Медицинские диагностические приборы и системы

Удаление небольших дефектов эрбиевым лазером не вызывает особых затруднений. Оно проводится по стандартной методике: энергия импульса 400-600 мДж, площадь пятна от 10 до 20 мм2. Число проходов ограничивается выравниванием поверхности кожи или исчезновением пигмента. При очень интенсивной пигментации, особенно искусственной, процедура выполняется в несколько этапов. Сигналом к ее окончанию является выраженное петехиальное кровотечение.

При шлифовках больших площадей, особенно если это касается лица и шеи, мы считаем целесообразным применять внутривенный наркоз диприваном, контролируя состояние пациента по артериальному давлению, кардиомониторингу и насыщению крови кислородом. Подобный подход продиктован стремлением создать максимально благоприятную обстановку для операции, которая полностью исключила бы негативные ощущения у пациента.

Важным условием является использование средств защиты: для персонала - это специальные очки и приспособление для удаления частиц кожи, для пациентов - очки, а при операциях вблизи глаз - особые пластины, закрывающие роговицу и оптические среды глаз от лазерного излучения, которые устанавливаются между веками и склерой после предварительного орошения склер раствором дикаина.

Техника лазерной шлифовки несколько различается при устранении морщин и угревых кратеров. При статических морщинах принципиальным является ограничение количества проходов независимо от того, удалось ли устранить морщину. Кроме того, энергия импульса должна быть подобрана соответственно зоне воздействия. Так, на веках она не должна превышать 400-600 мДж (в зависимости от особенностей кожи) при площади пятна в 20 мм2, а число проходов не может быть больше двух. На остальных участках кожи энергия импульса может составлять 600-1000 мДж, при той же площади пятна, а число проходов может быть увеличено до 3-4. Частота импульсов обычно составляет 5-15 в секунду с наложением приблизительно в 1/4. В исключительных случаях дополнительный проход может быть осуществлен непосредственно вдоль морщины. Появление желтого окрашивания тканей свидетельствует о денатурации коллагена.

Необходимо заметить, что постулат о бессмысленности полного устранения морщины продиктован тем, что, во-первых, конечный вид кожи после ее восстановления значительно улучшается, а также тем, что проблемы заживления после лишних проходов намного серьезнее, чем проблема резидуальных морщин.

При угревых кратерах два прохода проводятся в режиме 600 или 1000 мДж и площади пятна соответственно 8 или 15 мм2. После этого максимально откроются кратеры, так как будет снят эпидермис. Заключительный штрих в данной шлифовке состоит в том, что вокруг каждого кратера необходимо сравнять возвышающийся валик, что достигается окаймляющим проходом с захватом на 1/4 пятна кратера и на 3/4 кожи вокруг него в режиме 400 мДж и площади пятна 3-5 мм2. Возвышающиеся рубцы должны быть просто выровнены до уровня кожи.

Следует подчеркнуть еще раз, что не следует стремиться сделать кожу абсолютно гладкой, тем более что, как и в случае с морщинами, окончательный вид после восстановления кожи практически всегда оценивается лучше, чем интраоперационная картина.

Послеоперационное ведение

В ранний послеоперационный период на участок шлифовки обычно накладывается влажная марлевая салфетка. При появлении капель крови возможно местное применение 0,1% раствора адреналина или дицинона. При мелких дефектах накладывается коллагеновая пленка с метилурациловой мазью или же мазями с гентамицином либо эритромицином. Смена этих наклеек производится по мере необходимости. К открытому ведению можно перейти на 4-7-й день, когда начинается использование препаратов, ускоряющих эпителизацию (мази актовегин или солкосерил).

При больших зонах лазерного воздействия на ближайший час после операции накладывается спрей "Пантенол", затем, перед уходом пациента, на всю зону шлифовки наносится метилурациловая мазь под коллагеновую пленку с впитывающей прокладкой. На следующий день такую повязку приходится менять на новую, так как отмечается значительное истечение лимфы, иногда с примесью сукровицы. При угрозе инфицирования подключаются антибиотики, обычно "Макропен" внутрь и "Бактробан" местно.

Лишь в двух случаях в первые трое суток после операции потребовалось применение обычных обезболивающих средств. Наркотические анальгетики не применялись ни разу. Большинство пациентов отмечали только незначительное чувство жжения и отечность в зоне шлифовки. Эти ощущения полностью проходили к исходу 3-4-х суток.

От повязок можно отказаться на 4-9-й день после шлифовки и начать использование эпителизирующих мазей. Необходимо отметить, что повязки следует менять только при наличии показаний, а не руководствуясь пожеланиями пациента, так как эпителизация практически всегда проходила тем быстрее, чем меньше было число перевязок, а также площадь, подвергнутая лазерному воздействию. Последнее положение подтверждается следующими цифрами: при ограниченной шлифовке лица по поводу морщин эпителизация завершилась к 7-му дню в 85,2% случаев, а при шлифовке всего лица в эти же сроки и у сходной группы пациентов - только в 25,1%.

После снятия повязок обязательным для всех пациентов независимо от времени года и причины шлифовки является использование солнцезащитного крема с коэффициентом не менее 30 ед., а у пациентов со склонностью к гиперпигментации должна быть обеспечена 100%-я защита. Для ускорения устранения эритемы возможно применение космецевтических средств, но особенно строго необходимо предупредить пациентов о возможности аллергических реакций, в случае появления признаков которых препарат должен быть немедленно отменен.

Важное значение в психологической реабилитации пациентов играет использование тональных средств макияжа. Их особого подбора, на наш взгляд, не требуется. С момента восстановления эпителия пациенты могут пользоваться средствами, которые они применяли до операции.

Результаты

Результаты использования эрбиевого лазера для устранения мелких дефектов кожи вселяют оптимизм. При подавляющем большинстве патологических процессов повторного вмешательства не требовалось, не отмечалось также образования грубых рубцов на месте удаления. Необходимо заметить, что наличие пигментных невусов заставляет прибегать к повторным процедурам, поскольку почти у 20% пациентов на месте удаленного образования проявляется пигментация, при этом кожа выглядит совершенно гладкой. Для устранения пигмента полностью может потребоваться от 1 до 5 повторных процедур. Поэтому пациент должен быть поставлен об этом в известность еще при первой беседе с хирургом.

Несколько менее радужная картина отмечена среди пациентов с посттравматическими и другими рубцами на лице и теле. Выяснилось, что почти у 13% из них после проведения шлифовки появилась тенденция к росту рубца, что потребовало введения дипроспана или проведения близкофокусной рентгенотерапии. Еще у 8% отмечена атрофия рубца, ставшая показанием к его иссечению и пластике местными тканями. Остальные результаты можно оценить как хорошие и удовлетворительные. Следует признать, что эти цифры недостаточно точны, так как наверняка не все пациенты с неудовлетворительными результатами повторно обратились в клинику и, возможно, проходили дополнительное лечение.

Наблюдение пациентов с искусственным интрадермальным пигментом представляется довольно интересным в связи с распространившимся увлечением татуировками; при этом далеко не все их обладатели бывают удовлетворены качеством "картинки" уже сейчас, а со временем таких недовольных станет еще больше, как в силу взросления, так и из-за вполне вероятной смены моды. Подтверждаются очевидные положения, что чем глубже в коже залегает пигмент, тем труднее его удалить.

Иногда приходится проводить более пяти процедур. От этого напрямую зависит вероятность образования грубых рубцов. Кроме того, интересны три наблюдения пациенток с татуировкой в области бровей, которые пришли уже на следующий день после нанесения рисунка, не желая ждать несколько месяцев, пока он станет светлее. Всем им проведено удаление пигмента эрбиевым лазером за 3-4 прохода, и получены хорошие результаты. Волосяные фолликулы ни в одном случае не пострадали.

Результаты шлифовки больших поверхностей оценены у всех 58 пациентов (срок наблюдения от 2 до 12 месяцев). Среди них из 27 пациентов с морщинами хорошие и удовлетворительные результаты наблюдались у 24 (88,9%). К хорошим результатам отнесены случаи, когда исчезли статические морщины, продолжительность эритемы не превышала четырех недель, и пациенты полностью удовлетворены результатом (таких пациентов насчитывается 15, т. е. 55,5%). Удовлетворительные результаты у 9 пациентов (37,0%) - морщины значительно уменьшились, хотя устранены не полностью, эритема продолжалась не более 6 недель, но пациенты в целом довольны результатом. В трех случаях (11,1%) результат следует считать неудовлетворительным, что связано с длительностью эритемы (более 10 недель) и образованием ограниченных рубцовых тяжей в зоне шлифовки. В двух из этих случаев причиной рубцевания, возможно, явилась выраженная местная аллергическая реакция на крем, содержавший ланолин, который был использован сразу после эпителизации.

В особую группу следует выделить 11 пациентов, у которых шлифовка всего лица или его части сочеталась с ранее выполненной в сроки от 4 месяцев до 3 лет в этой же зоне пластической операцией по устранению избытков кожи. Особое внимание, на наш взгляд, следует уделять области нижних век. После блефаропластики режим шлифовки должен быть максимально щадящим и учитывать вероятную усадку кожи, которая может привести в данном случае к нежелательным последствиям, в частности к экгропиону. При выполнении подобных процедур последовательно в одной клинике, возможно, следует во время пластики век оставлять небольшой запас кожи, заранее оговорив с пациентом возможность лазерной шлифовки через несколько месяцев. В остальном же каких-либо особенностей подобного рода сочетанные операции не имели. Во всех этих наблюдениях получены хорошие результаты.

Из 22 пациентов с последствиями угревой сыпи хорошие результаты были зарегистрированы у 14 (63,6%). У этой группы пациентов продолжительность общей эритемы в зоне шлифовки не превышала 4 недель, а поверхность кожи была выровнена в значительной степени. Пациенты были удовлетворены результатами, и дополнительной коррекции, по их мнению, не требовалось. Остальные результаты оценены как удовлетворительные (36,4%): эритема сохранялась до 8 недель, а на отдельных участках и дольше, объективно удалось добиться значительного улучшения, но требуется повторение шлифовки. У 4 пациентов она уже выполнена в сроки от 6 до 8 месяцев после первой операции. Результат оценивать на данный момент рано из-за недостаточной продолжительности наблюдения.

Обращает на себя внимание тот факт, что пигментация после шлифовки отмечалась только у 4 пациентов (6,9%), носила невыраженный характер и в двух случаях прошла сама через 4-5 недель, а в двух других - после использования средств, подавляющих меланогенез, - полностью через 8 недель.

Демаркационных линий не наблюдалось ни в одном случае.

В настоящее время интенсивно развивается новое направление в медицине - лазерная микрохирургия глаза. Исследования в этой области ведутся в Одесском Институте глазных болезней имени В. П. Филатова, в Московском НИИ микрохирургии глаза и во многих других “глазных центрах” стран содружества

Первое применение лазеров в офтальмологии было связано с лечением отслоения сетчатки. Внутрь глаза через зрачок посылаются световые импульсы от рубинового лазера (энергия импульса 0,01 - 0,1 Дж, длительность порядка - 0,1 с.) Они свободно проникают сквозь прозрачное стекловидное тело и поглощаются сетчаткой. Фокусируя излучение на отслоившемся участке, последнюю “приваривают” к глазному дну за счет коагуляции. Операция проходит быстро и совершенно безболезненно.

Вообще, из наиболее серьезных заболеваний глаза, приводящих к слепоте, выделяют пять. Это глаукома, катаракта, отслоение сетчатки, диабетическая ретинопатия и злокачественная опухоль. Сегодня все эти заболевания успешно лечатся при помощи лазеров, причем только для лечения опухолей разработано и используется три метода:

Лазерное облучение - облучение опухоли расфокусированным лазерным лучом, приводящее к гибели раковых клеток, потери ими способности к размножению.

Лазерная коагуляция - разрушение опухоли умеренно сфокусированным излучением.

Лазерная хирургия - наиболее радикальный метод. Заключается в иссечении опухоли вместе с прилегающими тканями сфокусированным излучением.

2.5 Лазерный хирургический аппарат АЛОД-01"АЛКОМ"

ПРИМЕНЕНИЕ: рис.7

· ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ;

· КОАГУЛЯЦИЯ;

· РАЗРЕЗАНИЕ;

· ВАПОРИЗАЦИЯ;

· ФОТОТЕРМОЛИЗ

ДОСТОИНСТВА:

· ОПТИЧЕСКИЙ РАЗЪЕМ SMA-905 ОБЕСПЕЧИВАЕТ СОВМЕСТИМОСТЬ СО СВЕТОВОДНЫМ ИНСТРУМЕНТОМ ИМПОРТНОГО И ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА;

· ПРИНЦИП «ВКЛЮЧАЙ И РАБОТАЙ» СВОДИТ К МИНИМУМУ НЕОБХОДИМОСТЬ В ПУСКО- НАЛАДОЧНЫХ РАБОТАХ;

· ДЛИТЕЛЬНЫЙ СРОК ЭКСПЛУАТАЦИИ БЕЗ СЕРВИСНОГО И ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ;

· РЕСУРС РАБОТЫ ЛАЗЕРОВ 5000 ЧАСОВ;

· НЕБОЛЬШИЕ ГАБАРИТЫ И ВЕС.

. АЛОД-01 “АЛКОМ” может комплектоваться инструментом, позволяющим применять его в следующих областях медицины:

· КОСМЕТОЛОГИЯ, ДЕРМАТОЛОГИЯ;

· ГИНЕКОЛОГИЯ;

· УРОЛОГИЯ;

· ПРОКТОЛОГИЯ;

· ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ;

· ОФТАЛЬМОЛОГИЯ;

· ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ;

· ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ;

· ОНКОЛОГИЯ;

· СТОМАТОЛОГИЯ

рис.8

основные технические характеристики
Длина волны лазерного излучения, мкм	0.81, 0.97, 1.06
Мощность излучения, Вт	0.1 - 6; 0.1 - 9; 0.5 - 12; 1.0 - 30
Режим работы	Непрерывный, импульсный
Длительность импульса излучения, с	0.05 - 5
Интервал между импульсами, с	0.1 - 2
Масса, кг	6
Потребляемая мощность от сети 220 В, Вт	80 - 500
Маркерный луч: полупроводниковый диод с длиной волны, мкм	0.67

Полупроводниковые лазеры позволяют гибко изменять режимы работы.

Хирургическая система вместе со световодным инструментом различного назначения обеспечивает:

· локальность воздействия;

· минимальные повреждения окружающих тканей;

· стерильность;

· эффективный гемо- и лимфостаз;

· контактный и бесконтактный способ воздействия в зависимости от типа световодного инструмента;

· как открытый способ воздействия, так и через эндоскоп, катетер, троакар, иглу.

ЛАЗЕРНЫЙ АППАРАТ ДЛЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ "ГРАНАТ"

ДОСТОИНСТВА: рис 9

· УДОБНАЯ И ПРОСТАЯ СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ

· ПЛАВНАЯ РЕГУЛИРОВКА МОЩНОСТИ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

· ВОЗДУШНОЕ ОХЛАЖДЕНИЕ

· ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАБОТЫ

· МАЛЫЕ ГАБАРИТЫ И ВЕС АППАРАТА

С помощью фотодинамической терапии стало возможным диагностировать и лечить ряд онкологических заболеваний. Уникальный лазерный аппарат "ГРАНАТ", производство фирмы Алком медика (Санкт-Петербург), излучение которого позволяет работать с такими фотосенсобилизаторами, как Фотодитазин, Фотогем, Фотосенс и т.д. Доставка излучения осуществляется с помощью гибкого волоконного световода, что обеспечивает его свободное перемещение и дает возможность работать совместно с эндоскопической техникой или набором специального инструмента.

Основные технические характеристики Длина волны лазерного излучения, нм 635 или 662 Выходная мощность излучения, Вт 635 - 1,5 Вт 662 - 0,4 и 2 Вт Режим работы Непрерывный и импульсный Длительность экспозиции 100 мс - 1 ч Диаметр волокна, мкм 400 - 600 Габариты, мм 330х180х120 Вес, не более, кг 10 Потребляемая мощность от сети 220 В, не более, Вт 150

Поскольку метод фотодинамической терапии сравнительно новый, то для того чтобы этой методикой овладеть, необходимы дополнительные навыки и знания в этой области. На базе Центра лазерной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова можно пройти обучение работе по специальности "Фотодинамическая терапия". В процессе обучения рассматриваются теоретические и практические аспекты лазерной медицины, а также можно ознакомиться с новыми методиками в области фотодинамической терапии.

ТВЕРДОТЕЛЬНЫЙ ЗЕЛЕНЫЙ ЛАЗЕР С ДИОДНОЙ НАКАЧКОЙ "ИЗУМРУД"

ПЕРВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ЗЕЛЕНЫЙ ЛАЗЕР.

Может служить заменой аргоновым системам

ПРИМЕНЕНИЕ: рис.10

· ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ;

Использование обусловлено высоким поглощением излучения гемоглобином, что обеспечивает высокую эффективность коагуляции сосудов.

· УДАЛЕНИЕ ТАТУИРОВОК КРАСНОГО И ЖЕЛТОГО ОТТЕНКОВ;

· ЛЕЧЕНИЕ КЕЛЛОИДНЫХ РУБЦОВ.

ДОСТОИНСТВА:

· ОПТИЧЕСКИЙ РАЗЪЕМ SMA-905 ОБЕСПЕЧИВАЕТ СОВМЕСТИМОСТЬ СО СВЕТОВОДНЫМ ИНСТРУМЕНТОМ ИМПОРТНОГО И ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА;

· ПРИНЦИП «ВКЛЮЧАЙ И РАБОТАЙ» СВОДИТ К МИНИМУМУ НЕОБХОДИМОСТЬ В ПУСКО- НАЛАДОЧНЫХ РАБОТАХ;

· НЕБОЛЬШИЕ ГАБАРИТЫ И ВЕС.

Основные технические характеристики Длина волны лазерного излучения, мкм 0.532 Максимальная мощность излучения на выходе оптического волокна диаметром 50 мкм 1.5 Диапазон регулировки мощности, Вт 0.1 - 1.5 Длина волны прицельного луча, мкм 0.65 - 0.67 Мощность прицельного луча, мВт 1 Количество уровней яркости прицельного луча 10 Минимальный диаметр световода, мкм 50 Режим работы непрерывный, импульсный Длительность импульса, с 0.05 - 5 Частота следования импульсов, Гц 0.5 - 9.9 Габариты прибора не более, мм 400 х 300 х 150 Масса, кг 12 Диапазон рабочих температур, oC от +15 до +35 Напряжение питания прибора/ частота, В/ Гц 200 - 240 / 50 - 60 Потребляемая мощность не более, Вт 400

Комплект поставки:

1. Зеленый лазер (1.5 Вт);

2. 2. Педаль;

3. 3. Паспорт, инструкция по эксплуатации;

4. 4. Световодный инструмент (400 или 600 мкм);

5. 5. Ручка-держатель с двумя наконечниками (короткий и длинный).

Ультразвуковая диагностика, эхография, ультразвук

УЗИ (Ультразвуковая диагностика, эхография, ультразвук ) является наиболее современным, а также одним из самых информативных методов диагностики большинства заболеваний, в том числе и гинекологии. В чем же преимущество УЗИ перед другими, не менее современными методами диагностики?

К несомненным достоинствам УЗИ относится, прежде всего, абсолютная безвредность для пациента. Оно не оказывает никаких вредных воздействий на организм, нет лучевой нагрузки. Поэтому, если врач либо сам пациент нуждается в уточнении поставленного диагноза, процедуру УЗИ всегда можно повторить без лишних опасений. В этой связи нельзя не упомянуть об уникальности данного метода, когда в рамках одного обращения к врачу можно провести ультразвуковое исследование многих органов и систем организма.

Несколько лет назад с гордостью говорили о низкой стоимости УЗИ по сравнению с другими методами диагностики. При проведении базового исследования на портативной (переносной) аппаратуре, результатом которого является ответ на уровне «норма» - «патология», стоимость УЗИ действительно невелика. Но если используют целый комплекс специальных ультразвуковых методик, специальные датчики, например, внутривлагалищный при исследованиях в гинекологии, врачу требуются дополнительные технические и углубленные медицинские знания для работы на более сложной аппаратуре.

Ультразвук и медицина

Основные принципы метода и физические характеристики

Ультразвук - высокочастотные колебания, лежащие в диапазоне выше полосы частот, воспринимаемых человеческим ухом (более 20 000 Гц). Излученные в тело пациента, ультразвуковые колебания отражаются от исследуемых тканей, крови, а также поверхностей, таких как границы между органами, и, возвращаясь в ультразвуковой сканер, обрабатываются и измеряются после их предварительной задержки для получения фокусированного изображения. Результирующие данные поступают на экран монитора, позволяя производить оценку состояния внутренних органов. Даже несмотря на то, что ультразвук не может эффективно проникать через такие среды как воздух или другие газы, а также кости, он находит широкое применение при исследовании мягких тканей. Использование ультразвуковых гелей и других жидкостей одновременно с улучшением характеристик датчиков, увеличивает области применения ультразвуковых сканеров для различных медицинских обследований. Скорость ультразвуковых волн в мягких тканях тела человека в среднем составляет 1,540 м/сек и практически не зависит от частоты.

Датчик является одним из основных компонентов диагностических систем, который конвертирует электрические сигналы в ультразвуковые колебания и производит электрические сигналы, получая отраженное эхо от внутренних тканей пациента. Идеальный датчик должен быть эффективен как излучатель и чувствителен как приемник, иметь хорошие характеристики излучаемых им импульсов со строго определенными показателями, а также принимать широкий диапазон частот, отраженных от исследуемых тканей. В электронных датчиках ультразвуковые колебания возбуждаются благодаря подаче высоковольтных импульсов на пьезо-кристалы, из которых состоит датчик (пьезоэлектрический эффект был открыт Пьером и Марией Кьюри в 1880 году). Количество раз, сколько кристалл вибрирует за секунду, определяет частоту датчика. С увеличением частоты уменьшается длина волны генерируемых колебаний, что отражается на улучшении разрешения, однако, поглощение ультразвуковых колебаний тканями тела пропорционально возрастанию частоты, что влечет за собой уменьшение глубины проникновения. Поэтому датчики с высокой частотой колебаний обеспечивают лучшее разрешение изображения при исследовании не глубоко расположенных тканей, так же как низкочастотные датчики позволяют обследовать более глубоко расположенные органы, уступая высокочастотным качеством изображения. Это разногласие является основным определяющим фактором при использовании датчиков. В ежедневной клинической практике применяются различные конструкции датчиков: представляющие собой диски с одним элементом, а также объединяющие несколько элементов, расположенных по окружности или вдоль длины датчика, производящие различные форматы изображения, которые необходимы или предпочтительны при проведении диагностики различных органов.

Традиционно и в основном используются пять типов датчиков

Механические секторные датчики.

Аннулярные датчики.

Линеиные датчики.

Конвексные датчики.

Датчики с фазированным сканированием.

Эти пять основных видов датчиков различаются согласно

методу формирования ультразвуковых колебаний;

методу излучения;

создаваемому ими формату изображения на экране монитора.

Форматы изображения, получаемые при помощи различных датчиков

Фазированные датчики		Линейные датчики		Конвексные датчики
Механические секторные датчики		Аннулярные датчики

* Темным фоном выделены зоны с наилучшим разрешением.

В диагностических целях обычно используют датчики с частотами: 3.0 МГц, 3.5 МГц, 5.0 МГц, 6.5 МГц, 7.5 МГц. Кроме того, в последние годы на рынке ультразвуковой техники появились приборы, оснащенные высокочастотными датчиками 10-20 МГц.

Области применения датчиков

3.0 МГц (конвексные и секторные) используются в кардиологии;

3.5 МГц (конвексные и секторные) - в абдоминальной диагностике и исследованиях органов малого таза;

5.0 МГц (конвексные и секторные) - в педиатрии;

5.0 МГц с коротким фокусом могут применяться для обследования молочной железы;

6.0-6.5МГц (конвексные, линейные, секторные, аннулярные) - в полостных датчиках;

7.5МГц (линейные, датчики с водной насадкой) - при исследовании поверхностно расположенных органов - щитовидной железы, молочных желез, лимфатической системы.

Основные параметры настройки изображения

Gain - "усиление" детектированного сигнала за счет изменения отношения амплитуд входного и выходного сигналов. (Чрезмерно высокий уровень усиления приводит к размытости изображения, которое становится "белым").

Dynamic range (динамический диапазон) - диапазон между регистрируемыми сигналами с максимальной и минимальной интенсивностью. (Чем он шире, тем лучше воспринимаются сигналы, мало отличающиеся по интенсивности).

Контрастность - характеризует способность системы различать эхосигналы с небольшим различием амплитуды или яркости.

Фокусировка - используется для улучшения разрешающей способности в конкретной исследуемой области. (Увеличение количества фокусных зон повышает качество изображения, но снижает частоту кадров).

TGC - усиление, компенсированное по глубине.

Frame average (усреднение кадров) - позволяет сглаживать изображение за счет наложения определенного количества кадров друг на друга в единицу времени или делать его жестким, приближая к реальному масштабу времени.

Direction - меняет ориентацию изображения на экране (слева направо или сверху вниз).

При проведении диагностики, наряду с полезной информацией, довольно часто появляются артефакты изображения, а также наблюдаются некоторые акустические явления.

Артефакты изображения

Реверберация. Наблюдается в случае, когда ультразвуковая волна попадает между двумя или более отражающими поверхностями, частично испытывая многократное отражение. При этом на экране появятся несуществующие поверхности, которые будут располагаться за вторым отражателем на расстоянии, равном расстоянию между первым и вторым. Наиболее часто это происходит при прохождении луча через жидкостьсодержащие структуры.

Зеркальные артефакты. Это появление на изображении объекта, находящегося по одну сторону сильного отражателя с его другой стороны. Это явление часто возникает около диафрагмы.

"Хвост кометы". Так называют мелкие эхопозитивные сигналы, появляющиеся позади пузырьков газа и обусловленные их собственными колебаниями.

Артефакт преломления. Проявляется, если путь ультразвука от датчика к отражающей структуре и обратно не является одним и тем же. При этом на изображении возникает неправильное положение объекта.

Артефакт эффективной отражательной поверхности. Заключается в том, что реальная отражательная поверхность больше, чем отображенная на изображении, так как отраженный сигнал не всегда весь возвращается к датчику.

Артефакты толщины луча. Это появление, в основном в жидкость-содержащих структурах, пристеночных отражений, обусловленных тем, что ультразвуковой луч имеет конкретную толщину и часть этого луча может одновременно формировать изображение органа и изображение рядом расположенных структур.

Артефакты скорости ультразвука. Усредненная скорость ультразвука в мягких тканях 1,54 м/с, на которую запрограммирован прибор, несколько больше или меньше скорости в той или иной ткани. Поэтому небольшое искажение изображения неизбежно.

Артефакт акустической тени. Возникает за сильно отражающими или сильно поглощающими ультразвук структурами.

Артефакт дистального псевдоусиления. Возникает позади слабопоглощающих ультразвук структур.

Артефакт боковых теней. Возникает при падении луча по касательной на выпуклую поверхность структуры, скорость прохождения ультразвука в которой значительно отличается от окружающих тканей. Происходит преломление и, иногда, интерференция ультразвуковых волн.

Основные термины, применяемые для описания акустических характеристик образований и патологических процессов

анэхогенный;

гипоэхогенный;

Размещено на http://www.allbest.ru/

изоэхогенный;

гиперэхогенный;

Размещено на http://www.allbest.ru/

кистозное образование;

солидное образование;

Размещено на http://www.allbest.ru/

кистозно-солидное образование;

эхоплотное образование с акустической тенью;

Размещено на http://www.allbest.ru/

диффузное поражение;

узловое (очаговое) поражение;

Размещено на http://www.allbest.ru/

диффузно-узловое поражение.

ЭхогенностьРазмещено на http://www.allbest.ru/

- характеристика тканей, отражающая их способность формировать эхо.

Гомогенная структура - область, формирующая однородное эхо.

Некоторые ультразвуковые симптомы патологических процессов и образований

"Халло". Представляет собой ободок сниженной эхогенности вокруг образования, например метастаза печени.

Симптом "бычьего глаза". Подобным образом выглядит объемное образование неравномерной акустической плотности с гипоэхогенным ободком и гипоэхогенной областью в центре, наблюдается при метастазах в печени.

Симптом "псевдоопухоли". На фоне выраженной жировой инфильтрации печени гипоэхогенный участок неизмененной паренхимы, располагающийся как правило вблизи желчного пузыря, может представляться как дополнительное образование.

Симптом "рельс". Имеет место при выраженной дилатации внутрипеченочных желчных протоков, когда вена печени и проток представлены в виде параллельных трубчатых структур.

Симптом "двустволки". Так выглядит значительно расширенный холедох и портальная вена в проекции ворот печени.

Симптом "снежных хлопьев". Множественные мелкие образования повышенной эхогенности в просвете желчного пузыря, появляющиеся сразу после изменения положения тела пациента, наблюдающиеся при хронических холециститах.

Симптом "снежной бури". Участки повышенной эхогенности в печени с нечеткими контурами неопределенной формы и различной величины, наблюдающиеся при циррозе. Также множественные неоднородные образования овальной формы, повышенной эхогенности, расположенные в полости матки при пузырном заносе или в яичниках при лютеиновых кистах.

Симптом "псевдопочки". Проявляется при опухолевом поражении желудочно-кишечного тракта. При поперечном сканировании изображение пораженного участка кишки напоминает почку - периферическая зона низкоэхогенна, а центральная имеет повышенную эхогенность.

Термины для описания расположения анатомических структур

краниальный (верхний);

каудальный (нижний);

вентральный (передний);

дорсальный (нижний);

медиальный (срединный);

латеральный (боковой);

проксимальный (описание структур, расположенных близко от места их происхождения или прикрепления);

дистальный (описание структур, расположенных далеко от места их происхождения или прикрепления).

В ходе исследования следует оценивать

расположение и взаиморасположение органов и их частей;

их форму и размеры;

контуры;

структуру (с оценкой звукопроводимости);

наличие или отсутствие дополнительных образований;

состояние внутри- и околоорганных сосудов.

Основные плоскости сканирования

сагиттальная (продольная) - плоскость сканирования, когда длинная ось датчика ориентирована в направлении голова - ноги пациента;

фронтальная - плоскость сканирования, когда датчик расположен на боковой поверхности тела пациента при ориентации его длинной оси голова - ноги;

поперечная - плоскость сканирования, когда длинная ось датчика ориентирована перпендикулярно длинной оси тела пациента.

Возможности современной эхокардиографии

Эхокардиография на протяжении последних 15-20 лет является одним из основных методов визуализации сердца. Как любой диагностический метод, эхокардиография имеет свои достоинства и недостатки. Широкое внедрение метода в практику обусловлено высоким уровнем современной аппаратуры, отсутствием вредного влияния на пациента и врача, относительной дешевизной метода по сравнению с остальными. Наличие большого количества вариантов исследования позволяет получить точную анатомическую и гемодинамическую информацию о больном и избежать инвазивных вмешательств. Недостатком эхокардиографии является выраженная зависимость от квалификации исследователя. Специалист, занимающийся ультразвуковой диагностикой сердца должен быть кардиологом, в совершенстве знать топографическую анатомию грудной клетки, гемодинамику сердца, иметь пространственное мышление. При отсутствии одного из данных качеств у исследователя резко возрастает процент ошибок диагностики.

В данном обзоре мы постараемся осветить все варианты современного эхокардиографического исследования.

Варианты эхокардиографического исследования

1. Двухмерная эхокардиография - изображение сердца по длинной или короткой оси в реальном времени. Двухмерная эхокардиография (В-режим) позволяет в реальном времени оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, наличие тромбоза полостей и т. д.

2. М-режим - графическое изображение движения стенок сердца и створок клапанов во времени. М-режим позволил впервые в реальном времени оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. В настоящее время применяется как вспомогательный режим при проведении эхокардиографического исследования преимущественно для измерений. В том случае, когда в парастернальной позиции курсор М-режима располагается строго перпендикулярно изображению сердца, измерения могут быть проведены с большой точностью. Если изображение сердца и курсор расположены под углом, все размеры камер сердца будут значительно завышены и могут быть неправильно истолкованы. Эта ошибка встречается у специалистов с небольшим стажем работы. Поэтому следует проводить измерения в B- режиме в конце диастолы в том случае, если М-режим не может быть применен. В настоящее время ряд фирм предложили использовать анатомический М- режим, позволяющий изменить угол курсора.

На графике М-разверстки по вертикали откладывается расстояние, по горизонтали - время. В зависимости от положения курсора на экране, можно получить график колебания серии точек, расположенных вдоль курсора, вытянутый во времени, т.е. проследить за их колебанием в систолу и в диастолу.

3. Допплер-эхокардиография - импульсный, непрерывно-волновой, цветовой, цветовой М-режим, энергетический, тканевой цветовой, тканевой импульсный, тканевой С-режим и т. д. - метод, позволяющий неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики. Активное применение методики в медицине можно отнести к началу 80-х годов.

Проведение допплеровского исследования подразумевает высокий технический навык в проведении двухмерного исследования, знание топографической анатомии и гемодинамики сердца.

В эхокардиографии используют следующие варианты допплера:

Импульсный допплер (PW - pulsed wave).

Импульсный высокочастотный допплер (HFPW - high frequency pulsed wave).

Постоянноволновой допплер (CW - continuouse wave).

Цветовой допплер (Color Doppler).

Цветовой М-модальный допплер (Color M-mode).

Энергетический допплер (Power Doppler).

Тканевой скоростной допплер (TissueVelosity Imaging).

Тканевой импульсный допплер (Pulsed Wave TissueVelosity Imaging).

Импульсный допплер (Pulsed Wave, или PW). Графическая разверстка импульсно-волнового допплера отражает характер кровотока в конкретной данной точке, в месте установки контрольного объема. Точка установки контрольного объема называется базовой линией. По вертикали на графике откладывается скорость потока, по горизонтали - время. Все потоки, которые в конкретной данной точке движутся к датчику располагаются на графике выше базовой линии; все потоки, которые движутся от датчика - ниже нулевой линии. Помимо формы и характера кровотока на графике можно зафиксировать щелчки открытия и закрытия створок клапанов, дополнительные сигналы от хорд створок и стенок сердца. Импульсный допплер имеет скоростной предел (не более 2,5 м/с ), поэтому с его помощью нельзя зарегистрировать потоки, имеющие высокую скорость.

Импульсный высокочастотный допплер (HFPW - high frequency pulsed wave). Несколько контрольных объемов распологаются один за другим на различной глубине. Это позволяет регистрировать кровоток, скорость которого превышает 2,5 м/с.

Постоянно-волновой допплер (CW - Continuous Wave Doppler). Позволяет регистрировать высокоскоростные потоки. Недостаток метода состоит в том, что на графике регистрируются все потоки по ходу луча. Методика CW допплеровского исследования позволяет произвести расчеты давления в полостях сердца и магистральных сосудов в ту или иную фазу сердечного цикла, рассчитать степень значимости стеноза и т.д.

Основным уравнением CW является уравнение Бернулли, позволяющее расчитать разницу давления или градиент давления.С помощью уравнения можно измерить разницу давления между камерами в норме и при наличии патологического, высокоскоростного кровотока.

Цветовой допплер (Color Doppler). Цветовой допплер - аналог импульсного допплера, где направление и скорость кровотока картируется различным цветом. Так кровоток к датчику принято картировать красным цветом, от датчика - синим цветом. Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтым цветом.

Цветовой M-модальный допплер (Color M-mode). Сопоставление M-модального режима и цветового допплера при проведении курсора через ту или иную плоскость, позволяет разобраться в фазами сердечного цикла и патологическим кровотоком.

Энергетический допплер (Power Doppler). Применяется для регистрации низкоскоростного кровотока, поэтому в кардиологии он пока не находит активного применения. При использовании энергетического допплера теряется направление кровотока. В настоящее время энергетический допплер используют в сочетании с контрастными веществами (левовист и др.) для изучения перфузии миокарда.

Тканевой допплер (Tissue Velocity Imaging). Принцип данного метода основан на картировании направления движения тканей определенным цветом. Таким образом красным цветом обозначают движение к датчику, синим - от датчика. Изучая направления движения стенок левого и правого желудочков в систолу и диастолу с помощью TVI можно обнаружить скрытые зоны нарушения локальной сократимости. Совмещение двухмерного исследования в режиме TVI с M-модальным увеличивает точность диагностики.

Тканевой импульсный допплер (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging). Позволяет оценить графически характер движения стенки желудочков в конкретной данной точке. Выделяют систолический компонент, ранний и поздний диастолический компоненты.Данный вариант допплера позволяет проводить картирование миокарда и увеличивает точность диагностики у больных с ишемической болезнью сердца.

Таким образом, допплеровские методики позволяют получить большой объем информации без применения инвазивных методов исследования.

4. Чреспищеводная эхокардиография (моно-, би-, и мультиплановая). Исследование сердца через пищевод с использованием специальных датчиков. Информативность метода очень высокая. Противопоказанием служит наличие стриктуры пищевода.

5. Стресс-эхокардиография (с использованием физической нагрузки, чреспищеводной электростимуляции или медикаментозной нагрузки). Широко применяется у больных с ишемической болезнью сердца.

6. Трехмерное и четырехмерное моделирование сердца - компьютерный анализ изображения и построение объемного изображения камер сердца, створок клапанов, кровотока и т. д.

7. Внутрисосудистый ультразвук - исследование коронарных артерий с использованием специального внутрисосудистого датчика малого диаметра. Инвазивный ультразвуковой метод. Используется параллельно с коронарографией.

8. Контрастная эхокардиография - применяется для контрастирования правых камер сердца при подозрении на дефект, или левых камер сердца для исследования перфузии миокарда. Информативность метода контрастирования левых камер сердца сопоставима со сцинтиграфией миокарда. Положительным фактором является отсутствие лучевой нагрузки на больного. Отрицательными факторами являются инвазивный характер метода и высокая цена препарата ( левовист, альбунекс и т.д.).

Современные эхокардиографические приборы

В настоящий момент на рынке представлены ультразвуковые приборы от самых простых до сверхсложных с возможностью с возможностью трех- и четырехмерного моделирования.

Cкрининговое исследование сердца можно провести на любом ультразвуковом приборе, при наличии соответствующего кардиологического датчика и В- и М- режимов. При этом можно использовать недорогие ультразвуковые сканеры. Уровень диагностики и процент ошибки в этом случае во многом зависят от квалификации специалиста.

Современное эхокардиографическое исследование должно включать, помимо В- и М- режимов, цветовой допплер, импульсноволновой допплер и непрерывноволновой допплер. При наличии патологии, только непрерывноволновой допплер позволит измерить высокоскоростные патологические потоки, провести все необходимые расчеты и измерения, оценить гемодинамику.

Объем получаемой информации зависит от возможности датчика. Внутрисосудистые датчики применяются параллельно с ангиографическим исследованием, используются кардиохирургами. Чреспищеводные датчики могут быть моноплановыми, биплановыми и мультиплановыми.

Современные технологии (тканевой допплер, контрасты) позволяют во много раз повысить информативность исследования, особенно, у больных с патологией миокарда.

За рубежом широко развиваются программы работ с эхоконтрастами, однако, в нашей стране это направление в ультразвуке представлено недостаточно.

Что такое трехмерное УЗИ?

		Кто в наши дни не знает что такое ультразвуковое исследование (УЗИ)? Данный метод диагностики широко распространен и применяется для выявления заболеваний внутренних органов, щитовидной и молочных желез, гинекологических и урологических заболеваний. Метод основан на отражении ультразвуковой волны от тканей организма, улавливании прибором отраженного сигнала и получении на экране плоскостного изображения органов, через которые прошел ультразвук. Специалисты шутят - "Ультразвук - это третий глаз врача, смотрящий внутрь человеческого тела".
		Особое место ультразвук занимает в акушерстве. Именно он дал возможность акушерам-гинекологам наблюдать за внутриутробным развитием плода и принимать экстренные меры при малейших отклонениях от нормы. Обычно, при нормальном течении беременности, проводится три плановых ультразвуковых исследования (по одному в каждом триместре: при сроках 10-14 недель, 20-24 недели, 36-38 недель). Но, при наличии клинических показаний УЗИ может проводиться в любые сроки беременности с той периодичностью, с которой назначит доктор, наблюдающий данную женщину.
		В первом триместре УЗИ необходимо для установки срока беременности, при подозрении на угрозу выкидыша или внематочную беременность. При сроке 10-12 недель можно определить правильность формирования костного скелета плода, выявить грубую патологию головного мозга и других органов.
		На 18-20 неделе возможно достоверное определение пола плода. Срок 20-24 недели является очень важным для оценки всех внутренних органов плода и выявления большинства существующих врожденных пороков развития. В последнем, третьем триместре оценивается плацента, положение плода, его функциональное состояние, вес, рост, соответствие размеров сроку беременности. Традиционное двухмерное УЗИ дает результаты высокой точности, однако, они понятны только специалисту.
		Как известно, технический прогресс не стоит на месте. Современные компьютеры, на которых базируются ультразвуковые сканеры последнего поколения, позволили анализировать бесконечное множество отраженных сигналов в секунду в разных плоскостях и формировать на экране истинную объемную картину исследуемых органов. Так появился новый метод диагностики - трехмерный ультразвук.
		Конечно же, это в первую очередь получило свое применение в акушерской практике. Зарождение человеческой жизни - великое таинство природы. Но, все-таки, гораздо спокойнее, когда знаешь, что происходит внутри тебя. С помощью трехмерного УЗИ будущая мама может увидеть изображение своего ребенка, близкое к фотографии, и получить видеозапись его движений в реальном времени. Данное исследование можно пройти несколько раз в ходе беременности и пронаблюдать основные этапы формирования плода.
		Удовольствию женщины не будет предела, тем более что трехмерное, так же как и обычное двухмерное ультразвуковое обследование, является абсолютно безвредной процедурой, так как используются аналогичные датчики с такой же частотой ультразвука. Рекомендуемые сроки для трехмерного УЗИ - от 12 до 32 недель беременности. На более поздних сроках визуализация лица плода может быть затруднена и зависит от его положения в полости матки.
		Что же увидит будущая мама на мониторе прибора в ходе такого исследования?
		Трехмерное УЗИ позволяет получить объемное изображение эмбриона на таком маленьком сроке беременности, когда его длина составляет всего 15 мм. К 8-ой неделе беременности можно различить голову и туловище, формирующиеся конечности. В этом сроке отчетливо визуализируются двойни.
		К 12-ой неделе можно увидеть уже сформировавшееся тело плода: голову, туловище, руки, ноги, глаза, нос, рот, уши. На экране виден плод целиком, причем рассмотреть его можно со всех сторон. В 20 недель возможно уже различить каждый пальчик. К 5 месяцам плод заметно вырос, он двигается, совершая координированные движения, принимает различные позы, сосет пальчик, закрывает лицо руками. К 28 неделе у плода округляются щечки, лицо становится более сформированным, различимы губы, нос. Он может почесать ухо, сложить кулачки, зевнуть, состроить гримасу, улыбнуться. И это все будущая мама видит на экране в реальном времени.
		Благодаря трехмерному ультразвуку врачи могут оценить различные части тела плода в трех проекциях одновременно, что очень важно для выявления пороков развития. Кроме того, данная методика помогает в определении пола ребенка, когда визуализация области промежности затруднена положением плода в полости матки.
		Трехмерный ультразвук - это новый инструмент в руках специалиста и несомненное удовольствие женщины, которая может увидеть своего будущего ребенка.
В заключение хочется добавить, что метод трехмерного ультразвука широко используется в мировой практике около 5 лет. В нашей стране он только начинает внедряться в медицинскую практику по причине очень высокой стоимости данного оборудования. Но уже сегодня есть клиники, в которых ежедневно проводятся десятки таких исследований.

С каким трепетом каждая беременная ждет очередного ультразвукового исследования! Она хочет увидеть малыша, узнать, хорошо ли ему в утробе, разглядеть ручки и ножки, посмотреть, бьется ли сердечко. Но ожидание чуда часто не оправдывается. Во время исследования будущая мама видит экран с черно-белыми точечками и палочками, а в конце исследования - заключение на бумаге с непонятными цифрами и фразами. Давайте разберемся, что же написано в этом заключении.

Сначала о том, когда и зачем будущей маме нужно ходить на исследования.

Показания для ультразвукового исследования можно разделить на скрининговые и селективные. Скрининг - это осмотр всех без исключения беременных в определенные сроки. Эти исследования проводятся в первую очередь для того, чтобы выявить, нет ли пороков развития у плода. Во время обследования плод измеряют, определяют, соответствуют ли размеры плода предполагаемому сроку беременности, осматривают матку, плаценту. Такие скрининговые исследования принято проводить 3-4 раза в течение беременности: в 10-14 недель, в 20-24 недели, в 30-32 недели и в конце беременности - в 36-37 недель.

Селективные исследования проводят при подозрении на какое-либо неблагополучие или осложнение. Поскольку необходимость таких исследований продиктована подозрением на патологию, то их количество не ограничено. В некоторых случаях УЗИ производят 2-3 раза в неделю.

Причины кардиалгии - болей, симулирующих боли в сердце

Наиболее частой причиной кардиалгии у людей молодого возраста является переутомление, стресс и гипокалиемия (недостаток калия). Иногда у данной категории больных можно наблюдать незначительное пролабирование онования передней створки митрального клапана в полость левого предсердия, что является вариантом норы для молодых людей и детей (рис. 1). Данный пролапс нельзя путать с патологическим, когда имеются органические изменения створок (например, при миксоматозной дегенерации - рис. 2).

Рис. 1. Незначительный пролапс передней створки митрального клапана (вариант нормы).

Рис. 2. Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана.

Провести дифференциальный диагноз можно на приеме у кардиолога или терапевта. Как правило, после беседы с пациентом и аускультации доктор назначает ЭКГ и ЭхоКГ исследование. При подозрении на нарушение электролитного баланса рекомендуется биохимическое исследование крови.

У больных с хронической патологией сердца, например, ревматическим пороком сердца, врожденным пороком сердца, протезированным клапаном сердца и т.д. эхокардиография проводится 1 раз в год или 1 раз в 2 года. Эхокардиография позволяет оценить состояние и структуру клапанов сердца, степень порока, состояние протеза, систолическую функцию желудочков сердца, состояние стенок аорты, степень легочной гипертензии, состояние плевральных полостей и перикарда и т.д. (рис. 3 и 4). В ряде случаев больные обращаются с целью уточнения степени или характера порока.

Рис. 3. Ревматический порок сердца - стеноз митрального клапана.

Рис. 4. Врожденный порок сердца - дефект межпредсердной перегородки. Дилатация правых камер сердца, шунтирование крови через дефект в режиме цветового допплера.

Пациенты с впервые возникшими жалобами на боли в области сердца и с клиническими проявлениями сердечной недостаточности являются наиболее серьезной группой обследованных и зачастую требуют более детального обследования (например - коронароангиографию) или консультацию кардиохирурга или сосудистого хирурга (рис. 5).

Рис. 5. Аневризма восходящего отдела аорты.

Причины развития сердечной недостаточности разнообразные. Методика эхокардиографии позволяет приблизить верификацию диагноза, а в ряде случаев и установить точный диагноз.

Шумы в области сердца

Одна из наиболее частых причин направления на эхокардиографическое исследование - наличие шума в области сердца. В "доэхокардиографическую" эру было в ряде случаев сложно отличить нормальный функциональный шум от патологического. Попытаемся перечислить причины наиболее часто встречающихся нормальных функциональных шумов в области сердца. Особенно хорошо они прослушиваются у детей, подростков и худых людей.

Дополнительная хорда в полостях желудочков (фальш - хорда или ложная хорда) - нитчатая структура, распологающаяся в полости левого или правого желудочка. Распологается между межжелудочковой перегородкой (МЖП) и стенкой сердца, головкой папиллярной мышцы и стенкой и т.д. Основание дополнительной хорды не утолщается в систолу. Число хорд может быть различным. Встречается в 98% случаев (рис. 5).