДЕНИИ

Одним из направлений лечения СВО является влияние на состояние эндотелия. ДГКМТ является ангиопротектором и представляет собой совокупность ряда физиологически активных ингредиентов, которые стимулируют утилизацию кислорода тканями в условиях гипоксии, обеспечивают усиление транспорта глюкозы через биологические мембраны, повышают синтез внутриклеточного АТФ и увеличивают долю аэробного гликолиза.

Стимуляция утилизации кислорода при гипоксии приводит к тому, что в эндотелии сосудов нормализуется анаэробный метаболизм, происходит высвобождение простациклина и оксида азота, обладающих вазодилатирующим эффектом.

Вышеперечисленными механизмами действия данного препарата и обосновано изучение его эффективности при СВО у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении.

Исследования проводили у 16 новорожденных, в стандартную терапию которых с первых суток заболевания введен ДГКМТ в дозе 0,5 мл/кг в сутки (изучаемая группа), а для контроля эффективности терапии использовали основную группу, которую составили 34 новорожденных, получавшие стандартную терапию, соответствующую протоколам лечения тяжелой асфиксии и гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы. таблица



Таблица 4.23 Результаты динамического исследования показателей системного воспалительного ответа в основной и изучаемой группах (р ? 0,05)

Показа-тели, ед. изм.	Сутки	Группы больных	Среднее	Медиана	Мин.	Макс.	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Станд. отклон.
ИЛ-4, пг/мл	3	Основная	27,10	23,94	13,05	43,94	18,23	35,16	10,029
		Изучаемая	20,59	18,08	14,35	32,52	17,1	22,10	5,581
	5	Основная	26,88	22,62	16,54	39,16	20,82	36,23	8,629
		Изучаемая	21,29	19,01	14,87	36,75	16,09	22,05	7,494
	7	Основная	25,16	23,49	13,84	37,47	17,64	33,84	9,227
		Изучаемая	20,65	20,43	13,20	28,42	19,73	21,47	4,972
ИЛ-6, пг/мл	3	Основная	136,2	128,09	28,58	217,43	91,69	204,47	54,879
		Изучаемая	174,81	170,74	136,4	208,95	154,88	200,24	25,108
	5	Основная	149,4	120,77	75,90	222,47	91,62	209,64	62,061
		Изучаемая	143,35	149,00	113,9	171,64	121,94	154,56	20,214
	7	Основная	107,5	103,78	78,59	157,72	88,86	119,30	25,454
		Изучаемая	120,70	116,99	89,90	159,50	109,29	127,85	23,616

Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в основной группе стабильный на протяжении всего исследования 23,94(пг/мл), 22,62(пг/мл) и 23,4(пг/мл) на 3,5-е и 7-е сутки соответственно. В изучаемой группе уровень ИЛ-4 на протяжении семи суток жизни существенно не изменялся, но его значения были ниже18,08(пг/мл), 19,01(пг/мл) и 20,43(пг/мл) на 3,5-е и 7-е сутки соответственно.

В основной группе уровень ИЛ-6 снижался на протяжении всего исследования 128,09(пг/мл), 120,77(пг/мл) и 103,78(пг/мл) на 3,5-е и 7-е сутки соответственно.

В основную группу входят выздоровевшие новорожденные получаи больные с летальным исходом заболевания. Мы сравнили показатели воспаления выздоровевших новорожденных получавших стандартную терапию и показатели новорожденных в терапию которых был введен ДГКМТ. Результаты представлены в таблице: 4.22.

Таблица 4.24 Результаты динамического исследования показателей системного воспалительного ответа в группе выздоровевших новорожденных и в изучаемой группе (р ? 0,05)

Показа-тели, ед. изм.	Сутки	Группы больных	Среднее	Медиана	Мин.	Макс.	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Станд. отклон.
ИЛ-4, пг/мл	3	І	24,73	22,89	13,05	42,25	17,16	29,25	9,056
		Изучаемая	20,59	18,08	14,35	32,52	17,1	22,10	5,581
	5	І	27,90	26,92	16,54	39,16	21,60	36,23	8,986
		Изучаемая	21,29	19,01	14,87	36,75	16,09	22,05	7,494
	7	І	28,36	30,32	18,06	37,47	18,85	35,16	8,283
		Изучаемая	20,65	20,43	13,20	28,42	19,73	21,47	4,972
ИЛ-6, пг/мл	3	І	116,08	116,47	28,58	204,47	91,69	138,64	38,494
		Изучаемая	174,81	170,74	136,4	208,95	154,88

Подобные документы

• Патофизиология синдрома системного воспалительного ответа

  Факторы риска, основные формы неонатального сепсиса новорожденного. Изучение состояния иммунной и гемопоэтической систем, обмена веществ и регуляции гомеостаза. Использование инвазивных методов диагностики и мониторинга. Ознакомление с этиологией болезни.
  
  реферат [23,0 K], добавлен 16.06.2015
  

• Сестринский процесс при болезнях новорождённых: асфиксии, гемолитической болезни новорожденных

  Критерии оценки состояния при рождении. Причины, факторы риска, клинические проявления, особенности ухода и профилактики при заболеваниях у новорожденных. Оценка степени тяжести первичной асфиксии. Рефлекторная возбудимость и гемолитическая болезнь.
  
  лекция [16,7 K], добавлен 06.12.2011
  

• Нейро-эндокринная регуляция иммунного ответа

  Изучение особенностей центральной модуляции функций иммунной системы посредством центрально обусловленных изменений уровня различных гормонов в крови. Описание путей и механизмов регуляции иммунного ответа. Гормональная регуляция иммунного ответа.
  
  презентация [355,5 K], добавлен 17.05.2015
  

• Нейроэндокринная регуляция иммунного ответа

  Механизмы регуляции иммунного ответа и нейроиммунное взаимодействие. Глюкокортикоидные гормоны и иммунологические процессы. Нейропептиды и регуляция иммунного ответа. Регуляция иммунного ответа адренокортикотропным гормоном, тиротропином, соматотропином.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 20.04.2015
  

• Септический шок

  Факторы, которые способствуют развитию септического шока. Потенциальные медиаторы септического воспалительного ответа. Гемодинамические нарушения при шоке, критерии его диагностики. Лейкоцитарный индекс интоксикации, методы лечения септического шока.
  
  презентация [5,8 M], добавлен 04.04.2013
  

• Реанимация новорожденных

  Основные принципы проведения реанимации и интенсивной терапии у новорожденных. Критерии эффективности реанимационных мероприятий и их оценка, значение в спасении. Особенности и главные этапы их проведения при неотложных состояниях у новорожденных детей.
  
  презентация [253,8 K], добавлен 26.04.2015
  

• Основные заболевания новорожденных животных

  Пупочный сепсис - острое инфекционное заболевание телят. Нарушение роста и развития телят после родов – гипотрофия. Асфиксия новорожденных животных, ее виды и признаки. Артериальное или венозное кровотечение из пуповины. Незакрытие овального отверстия.
  
  контрольная работа [15,3 K], добавлен 04.05.2009
  

• Содержание макрофагов в нестабильной атеросклеротической бляшке

  Уровень активности и экспрессии содержания макрофагов в нестабильной атеросклеротической бляшке. Иммунный характер воспалительного ответа у лиц с нестабильной стенокардией. Результаты исследований биоптатов пораженных артерий. Медиатор дестабилизации ИБС.
  
  реферат [15,4 K], добавлен 21.03.2009
  

• Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных

  Определение и частота встречаемости гипоксически-ишемического поражения новорожденных, клиническая картина болезни, заболеваемость и смертность. Классификация и основные степени перинатальных поражений нервной системы, их диагностика, лечение и прогноз.
  
  презентация [398,7 K], добавлен 07.12.2012
  

• Лечение хронического периодонтита молочных зубов

  Вопросы детской стоматологии: клиническая картина, диагностика, лечение хронического периодонтита молочных зубов. Особенности иммунного ответа организма на воспаление ткани пародонта в области верхушки корня. Патологическая резорбция корней зубов.
  
  реферат [26,2 K], добавлен 27.06.2012
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам