Диагностика и медикаментозная коррекция нарушений гемодинамики при ишемической нейропатии зрительного нерва у больных с сердечнососудистыми заболеваниями

При малом стенозе встречались все типы АСБ: в 31% случаев I и IV типов; в 25% II и V типов; в 8% III типа. При среднем и выраженном стенозе отмечалось явное преимущество II и III типов АСБ (31,2% и 42,1%; и 32,5% и 41,5% соответственно рис.). Частота встречаемости различных типов АСБ при острой и первично хронической формах ишемической нейропатии и контрольной группе представлена на рис.4а,4б.

а) б)

Рис. 3. Сравнительный анализ атеросклеротического поражения (типов АСБ и характера контура): а) контрольная группа, б) больных ишемической нейропатией

Анализ результатов исследования показал, что острые и хронические формы ишемической нейропатии встречаются при стенозирующем атеросклерозе с I, II, III типом АСБ в просвете ВСА. Следует отметить, что I тип АСБ в 66% случаев диагностирован в группе с острыми формами ишемической нейропатии, в 13% в группе больных с первично хронической формой заболевания и в 21% в контрольной группе. При острых формах ишемической нейропатии АСБ II типа наблюдались в 35% случаев, АСБ III в 37% случаев, В то же время при первично хронических формах III тип АСБ встречался реже - в 10% случаев. IVтип АСБ, одинаково часто, выявляется как в острых так и первично хронической форме ишемической нейропатии. V тип АСБ был диагностирован в 50% случаев больных первично хронической формы заболевания. У пациентов контрольной группы преобладали АСБ I и III типа 30% и 20% соответственно.

а) б)

Рис. 4. Частота встречаемости типов атеросклеротических бляшек а) - при различных степенях стеноза ВСА; б) - в исследуемых группах

Ультразвуковая допплерография сосудов каротидной зоны.

Анализ доплеровского спектра кровотока с применением нагрузочной пробы показал уменьшение и уплощение пульсирующего артериального кровотока и наличия м-комплекса на вершине систолы в ВСА с формированием более плоской диастолической части спектра в 100% случаев, уменьшением спектрального окна в 100% случаев. Отмечено формирование антеградного кровотока в сосудах в 61% случаев в группе контроля, в 86% случаев в группе первично ХИН, и 100% случаев в группах с острыми формами. Это подтверждает наличие склеротических изменений в ВСА у всех категорий больных. Анализируя показатели индекса RI после нагрузки (табл. 4), сосудов ОСА, в группе контроля нужно отметить, что он оставался ниже по сравнению с больными осложненными ишемической нейрооптикопатией. Индекс RI после нагрузочной пробы в сосудах ВСА достоверно выше (p<0,05) в группах острой формой заболевания, по сравнению с группой контроля. При анализе показателей индекса RI в сосудах НСА отмечено повышение данного показателя во всех исследуемых группах после нагрузочной пробы относительно группы контроля. Достоверное повышение этого показателя выявлено у больных первично хронической формой заболевания и острой артериальной формой (p<0,03). Отмечена четкая тенденция к снижению сопротивления в ПА до и после НП в группах с сосудистой патологией зрительного нерва, хотя данный показатель был неизменным в 3 группе и 1 а группе. В результате расчёта показателей индекса реактивности нами отмечено снижение RY PSV в исследуемых сосудах, в группе сердечнососудистых заболеваний осложненной ишемической нейрооптикопатией.

Таблица 4. Сравнительный анализ показателя индекса RI сосудов каротидного бассейна в исследуемых группах (M+m)

Клинические формы	Показатели RI в исследуемых сосудах
	ОСА	НСА	ВСА	ПА
1 а группа n =19	до	0,75+0,03	0,69+0,05	0,72+0,05	0,53+0,04
	после	0,77+0,03	0,81+0,05**	0,79+0,05*	0,53+0,04
1б группа n =21	до	0,79+0,03	0,68+0,06	0,74+0,05	0,59+0,04
	после	0,78+0,03	0,67+0,06	0,77+0,05*	0,55+0,04
2 группа n =120	до	0,77+0,04	0,81+0,04**	0,67+0,04	0,61+0,03
	после	0,74+0,04	0,79+0,04**	0,71+0,04	0,53+0,03
3 группа n=196	до	0,74+0,03	0,65+0,06	0,66+0,03	0,55+0,03
	после	0,73+0,03	0,77+0,06	0,65+0,04	0,55+0,03

Примечание: - n количество исследуемых артерий; -*p<0,05 по сравнению с группой контроля, **- p<0,03 по сравнению с группой контроля.

Анализируя данные таблицы 5 видно, что способность каротидных сосудов к вазодилятации, в ответ на физическое воздействие, ограничена у больных сердечнососудистыми заболеваниями осложненными ишемической нейрооптикопатией, при этом сохраняется стойкое снижение уровня перфузионного давления, возникающего при атеросклеротическом поражении сосудов. В результате физической нагрузки у больных сердечнососудистыми заболеваниями нами выделено 3 типа сосудистой реакции в экстракраниальных сосудах ОСА, ВСА и НСА. Первый тип сосудистой реакции - относительная величина прироста пиковой скорости кровотока (?PSV,%) свыше 20% от исходного значения. Второй тип сосудистой реакции - относительная величина прироста пиковой скорости кровотока (?PSV,%) от 1 до 20% от исходного значения. Характеризует срыв компенсации резервов гемодинамики регионарных сосудов и отмечается их снижение. Третий тип сосудистой реакции - отсутствие реакции, либо снижение относительной величины прироста пиковой скорости кровотока (?PSV,%). При наличии третьего типа резервы отсутствуют.

Таблица 5. Сравнительный анализ показателей RY сосудов каротидного бассейна и позвоночной артерии (M + m)

Сосуды	Гемодинамические показатели RY в клинических формах
	RY	1 а группа n=19	1 б группа .n=21	2 группа n=120	3 группа n=196
ОСА	RY PSV	1,1+0,05*	0,96+0,05**	1,04+0,06*	1,22+0,06
	RY EDV	1,0+0,01**	1,0+0,01**	1,17+0,02*	1,28+0,02
ВСА	RY PSV	1,04+0,05*	0,96+0,06**	1,04+0,06*	1,17+0,06
	RY EDV	0,86+0,02**	0,86+0,02**	0,89+0,03**	1,2+0,02
НСА	RY PSV	1,19+0,07***	0,96+0,07***	1,1+0,08***	1,54+0,06
	RY EDV	0,75+0,01***	1,0+0,02	1,17+0,02**	1,0+0,02
ПА	RY PSV	1,13+0,02	1,06+0,02	1,06+0,05	1,11+0,04
	RY EDV	1,14+0,01	1,14+0,01	1,29+0,01**	1,12+0,01

Примечание: - n - количество сосудов; -*p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p - по сравнению с группой контроля, *** p - по сравнению с группой контроля

При индивидуальном анализе результатов НП в ВСА у пациентов контрольной группы в 41% случаев отмечен 1 тип, в 59% - 2 тип сосудистой реакции. У больных первично ХИН в 44% случаях - второй тип, в 56% случаях - третий тип. У больных острой артериальной формой выявлен в 90%- второй тип, в 10 % случаях третий тип. В группе больных острой венозной формой у 31% исследуемых выявлена реакция второго типа, а у 69% - третьего типа. Таким образом, лучшая способность сосуда ВСА к вазодилятации (свыше 20%) на физическое возмущение выявлена только у пациентов контрольной группы. При индивидуальном анализе результатов реакции ПА на нагрузочную пробу во всех группах был отмечен 2 тип сосудистой реакции. Это можно объяснить анатомической особенностью, тем, что артерия окружена костным каналом, и механизм мышечного воздействия на этот сосуд отсутствует.

Как показали результаты исследования гемодинамических показателей EDV м/с ОСА и ВСА, происходит её увеличение, при выполнении физической нагрузки, у пациентов контрольной группы. В то время, как у больных с ишемической нейропатией эта скорость остается неизменной, либо уменьшается.

Таблица 6. Влияние нагрузочной пробы на диастолические показатели сосудов каротидного бассейна в исследуемых группах (M+m)

сосуды	Гемодинамические показатели EDV м/с клинических форм
	1 а группа n = 19	1 б группа n = 21	2 группа n=120	3 группа n= 196
ВСА	0,07+0,02	0,07+0,02	0,09+0,02	0,10+0,02	0,07+0,02
	0,06+0,02*	0,06+0,02*	0,08+0,02	0,12+0,02	0,06+0,02*
ОСА	0,05+0,01	0,05+0,01	0,06+0,02	0,07+0,02	0,05+0,01
	0,05+0,01	0,05+0,01	0,07+0,02	0,09+0,03	0,05+0,01

Примечание: - n количество исследуемых артерий; - p<0,05 по сравнению с группой контроля.

Нами предложено расширение арсенала средств, для диагностики цереброваскулярных резервов и прогнозирования сосудистой патологии зрительного нерва при сердечнососудистых заболеваниях у пожилых больных, путем оценки величины абсолютного прироста индекса каротид ?IC. В результате анализа таблицы № 7 значение индекса каротид выше 1,0 отмечались как у пациентов контрольной группы, так и у больных ишемической нейропатией. Однако во всех группах отмечено уменьшение IC после нагрузки, позволяющее судить о снижении скорости кровотока во время диастолы на физическую нагрузку. Анализ полученных данных показал, что уменьшение абсолютного приращения индекса каротид ?IC на фоне нагрузочной пробы от - минус 0,18, говорит о снижении цереброваскулярных резервов, снижения скорости кровотока во время диастолы и возможности нарушения регионарного кровотока в системе глазничной артерии.

Таблица 7. Показатели индекса каротид и абсолютного приращения индекса каротид до и после нагрузочной пробы в исследуемых группах (M+m)

Показатель гемодинамики	Показатели IC в исследуемых группах
	1а группа n = 19	1 б группа n = 21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
IC до нагрузки	1,40+0,02	1,40+0,02	1,50+0,02*	1,42+0,02
ICпосле нагрузки	1,20+0,02**	1,20+0,02**	1,14+0,02**	1,33+0,02
?IC	-0,2+0,02**	-0,2+0,02**	- 0,36+0,02***	- 0,09+0,02

Примечание: - n количество исследуемых артерий; - *p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля

Данные ультразвукового сканирования орбиты в исследуемых группах выполнено у всех 213 исследуемых пациентов. Исследование включало УЗИ в В-режиме, цветовое доплеровское и энергетическое картирование (ЦДК и ЭК).

При проведении серошкального двухмерного изображение в В - режиме учитывались анатомические особенности ретроламинарной части зрительного нерва, мы посчитали целесообразным изучить диаметр ЗН с О в исследуемых группах. Патент на изобретение № 2257854 зарегистрирован 10 августа 2005 г.

Таблица 8. Сравнительный анализ показателей ультрасонограммы глазного яблока в исследуемых группах (M+m)

Показатели ультрасонограммы	Исследуемые группы
	1 а группа n = 19	1 б группа n = 21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
Толщина СО мм	1,5+0,2**	1,5+0,2**	1,3+0,1	1,1+0,1
Диаметр ЗН с О мм	7,2+0,4***	7,2+0,3***	6,7+0,4*	6,0+0,2

Примечание: n - количество глаз, *-p<0,05 по отношению к группе контроля; **-p<0,03 по отношению к группе контроля;*** -p<0,001 по отношению к группе контроля;

При сравнении диаметра ЗН с О было выявлено достоверное увеличение диаметра ретробульбарной части ЗН с оболочками при острых формах ишемической нейропатии (p<0,001), по сравнению с группой контроля. Причём у больных данных групп размеры его были больше, нежели в группе с первично хроническими формами. Результаты исследования показали, что имеется увеличение толщины сосудистой оболочки и оболочек глаза в контрольной группе (от 1 до 1,2 мм), по сравнению с нормой (до 1 мм), увеличение толщины стенки сосуда и его уплотнение - связанное со склеротическими изменениями в сосудах глазного яблока у данной категории больных. Достоверное увеличение толщины сосудистой оболочки при острых формах ишемической нейропатии (p<0,001) связано, с нашей точки зрения, с увеличением кровообращения по ретинальным и хориоидальным венозным коллатералям головки зрительного нерва и сосудистой оболочки.

Цветное доплеровское и энергетическое картирование использовали для исследования кровотока в регионарных сосудах зрительного нерва ГА, ЦАС, ЗКЦА у больных сердечнососудистыми заболеваниями осложненных и не осложненных ишемической нейропатией. Анализируя показатели RI в регионарных сосудах, отмечено достоверное повышение RI ГА при первично хронических формах ишемической нейропатии в 1,3, при острых формах ишемической нейропатии в 1,5 раза по сравнению с группой контроля (p<0,05). RI ЦАС по сравнению с контрольной группой: первично ХИН в 1,37 раза, острыми формами заболевания в 1,36 раза (p<0,03). Так же выявлено достоверное повышение RI ЗКЦА по сравнению с контрольной группой: первично ХИН в 1,28 раза, острыми формами заболевания в 1,32 раза (p<0,03). Однако при сравнении RI в регионарных сосудах глазного яблока, обращает внимание повышение сопротивления ГА в 1,15 раза при острых формах ишемической нейропатии, по сравнению с первично хроническими формами, на втором месте - повышение сопротивления ЦАС в 1,18 раза, и на третьем месте в сосудах ЗКЦА в 1,08 раза.

Рис. 5. Сравнительная характеристика индекса резистентности в регионарных сосудах зрительного нерва ГА, ЦАС и ЗКЦА в исследуемых группах

Выявленные изменения индекса резистентности подтверждают наличие более значительного повышения сопротивления крови, в сосудах зрительного нерва, при ишемической нейрооптикопатии, что связано со склеротическими изменениями стенок сосудов у больных сердечнососудистыми заболеваниями.

При применении нагрузочного стимула ответ сосудистой системы зависит от её функционального резерва, количественной характеристикой которого является индекс реактивности (табл. 9). Анализ индекса RY _PSV и RY _EDV в группах ишемической нейропатии по отношению к группе контроля показывает на достоверное снижение способности к расширению ГА на физическую нагрузку (p<0,05). Способность сосуда к расширению во время систолы полностью отсутствует при острых формах ишемической нейропатии в сосудах зрительного нерва ЦАС и ЗКЦА. При первично хронической форме ишемической нейропатии эта способность полностью утрачена в сосудах ЗКЦА как во время систолы, так и во время диастолы.

Таким образом, способность регионарных сосудов глазного яблока к вазодилятации на фоне физического стимула более выражена во время систолы во всех исследуемых группах. Во время диастолы способность к вазодилятации сохраняется только в ГА и ЗКЦА в контрольной группе, а у больных первично хронической формой ишемической нейрооптикопатии она значительно уменьшается, что говорит о парадоксальной реакции сосуда - вазоспазме в ответ на физическую нагрузку, а, следовательно, о формировании синдрома обкрадывания ЗН при данном виде патологии.

С помощью транскраниальной допплерографии нами изучено состояние кровотока в глазной артерии при глубокой инсонации сосуда (47 мм). Мы проанализировали показатели кровотока в глазной артерии у больных при остром и первично хроническом типе течения ишемической нейрооптикопатии (табл. 9). Анализ данных показал, что у больных с острой ишемической нейрооптикопатией отмечалось снижение пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока в 1,9 раза, по сравнению с группой контроля. Процент асимметрии кровотока в глазной артерии был выше 30% у больных хронической формой ишемической нейропатии, и выше 40% у больных острыми формами.

Таблица 9. Показатели RY по нозологиям на фоне физической нагрузки (M+m)

Сосуды	Гемодинами-ческие показатели	Клинические формы
		1 а группа n = 19	1 б группа n = 21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
ГА	RY PSV	0,95+0,06**	1,04+0,04*	1,07+0,01*	1,13+0,03
	RY EDV	1,0+0,001*	1,0+0,005*	1,0+0,006*	1,08+0,02
ЦАС	RY PSV	0,87+0,02**	0,87+0,02**	1,0+0,02*	1,12+0,02
	RY EDV	1,0+0,01	1,0+0,01	1,0+0,01	1,0+0,01
ЗКЦА	RY PSV	0,70+0,02***	0,70+0,02***	0,89+0,02**	1,13+0,02
	RY EDV	1,0+0,01**	1,0+0,01**	0,67+0,02***	1,13+0,02

Примечание: *- p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля, *** p<0,001 - по сравнению с группой контроля.

Ультразвуковые оценки каротидно-офтальмического соотношения в исследуемых группах. Для изучения взаимосвязи гемодинамических параметров ВСА и сосудов питающих зрительный нерв рассчитывали каротидно-офтальмическое соотношение (КОС)- соотношение индекса резистентности кровотока ВСА к индексу резистентности кровотока ЦАС и ЗКЦА до и после нагрузочной пробы. У больных сердечнососудистыми заболеваниями с сосудистой патологией ЗН показатель КОС ЦАС до нагрузки был меньше 1.

Таблица 10. Показатели каротидно-офтальмического соотношения ЦАС и ЗКЦА до нагрузочной пробы в исследуемых группах (M+m)

Показатели каротидно-офтальмического соотношения	Клинические формы
	1 а группа n = 19	1 б группа n = 21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
КОС ЦАС	0,84+0,03**	0,86+0,04**	0,92+0,04*	1,05+0,02
КОС ЗКЦА	0,91+0,03*	0,94+0,03*	0,87+0,04**	1,1+0,03

Примечание: n - количество сосудов;*р<0,05 -относительно контрольной группы; ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля.

Из таблицы видно, что каротидно-офтальмическое соотношение (КОС) в ЦАС и ЗКЦА у больных с сосудистой патологии зрительного нерва достоверно уменьшалось в группе острой ишемической нейропатии по отношению к группе контроля. Исследованы характеристики регионарного кровотока зрительного нерва у больных с сосудистой патологией зрительного нерва на фоне ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ ДЭП. Данные характеристики различались в зависимости от видов сосудистой патологии зрительного нерва. Показатели КОС ЦАС от 0,96 и ниже, а так же КОС ЗКЦА от 0,99 и ниже являются информативными диагностическими критериями показателей ультразвуковой допплерографии и могут диагностировать сосудистую патологию зрительного нерва. Патент на изобретение № 2295295 зарегистрирован 20 марта 2007 г.

Анализ соотношение типов сосудистой реакции по отношению к функциональному состоянию глазного яблока в исследуемых группах. Нами рассмотрено соотношение типов сосудистой реакции по отношению к функциональному состоянию глазного яблока.

Таблица 11. Динамика остроты зрения с коррекцией в обследованных группах больных соответственно типам сосудистых реакций (M+m)

Типы сосудистых реакций	Острота зрения с коррекцией в клинических формах
	1 а группа n = 19	1 б группа n =21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
1 тип	-	-	-	0,7+0,2 n=80
2 тип	0,17+0,02*** n=17	0,35+0,05 n=7	0,5+0,2 n=66	0,5+0,2 n=116
3 тип	0,08+0,06***n=2	0,25+0,07 n=14	0,43+0,25 n=54	-

Примечание: n - количество глаз; *- p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля, *** p<0,001 - по сравнению с группой контроля.

Из таблицы видно, что острота зрения с коррекцией у всех исследуемых групп уменьшается при увеличении патологических типов сосудистой реакции. При помощи математического моделирования была выведена зависимость ОЗСК от показателей индексов RI и RY. Патент на изобретение 2261659. Отмечена корреляционная зависимость между показателями индексов RY, RI, резервами кровообращения и зрительными функциями. При увеличении показателя индекса RI больше 0,7 и уменьшении показателя индекса RY меньше 1,0 отмечается ухудшение зрительных функций на исследуемом глазу, при уменьшении показателя индекса RI меньше 0,7 и увеличении показателя индекса RY больше 1,0 сохраняются хорошие зрительные функции и резервы кровообращения на исследуемом глазу (рис. 6). Предложенный способ позволяет определить резервы кровообращения и зрительные функции глазного яблока у больных сердечнососудистыми заболеваниями осложненными ишемической нейропатией на парном контрлатеральном глазу.

Рис. 6

Так же рассмотрено соотношение типов сосудистой реакции по отношению к показателям периметрии (табл. 12).

Таблица 12. Соотношение типов сосудистой реакции по отношению к показателям периметрии в обследованных группах (M+m)

Типы сосудистых реакций	Поле зрения в клинических группах
	1 а группа n = 19	1 б группаn = 21	2 группа n = 120	3 группа n = 196
1 тип	-	-	-	167,6+11,9 n=80
2 тип	105,8+17,3*** n =17	79,2+28,15*** n =7	127,17+12,2** n =66	155,38+12,5 n =116
3 тип	79,2+19,1*** n =2	69,12+29,02*** n =14	101,2+50,4* n =54	-

Примечание: n - количество глаз; *- p<0,05 по сравнению с первым типом группы контроля, ** p<0,03 - по сравнению с первым типом группы контроля,*** p<0,001 - по сравнению с первым типом группы контроля.



При наличии второго и третьего типа реакций ВСА, характеризующих срыв компенсации резервов гемодинамики регионарных сосудов отмечается уменьшение объема поля зрения во всех исследуемых группах и даже в группе контроля. ПЗ при всех исследуемых нозологиях сохраняет ту же тенденцию, что ОЗСК: уменьшение показателей при увеличении типов сосудистой реакции.

Таблица 13. Соотношение типов сосудистой реакции по отношению к показателям электрофизиологических параметров в исследуемых группах (M+m)

Клинические формы по типам реакций	Электрофизиологические показатели
	ПЭЧГ (MkA)	ЭЛЗН (Hz)
1 а группа n=19	2 тип	397,5+112,5**	20,5+0,5**
	3 тип	443,5+ 127,5***	21,2+12,1***
1 б группа n=21	2 тип	391,6+98,1***	35,4+14,6*
	3 тип	429,2+121,9***	30,8+14,5*
2 группа n=104	2 тип	292+54,03**	37,6+11,1*
	3 тип	301+51,45***	36,6+3,95**
3 группа n=164	1 тип	121,35+23,21	55,6+4,2
	2 тип	121,21+23,41	53,54+5,1

Примечание: n - количество глаз; *- p<0,05 по сравнению с первым типом группы контроля, ** p<0,03 - по сравнению с первым типом группы контроля,*** p<0,001 - по сравнению с первым типом группы контроля.

При анализе показателей ПЭЧГ во всех исследуемых группах отмечается ухудшение показателей при увеличении патологических типов сосудистой реакции. В группе контроля этот показатель остается без изменений. При сравнении показателей ЭЛЗН отмечена обратная динамика уменьшение показателей при увеличении типов сосудистой реакции, что характеризует ухудшение и нарастание патологического процесса в ЗН. При наличии второго и третьего типа реакций ВСА, характеризующих срыв компенсации резервов гемодинамики регионарных сосудов отмечается ухудшение электрофизиологических параметров глазного яблока во всех исследуемых группах. Нами отмечено наличие обратной корреляционной связи между показателями RY ВСА и показателями биоэлектрической активности внутренних слоев сетчатки и прямой корреляционной связи RY ВСА с ЭЛЗН. Анализ зрительных функций от видов сосудистых реакций на фоне ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП показывает, что варианты сосудистой реакции ВСА 2 и 3 типа, являются наиболее не благоприятными для функционального состояния глазного яблока. Они указывают на наличие выраженных нарушений церебральной и регионарной гемодинамики, а, следовательно, на увеличение риска развития нарушений кровообращения в данных сосудистых бассейнах.

Показатели эхокардиографии в исследуемых группах. Данные эхокардиографии в исследуемых группах по типам сосудистых реакций представлены в таблицах 14-17.

Таблица 14. Данные эхокардиографии в третьей группе с различными типами сосудистых реакций (M+m)

Показатели эхокардиографии	Типы сосудистых реакций в 3 группе
	1тип n=40	2тип n=58
ФВ	47,25+3,33	45,45+9,63
М О л/мин	3,96+ 0,87	3,6+1,01
УО мл	50,67+9,59	48,5+8,45
СИ л/мин/м2	2,1+0,05	3,6+1,01
УИ мл/л2	37,38+4,7	48,5+8,45

При анализе показателей Эхо-КГ в группе контроля при 2 типе сосудистых реакций была отмечена прямая корреляционная связь между показателями RY ВСА и УИ r -0,64 p<0,0003; RY ВСА и СИ r -0,45 p<0,01.



Таблица 15. Данные эхокардиографии у больных второй группы по типам сосудистых реакций (M+m)

Показатели эхокардиографии	Типы сосудистых реакций во 2 группе
	2тип n=33	3тип n=42
ФВ	48,23+3,65	50,5+3,96
МО л/мин	3,7+0,90	4,14+0,12
УО мл	51,68+8,23	60,28+1,66
СИ л/мин/м2	2,9+0,27	2,9+0,16
УИ мл/л2	34,3+3,05	35,99+0,15

При анализе показателей эхокардиографии в группе с первично хронической ишемической нейропатии зрительного нерва при 2 типе сосудистых реакций была отмечена прямая корреляционная связь между показателями RY ВСА и М.О. r -0,95 p<0,00001; RY ВСА и У.О. r -0,94 p<0,00001; RY ВСА и ФВ r -0,82 p<0,00002. Корреляционная взаимосвязь RY ВСА и показателей центральной гемодинамики при 3 типе сосудистой реакции ХИН представлена на рисунке 7.

Рис. 7. Корреляционная взаимосвязь показателей центральной гемодинамики и RY ВСА при 3 типе сосудистых реакций у больных второй группы



Таблица 16. Данные эхокардиографии у больных первой б группы по типам сосудистых реакций (M+m)

Показатели эхокардиографии	Типы сосудистых реакций в 1б группе
	2тип n=5	3тип n=11
ФВ	47,67+3,14	43,17+3,97
МО л/мин	4,96+ 0,28	4,2+0,48
УО мл	51,67+4,8	52,3+4,7
СИ л/мин/м2	2,1+0,15	2,0+0,16
УИ мл/л2	30,38+4,7	30,11+4,45

При анализе показателей эхокардиографии второго типа сосудистых реакций была отмечена прямая корреляционная связь между показателями RY ВСА и М.О. r -0,79 p<0,003; RY ВСА и У.О. r -0,79 p<0,003; RY ВСА и ФВ r -0,86 p<0,01; RY ВСА и УИ r -0,81 p<0,003; RY ВСА и СИ r -0,81 p<0,003.

Таблица 17. Данные эхокардиографии у больных первой а группы по типам сосудистых реакций (M+m)

Показатели эхокардиографии	Типы сосудистых реакций в 1 а группе
	2тип n=17	3 тип n=2
ФВ	49,33+7,08	47,15+3,97
МО л/мин	4,2+0,45	4,3+0,36
УО мл	56,00+6,30	55,3+5,3
СИ л/мин/м2	2,8+0,35	2,6+0,28
УИ мл/л2	33,9+3,57	32,11+3,61

Таким образом, обращает внимание наличие прямой корреляционной связи между показателями RY ВСА и показателями эхокардиографии отвечающими за насосную функцию сердца (рис. 8).



Рис. 8. Взаимосвязь индекса реактивности внутренней сонной артерии и показателей центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ (фракции выброса, минутного и ударного объема)

Данная взаимосвязь имеет большую прогностическую значимость в оценке тяжести заболевания и хронизации процесса. Наличие данной взаимосвязи является отражением адаптивно-конпенсаторных возможностей системы кровообращения: как центральной, так и регионарной гемодинамики.

Таким образом, RY ВСА можно назвать маркером или интегральным показателем, отражающим напряжение адаптивных возможностей организма, что подтверждают дальнейшие наши исследования в диагностике хронической нейросенсорной тугоухости. На основе математического моделирования была прослежена взаимосвязь показателей индекса реактивности, показателей центральной гемодинамики и слухового анализатора. У всех больных сердечнососудистыми заболеваниями как осложненных, так и неосложненных ишемической нейропатией выявлено снижение сердечного выброса менее 55% и снижение индекса реактивности RY менее 1,25. Причем у больных сосудистой патологией зрительного нерва отмечено достоверное снижение реактивности RY по сравнению с показателями контрольной группы. Можно сделать вывод о нарушении не только регионарного кровотока при хронической нейросенсорной тугоухости, но и снижение показателей центральной гемодинамики (Ф.В.), и снижение способности сосудов к вазодилятации (адекватной способности сосуда на физическую нагрузку). Заявка на изобретение № 2008129937 от 21.07.2008г. Снижение показателей центральной гемодинамики ведет к нарушению функций вышерасположенных анализаторов: слухового и зрительного. При диагностике хронической нейросенсорной тугоухости больных необходимо направлять на обследования к кардиологу и офтальмологу, для назначения адекватной консервативной терапии.

Показатели магнитно-резонасной томографии головного мозга в исследуемых группах. Полное соответствие между нейровизуализационной картиной и клиникой наблюдалось не всегда. По данным клинического обследования 83,1% обследуемых больных имели ДЭП II степени и 2 тип сосудистых реакций, 1,4% больных имели ДЭП III степени. По данным МРТ, больные ДЭП II степени (более выраженные мелкоочаговые изменения и лейкоз) составили 80,8%. Поэтому уверенно можно утверждать, что возраст больного, способность ВСА к вазодилятации и время существования хронической церебральной недостаточности играет роль в развитии патологического процесса в зрительном нерве при острой или первично хронической форме заболевания. Выявление выраженной церебральной атрофии у больных с клинической картиной ДЭП особенно во II и III степени при отсутствии четкой связи с выраженностью изменений на глазном дне и типом сосудистых реакций указывает на возможность параллельно протекающих первичных патологических дегенеративно-атрофических процессов в головном мозге и изменений обусловленных хронической дисциркуляцией.

Медикаментозная коррекция нарушений гемодинамики при первично хронических формах ишемической нейрооптикопатии у больных с сердечнососудистыми заболеваниями.

Из обследованных больных первично хронической ишемической нейрооптикопатией и сопутствующей патологией ИБС, АГ, ДЭП методом случайной выборки были выделены 2 группы больных по 36 и 39 человек (60 и 59 глаз соответственно) для назначения медикаментозной коррекции. Выделенные группы не различались по полу, возрасту и другим клиническим параметрам. Больным первой группы назначалось лечение пентоксифиллином в таблетированной форме по 0,2 г 3 раза в день после еды, пирацетам в драже 40 мг 3 раза в день до еды, симвастатин в дозировке 10 мг, в таблетированной форме, однократно, в вечернее время, длительно, до 6 месяцев под контролем липидного спектра крови. У больных второй группы из схемы лечения был исключен симвастатин. Курс лечения 6 месяцев. Наряду с гиполипедэмическим действием, симвастатин обладает плейотропными эффектами т.е, улучшает функцию эндотелия, снижает содержание С-реактивного белка, подавляет агрегацию тромбоцитов, пролиферативную активность гладкомышечных клеток. У больных с гипертонической болезнью лечение проводилось на фоне привычной антигипертензивной терапии. Показатели центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ в двух группах медикаментозной коррекции были сопоставимы между собой, результаты динамических изменений представлены в таблице 18.

Таблица 18. Динамические изменения показателей центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ в группах медикаментозной коррекции больных хронической формой заболевания на фоне лечения (M+m)

Сроки исследования	Анализируемые показатели
	ФВ	МО л/мин	УО мл	СИ л/мин/м2	УИ мл/л2
1 группа n=36	до лечения	49,23+3,7	3,95+0,85	55,68+8,2	2,9+0,27	35,3+3,05
	Ч/з 6 мес	50,12+3,8	4,05+0,97	57,36+6,1	3,1+0,16	35,9+4,05
	ч/з год	51,01+4,4	4,14+0,85	57,98+7,3	3,1+0,11	36,1+2,98
2 группа n=39	до лечения	49,5+3,9	3,9+0,72	56,28+7,66	2,9+0,16	35,9+2,75
	Ч/з 6 мес.	50,02+1,8	3,98+0,53	56,73+5,33	2,9+0,09	35,9+1,05
	ч/з год	48,7+2,9	3,89+0,64	55,98+8,42	2,9+0,28	35,3+2,73



Анализ показателей ЭхоКГ выявил не достоверное улучшение у больных первой группы на протяжении всего периода наблюдения, а у больных второй группы, данная тенденция наблюдалась через 6 месяцев и возврат или незначительное ухудшение через год.

Таблица 19. Средние гемодинамические параметры в сосудах глаза в исследуемых группах (М+m)

Показатели	Гемодинамические показатели сосудов глазного яблока
	ГА	ЦАС	ЗКЦА
	1 группа n=60	2 группа n=59	1 группа n=60	2 группа n=59	1 группа n=60	2 группа n=59
До лечения
PSV м/с	0,26 ± 0,01	0,27 ± 0,02	0,07+0,02	0,07+0,03	0,09+0,01	0,09+0,03
EDV м/с	0,06± 0,006	0,06±0,006	0,02+0,01	0,02+0,01	0,03+0,01	0,03+0,02
RI	0,77 ± 0,01	0,78 ± 0,01	0,73+0,02	0,73+0,03	0,73+0,03	0,73+0,05
Через 6 месяцев
PSV м/с	0,3+0,01*	0,29+0,02	0,09+0,02	0,08+0,03	0,12+0,01*	0,10+0,02
EDV м/с	0,08+0,01	0,07+0,01	0,03+0,01	0,02+0,02	0,04+0,01	0,03+0,02
RI	0,73+0,01*	0,76+0,02*	0,67+0,01**	0,75+0,03	0,67+0,01**	0,7+0,02
Через год
PSV м/с	0,29+0,01*	0,25+0,02	0,09+0,01*	0,07+0,02	0,12+0,01*	0,1+0,02
EDV м/с	0,08+0,01	0,05+0,006	0,03+0,01	0,02+0,01	0,04+0,01	0,02+0,01
RI	0,72+0,01*	0,80+0,01	0,67+0,01**	0,71+0,01	0,67+0,01**	0,8+0,01*

Примечание: n- число исследуемых сосудов, *- p<0,05 по отношению к показателям до лечения, **- p<0,03 по отношению к показателям до лечения.

Через 6 месяцев после проведенного курса лечения у больных 1 группы отмечалось увеличение максимальной систалической скорости кровотока в 1,15 раза в ГА, в 1,3 раза в ЦАС, в 1,33 раза в ЗКЦА по сравнению с показателями до лечения. Регистрировали более значение увеличение конечной диастолической скорости - в 1,33 раза в ГА, в 1,5 раза в ЦАС, в 1,33 раза в ЗКЦА. Через год показатели гемодинамики у больных 1 группы не изменились. Во 2 группе наблюдалось увеличение диастолической скорости кровотока в ГА в 1,17 раза, в ЗКЦА в 1,33 раза, в ЦАС остались не измененными по сравнению с показателями до лечения. Через 6 месяцев после проведенного курса лечения у больных 1 группы отмечалось увеличение максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости в 1,33 раза в ВСА по сравнению с показателями до лечения. Через год показатели гемодинамики у больных 1 группы увеличились в 1,4 раза. Во 2 группе наблюдалось увеличение систолической скорости кровотока в 1,07 раза, показатели диастолической скорости остались не измененными по сравнению с показателями до лечения. Отмечалось улучшение индекса реактивности в 1,13 раза после лечения через 6 месяцев и год в 1 группе (p<0,05).

Таблица 20. Средние гемодинамические параметры ВСА в исследуемых группах (М+m)

показатели	Гемодинамические показатели ВСА
	1 группа n=60	2 группа n=59
	До лечения	Ч/з6 месяцев	Ч/з год	До лечения	Ч/з 6 месяцев	Ч/з год
PSV м/с	0,27+0,05	0,36+0,03	0,38+0,04	0,27+0,06	0,29+0,04	0,28+0,05
EDV м/с	0,09+0,02	0,12+0,02	0,13+0,02	0,09+0,02	0,09+0,03	0,09+0,04
RI	0,67+0,04	0,67+0,02	0,66+0,03	0,67+0,04	0,69+0,03	0,68+0,04
RY PSV	1,04+0,06	1,18+0,06*	1,19+0,07*	1,04+0,06	1,06+0,06	1,05+0,07
RY EDV	0,89+0,03	0,98+0,03*	0,99+0,03*	0,89+0,03	0,90+0,04	0,89+0,02
?IC	- 0,36+0,02	- 0,20+0,02**	- 0,21+0,02**	- 0,36+0,02	- 0,26+0,02**	- 0,24+0,02**

Примечание: n- число исследуемых сосудов, *- p<0,05 по отношению к показателям до лечения **- p<0,03 по отношению к показателям до лечения.

Во второй группе индекс реактивности практически остался не измененным. Показатель абсолютного приращения индекса каротид достоверно увеличился (p<0,03) у больных 1 и 2 группы после лечения через 6 месяцев и через год в 1,8 раза и 1,38 раза соответственно. Опираясь на результаты проведенного исследования, представленные в таблицах необходимо отметить широкий спектр обнаруженных изменений в реакции сосудистой стенки. Отмечено достоверное снижение сопротивления во ВСА при комплексном лечении в течение 6 месяцев, и достоверное повышение способности сосуда к вазодилятации на физическую нагрузку.

Таблица 21. Средние показатели липидного спектра крови до и после лечения в исследуемых группах (M+m)

Анализируемый показатель ммоль/л	Показатели липидного спектра крови
	1 группа n=36	2 группа n=39
ОХС	До лечения	5,7+0,26	5,92+0,18
	Через 6 месяцев	5,2+0,21*	5,86+0,2
	Через год	5,2+0,15*	5, 89+0,2
ХСЛНП	До лечения	3,8+0,18	3,5+0,12
	Через 6 месяцев	2,9+0,1**	3,5+0,09
	Через год	2,9+0.15**	3,5+0,16
ХСЛВП	До лечения	1,09+0,1	1,01+0,2
	Через 6 месяцев	1,1+0,1	1,09+0,1
	Через год	1,1+0,1	1,04+0,2
ТГ	До лечения	1,7+0,2	1,7+0,1
	Через 6 месяцев	1,3+0,1*	1,5+0,2
	Через год	1,3+0,1*	1,6+0,1

Примечание: n- число больных, *- p<0,05 по отношению к показателям до лечения, **- p<0,03 по отношению к показателям до лечения.

Как следует из данных таблицы, у больных 1 группы наблюдается достоверное снижение ОХС (р<0,05) и ХСЛНП (р<0,03) не достигая, однако, целевых значений для данного контингента больных у 20% больных. При лечении больных 2 группы так же отмечено улучшение ОХС в 1,01 раза. Показатель ХСЛНП в 2 группе остался неизменным. Данные эффекты, демонстрирующие тенденцию к нормализации показателей липидного обмена, обнаруженные на фоне длительной терапии в сочетании со статинами заслуживают особого внимания, так как, учитывая протокол исследования, гипотензивная терапия у наблюдаемых больных не изменялась в течение всего периода лечения. При этом все больные хронической ишемической нейропатией, у которых проводилось данное лечение, находились в стадии адекватной компенсации обменных процессов.

Анализируя динамику зрительных функций на фоне лечения, представленных в диаграммах (рис. 9), отмечено улучшение зрительных функций через 6 месяцев после лечения в исследуемых группах: в первой группе у 22 (65%) больных и у 10 (30%) больных 2 группы. Через год за счет прогрессирования процесса, зрительные функции снизились у 19 (56%) больных 2 группы (рис. 9 а). Через 6 месяцев после лечения у больных 1 группы улучшение состояния поля зрения отмечено в 79%, через год -86% и проявлялось увеличением светочувствительности, уменьшением скотом. Во 2 группе через 6 месяцев положительная динамика отмечена лишь в 25% случаев, через год состояние поля зрения ухудшилось в 39% случаев (рис. 9 б). При проведении электрофизиологических исследований выявлено достоверное снижение ПЭЧГ (рис. 9в) и увеличение электролабильности зрительного нерва только в 1 группе(p<0,05) (рис. 9 г).

а) б)

в) г)

Рис. 9. Динамика а) ОЗСК, б) ПЗ, в) ПЭЧГ, г) ЭЛЗН на фоне лечения



Таким образом, данные результаты могут являться подтверждением мнения о том, что длительная терапия симвастатином в сочетании с препаратами улучшающими реологические свойства крови, осуществляющие коррекцию микроциркуляции и транскапиллярного обмена, улучшение мозгового, периферического кровообращения, способствует уменьшению выраженности клинических компонентов хронической сосудистой патологии зрительного нерва.

Генетические факторы ишемической нейрооптикопатии у пожилых больных, страдающих ИБС, АГ с проявлениями ДЭП.

При изучении частоты распределения генотипов и аллелей по полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms в двух группах больных и контрольной группе не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости генотипов 11, 12, 22 и аллелей 1 и 2 у больных и лиц контрольной группы. Генотип 11 полиморфизма del-425 гена c-fms преобладал в группах больных и контрольной группе (соответственно: 76,5%; 84,0%; 82,4%), далее следовал генотип 12 (соответственно: 22,5%; 15,0%; 16,5%) и наиболее редко встречался генотип 22 (соответственно: 2,0%; 1,0%; 1,1%). Преобладала 1 аллель относительно 2 аллели (соответственно: 86,5% - 91,0% и 13,5% - 9,0%). В первой группе отмечалась тенденция к увеличению частоты гетерозиготного генотипа 12 относительно второй группы и контрольной группы. Проанализировано влияния антропопопуляционного фактора на частоту генотипов и аллелей по полиморфизму del-425 гена с-fms в группах больных и в контрольной группе (рис. 10).



Рис. 10. Частота генотипов полиморфизма del-425 гена c-fms у женщин в группах больных и контрольной группе.

Примечание: *p<0,05 при сравнении частоты генотипа 12 у женщин 1 и 2 групп, мужчин1 группы и женщин контрольной группы.

Установлено, что у пожилых женщин, страдающих ишемической нейрооптикопатией достоверно чаще встречается гетерозиготный генотип 12, чем у женщин с отсутствием данной патологии (соответственно: 28,8%; 10,4%; 17,4%; р-<0,05), у мужчин первой группы и группы контроля (соответственно: 28,8%; 14,0%; 17,7%; р-<0,05). Для определения силы ассоциации генотипа 12 полиморфизма del-425 гена с-fms с ишемической нейрооптикопатией у пожилых женщин, страдающих сочетанием ИБС с АГ и проявлениями хронической сосудистой церебральной недостаточности рассчитаны показатели RR - относительный риск и EF - этиологическая фракция (табл. 22).

Таблица 22. Показатели риска развития и этиологической фракции у пожилых женщин с ишемической нейрооптикопатией, носителей генотипа 12 полиморфизма del-425 гена с-fms

Группы сравнения пол	Величина показателя
	RR	EF
1 группа и 2 группа женщины	3,5	10,7
1 группа и группа контроля женщины	1,7	6,2
1 группа и группа контроля женщины и мужчины	1,6	5,6

Примечание: RR - относительный риск, EF - атрибутивный риск (этиологическая фракция).

Анализ данных показателей позволяет предположить, что ассоциация генотипа 12 полиморфизма del-425 гена с-fms с ишемической нейрооптикопатией у пожилых женщин усиливается в два раза при наличии у них сочетания ИБС, АГ с проявлениями хронической сосудистой церебральной недостаточности (RR: 3,5; 1,7; 1,6), так же почти в два раза повышается этиологическая фракция (EF: 10,7; 6,2; 5,6). Следовательно, генотип 12 полиморфизма del-425 гена с-fms является потенциальным маркером ишемической нейрооптикопатии у пожилых женщин при условии наличия у них сочетания ИБС, АГ с проявлениями хронической сосудистой церебральной недостаточности, при отсутствии этой «триады» риск развития ишемической нейрооптикопатии уменьшается в два раза. Анализ результатов генотипирования по полиморфизму 3'-UTR гена c-fms показал, что в группах больных и контрольной группе преобладает частота генотипа 11 (63,7%; 67,4%; 63,4%) и аллель 1 (79,8%; 78,0%), реже встречается генотип 12 (31,4%; 22,4%; 34,1%) и генотип 22 (4,9%; 10,2%; 2,2%) и аллель 2 (20,2%; 22,0%). Достоверных различий в частоте встречаемости генотипов и аллелей в исследуемых группах не установлено. Изучение частоты встречаемости генотипов и аллелей полиморфизма 3'-UTR гена c-fms в обследуемых группах в зависимости от пола позволил предположить вероятную ассоциацию генотипа 12 с ишемической нейрооптикопатией у пожилых мужчин. У мужчин первой группы данный генотип обнаруживался достоверно чаще, чем у мужчин второй группы (соответственно 38,0%; 21,8%; р-<0,05), у женщин первой и второй группы (соответственно 38,0%;25,0%;26,7%; р-<0,05). (рис. 11).



Рис. 11. Частота генотипов полиморфизма 3'UTR гена c-fms у мужчин в группах больных и контрольной группе.

Примечание: *p<0,05 при сравнении частоты генотипа 12 у мужчин и женщин 1 и 2 группы.

Для выявления силы ассоциации генотипа 12 с ишемической нейрооптикопатией у пожилых мужчин рассчитаны показатели RR (риск развития) и EF (этиологическая фракция). Показатель RR у мужчин первой группы был в два раза выше, чем у мужчин второй группы и у лиц контрольной группы. Показатель EF был так же более значительным у пожилых мужчин первой группы относительно больных мужчин второй группы и сохранялся высоким при сравнении с лицами контрольной группы (табл. 23).

Таблица 23. Показатели риска развития и этиологической фракции у пожилых мужчин с ишемической нейрооптикопатией, носителей генотипа 12 полиморфизма 3'-UTR гена с-fms

Группы сравнения пол	Величина показателя
	RR	EF
1 группа и 2 группа мужчины	2,2	10,4
1 группа и группа контроля мужчины	1,6	7,1
1 группа и группа контроля женщины и мужчины	1,3	4,4

Примечание: RR - относительный риск, EF - этиологическая фракция.

По результатам генотипирования по полиморфизму 64V гена CCR2 во всех обследуемых группах установлено преобладание генотипа 64V\64V (соответственно: 77,5%; 84,7%; 85,7%), редкая встречаемость генотипа 64V\641, который несколько чаще встречался в первой группе больных, чем в остальных (соответственно: 22,8%; 14,3%; 14,1%). Гемозиготный генотип 641/641 обнаружен в одном случае у больного второй группы, в остальных группах наблюдений он отсутствовал. При изучении взаимосвязи генотипов полиморфизма 64V гена CCR2 с полом (рис.13) была выявлена большая частота генотипа 64V\641 у женщин первой группы относительно лиц того же пола второй группы и контрольной группы (соответственно: 25,9%; 10,3%; 14,3%; p<0,05).

Рис. 13. Частота генотипов полиморфизма V64 гена CCR2 у женщин в группах больных и контрольной группе.

Примечание: *p<0,05 при сравнении частоты генотипа 64V/641 у женщин в группах наблюдения.



Сила ассоциации генотипа 64V\641 полиморфизма гена CCR2 у пожилых женщин с ишемической нейрооптикопатией первой группы была примерно в три раза выше, чем у больных женщин второй группы, не имеющих этой патологии (RR=2,9), в два раза выше относительно лиц контрольной группы (табл. 24). Показатель этиологической фракции так же наиболее высокий был при сравнении больных женщин первой и второй групп (EF=8,5), несколько меньше имел величину при сравнении с мужчинами и женщинами группы контроля (EF: 6,5 и 6,5). Полученные данные генотипирования по двум полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полиморфизму 64V гена CCR2 подтвердили выдвинутую гипотезу о возможном определенном вкладе отдельных генотипов и пола в формирование наследственной предрасположенности к развитию ишемической нейрооптикопатии у пожилых людей и взаимосвязь сосудистого поражения зрительного нерва с наиболее частыми сердечнососудистыми заболеваниями: ИБС, АГ при условии наличия проявлений хронической сосудистой церебральной недостаточности. В качестве потенциальных генетических маркеров предрасположенности к ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста в зависимости от антропопопуляционного фактора установлены: генотип 12 полиморфизмов del-425 у лиц женского пола и 3'-UTR гена c-fms у лиц мужского пола и вероятный маркер генотип 64V\641 полиморфизма 64V гена CCR2 у лиц женского пола.

Таблица 24. Показатели риска развития и этиологической фракции у пожилых женщин с ишемической нейрооптикопатией носителей генотипа 64V/641 полиморфизма 64V гена CCR 2.

Группы сравнения пол	Величина показателя
	RR	EF
1 группа и 2 группа женщины	2,9	8,5
1 группа и группа контроля женщины	2,0	6,5
1 группа и группа контроля мужчины и женщины	2,0	6,5

Примечание: RR - риск развития, EF - этиологическая фракция.

Выявленную особенность ассоциации ишемической нейрооптикопатии с генотипом 12 разных полиморфизмов del-425 и 3'-UTR гена c-fms в зависимости от пола и появление риска развития сосудистого поражения зрительного нерва при наиболее частых сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, АГ) можно объяснить существующим неравновесным сцеплением генов c-fms с генами контролирующими пол и развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Носители генотипов-маркеров предрасположенности к ишемической нейрооптикопатии, составляют группу риска по сосудистой патологии зрительного нерва и нуждаются в строгом соблюдении профилактических и лечебных мероприятий программ по сердечнососудистым заболеваниям ИБС и АГ, а так же сосудистым заболеваниям мозга и глаза.



Выводы

1. Впервые у пожилых больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями, страдающих первично хронической формой заболевания, при исследовании морфметрической структуры диска зрительного нерва, выявлена тенденция к увеличению показателя Disk Area выше 2,01 mm2, и достоверное снижение показателей Mean RNFL Thickness - 0,17, RNFL Cross Sectional Area 0,88 относительно общепринятой нормы.

2. Впервые у больных пожилого возраста на фоне ассоциации ИБС, АГ с проявлениями хронической мозговой недостаточности и ишемическая нейрооптикопатия выявлена взаимосвязь изменений эпибульбарной конъюнктивы от форм проявлений сосудистой патологии зрительного нерва в виде: уменьшения артерио-венозного соотношения более ј, патологической извитости вен, наличия зон запустевания, формирования сетчатой структуры, микротромбоза.

3. Изучен характер поражения сосудистой оболочки и зрительного нерва у лиц пожилого возраста на фоне ассоциации нескольких заболеваний: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, дисциркуляторной энцефалопатии. Достоверно выявлено увеличение показателей толщины сосудистой оболочки и диаметра зрительного нерва с оболочками у больных с острой формой заболевания, по сравнению с больными без сосудистого поражения зрительного нерва, что связанно со склеротическими изменениями сосудов глазного яблока.

4. Нами модифицирована нагрузочная проба, у больных ишемической нейропатией острой и первично хронической форм в пожилом возрасте для изучения показателей центрального и регионарного кровотока которая, позволила подтвердить наличие трех типов сосудистых реакций больных на функциональную пробу физической нагрузки, два из которых являются патологическими (второго и третьего типа). Отмечено нарушение регионарной гемодинамики глазного яблока, в том числе зрительного нерва, а также сосудов каротидной зоны в виде атеросклероза, вызывающих срыв компенсаторных сосудистых реакций. Выявлено наличие дополнительного патологического фактора (нарушение центральной гемодинамики в виде снижения сердечного индекса, ударного объема, минутного объема, фракции выброса, ударного индекса), усугубляющего регионарные нарушения гемодинамики зрительного нерва.

5. По данным ультразвуковых исследований выявлены факторы риска показателей центральной и регионарной гемодинамики у пожилых больных с сосудистой патологией зрительного нерва:

- показатель абсолютного приращения индекса каротид (?IC), от (-) 0,18 и ниже, указывает на снижение цереброваскулярных резервов и нарушение регионарного кровотока в системе глазничной артерии;

- индекс каротидно-офтальмического соотношения цилиарной артерии (КОС ЗКЦА) и индекс каротидно-офтальмического соотношения центральной артерии сетчатки (КОС центральной артерии сетчатки) позволяет адекватно оценить нарушения регионарной гемодинамики, показатели КОС центральной артерии сетчатки в пределах 0,81+0,04, КОС ЗКЦА в пределах 0,81+ 0,05 и ниже указывают на наличие сосудистой патологии зрительного нерва.

- отношения индекса реактивности ВСА и индекса резистентности регионарных сосудов имеют высокую диагностическую ценность. При уменьшении индекса реактивности меньше 1,2 во ВСА и увеличении индекса резистентности больше 0,7 в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях, отмечается ухудшение цереброваскулярных резервов, а так же ухудшение функций глазного яблока (остроты зрения, поля зрения, порога электрочуствительности глаза, электролабильности зрительного нерва).

- нарушение показателей центральной гемодинамики в виде снижения фракции выброса менее 55% и снижение индекса реактивности RY y.e. менее 1,25 указывает на снижение функций слухового и зрительного анализатора. Патент на изобретение 2008129937 от 21.07. 2008 г.

6. Генетическими маркерами предрасположенности к развитию ишемической нейрооптикопатии у пожилых больных являются гетерозиготные генотипы 12 двух полиморфизмов del-425 и 3'-UTR гена c-fms и гетерозиготный генотип 64V/641 полимофизма 64V гена CCR2:

- на взаимосвязь ишемической нейрооптикопатии с генетическими маркерами влияет антропопуляционный фактор. Предрасположенность к ишемической нейрооптикопатии у мужчин ассоциируется с гетерозиготным генотипом 12 полиморфизма 3'-UTR гена c-fms, у женщин - с гетерозиготным генотипом 12 делеционного полиморфизма del-425 того же гена и гетерозиготным генотипом 64V/641 гена CCR2.

- реализация генетической предрасположенности к возникновению ишемической нейрооптикопатии осуществляется при условии развития сочетания ИБС с АГ и выраженными проявлениями хронической мозговой недостаточности.

7. У больных пожилого возраста с наличием сосудистой патологии зрительного нерва отмечено значительное улучшение функций глазного яблока (острота зрения, поле зрения), после длительного, не менее 6 месяцев, лечения статинами, сосудистыми и улучшающими мозговое кровообращение препаратами. Отмечена существенная положительная динамика липидного спектра крови, гемодинамических показателей: индекса реактивности, индекса резистентности каротидных, регионарных артерий, а так же центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ.

Практические рекомендации

1. На уровне поликлинического звена больным, с сосудистой патологией зрительного нерва в пожилом возрасте с целью оценки характера заболевания во взаимосвязи с цереброваскулярными резервами, нарушением центральной гемодинамики и назначения адекватной медикаментозной коррекции необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхобиометрию глазного яблока в В - режиме, морфометрическое исследование диска зрительного нерва, дуплексное сканирование, допплерографию сосудов каротидной зоны с проведением нагрузочной пробы физической природы, магнитно резонансную томографию головного мозга, реоэнцефалографию головного мозга, эхокардиографию в М и В - режимах, исследование липидного спектра крови.