Результаты модифицированной резекции желудка при гастродуоденальных язвах

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту в зависимости от характера операции

Характер операции	РЖГФ	Бильрот-I	МРЖ	Всего
Число больных	17	46	112	175
% от общего числа больных	9,7	26,3	64	100
до 20 лет	мужчины	Абс.	1	0	1	2
		%	5,9	0	0,9	1,1
	женщины	Абс.	0	0	0	0
		%	0	0	0	0
20-45 лет	мужчины	Абс.	7	26	45	78
		%	41,2	56,5	40,2	44,6
	женщины	Абс.	1	9	12	22
		%	5,9	19,6	10,7	12,6
45-60 лет	мужчины	Абс.	2	8	27	37
		%	11,8	17,4	24,1	21,1
	женщины	Абс.	1	2	8	11
		%	5,9	4,4	7,1	6,3
60-75 лет	мужчины	Абс.	5	0	9	14
		%	29,4	0	8,0	8
	женщины	Абс.	0	1	6	7
		%	0	2,2	5,4	4
75-90 лет	мужчины	Абс.	0	0	4	4
		%	0	0	3,6	2,3
	женщины	Абс.	0	0	0	0
		%	0	0	0	0

Таблица 3. Длительность язвенного анамнеза в зависимости от осложнения язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни	Число больных	Длительность язвенного анамнеза
		"немая"	до 1 года	1-3 года	3-5 лет	5-10 лет	свыше 10 лет
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Длительно незаживающие язвы	14	8,0	0	0	0	0	0	0	3	1,7	7	4	4	2,3
Перфорация	1	0,6	1	0,6	0	0	0	0,0	0	0	0	0	0	0
Перфорация и стеноз	1	0,6	0	0	0	0	0	0,0	0	0	1	0,6	0	0
Кровотечение	14	8,0	2	1,1	2	1,1	3	1,7	3	1,7	3	1,7	1	0,6
Кровотечение и стеноз	6	3,4	0	0	0	0,0	1	0,6	1	0,6	2	1,1	2	1,1
Стеноз	115	65,7	0	0	3	1,7	4	2,3	10	5,7	42	24,0	56	32,0
Стеноз и пенетрация	17	9,7	0	0	0	0	1	0,6	2	1,1	6	3,4	8	4,6
Пенетрация	4	2,3	0	0	0	0	0	0,0	1	0,6	2	1,1	1	0,6
Пенетрация и кровотечение	2	1,1	0	0	0	0	0	0	1	0,6	1	0,6	0	0
Стеноз, пенетрация и кровотечение	1	0,6	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0,6	0	0
ВСЕГО	175	100,0	3	1,7	5	2,9	9,0	5,1	21,0	12,0	65,0	37,2	72,0	41,1

Таблица 4. Распределение больных от вида осложнений язвенной болезни и выполненных оперативных вмешательств

Характер операции	Число больных	Длительно незаживающие язвы	Вид осложнения
			Перфо-рация	Перфора-ция и стеноз	Кровотечение	Стеноз	Стеноз и пенетра ция	Стеноз, пенетрация и кровотечение	Стеноз и кровотечение	Пенетра-ция	Пенетрация и кровотечение
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
РЖГФ	17	9,7	1	5,9	0	0	0	0,0	2	11,8	9	52,9	3	17,6	0	0,0	0	0,0	2	11,8	0	0,0
Бильрот-I	46	26,3	9	19,6	0	0	0	0,0	6	13,0	23	50,0	5	10,9	0	0,0	2	4,3	0	0	1	2,2
МРЖ	112	64	4	3,6	1	0,9	1	0,9	6	5,4	83	74,1	9	8,0	1	0,9	4	3,6	2	1,8	1	0,9
ВСЕГО	175	100	14	8,0	1	0,6	1	0,6	14	8,0	115	65,7	17	9,7	1	0,6	6	3,4	4	2,3	2	1,1

Нами были усовершенствованы некоторые технические моменты РЖ по Бильрот-II. После обработки культи ДПК производим резекцию 2/3 желудка. При этом на дистальную часть от предполагаемой линии резекции накладываем желудочный жом, выше него накладываются швы держалки, коагулятором или скальпелем рассекается серозная оболочка, оголяются и перевязываются сосуды мышечно-подслизисто-слизистыми узловыми швами в направлении, перпендикулярном к оси желудка, от большой кривизны к малой. После чего, желудок разворачиваем влево и повторяем то же самое на задней стенке. Резецируем желудок, уделяя особое внимание гемостазу в зоне малой кривизны.

Для формирования культи желудка, отступая на 7-9 мм от края культи, используются однорядные швы Пирогова-Матещука, с захватом серозного, мышечного и подслизистого слоев, оставляя слизистую.

Расстояние между швами 7-8 мм. Культя ушивается с оставлением для наложения анастомоза 2,5-3,0 см у большой кривизны, угол у малой кривизны погружается полукисетным швом (рис. 4). Подтянув кверху поперечно-ободочную кишку, рассекают ее брыжейку над начальным отделом тощей кишки в бессосудистом участке, в образованное окно низводится и затем фиксируется 4-5 швами незашитая часть культи желудка (рис. 5), Трейтцова связка рассекается, мобилизуется начальный отдел тощей кишки. В косопоперечном (45 градусов по отношению к оси органа - при узком) или поперечном (при широком диаметре) направлении по противобрыжеечному краю стенка тощей кишки рассекается на 20-25 мм (рис. 6). Анастомоз нами ушивается однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами или двухрядными швами (рис. 7). Сначала ушивается задняя губа, затем передняя, по принципу от середины к середине, расстояние между швами 6-7 мм.



Рисунок 4. Формирование культи желудка. Схематическое изображение этапов модифицированного способа резекции 2/3 желудка по Б-II (Аталиев А.Е., Мавлянов А.М., Касымов Л.Ш.)

Рисунок 5. Низведение культи желудка через мезоколон. Схематическое изображение этапов модифицированного способа резекции 2/3 желудка по Б-II (Аталиев А.Е., Мавлянов А.М., Касымов Л.Ш.)

Рисунок 6. Схематическое изображение этапов модифицированного способа резекции 2/3 желудка по Б-II (Аталиев А.Е., Мавлянов А.М., Касымов Л.Ш.): А - Формирование ГЭА, 1 - культя желудка, 2 - поджелудочная железа, 3 - кратер язвы, 4 - ушитая культя ДПК, 5 - приводящая петля, 6 - отводящая петля, 7 - отверстие в культе желудка для анастомоза, 8 - косопоперечно рассеченная стенка тонкой кишки

Рисунок 7. Схематическое изображение этапов модифицированного способа резекции 2/3 желудка по Б-II (Аталиев А.Е., Мавлянов А.М., Касымов Л.Ш.)

Рисунок 8. Наложение шва Пирогова - Матешука. Модифицированный способ резекции 2/3 желудка по Б-II (Аталиев А.Е., Мавлянов А.М., Касымов А.Ш.): 1 - культя желудка (ушитая однорядными швами), 2 - толстая кишка, 3 - анастомоз, 4 - поджелудочная железа, 5 - кратер язвы, 6 - ушитая культя ДПК, 7 - приводящая петля, 8 - отводящая петля

На верхний угол анастомоза накладывается "замковый" шов, захватывающий обе губы культи желудка и тонкую кишку (серозно-подслизистый на кишке, затем серозно-подслизистый на задней губе и послизисто-серозный на передней стенке желудка). Отличительной особенностью является отсутствие "шпоры" (рис. 8). Операцию заканчиваем назогастральной интубацией желудка и культи ДПК, а также подведением в подпеченочное пространство через контрапертуру дренажной трубки.

2.2 Методы исследования

Всем больным наряду с изучением клинико-анамнестических данных проводили стандартные клинические и биохимические исследования, в том числе общий анализ крови и мочи, определение уровня мочевины, креатинина, общего белка, билирубина (общий, прямой и непрямой), ферментов в крови (АЛТ, АСТ, диастаза), сахар, коагулограмма. Производились ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия легких и, при необходимости, другие исследования. Эвакуаторная функция желудка (или его культи) изучалась рентгенологически с использованием раствора сернокислого бария. Это позволяло не только исследовать скорость опорожнения желудка, но и форму, подвижность желудка (или его культи), глубину перистальтических волн и прочее. Больные осматривались натощак и через 2, 6, 24 часа после приема бария. При необходимости производилась рентгенография. В послеоперационном периоде обращалось внимание на размеры анастомоза, культи желудка, ее форму, активность перистальтики, наличие регургитации, вид эвакуаторной деятельности культи желудка, приводящей и отводящей петель анастомоза.

Всем больным производилась ЭГДФС, при необходимости неоднократно. Эндоскопическое исследование проводили с помощью аппарата "Pentax FG-29V", которые давали возможность определить локализацию процесса, оценить состояние терминального отдела пищевода, кардии, наличие и характер содержимого желудка натощак, наличие рефлюкса, степень выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки желудка, проходимость привратника, анастомоза, состояние отводящей и приводящей петель тонкой кишки.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Анализ ближайших результатов хирургического лечения больных с осложненной гастродуоденальной язвой

Резекция желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки может сопровождаться различными осложнениями в раннем послеоперационном периоде.

Вероятность развития осложнений после резекции желудка часто зависит от обоснованности показаний к операции, способа и техники оперативного вмешательства, правильного ведения больного в послеоперационном периоде. Также большое значение имеет своевременность распознания возникших осложнений, адекватное лечение возникших осложнений.

Несмотря на различные модификации и совершенствование техники резекция желудка продолжает сопровождаться высокой послеоперационной летальностью, частое развитие пострезекционных синдромов, иногда требующих повторных корригирующих операций, заставляют продолжать поиск радикальных методов оперативного лечения язвенной болезни, дающих лучшие результаты в послеоперационном периоде.

3.1.1 Ближайший послеоперационный период после резекции желудка по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера

При резекции желудка по Бильрот-II физиологический путь пассажа пищи нарушается, последняя поступает из культи желудка в тощую кишку, нарушается нормальная рефлекторная стимуляция желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, возможны также забрасывание желчи в желудок, нарушения анастомоза. Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру является одним из наиболее распространенных методов операции, однако она сопровождается большим количеством различных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В нашей клинике за период с 1998 по 2013 год РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера выполнена 17 (9,7 %) больным. Показанием к операции у 9 (52,9 %) больных явился стеноз привратника, у 3 (17,6 %) больных РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера была выполнена по поводу сочетания стеноза привратника и пенетрации язвы, у 2 (11,8 %) - по поводу кровоточащих гастродуоденальных язв, у 2 (11,8 %) по поводу пенетрирующих язв, у 1 (5,9 %) была длительно незаживающая язва (Табл. 4).

Из 17 больных в плановом порядке оперировано 15 (88,2 %), в экстренном - 2 (11,8 %) больных. Мужчин было 15 (88,2 %), женщин 2 (11,8 %). Распределение больных по возрасту: до 20 лет - 1 (5,9 %) больной, от 20 до 45-8 (47,1 %), от 45 до 60-3 (17,6 %), от 60 до 75-5 (29,4 %) больных, от 75 до 90 - нет больных.

Ранние послеоперационные осложнения после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера выявлены у 7 (41,2 %) больных. Из них у 1 (5,9 %) больного выявлена несостоятельность культи ДПК, у 2 (11,8 %) больных наблюдались эвакуаторные нарушения, у 1 (5,9 %) больных послеоперационный панкреатит, у 1 (5,9 %) анастомозит, у 1 (5,9 %) ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, у 1 (5,9 %) выявлено кровотечение в просвет ЖКТ (Табл.5).

Послеоперационная летальность после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера составила 5,9 % (1 больной). Причиной летального исхода после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу сочетания стеноза привратника и пенетрации язвы одного больного (5,9 %) явился перитонит, развившийся вследствие несостоятельности швов культи ДПК и панкреонекроза (Табл. 6).

Таблица 5. Ранние осложнения после различных способов резекции желудка

Характер операции / Вид осложнения	РЖГФ	Бильрот-I	МРЖ
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Несостоятельность культи ДПК и швов анастамоза	1	5,9	1	2,2	2	1,8
Анастомозит	1	5,9	1	2,2	3	2,7
Послеоперационный панкреатит	1	5,9	2	4,3	0	0
Эвакуаторные нарушения	2	11,8	3	6,5	0	0
Спаечная кишечная непроходимость	1	5,9	0	0	0	0,0
Кровотечения	1	5,9	1	2,2	1	0,9
ВСЕГО	7	41,2	8	17,4	6	5,4

Таблица 6. Анализ летальности после резекции желудка в зависимости от осложнений язвенной болезни

Характер операции и число больных	Летальные исходы	Длительно незаживающие язвы	Осложнения язвенной болезни
			Перфора-ция	Перфорация и стеноз	Кровотечение	Стеноз	Стеноз и пенетрация	Стеноз и кровотечение	Стеноз, пенетрация, дивертикул	Пенетрация	Пенетрация и крово-течение
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
РЖГФ	1	5,9	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	5,9	0	0	0	0	0	0	0	0
Бильрот-I	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
МРЖ	2	1,8	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	1,8	0	0	0	0	0	0	0	0
ВСЕГО	3	1,7	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	1,7	0	0	0	0	0	0	0	0

3.1.2 Ближайший послеоперационный период после резекции желудка по способу Бильрот-I

Резекцию желудка с последующей гастродуоденостомией большинство авторов признают операцией, имеющей значительные функциональные преимущества перед резекцией с последующей гастроеюностомией, вследствие того, что при ней обеспечивается наиболее близкое к нормальным физиологичным условиям восстановление пассажа через двенадцатиперстную кишку.

По литературным данным, у больных, оперированных по Бильрот-I, функциональные и органические изменения встречаются реже и в менее выраженной степени, по сравнению с другими методами резекции. Преимущество данного способа резекции желудка никем не отвергается, однако в практике это метод применяется реже.

В нашей клинике за период с 1998 по 2013 годы резекция желудка по способу Бильрот-I была выполнена 46 (26,3 %) больным.

У 23 (50,0 %) больных показанием к выполнению классической РЖ по Бильрот-I явился стеноз привратника различной степени, у 9 (19,6 %) больных - длительно незаживающие язвы. 6 (13,0 %) больныхбыло оперировано по поводу кровоточащих гастродуоденальных язв, 5 (10,9 %) больных - по поводу сочетания стеноза привратника и пенетрации язвы в соседние органы, 2 (4,3 %) больных - по поводу сочетания стеноза привратника и кровотечения из язвы, 1 (2,2 %) больной оперирован по поводу сочетания кровотечения из язвы и пенетрации язвы в соседние органы (Табл. 4).

По способу Бильрот-I в плановом порядке оперировано 37 (80,4 %) больных, в экстренном 9 (19,6 %). Из 46 больных мужчин было 34 (73,9 %), женщин - 12 (26,1 %). Распределение больных по возрасту: до 20 лет - нет больных, от 20 до 45-35 (76,1 %), от 45 до 60-10 (21,7 %), от 60 до 75-1 больной (2,2 %), от 75 до 90-нет больных.

Распределение осложнений в раннем послеоперационном периоде:

В раннем послеоперационном периоде у 1 больного (2,2 %) наблюдалась несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза, у 1 (2,2 %) больного кровотечение, у 2 больных (4,3 %) послеоперационный панкреатит, у 1 (2,2 %) больного анастомозит, у 3(6,5 %) больных эвакуаторные осложнения выявлены, послеоперационная кишечная непроходимость не выявлена (Табл.5). После РЖ по Бильрот-I летальных исходов не наблюдалось. (Табл. 6).

3.1.3 Ближайший послеоперационный период после модифицированного клиникой способа резекции желудка по Бильрот-II

112 больным нами была произведена модифицированная клиникой резекция желудка по Бильрот-II. Показаниями для операции у 83 (74,1 %) явился стеноз привратника различной степени, у 9 (8,0 %) больных -сочетание стеноза привратника и пенетрации язвы в соседние органы, у 6 (5,4 %) больных - кровотечение, у 4 (3,6 %) - длительно незаживающая язва, у 4 (3,6 %) - сочетание стеноза привратника и кровотечения из язвы, у 2 (1,8 %) - пенетрация язвы, у 1 (0,9 %) - сочетание кровотечения из язвы и пенетрации язвы в соседние органы, у 1 (0,9 %) - сочетание стеноза привратника, кровотечения и пенетрации язвы, у 1 (0,9 %) - перфорация язвы, у 1 (0,9 %) - сочетание перфорации язвы и стеноза привратника (Табл.4).

Модифицированный клиникой способ резекции желудка по Бильрот-II в плановом порядке был произведен 98 (87,5 %) больным, в экстренном-14 (12,5 %). Среди них мужчин было 86 (76,8 %), женщин 26 (23,2 %). Распределение больных по возрасту: до 20 лет - 1(0,9 %) больной, от 20 до 45-57 (50,9 %), от 45 до 60-35 (31,3 %), от 60 до 75-15 (13,4 %) больных, от 75 до 90-4 (3,6 %) больных.

Из 112 больных, оперированных по модифицированному клиникой способу, ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (5,4 %) больных.

В ближайшем послеоперационном периоде после МРЖ эвакуаторные нарушения у больных не наблюдались (табл. 5). У одного больного (1,8 %) наблюдалась недостаточность "трудной" культи ДПК, потребовавшей релапаротомии с санацией и дренированием. Выздоровление. У 3 (2,7 %) больных наблюдался анастомозит. У одного больного потребовалась релапаротомия, - выявлен инфильтрат области анастомоза, наложен дополнительный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем. Выздоровление. Кровотечение в просвет ЖКТ наблюдалось у 1 (0,9 %) больной. Ранняя спаечная послеоперационная непроходимость у больных, перенесших МРЖ, не была выявлена.

После МРЖ умерло 2 (1,8 %) больных. Причиной летального исхода одной больной (0,9 %) явилась постгеморрагическая анемия и выраженная кахексия больной. Причиной летального исхода у больной с ихтиозом (0,9 %) явился перитонит вследствие несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза (Табл. 6).

Применение модифицированного клиникой способа резекции желудка позволило снизить ранние послеоперационные осложнения на 12 % по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-I и на 35,8 % по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

3.2 Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с осложненной гастродуоденальной язвой

Эффективность оперативных вмешательств определяется во многом их отдаленные результатами. В течение многих лет в нашей клинике осуществляется оперированных больных через 3, 6, 12 месяцев, а также активный вызов и обследование в отдаленные сроки (2, 3-5 и более лет).

Такое наблюдение позволяет оценить результаты различных вмешательств, при возникновении осложнений провести комплексное консервативное лечение, а при имеющихся показаниях и повторное оперативное вмешательство. В отдаленные сроки мы изучали жалобы больных, клинико-анамнестические данные, изменение массы тела, трудоспособность, проводились общеклинические и биохимические анализы, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с использованием контраста, при необходимости рентгенография, УЗИ, ЭГДФС, КТ, МРТ.

С помощью такого динамического наблюдения были выявлены поздние послеоперационные осложнения, их причины, разработаны методы их профилактики и лечения.

Большое значение в выявлении и своевременной коррекции моторно - эвакуаторных и других нарушений имеет рентгенологическое исследование оперированного желудка с использование контраста. После резекции желудка нормальная деятельность органов пищеварительного тракта во многом связана с ритмичным пассажем химуса из культи желудка в анастомозированную петлю тонкой кишки. Нарушение механизмов эвакуации наблюдается при любой резекции желудка, а при РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера из пассажа выключается ДПК, таким образом, в тонкую кишку попадает необработанная пища с кислой реакцией. По мнению большинства авторов, тонус культи желудка, ее форма, перистальтическая активность, а также характер гастроэнтероанастомоза определяют характер эвакуаторной деятельности желудка после операции.

При разработанном нами способе резекции желудка обеспечивается замедленная эвакуации пищевого химуса.

Внедрение эндоскопической диагностики способствовало раннему выявлению послеоперационных осложнений и своевременной их коррекции.

Эндоскопическая картина у больных с нормально функционирующим после операции желудком характеризуется сохранением тонуса кардиального жома, перистальтической деятельностью культи желудка и отсутствием остатков пищи в ней натощак. Данная картина в свою очередь отражает сохранение оптимального уровня секреторной и моторно-эвакуаторной активности, обеспечивающих адекватное пищеварение при отсутствии жалоб больного и рецидива язвенной болезни.

При необходимости мы привлекали к обследованию и лечению специалистов смежных специальностей (невропатолога, гастроэнтеролога, кардиолога, терапевта, по показаниям гинеколога, уролога, физиотерапевта, гематолога). Такой подход к обследованию и лечению больных позволил избежать необходимости выяснения состояния различных функций органов и систем после операции.

Отдаленный период после РЖ по Бильрот-I был изучен у 38 больных, после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстер-Финстерера у 13 пациентов, после модифицированного клиникой способа резекции - у 98 пациентов.

В таблице №7 представлен характер выявленных в отдаленном периоде клинических признаков после различных способов резекции желудка.

У больных, перенесших РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в отдаленном периоде выявлены следующие клинические признаки: у 7 (53,8 %) больных жалобы не наблюдались; 4 (30,8 %) беспокоили боль и тяжесть в эпигастральной области после приема пищи; у 3 (23,1 %) пациентов выявлено нарушение аппетита; у 3 (23,1 %) обследованных периодически наблюдается горечь во рту, тошнота, срыгивание желчью, рвота желчью; у 2 (15,4 %) больных наблюдается слабость, головокружение после приема пищи; у 8 (61,5 %) выявлено восстановление дефицита массы тела.

Таблица 7. Характер клинических признаков, выявленных в отдаленном периоде после различных вариантов резекции желудка

Клинический признак	Характер операции
	РЖГФ (n=13)	Бильрот-I (n=38)	МРЖ (n=98)
	абс	%	абс	%	абс	%
Отсутствие жалоб	7	53,8	27	71,1	79	80,6
Нарушение аппетита	3	23,1	6	15,8	9	9,2
Боли и (или)тяжесть в эпигастрии после приема пищи	4	30,8	6	15,8	19	19,4
Тошнота, рвота желчью, срыгивание желчью, горечь во рту	3	23,1	4	10,5	3	3,1
Слабость, головокружение после приема пищи	2	15,4	1	2,6	2	2,0
Восстановление дефицита массы тела	8	61,5	28	73,7	92	93,9

У больных, перенесших РЖ по Бильрот-I в отдаленном периоде выявлены следующие клинические признаки: у 27 (71,1 %) больных наблюдалось отсутствие жалоб; 6 (15,8 %) больных после приема пищи отмечали боли и тяжесть в эпигастральной области; 4 (10,5 %) обследованных беспокоили горечь во рту, тошнота, срыгивание или рвота желчью; у 1 (2,6 %) больного наблюдались слабость, головокружение после приема пищи выявлены; у 6 (15,8 %) пациентов - нарушение аппетита; у 28 (73,7 %) выявлено восстановление дефицита массы тела.

У больных, перенесших модифицированный клиникой способ резекции желудка, в отдаленном периоде выявлены следующие клинические признаки: у 79 (80,6 %) жалобы не наблюдались; 19 (19,4 %) больных беспокоили боль и тяжесть в эпигастриальной области после приема пищи; у 9 (9,2 %) пациентов выявлено нарушение аппетита; у 3 (3,1 %) наблюдались горечь во рту, тошнота, срыгивание желчью, рвота желчью; у 2 (2,0 %) больных наблюдались слабость, головокружение после приема пищи; у 92 (93,9 %) выявлено восстановление дефицита массы тела.

Рентгенологическое исследование в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1 года и свыше 5 лет было проведено 149 больным (13 пациентам после РЖГФ, 38 после резекции желудка по Бильрот-I и 98 пациентам после МРЖ). При этом внимание обращали на тонус культи желудка, ее форму, перистальтику, скорость и характер эвакуации содержимого в тонкую кишку, частоту и степень заброса контрастного вещества в приводящую петлю анастомозированной с желудком кишки.

После резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в отдаленном периоде рентгенологическое исследование проведено 13 больным. Из них у 6 (46,2 %) больных определялись перистальтические волны, у 7 (53,8 %) больных волны не определялись. (Табл. 8).

В этой группе обследованных шаровидная форма культи желудка не наблюдалась. У 7 (53,8 %) больных была выявлена воронкообразная форма культи, у 4 (30,8 %) - цилиндрическая, у 2 (15,4 %) обследованных выявлена мешковидная форма культи (Табл. 9).

У всех больных после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера пассаж контрастного вещества из культи желудка имел вертикальное направление, поэтому большое значение для опорожнения культи желудка приобретало гидростатическое давление пищи. Заброс контраста в приводящую петлю анастомозированной кишки наблюдался у 2 (15,4 %) больных, хотя клиника синдрома приводящей петли была выражена лишь у 1 (7,7 %) больного.

У 7 (53,8 %) больных после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера наблюдалась замедленная порционная эвакуация контрастного вещества, у 4 (30,8 %) больных - ускоренная порционная, у 2 (15,4 %) больных - по типу провала. (Табл. 10).

Скорость эвакуации контрастного вещества из культи желудка коррелировала с общим состоянием оперированных больных. Так, признаки демпинг-синдрома появились у 2 (15,4 %) больных с эвакуацией по типу провала.

У 1 (7,7 %) больного перенесшего резекцию желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера выявлен синдром "ниши".

Перистальтические волны культи желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-I определялись у 24 (63,2 %) больных, у 16 (36,8 %) больных перистальтические волны не определялись (Табл. 8).

Таблица 8. Рентгенологическое определение перистальтики культи желудка после различных способов резекции

Характер операции/ Перистальтика	РЖГФ	Бильрот-I	МРЖ
	абс	%	абс	%	абс	%
не определяется	7	53,8	14	36,8	46	46,9
определяется	6	46,2	24	63,2	52	53,1
Всего	13	100	38	100	98	100

Таблица 9. Форма культи желудка после различных вариантов резекции

Характер операции/ Форма культи	РЖГФ	Бильрот-I	Модифицированный способ
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Мешковидная	4	10,5	2	15,4	44	44,9
Шаровидная	24	63,2	0	0	0	0
Цилиндрическая	5	13,2	4	30,8	25	25,5
Воронкообразная	5	13,2	7	53,8	29	29,6
ВСЕГО	38	100,0	13	100,0	98	100,0

Таблица 10. Характер эвакуаторной функции культи желудка по рентгенологическим данным после различных способов резекции

Характер эвакуации/ Способ резекции желудка	замедленная, порционная	ускоренная, порционная	по типу "провала"
	абс	%	абс	%	абс	%
РЖГФ (n=13)	7	53,8	4	30,8	2	15,4
Бильрот-I (n=38)	28	73,7	9	23,7	1	2,6
МРЖ (n=98)	85	86,7	12	12,2	1	1,0
ВСЕГО (n=149)	120	80,5	25	16,8	4	2,7

У 24 (63,2 %) обследованных встречалась шаровидная форма культи желудка, у 5 (13,2 %) больных - воронкообразная форма, у 5 (13,2 %) больных - цилиндрическая, у 4 (10,5 %) - мешковидная (Табл. 9).

У 28 (73,7 %) пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-I наблюдалась замедленная порционная эвакуация, у 9 (23,7 %) - ускоренная порционная, у 1 (2,6 %) - по типу провала (Табл. 10).

Синдром "ниши" при рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью был выявлен у 1-го больного перенесшего резекцию по Бильрот-1

После модифицированного клиникой способа резекции желудка в отдаленном периоде из 98 обследованных перистальтические волны определялась у 52 (53,1 %) больных, у 46 (46,9 %) - не определялась (Табл.8).

Как и при резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, после модифицированного клиникой способа, шаровидная форма культи желудка не наблюдалась, у 44 (44,9 %) больных была выявлена мешковидная форма культи, у 29 (29,6 %) - воронкообразная, у 25 (25,5 %) больных - цилиндрическая (Табл. 9).

После резекции модифицированным способом замедленная порционная эвакуация контрастного вещества выявлена у 85 (86,7 %) больных, у 12 (12,2 %) больных - ускоренная порционная эвакуация выявлена, у 1 (1,0 %) - по типу провала больного (Табл. 10). В этой группе больных заброс контраста в приводящую петлю тонкой кишки не отмечался.

Исследовании эвакуаторной функции культи желудка в сравнительном аспекте показало, что в отдаленном периоде после различных способов резекции перистальтические волны чаще выявлялись после РЖ по Бильрот-I - 63,2 %, по сравнению с РЖГФ - 46,2 % и модифицированном клиникой способе резекции - 53,1 %. Шаровидная форма культи желудка, наиболее физиологичная по мнению большинства авторов, наблюдалась только после резекции желудка по Бильрот-I, после МРЖ - 44,9 % чаще наблюдалась мешковидная форма культи, а воронкообразная форма наблюдалась чаще после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстер-Финстерера - 53,8 %.

После МРЖ чаще наблюдался замедленно-порционный тип эвакуации, - 86,7 %, чуть реже по Бильрот-I,- 73,7 %. После РЖГФ чаще, чем при других способах резекции наблюдалась эвакуация по типу провала, - 15,4 %.

Соответственно рентгенологическому методу исследования эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после резекции желудка, наиболее "физиологичным" в плане моторно-эвакуаторной функции является резекция желудка по Бильрот-I, наиболее приближенным к нему является модифицированный клиникой способ резекции желудка, при нем в плане эвакуаторной функции выявлено больше положительных сторон, в отличие от резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера.

Всем 149 обследованным больным было проведено эндоскопическое исследование. В отдаленном послеоперационном периоде после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера при эндоскопическом исследовании больных отмечались отёк складок, гиперемия слизистой оболочки культи желудка, явления анастомозита были выражены больше со стороны культи желудка. Слизистая оболочка анастомозированной кишки светло-розовой окраски, складки тонкие, высокие. После модифицированного способа резекции желудка при эндоскопическом исследовании не было обнаружено признаков эзофагита; культя желудка свободна от пищевых масс; слизистая оболочка ее розового цвета, складки слизистой несколько утолщены; выражена перистальтика культи желудка; анастомоз длинной до 2,5 см, имеет щелевидную форму, постоянно в сомкнутом состоянии, нет признаков анастомозита. Пересечение кишки, сохраняющее при операции циркулярную мускулатуру обеспечило ритмичное смыкание и размыкание анастомоза, что создает своеобразный клапан, регулирующий порционность эвакуации содержимого культи желудка и предупреждающий заброс желчи. Слизистая оболочка анастомозированной кишки светло-розового цвета, складки тонкие, высокие.

В таблице №11 представлен характер изменений, выявленных при эндоскопическом исследовании обследованных больных.

У 8 (61,5 %) больных после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера был выявлен умеренно-выраженный гастрит культи желудка, у 5 (38,5 %) больных - выраженный гастрит культи, у 6 (46,2 %) больных - зияние кольца анастомоза, у 3 (23,1 %) - анастомозит, у 3 (23,1 %) - еюногастральный рефлюкс желчи, у 2 (15,4 %) - рефлюкс - эзофагит, у 2 (15,4 %) выявлена недостаточность функциональной кардии.

При обследовании больных, перенесших РЖ по Бильрот-I у 31 (81,6 %) больного выявлен умеренно-выраженный гастрит культи желудка, у 7 (18,4 %) больных - выраженный гастрит культи, у 10 (26,3 %) - зияние кольца анастомоза, у 4 (10,5 %) - анастомозит, у 6 (15,8 %) больных - дуоденогастральный рефлюкс желчи, у 5 (13,2 %) - рефлюкс - эзофагит, у 7 (18,4 %) - недостаточность функциональной кардии.

При обследовании больных, перенесших модифицированный клиникой способ резекции желудка у 81 (82,7 %) больного был выявлен умеренно-выраженный гастрит культи желудка, у 17 (17,3 %) больных - выраженный гастрит культи, у 8 (8,2 %) - зияние кольца анастомоза, у 7 (7,1 %) - анастомозит, у 6 (6,1 %) больных - дуоденогастральный рефлюкс желчи, у 9 (9,2 %) - рефлюкс - эзофагит, у 4 (4,1 %) - недостаточность функциональной кардии.

По результатам обследования, эндоскопическая картина после модифицированной резекции желудка характеризуется улучшением моторной функции культи желудка и меньшим числом воспалительных явлений.

Таблица 11. Изменения, выявленные по данным эндоскопического исследования в отдаленном периоде, после различных способов резекции желудка

Характер операции/ Данные эндоскопического исследования	Бильрот-I (n=38)	РЖГФ (n=13)	МРЖ (n=98)
	абс	%	абс	%	абс	%
Умеренно выраженный гастрит культи желудка	31	81,6	8	61,5	81	82,7
Выраженный гастрит культи желудка	7	18,4	5	38,5	17	17,3
Анастомозит	4	10,5	3	23,1	7	7,1
Зияние кольца анастомоза	10	26,3	6	46,2	8	8,2
Дуодено-или еюногастральный рефлюкс желчи	6	15,8	3	23,1	6	6,1
Рефлюкс-эзофагит	5	13,2	2	15,4	9	9,2
Недостаточность функциональной кардии	7	18,4	2	15,4	4	4,1

Таблица 12. Выявленные постгастрорезекционные осложнения после различных способов резекции желудка

Характер операции/ Осложнения	РЖГФ (n=13)	Бильрот-I (n=38)	МРЖ (n=98)
	абс	%	абс	%	абс	%
Демпинг-синдром: - легкой степени	1	7,7	1	2,6	1	1,0
- средней степени	1	7,7	0	0	0	0
Синдром приводящей петли	1	7,7	0	0	0	0
Пептическая язва анастомоза	1	7,7	1	2,6	2	2,0
Гипогликемический синдром	1	7,7	1	2,6	0	0,0
Всего	5	38,5	3	7,9	3	3,1

Таблица 13. Отдаленные результаты больных, перенесших различные способы резекции желудка

Результаты хирургического лечения / Способ резекции желудка	Отличный и хороший	Удовлетворительный	Не удовлетвори-тельный
	абс	%	абс	%	абс	%
РЖГФ (n=13)	8	61,5	3	23,1	2	15,4
Бильрот-I (n=38)	26	68,4	9	23,7	3	7,9
МРЖ (n=98)	78	79,6	18	18,4	2	2,0

В таблице №12 представлен характер выявленных постгастрорезекционных синдромов.

После резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера были выявлены следующие постгастрорезекционные синдромы: у 1 (7,7 %) больного наблюдался синдром приводящей петли, у 1 (7,7 %) - демпинг-синдром легкой степени, также у 1 (7,7 %) - демпинг-синдром средней степени, у 1 (7,7 %) больного выявлена пептическая язва анастомоза, у 1 (7,7 %) - гипогликемический синдром.

Выявлены постгастрорезекционные синдромы после РЖ по Бильрот-I: у 1 (2,6 %) больного выявлена пептическая язва анастомоза, у 1 (2,6 %) - демпинг-синдром в легкой степени, у 1 (2,6 %) больного наблюдался гипогликемический синдром.

После модифицированного клиникой способа резекции желудка по Бильрот-II: синдром приводящей петли не наблюдался, у 2 (2,0 %) больных выявлены пептические язвы анастомоза, у 1 (1,0 %) больного наблюдался демпинг-синдром легкой степени.

Всего пострезекционные синдромы выявлены у 11 (7,4 %) больных, из них 5 (38,5 %) после РЖГФ, 3 (7,9 %) после РЖ по Бильрот-I, 3 (3,1 %) случая после МРЖ. Результаты хирургического лечения оценивали по шкале Visick (табл.13). После резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера у 8 (61,5 %) больных отмечены хорошие и отличные результаты, у 3 (23,1 %) - удовлетворительные, у 2 (15,4 %) - неудовлетворительные. У 26 (68,4 %) больных после РЖ по Бильрот-I получены хорошие и отличные результаты, у 9 (23,7 %) - удовлетворительные, у 3 (7,9 %) - неудовлетворительные.

После модифицированного клиникой способа резекции желудка у 78 (79,6 %) больных отмечены хорошие и отличные результаты, у 18 (18,4 %) - удовлетворительные, у 2 (2,0 %) - неудовлетворительные.

Применение модифицированного клиникой способа резекции желудка привело к снижению летальности на 4,1 % по сравнению РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Частота ранних послеоперационных осложнений уменьшилась на 35,8 % по сравнению с РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и на 12,0 % по сравнению с РЖ по Бильрот-I. Частота постгастрорезекционных осложнений при применении МРЖ уменьшилась на 35,4 % по сравнению с РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и на 4,8 % по сравнению с РЖ по Бильрот-I и. Хорошие и отличные результаты хирургического лечения после МРЖ встречались на 18,1 % чаще, чем после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и на 11,2 % чаще, чем после РЖ по Бильрот-I.

Заключение

Обсуждение результатов. Частота заболеваемости среди взрослого населения язвенной болезнью достигает 6-15 %. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является наиболее частой причиной инвалидности. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и консервативном лечении язвенной болезни, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению осложненных форм заболевания. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения развиваются у 15-20 % больных. У 5-15 % пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки развивается стеноз привратника. Значительная часть пациентов нуждается в оперативном лечении.

Резекция желудка сохраняет свои преимущества перед органосохраняющими операциями благодаря радикальности, надежности остановки язвенных кровотечений, профилактике рецидивов и развития стеноза. По данным различных авторов, частота постгастрорезекционных синдромов достигает до 45 %. Частота встречаемости демпинг - синдрома, по данным разных авторов, составляет 20-70 %, синдром приводящей петли от 1,3 % до 29 %. Несмотря на различные модификации и совершенствование техники, резекция желудка продолжает сопровождаться высокой послеоперационной летальностью (4-6 %).

Все это заставляет хирургов, занимающихся изучением проблемы лечения язвенной болезни, искать способы резекции желудка, которые давали бы и прекрасный эффект в лечении основного заболевания и снизили бы число постгастрорезекционных синдромов.

В связи с этим, целью нашего исследования является: Улучшение результатов хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В нашей клинике были усовершенствованы некоторые технические моменты резекции желудка по Бильрот-II.

Достоинствами модифицированного клиникой способа резекции желудка являются:

1. Рассечение связки Трейтца и последующее наложение анастомоза на ультракороткой петле улучшает опорожнение культи желудка, снижает дуоденальную гипертензию, тем самым предупреждая развитие несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки.

2. Наложение косопоперечного изоперистальтического анастомоза, длиной 2,0-2,5 см обеспечивает замедленное, порционное опорожнение культи желудка, предупреждая тем самым развитие энтеро-гастрального рефлюкса желчи, демпинг-синдрома.

3. Применение однорядного шва Пирогова-Матещука позволяет добиться сохранения достаточного кровоснабжения в зоне анастомоза, что способствует оптимальному заживлению тканей, уменьшая частоту развития несостоятельности швов, анастомозита, сокращая длительность операции.

4. Формирование культи желудка с перевязкой под визуальным контролем сосудов этой области снижает риск развития кровотечения.

5. Наложение анастомоза за пределы сальниковой сумки препятствует возникновению анастомозита и несостоятельности швов анастомоза в случае развития послеоперационного панкреатита.

Для объективной оценки эффективности предложенного нами модифицированного способа резекции желудка большое значение имеет изучение ближайшего и отдаленного периода.

Нами были проанализированы результаты хирургического лечения 175 больных с ЯБЖ и ДПК, которые находились на стационарном лечении в клинике хирургических болезней ВОП ТМА (на базе Городской клинической больницы №1 им. Ибн Сина) за период с 1998 г. по 2013 г. Из них 112 (64,0 %) оперированы по модифицированному в клинике способу резекции желудка, 17 (9,7 %) оперированы по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и 46 (26,3 %) - по Бильрот-I.

При изучении в сравнительном аспекте ближайшего послеоперационного периода после резекций желудка после модифицированного клиникой способа резекции желудка были получены наилучшие результаты, осложнения выявлены лишь у 6 (5,4 %) больных, более приближены результаты РЖ по Бильрот-I - 8 (17,4 %), худшие результаты получены после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера - 7 (41,2 %). Летальность после РЖ по Бильрот-I не наблюдалась, после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера число летальных исходов составило 1 (5,9 %), а после МРЖ у 2 (1,8 %).

Таким образом: применение модифицированного клиникой способа резекции желудка позволило снизить ранние послеоперационные осложнения на 35,8 % по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и на 12 % по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-I.

В отдаленном периоде было проведено сравнительное рентгенологическое исследование с использованием контраста.

Одним из критериев, показывающих компенсаторные возможности культи желудка, является восстановление перистальтики в оперированном желудке. Чаще всего перистальтика наблюдалась после РЖ по Бильрот-I - 63,2 % и МРЖ - 53,1 %, а реже - после Б-II в модификации Гофмейстера-Финстерера - 46,2 %.

При различных способах резекции желудка наблюдаются определенные особенности формообразования культи желудка, от формы которой во многом зависит и ее функция. Наиболее выгодными в функциональном отношении считаются шаровидная и мешковидная формы культи желудка. Они обычно формировалась у больных с выраженными механизмами сдерживающие эвакуацию. У больных с цилиндрической и воронкообразной формами культи желудка функциональные показатели были менее благоприятными по сравнению с мешковидной. Ускоренная и молниеносная эвакуация наблюдалась при цилиндрической и главным образом воронкообразной форме культи желудка. У этих больных при рентгенологическом исследовании определялись признаки раздражения проксимальной петли тонкой кишки.

После резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера у 53,8 % оперированных больных культя желудка принимала воронкообразную форму, у 30,8 % больных - цилиндрическую, являющиеся в функциональном отношении наименее благоприятной. Только у 2 (15,4 %) обследованных наблюдалась мешковидная форма культи желудка. Клинически демпинг-синдром выявлен только у 2 (15,4 %) больных, у 1 (7,7 %) больного наблюдался синдром приводящей петли.

При обследовании больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-I выявлено, что самой частой формой культи желудка явилась шаровидная форма, она наблюдалась у 24 (63,2 %) обследованных больных т.е. культя представляла собой небольшой резервуар. Над уровнем контрастного вещества определялось небольшое количество слизи и газовый пузырь. Это обусловлено факторами, сдерживающими эвакуацию. У 1 (2,6 %) больного наблюдался демпинг-синдром легкой степени.

При обследовании больных, которым была выполнена модифицированная клиникой резекция желудка, у 44 (44,9 %) больных наблюдалась мешковидная форма культи. Возникновение расстройств по типу синдрома приводящей петли не наблюдалось, у 1 (1,0 %) обследованного наблюдался демпинг-синдром легкой степени.

У 86,7 % больных, перенесших МРЖ и 73,7 % - после Б-I наблюдался замедленно порционный, наиболее физиологичный тип эвакуации. У 15,4 % больных после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера встречалась эвакуация по типу провала.

Пептические язвы анастомоза рентгенологически выявлены у 1 больного после РЖ по Бильрот-I и 1 больного после по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Наиболее "физиологичной" в плане эвакуаторной функции, по данным рентгенологического исследования, является резекция желудка по Бильрот-I, приближен к ней модифицированный клиникой способ резекции, при нем выявлено больше положительных сторон в плане моторно-эвакуатарной функции, по сравнению с РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

При эндоскопическом исследовании в отдаленном периоде после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера у 8 (61,5 %) больных наблюдался умеренно-выраженный гастрит культи желудка, у 5 (38,5 %) больных - выраженный гастрит культи, у 6 (46,2 %) больных - зияние кольца анастомоза, у 3 (23,1 %) - анастомозит, у 3 (23,1 %) - еюногастральный рефлюкс желчи, у 2 (15,4 %) - рефлюкс - эзофагит, у 2 (15,4 %) выявлена недостаточность функциональной кардии.

После РЖ по Бильрот-I у 31 (81,6 %) больного выявлен умеренно-выраженный гастрит культи желудка, у 7 (18,4 %) больных - выраженный гастрит культи, у 10 (26,3 %) - зияние кольца анастомоза, у 4 (10,5 %) - анастомозит, у 6 (15,8 %) больных - дуоденогастральный рефлюкс желчи, у 5 (13,2 %) - рефлюкс - эзофагит, у 7 (18,4 %) - недостаточность функциональной кардии.

При исследовании больных, перенесших резекцию желудка по модифицированному клиникой способу у 81 (82,7 %) больного был выявлен умеренно-выраженный гастрит культи желудка, у 17 (17,3 %) больных - выраженный гастрит культи, у 8 (8,2 %) - зияние кольца анастомоза, у 7 (7,1 %) - анастомозит, у 6 (6,1 %) больных - дуоденогастральный рефлюкс желчи, у 9 (9,2 %) - рефлюкс - эзофагит, у 4 (4,1 %) - недостаточность функциональной кардии.

Таким образом, по данным эндоскопического исследования, после модифицированной клиникой резекции желудка отмечается улучшением эвакуаторной функции культи желудка и уменьшение воспалительных явлений.

В отдаленном послеоперационном периоде после резекций желудка при сравнительном обследовании больных пострезекционные синдромы были выявлены у 11 (7,4 %) больных, из них 5 (38,5 %) случаев после резекции по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, 3 (7,8 %) - после резекции желудка по Бильрот-I и 3 (3,1 %) - после резекции по модифицированному способу. Применение модифицированного клиникой способа резекции желудка привело к уменьшению постгастрорезекционных осложнений на 35,4 % по сравнению с РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и на 4,7 % по сравнению с РЖ по Бильрот-I.

Результаты хирургического лечения оценивали по шкале Visick.

После резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера у 8 (61,5 %) больных отмечены хорошие и отличные результаты, у 3 (23,1 %) - удовлетворительные, у 2 (15,4 %) - неудовлетворительные.

После РЖ по Бильрот-I у 26 (68,4 %) больных получены хорошие и отличные результаты, у 9 (23,7 %) - удовлетворительные, у 3 (7,9 %) - неудовлетворительные.

После модифицированного клиникой способа резекции желудка у 78 (79,6 %) обследованных отмечены хорошие и отличные результаты, у 18 (18,4 %) удовлетворительные, у 2 (2,0 %) - неудовлетворительные.

Применение модифицированного способа резекции желудка привело к снижению летальности на 4,1 % по сравнению РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Частота ранних послеоперационных осложнений после МРЖ на 35,8 % меньше, чем после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и на 12,0 % меньше, чем после РЖ по Бильрот-I.

Частота постгастрорезекционных осложнений снизилась на 35,4 % по сравнению с РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и на 4,8 % по сравнению с РЖ по Бильрот-I. Хорошие и отличные результаты хирургического лечения после МРЖ встречались на 18,1 % чаще, чем после РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и на 11,2 % чаще, чем после РЖ по Бильрот-I.

Выводы:

1. Применение модифицированного способа резекции желудка привело к снижению летальности на 4,1 % по сравнению РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

2. Частота ранних послеоперационных осложнений уменьшилась на 12,0 % по сравнению с РЖ по Бильрот-I и на 35,8 % по сравнению с РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

3. Частота постгастрорезекционных осложнений снизилась на 4,8 % по сравнению с РЖ по Бильрот-I и на 35,4 % по сравнению с РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

4. В группе больных, оперированных по модифицированному клиникой методу отличные и хорошие результаты встречались на 11,2 % чаще по сравнению с РЖ по Бильрот-I и на 18,1 % чаще по сравнению с РЖ по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Практические рекомендации. Наряду с другими способами хирургического лечения осложнений язвенной болезни, целесообразно применение модифицированного способа, позволяющего снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты.

Список литературы

1. Агейчев В.А. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1982. - 24 с.

2. Акимов В.П., Борисов А.Е. К вопросу о патогенезе демпинг-синдрома // Материалы 19 Всерос. науч. конф. с междунар. участием "Физиология и патология пищеварения". Сочи, 2004. - С. 3.

3. Александрович, Г.Я. Массивные кровотечения после резекции желудка // Клиническая хирургия. 1975. - № 11. - С. 71-74.

4. Александрович, Г.Я. Недостаточность культи двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка при язвенной болезни // Хирургия. 1984. - № 3. - С. 90-93.

5. Алиев М.А., Кашкин К.А., Жураев Ш.Ш. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка // Клиническая хирургия. 1987. - № 8. - С. 3-5.

6. Антонян, В.В. Профилактика и лечение демпинг-синдрома после операций на желудке по поводу язвенной болезни: Дисс. канд. мед. наук; АГМА. Астрахань, 2001. - 167 с.

7. Аскерханов Г.Р., Загиров У. 3., Гаджиев А.С. Болезни оперированного желудка. М.: Медпрактика, 1999. - 152 с.

8. Асташов Л.А., Калинин А.В. Оперативное лечение язвенной болезни, осложненной острым кровотечением и перфорацией// Клинич. медицина. 1995. - №5. - С. 56-57.

9. Аталиев А.Е. Пути улучшения результатов хирургического лечения осложнений дуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. д-ра мед. наук. 1989. - 33 с.

10. Афендулов С. А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни. Хирургия 2006; 5: 26-30.

11. Байоква Э.Р., Фазлыев М.М. Факторы риска развития рака желудка при язвенной болезни// Забайкальский мед. вестн. - 2012. - № 1. - С. 101-109.

12. Балалыкин, Д.А. История хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в России (конец 19-20 вв.) //Хирургия. 2001. - № 3. С. 64-66.

13. Бардахчьян Э.А. Некоторые проблемы оперированного желудка, связанные с инфицированием Helicobacter pylori // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2004. - № 3. - С. 88-92.

14. Белоконев В.И., Павлишин Л.В., Морозов О.В., Богданов В.Е. Лечение нарушений эвакуаторной функции желудка после операций при язвенной болезни // Хирургия. 1998. - № 3. - С. 17-20.

15. Беляков Ю.Н. Оперативное лечение осложненных дуоденальных язв: автореф. дис. канд. мед. наук. Н. Новгород, 2002. -23 с.

16. Бершаденко Д.Д., Тугаринов А.И., Лычковский Р.М. Диагностика желудочно-тонко-толстокишечных свищей, осложняющих постгастрорезекционные пептические язвы тощей кишки. Анналы хирургии 2000. -N 6. -С. 76-78

17. Благитко Е.М. Пути снижения летальности при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Тез. докл. VIII-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995. - С. 19-20.

18. Богомолов Н.И., Дученко Б.Ф., Томских Н.Н. Постгастрорезекционные синдромы // Вестн. хирург, гастроэнтерологии. 2006. - № 1. -С. 30-31.

19. Бойко В.В. Противоязвенное лечение в хирургии // Здоровье Украины. - 2009. - С. 16-18.

20. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Яковлева И.М. Хирургическое лечение болезней оперированного желудка// Хирургия. 1995. - № 6,- С. 17-20.

21. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г., Заркуа Н.Э., Борисов А. А Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161, №6. -С. 49-52.

22. Ботиров А.К. Возрастные особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и выбор метода операции: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Ташкент, 1999. - 39 с.

23. Бугаев, А.И., Горбунов Г.М., Малкова С.К. Осложнения после операций по поводу язвенной болезни // Актуальные вопросы современной хирургии: Тез. докл. Всерос. науч. -практ. конф. хирургов. Кисловодск. - 1996. - С. 25-26.

24. Булгаков Г.А., Кубышкин В.А. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Хирургия. 2001. - №5. - С. 31-35.