Оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных с синдромом раздраженного кишечника

Гидроколонотерапия (кишечное орошение) относится к колономодулирующим процедурам [146]. Это метод при котором жидкость одновременно вводят и выводят из кишечника лежащего больного с помощью специального прибора (типа «АМОК-2А»), снабженного двухходовым зондом, проводится щадящая промывка толстого кишечника с целью удаления каловых шлаков, дезинтоксикации, коррекции минерального баланса организма и восстановления нормальной кишечной флоры. Кишечные орошения минеральной водой способствуют улучшению его двигательной функции и ферментативной способности, нормализуют бактериальную флору кишечника, уменьшают воспалительный процесс, улучшают обменные процессы во всем организме [25, 83].

В ФГБУ ПГНИИК ФМБА России под руководством Н.В. Ефименко (2011) [47, 48, 51, 56, 73, 77] был проведен ряд исследований по применению питьевых минеральных вод и минеральных ванн курортов Кавказских Минеральных Вод в сочетании с рациональной фармакотерапией при СРК. Результаты исследований продемонстрировали, что питьевые минеральные воды и минеральные ванны обладают выраженным действием на регуляторные системы организма - нервную, гормональную, иммунную - и также запускают ряд адаптационно-приспособительных реакций, а дополнительное использование медикаментозных препаратов способствует оптимизации их лечебных эффектов, значительно повышая общую эффективность восстановительного лечения [56].

В лечении многих заболеваний, в том числе и СРК, широко применяются физиотерапевтические методы [33, 34, 35, 104, 142, 147, 148]. Так, под руководством Ю.С. Осипова (2011) [73] на базе Пятигорской клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России были проведены исследования по применению магнитотерапии при СРК. Ими было выявлено, что магнитотерапия при СРК ускоряет купирование болевого синдрома, диспепсических расстройств, способствует рубцеванию эрозивно-язвенных дефектов, нормализует моторно-эвакуаторную функцию и микроциркуляторные процессы в желудочно-кишечном тракте.

В Российском научном центре восстановительной медицины и медицинской реабилитации (г. Москва) Е.В. Гусаковой (2008) [34, 35] разработаны комплексные программы немедикаментозной коррекции больных с СРК и были определены оптимальные параметры воздействий мезодиэнцефальными модуляциями, интерференционными токами, бегущим импульсным магнитным полем как самостоятельными методами, так и в комплексной немедикаментозной коррекции с жидкими синбиотиками.

В настоящее время основными требованиями к назначению физиотерапевтических методов при СРК является наличие психорелаксирующего, седативного, вегетокорригирующего, обезболивающего эффектов. Всем этим требованиям отвечает динамическая электронейростимуляция. ДЭНС относится к методам электрорефлексотерапии (регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ от 04 марта 2005 г. № ФС-2005/004). Метод имеет обезболивающий, противовоспалительный, антиспастический, сосудистый, противоотечный, иммуномодулирующий, стресслимитирующий, трофостимулирующий, общерегуляторный эффекты [39, 68].

Динамическая электронейростимуляция - новый способ безболезненного воздействия электрическими полями в области биологически активных точек и рефлексогенных зон. В качестве сигнала используют короткоимпульсный высокоамплитудный, двухфазный электрический ток [57, 69, 75, 99].

ДЭНС-терапия трактуется авторами как биорегулируемая электростимуляция. Форма переменного тока чаще носит треугольный характер. По данным Л.П. Евстигнеевой и Т.П. Полянской (2008) [41] форма сигнала и скорость изменения частотных характеристик изменяются в зависимости от варьирования импеданса тканей, на которые оказывается воздействие электрическим током. В основе метода лежит воздействие на чувствительные и поверхностные двигательные нервные окончания кожи. Ток проникает в роговой слой на глубину не более 1 мм. используют серии колебаний тока различной частоты (60, 77, 140, 200 гц и более в зависимости от модели аппарата). Разработчики указывают, что частота тока варьирует во время процедуры в соответствии с динамикой изменения величины емкостного сопротивления тканей в области воздействия [124]. Большинство аппаратов формируют пачки биполярных незатухающих и/или затухающих импульсов с плавным нарастанием амплитуды. Длительность первой фазы импульсов плавно изменяется от 25 до 40 мкс (по типу короткоимпульсной электроаналгезии). Количество импульсов в пачке чаще всего находится в пределах от 20 до 255. Длительность пачки генерируемых импульсов в процессе воздействия может увеличиваться от 0,4 до 4 с.

Динамическую электронейростимуляцию осуществляют по локальной, сегментарно-рефлекторной лабильной и стабильной методикам. Используют постоянный (подача на ткани тока неизменной частоты) и дозированный режим в виде посылок-пауз. Продолжительность подачи тока на дозируемом режиме осуществляется автоматически - аппарат самопроизвольно отключается при превышении длительности первой фазы импульса 45 мкс и продолжительности периода импульса 75-80 мкс. Постоянный режим регулируется эмпирически и чаще используется в качестве вводного с целью оказать обезболивающее, седативное действие. Импульсные токи дозируют по напряжению (амплитудное значение), которое регулируют до появления необходимых субъективных ощущений. Время воздействия, как правило, составляет от 1 до 15-20 мин общее время воздействия с учетом нескольких полей 15-40 мин. Процедуры назначают ежедневно, 8-15 на курс лечения. Для проведения электронейростимуляции используют как отечественную аппаратуру (“Дэнас”, “Протон”, “Пролог”, “Скэнар-32”, “Скэнар-97.4”, “Аксон-02”), так и выпускаемую за рубежом (“Myopuls”, “Automove”). Питание схем аппаратов автономное (элемент или батарея напряжением 1,5 или 9 В). Аппараты могут быть использованы в лечебно-профилактических учреждениях, санаториях, санаториях-профилакториях [11, 58, 76].

К лечебным эффектам ДЭНС-терапии относят миостимулирующий, местный анальгетический, трофический и местный вазоактивный [140, 155]. По данным литературы, основной эффект ДЭНС-терапии проявляется в положительной динамике проявлений болевого синдрома. Наблюдают снижение частоты, длительности и интенсивности боли, уменьшение ее сенсорных проявлений, выраженности эмоционально-аффективного компонента переживания боли и уровня невротизации [11]. Так, Е.Е. Мейзеров с соавт. (2002) [98] применяли электростимуляцию у 62 больных с болевыми синдромами различного генеза. При этом наиболее выраженный эффект ДЭНС проявлялся в виде снижения частоты, длительности и интенсивности боли, т.е. тех составляющих, что связаны с ноцицепцией. В 2004 году Е.Е. Мейзеров с соавт. [97] в поведенческих исследованиях изучали влияние чрескожной динамической электронейростимуляции на развитие анальгезии у крыс с моделями соматогенной (ноцицептивной) и невропатической боли. Установлено, что 30-минутная ДЭНС вызывает у крыс повышение порогов ноцицептивных реакции по тестам «tail flick» и «hot plate», а также значительно сокращает число животных с признаками невропатической боли после перерезки седалищного нерва. Предполагается, что терапевтическая эффективность ДЭНС при лечении боли обусловлена активацией не только антиноцицептивных тормозных систем, но и компенсаторных пластических процессов в центральной нервной системе.

М.В. Королева (2006) [79] указывает, что ДЭНС повышает уровень активации мозга с включением стволовых структур диэнцефального уровня и усиливает централизацию регуляторных процессов в ЦНС. После окончания курса терапии отмечена достоверная динамика в сторону приближения к нормальным показателям.

В работе А.Г. Баиндурашвили с соавт. (2006) [12] ДЭНС применяли с обезболивающей целью у детей с острым и хроническим болевым синдромом при поражениях позвоночника и после ортопедических операций. У большинства из них на фоне традиционной терапии уже после первого сеанса отмечали уменьшение болевого синдрома с полным купированием боли к 4-5-м суткам лечения.

А.П. Власейцев (2004) [21] наблюдал 25 больных с посттравматическими остеоартрозами коленных суставов и нарушением функций I-III степени, которые получали в комплексном лечении курс ДЭНС. Полученные результаты свидетельствовали о регрессе клинической симптоматики за счет наличия антиноцицептивного и противовоспалительного действия токов (по данным гемограмм периферической крови, результатов биохимических и рентгенологических исследований).

О.М. Лесняк с соавт. (2015) [88] проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование, в которое вошли 132 пациента с остеоартрозом коленных суставов. Доказано, что ДЭНС - эффективный способ лечения ОА коленных суставов, уменьшающий интенсивность боли и улучшающий функцию суставов.

А.С. Кайсиновой с соавт. (2015) [76] были проведены исследования, свидетельствующие о благоприятном влиянии комплексной курортной терапии при хроническом панкреатите с применением питьевых МВ, углекислых минеральных ванн и динамической электронейростимуляции, что объясняется суммацией их позитивных эффектов и благоприятным воздействием на все звенья этиопатогенеза патологического процесса. Применяя ДЭНС-терапию, авторы достигли синхронизации интегративных взаимоотношений регуляторных систем организма (благодаря местным, сегментарным и общим реакциям), вследствие чего происходит мобилизация резервных функциональных элементов тканей, что в итоге приводит к восстановлению нарушенной функциональной способности.

Данные исследований И.М. Черныш с соавт. (2006) [156] указывают на возможность применения ДЭНС вследствие иммуномодулирующего действия при нарушении иммунорегуляторных процессов.

В целом, проанализировав литературные данные, касающиеся актуальности, этиопатогенеза, клиники, диагностики и методов лечения синдрома раздраженного кишечника, можно отметить, что заболевание приводит к существенному снижению качества жизни больных, наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности, что обусловило цель и задачи настоящего исследования. Следует полагать, что применение динамической электронейростимуляции на фоне бальнеотерапии при синдроме раздраженного кишечника будет способствовать оптимизации восстановительного лечения данной категории больных за счет взаимопотенцирующего влияния на моторику кишечника, обезболивающего, противовоспалительного, стресс-лимитирующего действия ДЭНС и саногенетических эффектов природных лечебных факторов Железноводского курорта.

Глава 2. Методика работы (характеристика материала, методы исследования и лечения)

Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательских работ ФГБУ ПГНИИК ФМБА России на 2010-2013 гг.: «Разработка инновационных технологий сочетанного применения природных, преформированных физических факторов и фармакотерапии для профилактики, восстановительного лечения и реабилитации основных социально значимых и профессиональных заболеваний у контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России с целью улучшения показателей здоровья».

Диссертационная работа построена на принципах доказательной медицины, является комплексным многоуровневым рандомизированным контролируемым проспективным исследованием.

2.1 Дизайн исследования

В соответствии с целью и задачами работы предметом наших наблюдений были 120 больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами в возрасте от 25 до 65 лет. Из них 40 человек находились под наблюдением в МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону и 80 пациентов получали санаторно-курортное лечение в филиале Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России. У 50% из них (75 чел.) были оценены отдаленные результаты лечения при диспансерном наблюдении в МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону через 12-14 месяцев. Большинство больных составили женщины (74 чел., 61,7%), тогда как мужчин было всего 46 (38,3%). Средний возраст пациентов составил 41,4±3,8 лет.

Обследование и лечение пациентов проводилось в соответствии со стандартами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (2003). Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»).

С целью выполнения поставленных задач была изучена эффективность ДЭНС-терапии в сочетании с внутренним и наружным применением минеральной воды «Славяновская».

В работе были использованы истории болезни, схемы учета тематических больных, санаторно-курортные карты, выписки из стационаров, амбулаторные карты с динамическим наблюдением по месту жительства. Все больные наблюдались по месту жительства с верифицированным диагнозом СРК более 1 года.

Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие на участие в исследовании; возраст 25-65 лет; верифицированный диагноз синдрома раздраженного кишечника с запорами в соответствии с Римскими диагностическими критериями III, частота стула менее 3 раз в неделю; отсутствие симптомов «тревоги» СРК; отсутствие психических заболеваний.

Критерии исключения из исследования: полипоз толстой кишки, патология тонкого и толстого кишечника, отличная от СРК (воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), онкопатология, туберкулез); наружный и внутренний геморрой; острые медицинские состояния, связанные с нарушением работы внутренних органов и угрозой жизни пациента, возникшие менее 6 месяцев назад: острая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт); чрезмерное потребление алкоголя (> 20 г / день); беременность, желудочно-кишечное кровотечение; общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и физиотерапевтических процедур.

2.2 Методы обследования больных с синдромом раздраженного кишечника

В ходе исследования у всех больных проводился сбор и анализ анамнестических данных, клинического течения заболевания, психоэмоциональных особенностей. Пациенты обследованы терапевтом, неврологом, гинекологом. При необходимости исключения гормональной патологии назначалась консультация эндокринолога и проводилось соответствующее обследование (по показаниям).

Оценка клинической симптоматики (болевой, диспепсический и астеноневротический синдромы) проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая представляет собой прямую линию длиной 10 см, расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им, например, боли, при этом начальная точка линии обозначает отсутствие боли - 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боль - 10.

Таблица 1 - Оценка степени выраженности клинических синдромов по ВАШ у здоровых волонтеров

Методы психологического тестирования

Больные заполняли шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory), разработанную на основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. Опросник включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4-5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. В соответствии со степенью выраженности симптома, каждому пункту присвоены значения от 0 (симптом отсутствует, или выражен минимально) до 3 (максимальная выраженность симптома). Некоторые категории включают в себя альтернативные утверждения, обладающие эквивалентным удельным весом. Опросник выдается на руки пациенту и заполняется им самостоятельно. Показатель по каждой категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается в соответствии с улучшением состояния.

Все больные проходили тестирование по личностной шкале проявления тревоги Дж. Тейлора (1953), адаптированной Т.А. Немчиным (1966). Опросник предназначен для измерения уровня тревожности (утверждения входят в состав ММРI в качестве дополнительной шкалы). Опросник состоит из 50 утверждений. Для удобства пользования каждое утверждение предлагается обследуемому на отдельной карточке. Согласно инструкции, обследуемый откладывает вправо и влево карточки в зависимости от того, согласен он или не согласен с содержащимися в них утверждениями. Тестирование продолжается 15-30 мин. Суммарная оценка: 40-50 баллов рассматриваются как показатель очень высокого уровня тревоги; 25-40 баллов свидетельствуют о высоком уровне тревоги; 15-25 баллов - о среднем (с тенденцией к низкому) уровне; 0-5 баллов - о низком уровне тревоги.

Оценка качества жизни больных проводилась посредством краткой версии опросника MOS SF- 36-Iterm Short-Form Health Surwey. Опросник MOS SF- 36 имеет 8 шкал и 2 суммарных измерения, которыми объединяются шкалы. Этот опросник предназначен для самостоятельного заполнения пациентами и отражает собственную оценку больным своего состояния. Общее состояние здоровья оценивалось в виде двух профилей: физического и психосоциального. КЖ исследовалось в начале курса восстановительного лечения и в отдаленные сроки (через 12 месяцев). За нормативные значения приняты показатели КЖ у 20 здоровых волонтеров (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели качества жизни по опроснику MOS SF- 36 у здоровых волонтеров

Согласно данным О.А. Рассохиной (2010) [122], M.D. Gershon et al. (2004) [185], A.B. Grudell et al. (2008) [188], одним из основных классов рецепторов, участвующих в регуляции моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника, являются серотониновые. Содержание серотонина сыворотки крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов «Serotonin ELISA» (IBL, Hamburg).

Всем пациентам проведено исследование уровня инсулина и кортизола в венозной крови после 12-часового голодания (базальные величины) иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов реактивов: инсулина - DRG (Германия), кортизола - Hema (Чехия). После центрифугирования при скорости 1000 об/мин в течение 15 мин сыворотку хранили при температуре -20⁰С не более 60 дней до постановки тестов с исследуемыми образцами.

За нормативные значения были приняты показатели 20 здоровых волонтеров (табл. 3).

Таблица 3 - Нормативные значения гормональных показателей

С целью оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) всем пациентам с СРК была проведена кардиоинтервалография. Состояние ВНС оценивали на основании анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) с использованием диагностического автоматизированного комплекса ЭЭГА-21-26 «Энцефалан-131-03» (Россия, НПКФ «Медиком МТД», г. Таганрог). Исследование ВСР проводилось с целью оценки адаптационных резервов организма, что позволило уточнить реабилитационный потенциал обследуемых пациентов, прогнозировать вероятность развития неадекватных или парадоксальных реакций на проводимые лечебные мероприятия. При этом интерпретация показателей ВСР - вариационной пульсометрии, спектрального анализа - основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии и разработках отечественных авторов [19, 60]. По данным вариационной пульсометрии анализировались следующие показатели: мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала R-R, указывающее на доминирующий уровень функционирования синусового узла (нормативные значения 0,81±0,04 сек); амплитуда моды (АМо) - число значений интервалов, соответствующих Мо, выраженное в процентах, к общему числу кардиоциклов, отражающее влияние симпатической нервной системы (нормативные значения 32,4±3,14%); вариационный размах (ВР) - разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R, отражающая уровень активности парасимпатической нервной системы (нормативные значения 0,142±0,018 ед.); индекс напряжения (ИН) рассчитывается по формуле в условных единицах, отражающий общую активацию организма и степень сдвига вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела над парасимпатическим (нормативные значения 107±8,6 ед.). Адаптационные и реабилитационные возможности организма оценивали по характеру вегетативной реактивности и общему уровню вегетативного обеспечения до и после проведения курса лечения. За нормативные значения приняты показатели 20 здоровых добровольцев.

Лучевая диагностика заболеваний кишечника основана на принципах диагностики патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в целом, которые состоят в использовании искусственного контрастирования тонкого и толстого кишечника, изучении рельефа слизистой, формы, размеров, положения и характера перистальтики. Всем больным проведено рентгенологическое исследование - рентгенография пассажа бария по кишечнику от рентгендиагностического телеуправляемого комплекса КРТ-Электрон (производитель: ЗАО НИПК «Электрон», г. Санкт-Петербург) с целью оценки моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника и анатомических взаимоотношений его отделов с соседними органами. Нормативными значениями считалось, если бариевая масса достигала дистального конца толстой кишки через 24 часа [87, 100, 108, 151].

2.3 Технологии лечения больных с синдромом раздраженного кишечника

Согласно данным М.А. Визе-Хрипуновой с соавт. (2015) [22], лечение больных с СРК должно быть направлено на устранение боли, нарушений стула, психосоциальных и неврологических расстройств. Именно поэтому нами были использованы следующие лечебные факторы: - динамическая электронейростимуляция и бальнеотерапия минеральной водой «Славяновская».

Применение МВ «Славяновская» относится к колономодулирующим методам лечения. МВ скважины 69-бис источник «Славяновский» Железноводского месторождения относится к водам слабоуглекислым маломинерализованным сульфатно-гидрокарбонатного кальциево-натриевого состава с повышенным содержанием кремневой кислоты (бальнеозаключение от 28.07.2008 г. №877 выдано ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава»). Лечебные эффекты данной МВ при СРК обусловлены её ионным составом [146]. Гидрокарбонатные ионы тормозят аденозинмонофосфат-зависимое фосфорилирование гликолитических и липолитических ферментов, в результате чего снижается секреция хлористоводородной кислоты. В свою очередь, дефицит протонов тормозит образование пепсинов, гастрина и секретина и усиливает перистальтику кишечника, восстанавливая его моторную активность. Сульфатные ионы в кишечнике практически не всасываются, а повышают его двигательную функцию, оказывая послабляющее действие. Ионы кальция усиливают сократительную функцию гладкомышечных элементов стенок кишечника и восстанавливают его моторную активность. Питьевые МВ обладают выраженным действием на биорегуляторные системы организма, оказывают антиспастический, секретостимулирующий, противовоспалительный, метаболический, колонокорригирующий эффекты, а также запускают ряд адаптационно-приспособительных реакций [47, 48, 51, 56, 73, 77, 153, 160].

Минеральные ванны относятся к вегетокорригирующим методам лечения, оказывают тонизирующий, метаболический, седативный, спазмолитический эффекты, улучшают процессы нейроэндокринной регуляции ЖКТ, способствуя коррекции нарушений двигательной активности толстой кишки [51, 146, 77].

Гидроколонотерапия относится к колоностимулирующим методам лечения, проводится с целью нормализации работы толстого и тонкого кишечника [146]. Процедура проводится с помощью специального аппарата. Больного укладывают в горизонтальное положение на спину или на левый бок, а в прямую кишку вводится специальная система шлангов, через один в кишечник поступает жидкость, а через другой из него удаляются каловые массы, слизь, газы. Продолжительность сеанса составляет 30-50 минут. Весь курс гидроколонотерапии происходит поэтапно: сначала очищается прямая кишка, с каждым последующим сеансом жидкость проникает глубже в кишечник. В настоящем исследовании гидроколонотерапию проводили от аппарата «АМОК-2А» с использованием указанной МВ, при этом на 1 процедуру в начале лечения через толстую кишку пропускали 10 л воды, к концу курса лечения - 15 л, МВ вводили в кишечник сначала со скоростью 0,5 л в 1 мин, затем 1 л в минуту, t 35-36 С, на курс лечения 4 процедуры с интервалом в 2 дня, длительность процедуры до 30 минут.

Микроклизмы из настоя лекарственных трав (цветков ромашки, травы тысячелистника и зверобоя в соотношении 1:1:1) относятся к местным методам лечения, проводят с целью оказания противовоспалительного эффекта и улучшения перистальтики кишечника. 8 г смеси (2 столовые ложки) заливают 200,0 мл кипятка, выдерживают до остывания, процеживают, оставшееся сырье отжимают, объем полученного настоя доводят до 200,0 мл, используют 100 мл настоя на 1 микроклизму.

Динамическая электронейростимуляция - метод электрорефлексотерапии от аппарата «Дэнас» (Россия), обеспечивающий психорелаксирующий, седативный, вегетокорригирующий, обезболивающий эффекты [37, 94, 141, 145]. ДЭНС Оказывается на биологически активные точки (БАТ). Хэ-гу - БАТ, расположена между 1 и 2 пястными костями; воздействие на данную точку оказывает тонизирующее, выраженное обезболивающее и общее адаптивное действие. Цзу-сан-ли - БАТ, расположена на 3 цуня ниже верхнего края наружного мыщелка большеберцовой кости, на 1 цунь кнаружи от гребня большеберцовой кости; воздействие на данную точку оказывает общеукрепляющее действие (точка от 100 болезней, точка долголетия). Цюй-чи - БАТ, расположена между концом локтевой складки и наружным мыщелком плечевой кости, при согнутой в локтевом суставе руке; оказывает общеукрепляющее, иммуномодулирующее действие. Высокая клиническая эффективность ДЭНС, хорошая переносимость процедур, простота и удобство при их выполнении, наличие отечественной аппаратуры позволяют рекомендовать данный метод на всех этапах лечения (стационар, поликлиника, реабилитационный центр, санаторий).

Методом случайной выборки было сформировано 3 репрезентативные группы по 40 человек каждая:

? контрольная группа - пациенты получали электрорефлексотерапию: динамическую электронейростимуляцию от аппарата «Дэнас» (Россия) на биологически активные точки и непосредственно на проекцию толстого кишечника по схеме: на БАТ Хэ-гу, Цзу-сан-ли, Цюй-чи в режиме «терапия» 200 Гц по 5 минут на каждую точку и на проекцию толстого кишечника в режиме «терапия» 7710 Гц в течение 10 мин, процедуры проводили ежедневно, 10 процедур на курс лечения;

? основная группа - пациенты получали: внутренний прием маломинерализованной минеральной воды Славяновского источника из расчета 3,5 мл на кг массы тела, температурой 20-35°С, 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 21 дня; минеральные ванны с использованием указанной МВ, t 36-37°С, по 15 мин, на курс 8 процедур, через день; гидроколонотерапию от аппарата «АМОК-2А» с использованием указанной МВ, 15 л на 1 процедуру, со скоростью 1 л в мин, t 35-36 С, 4 процедуры на курс лечения, с интервалом в 2 дня; микроклизмы с отваром трав 100,0 мл на 1 микроклизму, 10 процедур на курс лечения; динамическая электронейростимуляция от аппарата «Дэнас» (Россия) на биологически активные точки и непосредственно на проекцию толстого кишечника по схеме: на биологически активные точки Хэ-гу, Цзу-сан-ли, Цюй-чи в режиме «терапия» 200 Гц по 5 минут на каждую точку и на проекцию толстого кишечника в режиме «терапия» 7710 Гц в течение 10 мин, процедуры проводили ежедневно, 10 процедур на курс лечения;

? группа сравнения - пациенты получали традиционную для Железноводского курорта бальнеотерапию: внутренний прием маломинерализованной минеральной воды Славяновского источника из расчета 3,5 мл на кг массы тела, температурой 20-35°С, 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 21 дня; минеральные ванны с использованием указанной МВ, t 36-37°С, по 15 мин, на курс 8 процедур, через день; гидроколонотерапию от аппарата «АМОК-2А» с использованием указанной МВ, 15 л на 1 процедуру, со скоростью 1 л в мин, t 35-36 С, 4 процедуры на курс лечения, с интервалом в 2 дня; микроклизмы с отваром трав 100,0 мл на 1 микроклизму, 10 процедур на курс лечения.

Всем пациентам был назначен щадяще-тренирующий режим двигательной активности, лечебное питание - основной вариант стандартной диеты.

Группы больных были сформированы в соответствии с принципами рандомизации, методом случайной выборки, рандомизированы по полу, возрасту, степени тяжести заболевания, основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям.

Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

2.4 Критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных с синдромом раздраженного кишечника

Оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных с СРК проводилась с учетом клинико-лабораторных и функциональных показателей, параметров качества жизни. Результаты лечения оценивались следующим образом:

? «значительное улучшение» - купирование болевого и диспепсического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей, параметров психоэмоционального статуса и двигательной функции толстого кишечника, существенное улучшение качества жизни, значительное уменьшение общего числа дней с симптомами заболевания и количества обращений за медицинской помощью в течение года после курса лечения, уменьшение медикаментозной нагрузки; сохранение ремиссии более 8 месяцев;

? «улучшение» - улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия);

? «без перемен» - не обнаруживалось положительной динамики течения патологического процесса, отсутствие ремиссии;

? «ухудшение» - ухудшение ведущих показателей, отсутствие ремиссии.

2.5 Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения у больных с синдромом раздраженного кишечника

Отдаленные результаты исследования изучались при диспансерном наблюдении в МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону через 12-14 месяцев после курса лечения. Полученные данные сопоставлялись с результатами первичного обследования, а также с полученными непосредственными результатами, что позволило оценить роль динамической электронейростимуляции в комплексном санаторно-курортном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами.

Полученные результаты обрабатывались с помощью стандартного пакета статистических программ «STATISTICA» версия 6,0 (США) с применением методов параметрической и непараметрической вариационной статистики (дисперсионный анализ и критерий Стьюдента (оценка средних значений), критерий Фишера (оценка степени варьирования и достоверности коэффициентов линейной корреляции), анализ временных рядов (сравнение двух процессов по алгоритмам Н.А. Плохинского) [116]. Для всех показателей определяли средние значения (М), а также стандартную ошибку среднего (m), критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Глава 3. Клинико-лабораторные и функциональные показатели у больных с синдромом раздраженного кишечника в исходном состоянии

В соответствии с целью и задачами работы предметом наших наблюдений были 120 больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами в возрасте от 25 до 65 лет, находившихся на лечении в МБУЗ Городская поликлиника №11 г. Ростова-на-Дону (40 чел.) и в филиале Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (80 чел.), на основе информированного добровольного согласия. У 50% из них (75 чел.) были оценены отдаленные результаты восстановительного лечения при повторном поступлении в клинику через 12-14 месяцев. 61,7% больных составили женщины и 38,3% - мужчины (рис. 1). Средний возраст пациентов составил 41,4±3,8 лет.

Рисунок 1. Градация больных с синдромом раздраженного кишечника по полу (в %).

Большинство пациентов с СРК (48,3%) находились на диспансерном наблюдении по месту жительства у участкового терапевта или гастроэнтеролога от 4-х до 10-ти лет, 25% - от 1 года до 4-х лет, 26,7% - более 10-ти лет. При этом более длительный анамнез заболевания отмечался у женщин (r=+0,64; р<0,001).

Рисунок 2. Длительность диспансерного наблюдения пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

Согласно данным О.В. Тащян с соавт. (2015) [137], В.М. Махова с соавт. (2014) [96], М.А. Осадчук и М.М. Осадчук (2015) [105], А.А. Самсонова с соавт. (2015) [128], А.Е. Шкляева с соавт. (2015) [160] при СРК наблюдается синдром перекреста с функциональной диспепсией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), дискинезией желчевыводящих путей, что определяет тактику лечения больных. В настоящем исследовании у 42 (35%) больных была выявлена функциональная диспепсия, у 37 (30,8%) - дискинезии желчевыводящих путей, у 34 (28,3%) - ГЭРБ. Кроме того, в 20,8% случаев у наблюдаемых нами больных был выявлен сопутствующий хронический бескаменный холецистит, в 16,7% - хронические воспалительные заболевания органов малого таза и эндометриоз у женщин и в 12,5% - хронический простатит у мужчин.

Проведенный парный корреляционный анализ выявил высокую прямую зависимость между выраженностью болевого и обстипационного синдромов с наличием у больных функциональной диспепсии (r=+0,74; р<0,001), дискинезии желчевыводящих путей (r=+0,72; р<0,001) и ГЭРБ (r=+0,71; р<0,001), что еще раз подтверждает наличие синдрома перекреста функциональной патологии у больных с СРК. Интенсивность болевого синдрома при СРК с сопутствующей гинекологической патологией была более выражена (r=+0,61; р<0,001).

Степень выраженности болевого, обстипационного и диспепсического синдромов у наблюдаемых нами больных проводилась по визуальной аналоговой шкале (табл. 4). Необходимо отметить, что пациенты отмечали регулярность характерной симптоматики - число дней с симптомами СРК было не реже 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев, что соответствует Римским критериям III.

Абдоминальный болевой синдром высокой интенсивности (в 10,7 (p<0,01) раза выше показателей у здоровых лиц по шкале ВАШ) отмечался у 112 (93,3%) больных. Боли локализовались в мезо- и гипогастрии, по ходу толстого кишечника, чаще в левой подвздошной области. При этом пациенты отмечали четкую взаимосвязь болей с психоэмоциональными стрессами (r=+0,74; р<0,001), стихание болей после акта дефекации и отхождения газов отсутствие болей по ночам.

Обстипационный синдром отмечен у всех 100% больных, интенсивность по ВАШ была в 11,4 (p<0,01) раза была выше показателей у здоровых лиц. При этом частота актов дефекации составляла три и менее в неделю (среднее число актов дефекации в неделю составило 1,34±0,09 раза), пациенты предъявляли жалобы на необходимость в дополнительных потужных усилиях, чувство неполного опорожнения кишечника, наличие слизи в кале, увеличение продолжительности акта. По Бристольской шкале консистенция стула у большей половины больных (56,7%) была расценена как «отдельные твердые фрагменты» - твердый или овечий кал, у остальных (43,3%) - стул оформленный, но фрагментированный.

Диспепсический синдром регистрировался у 104 (86,7%) пациентов, интенсивность его превышала таковые у здоровых лиц в 8,5 (p<0,01) раза. При этом больные жаловались на чувство тяжести в эпигастрии, ощущение вздутия и распирания живота, чувство быстрого насыщения, тошноту, реже - на рвоту, отрыжку, изжогу, горечь во рту и др. Более всего данная симптоматика проявлялась у больных с сопутствующей билиарной патологией (r=+0,66; р<0,001), функциональной диспепсией (r=+0,64; р<0,001).

У 44 (36,7%) больных отмечались психоневрологические и вегетативные расстройства. При этом пациенты предъявляли жалобы на головные боли, чувство кома в горле, кардиалгии, чувство «нехватки воздуха», нарушения сна, повышенную утомляемость, парастезии, сердцебиения, потливость.

Периоды обострения пациенты связывали с психоэмоциональными и физическими стрессами, приемом алкогольных напитков, погрешностями в диете.

Общее число дней с симптомами СРК в течение года до начала курса восстановительного лечения составило у наблюдаемых больных в среднем 214±21,4 дней, что было достоверно выше нормативных значений.

Таблица 4 - Показатели клинической симптоматики у больных с синдромом раздраженного кишечника в исходном состоянии (М±m)

Примечание: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц.

При анализе степени нарушений стула, определяющими тяжесть течения заболевания, выявлена умеренная обратная корреляция частоты стула с выраженностью болевого синдрома (r=-0,56; р<0,001), диспепсического (r=-0,58; р<0,001) синдромов, количеством дней с симптомами СРК в течение года (r=-0,52; р<0,001) и количеством обращений за медицинской помощью по поводу СРК в течение года (r=-0,53; р<0,001).

По данным Е.В. Елфимовой с соавт. (2015) [43], В.И. Есаулова (2015) [46], В.М. Махова с соавт. (2014) [96], А.П. Погромова с соавт. (2015) [113], T. Klengel et al. (2011) [193] СРК является коморбидным соматопсихическим заболеванием, а подавляющее число больных данной категории страдает теми или иными нарушениями психоэмоциональной сферы, главными из которых являются депрессивные, тревожно-ипохондрические, дистимические расстройства и различные психогении. В настоящем исследовании у 85% больных были выявлены депрессивные и тревожно-фобические расстройства различной степени выраженности (табл. 5), причем более 50% из них связывали развитие заболевания именно с длительным психоэмоциональным стрессированием. При этом выявлены тесные взаимосвязи между степенью выраженности депрессии и интенсивностью абдоминальной боли (r=+0,72; р<0,001), обстипационного синдрома (r=+0,64; р<0,001), что подтверждает мнение других ученых, занимающихся СРК, о том, что СРК является психосоматическим заболеванием [1, 3, 18, 43, 60, 172, 193, 202, 217]. Высокая прямая корреляционная зависимость установлена также между депрессией и длительностью заболевания (r=+0,69; р<0,001).

Таблица 5 - Показатели психологического тестирования у больных с синдромом раздраженного кишечника в исходном состоянии

Примечание: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц.

Работами А. Абдурахмонова (2005) [1] и О.А. Рассохиной (2010) [122] установлено, что у больных с СРК с преобладанием запоров наблюдается снижение уровня серотонина в крови по сравнению со здоровыми лицами. В нашем исследовании у 81,6% больных с синдромом раздраженного кишечника было выявлено снижение уровня серотонина в сыворотке крови (табл. 6). При проведении парного корреляционного анализа выявлена четкая обратная связь между снижением уровня серотонина крови и выраженностью болевого синдрома (r=-0,74; р<0,001), депрессии (r=-0,78; р<0,001), тревоги (r=-0,78; р<0,001), что совпадает с данными других ученых [91, 154, 188, 222]. Нами было также установлено, что уровень серотонина в сыворотке крови четко коррелировал с нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует о важной роли биогенных аминов в патогенезе этого синдрома [66, 92, 154]. Такая коморбидность психовегетативного, эмоционального статуса и состояния толстого кишечника обусловлена общностью гуморальной регуляции, ведущую роль при этом играет серотонин, участвующий в регулировании восприятия боли, сокращений и расслаблений гладкой мускулатуры кишки [96, 122].

Дискоординация процессов адаптации наблюдалась в 85% случаев (табл. 6). При этом уровень одного из основных гормонов адаптации кортизола у больных с СРК превышал нормативные значения на 56,7% (р<0,01), что свидетельствует о длительном воздействии неблагоприятных патогенных факторов и об активизации процессов энергетического обмена с целью приспособления организма к условиям внешней среды [114, 138, 150]. При повышении уровня кортизола в сыворотке крови наблюдалась более выраженная интенсивность болевого синдрома (r=+0,60; р<0,001), длительный анамнез заболевания (r=+0,65; р<0,001), а снижение уровня инсулина в сыворотке крови обратно коррелировало с данными показателями, что еще раз указывало на значительное напряжение стрессмобилизующих систем организма больных с синдромом раздраженного кишечника и преобладании катаболических процессов.

Таблица 6 - Гормональные показатели у больных с синдромом раздраженного кишечника в исходном состоянии

Примечание: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц.

Наличие характерных жалоб пациентов и клинических проявлений свидетельствует о значительных расстройствах в деятельности регуляторных систем организма, обеспечивающих функции жизненно важных органов, что было отмечено по данным кардиоритмографии. Напряжение адаптационных процессов у наблюдаемых пациентов по данным кардиоинтервалографии было выявлено в 73% случаев (табл. 7). Так, было установлено повышение симпатического влияния в системе вегетативной регуляции по снижению показателя вариационного размаха (Дх), указывающего на централизацию функционирования регуляторных систем. Одновременно, у наблюдавшихся нами пациентов, констатировано значительное повышение индекса напряжения адаптационных процессов (ИН). Этот показатель, вычисляемый по соотношению величин АМо, Мо и вариационного размаха, является обобщающим и отражает в целом степень напряжения процессов адаптации в организме. Проведенный матричный корреляционный анализ по Спирмену показал, что усиление централизации регуляторных процессов (повышение индекса напряжения в 1,9 раза р<0,01) сопровождалось существенным повышением уровня тревожности (r=+0,72, р<0,001), интенсивности болевого синдрома (r=+0,68, р<0,00), гиперкортизолемией (r=+0,62; р<0,001). Еще раз был констатирован факт сопряженности психовегетативного статуса и состояния толстого кишечника у больных с СРК: повышение ИН прямо коррелировало с выраженностью обстипационного синдрома (r=+0,70; р<0,001) и обратно - с уровнем серотонина (r=-0,71; р<0,001) и инсулина (r=-0,65; р<0,001) в сыворотке крови.

Таблица 7 - Показатели кардиоинтервалографии у больных с синдромом раздраженного кишечника в исходном состоянии

Примечание: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц.

Рентгенологическое исследование моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника с пассажем бария подтвердило наличие различных видов дискинезий кишечника у 100% больных (табл. 8). При этом у большинства пациентов с СРК выявлена гипомоторная дискинезия - с гипертонусом толстой кишки (46,7%) и с гипотонусом толстой кишки (33,3%). Гипермоторная дискинезия выявлена всего у 24 больных - с гипертонусом толстой кишки (5%), с гипотонусом толстой кишки (15%). При этом у пациентов с гипомоторной дискинезией отмечались более выраженные метеоризм (r=+0,63; р<0,001), чувство быстрого насыщения (r=+0,64; р<0,001), а при сочетании с гипертонусом толстой кишки наблюдались более интенсивный болевой синдром (r=+0,66; р<0,001) и симптомы депрессии (r=+0,69; р<0,001), что еще раз свидетельствует о том, что у больных с запорами чаще наблюдаются болевая форма и психические расстройства [18, 93, 118, 178, 202]. Регулирующая роль нейромедиатора серотонина в моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника, отмеченная в работах О.А. Рассохиной (2010) [122], M.D. Gershon et al. (2004) [185], A.B. Grudell et al. (2008) [188] подтверждена и в нашем исследовании: степень нарушений перистальтики толстой кишки обратно коррелировала с уровнем серотонина в сыворотке крови больных с СРК (r=-0,58, р<0,001).

Таблица 8 - Рентгенологические показатели у больных с синдромом раздраженного кишечника в исходном состоянии

Согласно данным В.Н. Амирджановой с соавт. (2008) [3], С.С. Белоус с соавт. (2015) [14], Н.Н. Торотадзе (2009) [136], оценка качества жизни пациентов дает возможность более точно определить изменения и нарушения в состоянии здоровья больных и научно обосновать наиболее рациональные подходы к лечению. Проведенное психологическое тестирование посредством применения наиболее широко используемого в современной медицине опросника MOS-SF-36 показало, что качество жизни больных было стойко снижено в сравнении с практически здоровой группой волонтеров как по показателям физического, так и психологического здоровья в 93,3% случаев (табл. 9). При этом суммарные измерения физического и психологического здоровья были снижены в 1,5 (р<0,05) раза по сравнению с показателями у здоровых лиц. Снижение показателей по шкалам физического здоровья свидетельствовало о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья, а выраженный болевой синдром значительно ограничивает его активность. Снижение показателей по шкалам психологического здоровья говорило о повышенной утомляемости, снижении жизненной активности пациентов, наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. Ухудшение физического и эмоционального состояния больных с СРК существенно снижает уровень общения с другими людьми. Это подтверждается результатами проведенного корреляционного анализа.

Таблица 9 - Показатели качества жизни у больных с синдромом раздраженного кишечника в исходном состоянии

Примечание: # - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц.

Матричный корреляционный анализ показал четкую зависимость показателей КЖ со всеми изученными клинико-лабораторными и функциональными данными. Так, по шкалам жизнеспособности, социального и ролевого эмоционального функционирования была выявлена высокая обратная связь с уровнем депрессии (r=-0,74; р<0,001), тревоги (r=-0,71; р<0,001), болевого (r=-0,73; р<0,001) и обстипационного (r=-0,75; р<0,001) синдромов. Суммарное измерение психологического здоровья находилось в прямой взаимосвязи с уровнем серотонина (r=+0,68; р<0,001), т.е. чем ниже был уровень серотонина, тем хуже пациенты отмечали свое самочувствие. Это подтверждает мнение ведущих гастроэнтерологов мира о том, что определяющим при СРК является психологический компонент здоровья [122, 185, 188]. Ухудшение физического здоровья сопровождалось усилением напряжения адаптационных процессов, т.е. при снижении показателей суммарного измерения физического здоровья наблюдалось существенное повышение ИН (r=-0,70; р<0,001), уровня кортизола в сыворотке крови (r=-0,65; р<0,001), что проявлялось более выраженной клинической симптоматикой патологического процесса. Более выраженные негативные показатели качества жизни отмечались у женщин (r=-0,62; р<0,001).