Состояние гемостаза при лапароскопических гинекологических операциях

У женщин основной группы показатели АЧТВ, ПО, МНО, ПДФ, ЧА, фактора Р₃, количества тромбоцитов находились в прямой корреляционной связи со значениями ДК и МДА и в обратной - с уровнем витамина Е.

Связь АТ III, ИРП, ЧАО и числа тромбоцитов с витамином Е оценивалась как прямая, с продуктами ПОЛ - как обратная. Между уровнем ДК и значениями ТВ, МНО, ПДФ, АТ III, ИРП, ЧА, фактором Р₃ существует сильная корреляционная связь, между значениями АЧТВ и числом тромбоцитов - средняя, с ЧАО - слабая.

Таблица 28. Коэффициенты корреляции (r_s) показателей ПОЛ, АОА, коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза у женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии (до операции на фоне приема селмевита и без него, р?0,05)

Вторичные продукты ПОЛ находились в высокой корреляционной связи с АЧТВ, ТВ, ПДФ, АТ-III, ИРП, количеством тромбоцитов и фактором Р₃, в коррелятивной связи средней степени - с МНО, ЧАО, ЧА. Связь уровня витамина Е с ТВ, МНО, ПДФ, АТ III, ИРП, ЧА и фактором Р₃ оценивалась как сильная, с АЧТВ, числом тромбоцитов - как средняя, с ЧАО - как слабая.

Выявленные закономерности иллюстрирует рис. 1, на котором представлены степени сдвигов показателей ВТФ, активности тромбоцитов, ПОЛ и уровня витамина Е после консервативной миомэктомии. Видно, что степень прироста продуктов ПОЛ (ДК и МДА) ограничена на фоне селмевита.

Рисунок 1. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) РФМК, ПДФ, ДК, МДА и витамина Е у женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии. Прямые отражают разницу между одними и теми же показателями в группе сравнения и основной - нисходящие кривые демонстрируют уменьшение содержания РФМК, ПДФ, ДК и МДА, восходящая - ограничение степени снижения уровня витамина Е у основной группы.

Достоверно ниже в основной группе и прирост продуктов ВТФ, ограничена и степень снижения содержания витамина Е, т.е. степень снижения антиоксидантного потенциала.

Столь же заметна разница между степенью активации ПОЛ и угнетения антиоксидантного потенциала (с одной стороны) и степенью активации тромбоцитов (с другой стороны), что демонстрирует рис. 2.

Рисунок 2. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) общего числа тромбоцитарных агрегатов /ЧА/ и содержания фактора Р₃ в плазме крови женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии.

Полученные результаты показывают, что селмевит у женщин, страдающих миомой матки, позволяет нормализовать нарушенные взаимодействия между коагуляционным и тромбоцитарным гемостазом, ПОЛ и антиоксидантной системой и тем самым снизить риск развития тромбогеморрагических осложнений.

ПОЛ и АОА у женщин после лапароскопической гистерэктомии. Перед операцией показатели ПОЛ и АОА у группы сравнения достоверно отличались от значений в контроле: содержание ДК повышено на 14,1%, МДА - на 23,1%, а витамина Е снижено на 19,6% (табл. 29).

Показатели ПОЛ и АОА у пациенток основной группы не отличались от их значений у здоровых женщин.

Таблица 29. Состояние ПОЛ и АОА у женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, до операции

Из данных табл. 30 следует, что в 1-е сутки после операции у группы сравнения отмечалось значимое повышение содержания ДК (на 13,4%) и МДА (на 14,9%), снижение уровня витамина Е (на 29,3%).

Различия (относительно дооперационных данных) сохранялись до 3-4-х суток после операции. На 5-7-е сутки показатели ПОЛ и АОА достоверно не отличались от значений, найденных до операции, но сохраняли отличия от значений у здоровых женщин.

Таблица 30. Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопической гистерэктомиина фоне традиционного лечения

У пациенток основной группы (табл. 31) в 1-е сутки после операции происходило достоверное повышение содержания ДК (на 15,2%) и МДА (на 29,4%).

Достоверные различия по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции. На 5-7-е сутки показатели ПОЛ и АОА не отличались от результатов дооперационного обследования и от показателей здоровых женщин.

Таблица 31. Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита

Как видно из данных табл. 32, у женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, показатели АЧТВ, ТВ, МНО, ПДФ, количество тромбоцитов, ЧАО, ЧА и фактора Р₃ находились в прямой корреляционной зависимости со значениями ДК и МДА, в обратной - с витамином Е. Связь AT III, ИРП с продуктами ПОЛ оценивалась как прямая, с витамином Е - как обратная. У женщин группы сравнения корреляционная связь между содержанием ДК, витамина Е и значениями МНО, АТ III, ИРП, ЧАО, количеством тромбоцитов, фактором Р₃ оценивалась как сильная, с ПДФ - как средней степени, с АЧТВ - как слабая, с ТВ - как очень слабая. Вторичные продукты ПОЛ находились в высокой корреляционной связи с МНО, ПДФ, AT III, ИРП, ЧАО, количеством тромбоцитов и фактором Р₃, средней степени - с ЧА, слабой - с ТВ, очень слабой - с АЧТВ.

У пациенток основной группы между уровнем продуктов ПОЛ и значениями ТВ, МНО, ПДФ, ИРП, числом тромбоцитов, ЧАО, ЧА, фактором Р₃ определялась сильная корреляционная связь, с АТ III - слабая, с АЧТВ - очень слабая. Уровень витамина Е находился в высокой корреляционной связи с ТВ, МНО, ПДФ, AT III, ИРП, ЧАО, ЧА, ф. Р₃, в слабой связи - с АЧТВ и количеством тромбоцитов.

Сопоставление изучаемых групп показало, что у женщин, принимавших селмевит, корреляционная связь между уровнем витамина Е, количеством тромбоцитов и ЧА слабее, чем у пациенток группы сравнения. Выявленные закономерности свидетельствуют, что селмевит на фоне дефицита витамина Е ослабляет влияние продуктов ПОЛ на показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

У женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии и лапароскопической гистерэктомии, корреляционные показатели, отражающие зависимость тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза от содержания витамина Е, имели более высокие значения, чем у пациенток, которым были проведены лапароскопические операции на придатках матки.

Таблица 32. Коэффициенты корреляции (r_s) показателей ПОЛ, АОА, коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, на фоне приема селмевита и без него (р?0,05)

Указанные закономерности - признак более выраженного влияния на гемостаз и ЛПО миомы матки по сравнению с другими гинекологическими заболеваниями, отражающий напряжение антиоксидантной системы организма в ответ на развитие миомы.

Заключая, отметим, что лапароскопические вмешательства по поводу гинекологических заболеваний, проведенные после традиционной предоперационной подготовки, сопровождаются активацией ЛПО, обнаруживаемой в классическом объекте изучения их исследования - в эритроцитах. Естественно, речь идет о тех заболеваниях, которые мы наблюдали. Этим изменениям сопутствует снижение содержания одного из важнейших физиологических антиоксидантов, свидетельствующее об ослаблении антиоксидантного потенциала.

Наряду со снижением антиоксидантного потенциала и повышением интенсивности ПОЛ, наблюдается напряжение в системе гемостаза, проявляющееся повышением способности тромбоцитов к агрегатообразованию и к реакции высвобождения. Видимо, это является причиной ускорения непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, проявляющегося в наших наблюдениях повышением содержания в кровотоке продуктов ВТФ (РФМК и ПДФ), а также продукта, появление которого в повышенном количестве может рассматриваться и как признак активации тромбоцитов (фактор Р₃), и как элемент, усиливающий ВТФ, что позволяет относить его к числу индикаторов непрерывного внутрисосудистого свертывания крови [Mugler, 2004]. Это имеет основания, так как фактор Р₃ (тромбопластический фактор) является фосфолипидным компонентом мембраны, повышающим, наряду с факторами Va и Ха, протромбиназную активность за счет ускорения активации ф.Х [Д.М. Зубаиров, 2000; Zwaal e.a., 1977, 1980; Golgeli e.a., 2004].

Наблюдаются также неоднозначные изменения общей свертывающей активности крови, сопровождающие ускорение 1-й фазы гемокоагуляции. С учетом того, что признаки интенсификации ВТФ и 1-й фазы гемокоагуляции несомненны, нет оснований считать выявляющееся удлинение АВР и АЧТВ проявлением первичной гипокоагуляции - более вероятно, что это следствие ускоренного потребления факторов свертывания за счет интенсификации 1-й фазы плазмокоагуляции. Однако утверждать это категорично нет достаточных оснований. Так или иначе, упомянутые признаки гипокоагуляции, наряду с разнонаправленными изменениями АВР и АЧТВ свидетельствуют о напряжении гемостаза, сопровождающемся снижением резерва плазминогена.

Независимо от характера лапароскопического вмешательства, назначение селмевита на фоне обычных терапевтических мероприятий пред- и послеоперационного периода ограничивает активацию ПОЛ и степень снижения витамина Е. Этому сопутствует и ограничение интенсивности гемостатических сдвигов в 1-е сутки после операции, и более быстрая их минимизация или исчезновение на 5-7-е сутки.

Эффект антиоксиданта проявляется, хотя и в небольшой мере, уменьшением интраоперационной кровопотери - показателе, сопряженном с состоянием гемокоагуляции.

Таким образом, наши наблюдения подтверждают представления о связи системы гемостаза и свободнорадикального окисления на уровне ПОЛ, свидетельствуя о перспективности использования антиоксидантов в коррекции гемостатических сдвигов, сопровождающих патологические состояния с признаками оксидативного стресса или появляющихся при воздействиях, в частности, при лапароскопических вмешательствах у гинекологических больных.

ВЫВОДЫ

1. У женщин, прошедших традиционную предоперационную подготовку к лапароскопическим вмешательствам (на придатках матки, консервативной миомэктомии или лапароскопической гистерэктомии) существенные изменения в коагуляционном гемостазе отсутствуют, но наблюдается активация тромбоцитов, проявляющаяся увеличением числа малых и больших агрегатов и тенденцией к повышению содержания фактора Р₃.

2. При дополнении традиционных предоперационных мероприятий назначением селмевита (за 14 дней до операции) признаки активации тромбоцитов не выявляются.

3. В послеоперационном периоде, выполненном на фоне традиционной предоперационной подготовки, независимо от характера осуществлявшихся лапароскопических вмешательств, повышается активность тромбоцитов (рост числа агрегатов и уровня фактора Р₃), ускоряется взаимодействие тромбин-фибриноген (рост РФМК, ПДФ), изменяется общая свертывающая активность крови (сдвиги АВР, АЧТВ, ПО, МНО, ТВ, АТ-III) и снижается резерв плазминогена, что особенно выражено через сутки, и в меньшей мере - на 5-7-е сутки после операции.

4. При дополнении традиционной терапии назначением селмевита, прием которого начинается за 14 дней до операции и продолжается после неё, сдвиги в коагуляционном и тромбоцитарном компонентах гемостаза ограничиваются уже в 1-е сутки, а на 5-7 сутки показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза приближаются к значениям у здоровых женщин детородного возраста.

5. По завершении предоперационной подготовки у больных с показаниями к вмешательству на придатках матки состояние липопероксидации и антиоксидантный потенциал не изменены, у женщин с показаниями к консервативной миомэктомии и лапароскопической гистерэктомии повышается содержание липопероксидов и падает содержание витамина Е в эритроцитах. В послеоперационном периоде липопероксидация активируется, падает антиоксидантный потенциал при всех видах вмешательств.

6. Интенсивность изменения содержания индикаторов перекисного окисления липидов находится в положительной коррелятивной связи с интенсивностью гемостатических сдвигов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики тромбогеморрагических осложнений при выполнении эндохирургических гинекологических операций рекомендуется назначение комплекса витаминов-антиоксидантов селмевит (по одному драже в день за 14 суток до операции и на протяжении первых 14 суток послеоперационного периода).

2. Контроль состояния гемостаза и перекисного окисления липидов при выполнении лапароскопических вмешательств перед операцией и в послеоперационном периоде (до 7-х суток) целесообразно проводить, определяя АЧТВ, ПО, МНО, РФМК, ПДФ, АТ III, ИРП, ЧАО, число малых и больших агрегатов, Р₃, ДК и МДА, в минимальном варианте - АЧТВ, число тромбоцитарных агрегатов.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика послеоперационных тромбогеморрагических осложнений после обширных операций на матке / Материалы конф. «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии». - М., 2003. - С. 144-145 (соавт. Полякова В.А., Винокурова Е.А., Горохова Е.А., Баклаева Н.Б.).

2. Профилактика тромбогеморрагических осложнений у больных миомой матки / Материалы конф.«Современные аспекты урогинекологии». - Томск, 2003. - С. 57 (соавт. Полякова В.А., Винокурова Е.А., Горохова Е.А., Баклаева Н.Б.).

3. Профилактика тромбогеморрагических осложнений при операциях на матке / Материалы конференции «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии». - Тюмень, 2003. - С. 132 (соавт. Полякова В.А., Винокурова Е.А., Горохова Е.А., Баклаева Н.Б.).

4. Гемостатические сдвиги при лапароскопических операциях / Научный вестник ТГМА, 2003, № 5-6. - Материалы Международной конференции «Медицина и охрана здоровья -2003» - С. 12 (соавт. Полякова В.А., Винокурова Е.А., Горохова Е.А., Баклаева Н.Б.).

5. Реабилитация больных миомой матки в послеоперационном периоде / International Journal on Immunorehabilitation, 2003. - Том 6, № 1. - С. 114. (соавт. Полякова В.А., Бышевский А.Ш., Винокурова Е.А., Лазарев И.П. и др.).

6. Состояние гемокоагуляции у больных миомой матки / Материалы конф. «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». - Тюмень, 2003. - С. 31-32 (без соавт.).

7. Неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений при выполнении лапароскопических операций на придатках матки / Материалы конф. «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». - Тюмень, 2004. - С. 44-45 (без соавт.).

8. Morphofunctional properties thrombocytes after gynecologic operations laparoscopic by access / International congress on thrombosis, haemostasis, vascular pathology. - St. Petersburg, 2004. - С. 43 (соавт. Полякова В.А., Бышевский А.Ш., Винокурова Е.А., Баклаева Н.Б., Солдатова Е.А.).

9. Коррекция витаминами-антиоксидантами нарушений гемостаза при лапароскопических операциях на придатках матки / Методические рекомендации. - Тюмень, 2004. - 12 с. (соавт. Полякова В.А., Бышевский А.Ш., Винокурова Е.А., Баклаева Н.Б. и др.).

10. Профилактика витаминами-антиоксидантами тромбогеморрагических осложнений при консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом / Методические рекомендации. - Тюмень, 2004. - 17 с. (соавт. Полякова В.А., Бышевский А.Ш., Винокурова Е.А., Баклаева Н.Б. и др.).

11. Современные аспекты оперативного лечения больных миомой матки / Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2004. - С. 57 (соавт. Полякова В.А., Винокурова Е.А., Баклаева Н.Б., Солдатова Е.А.).

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

Размещено на Allbest.ru