А Б

Рис. 8. Мелкий бронх. А - гиперплазия у пациента с ХОБЛ, продолжающего курить; Б - вид слизистой бронха пациента с ХОБЛ, отказавшегося от курения. Окраска гематоксилином и эозином; увеличение 40Ч15.

В сосудах лёгких наблюдались значительные нарушения в структуре эндотелия, к числу которых можно отнести процессы его набухания, дезориентации, фрагментации и слущивания (рис. 10 А), гистологически наблюдалось утолщение интимы сосудов (рис. 10 Б), огрубение внутренней и наружной эластических мембран, гипертрофия гладкомышечных клеток стенки (рис. 9 В).

А Б В

Рис. 9. А - десквамация и отёк эндотелия лёгочного сосуда; Б - субэндотельальные выпячивания, гиперплазия внутренней стенки сосуда; В - мышечная гипертрофия стенки лёгочного сосуда, рыхлая соединительнотканная муфта вокруг сосуда. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение 10Ч15.

Все изменения наиболее ярко выражены у пациентов с ХОБЛ, продолжающих курить. У этих же больных, как показали проведенные исследования, отмечались более высокие цифры давления в ЛА.

Помимо этого, у пациентов с сочетанной патологией нами были обнаружены множественные тромбозы сосудов различных органов и тканей (рис. 11), что четко коррелирует (r=0,98) с обнаруженными нарушениями гемостатической функции эндотелия и сладж-феноменом (r=0,96).

Таким образом, у больных с ХОБЛ, особенно на фоне курения, морфологические изменения в лёгких носят необратимый, прогрессирующий характер и приводят к поддержанию ЛГ на постоянном уровне, препятствуя процессам диффузии газов, поддержанию процессов ПОЛ на высоком уровне и способствуя прогрессированию лёгочно-сердечной недостаточности.

А Б

В Г

Рис. 10. Тромбообразование у пациентов с ХОБЛ на фоне курения: А - стенка желудка: тромбы в сосудах: Б - тромбы в сосудах кожи; В - тромб в мелком сосуде лёгкого; Г - тромбы в сосудах гладко-мышечной ткани. Окраска гематоксилином и эозином; увеличение 4Ч15.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с ХОБЛ высока распространенность продолжающегося курения - 39,4% и, как следствие, среди курильщиков тяжелые формы болезни развиваются чаще (в 3,5 раза), что приводит к быстрому прогрессированию лёгочной гипертензии, ускоренному формированию лёгочной, сердечной недостаточности и росту числа сердечнососудистых осложнений.

2. У пациентов с ХОБЛ, продолжающих курить, при тяжелом течении ХОБЛ уровень давления в лёгочной артерии выше, чем у отказавшихся от курения на 17,8%, что приводит к быстрому развитию сердечной недостаточности с учащением на 11,3% формирования смешанной дисфункции левого желудочка за счет нарушения межжелудочкового взаимодействия. У пациентов, продолжающих курение, уменьшается эффективность кислородной терапии за счет сокращения периода снижения давления в лёгочной артерии на 13,2% и последующего стойкого повышения тонуса сосудистого русла на 15,8%.

3. По сравнению со здоровыми, у пациентов с ХОБЛ независимо от фактора курения отмечалось ухудшение микроциркуляторных параметров: среднего значения перфузии на 16,4%, сатурации смешанной крови на 6,7%, относительного объема фракции эритроцитов на 21,4%, индекса перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке на 24,4% и индекса удельного потребления кислорода в ткани на 18,3%. Под воздействием курения у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ эффективность кислородной терапии снижалась, что выражалось в ограничении прироста индекса удельного потребления кислорода в ткани на фоне реоксигенации в 4,5 раза, по сравнению с пациентами, отказавшимися от курения.

4. Курение приводит к углублению гемореологических нарушений у пациентов с ХОБЛ тяжелого течения: увеличению вязкости крови на 10,6%, агрегируемости эритроцитов на 8,5% с ростом числа прочных агрегатов и снижению деформируемости эритроцитов на 8,2%.

5. Фактор курения приводит к прогрессированию у пациентов с ХОБЛ, продолжающих курить, нарушений сосудодвигательной и гемостатической функций эндотелия, которые сопровождаются активизацией процессов свободнорадикального окисления с увеличением активности ксантиноксидазы в среднем на 51,6% (по сравнению с пациентами, отказавшимися от курения), миелопероксидазной активности на 27,6%, а также снижением антиоксидантной защиты клеток.

6. В основе патоморфологических изменений респираторной системы у данной группы больных лежит необратимая деформация бронхов, эмфизематозное повреждение лёгочной ткани и формирование соединительнотканных «муфт» вокруг сосудов, ограничивающих их возможности к дилатации, что обусловливает прогрессирование хронической гипоксии и активизации процессов свободнорадикального окисления на фоне курения, сочетающихся с выраженными эндотелиальными, гемореологическими и микроциркуляторными нарушениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с ХОБЛ на фоне курения при проведении кислородной терапии рекомендуется контролировать уровень процессов перекисного окисления липидов путём определения продуктов ПОЛ в плазме крови: малонового диальдегида и диеновых коньюгатов. Повышение их содержания выше 1,5 отн. ед./г Hb и 1,0 отн. ед./мг белка, соответственно, свидетельствует об активизации процессов свободнорадикального окисления в организме больных и требует назначения антиоксидантной терапии.

2. Для повышения эффективности кислородной терапии рекомендуется контролировать состояние микроциркуляторного русла и гемореологические параметры крови, для чего следует проводить ультразвуковую пробу с реактивной гиперемией и определять вязко-эластические свойства крови. Вязкость крови выше 10 усл. ед. и прирост диаметра сосуда менее 7,5% следует расценивать как факторы, препятствующие эффективной кислородной терапии и требующие медикаментозной коррекции.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности ремоделирования сердечнососудистой системы у пациентов с тяжёлым течением хронической обструктивной болезни лёгких / Н.И. Стародумов, Е.Г. Зарубина, И.О. Прохоренко // Сборник тезисов и статей 42-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2009. - С. 184-185.

2. Участие ксантиноксидазы в повреждении эндотелия сосудов и ткани лёгких у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких, отказавшихся от курения и продолжающих курить / Н.И. Стародумов, Е.Г. Зарубина. // Морфологические ведомости. - 2010. - № 4. - С. 60-63.

3. Распространенность курения среди пациентов с ХОБЛ и его влияние на течение заболевания / Н.И. Стародумов, Е.Г. Зарубина. // Сборник тезисов и статей 43-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2010. - С. 103-104.

4., Опыт лечения дислипидемии у пациентов с ХОБЛ, продолжающих курение / Н.И. Стародумов, О.К. Шаховкина // Сборник тезисов и статей 43-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2010. - С. 166-168.

5. Сравнительная эффективность кислородной терапии у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких, отказавшихся от курения и продолжающих курить / Н.И. Стародумов, Е.Г. Зарубина, И.О. Прохоренко // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - № 2. - С. 420-422.

6. Изменение эндотелия у пациентов с ХОБЛ под воздействием факторов внешней и внутренней среды / Н.И. Стародумов, И.О. Прохоренко // Морфологические ведомости. - 2011. - № 2. - С. 115-119.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДК - диеновые коньюгаты

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс курильщика

ИМ - инфаркт миокарда

КДД - конечное диастолическое давление

КДО - конечный диастолический объём

КСО - ксантиноксидаза

ЛА - лёгочная артерия

ЛГ - лёгочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

МД - малоновый диальдегид

МПО - миелопероксидаза

НГ - нитроглицерин

ОФВ₁ - объём форсированного выдоха за первую секунду

ПЖ - правый желудочек

ПОЛ - перикисное окисление липидов

ПП - правое предсердие

РГ - реактивная гиперемия

СОД - супероксиддисмутаза

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФДП - фракция дефицита прироста диаметра артерии

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭФ - эндогенная флуоресценция

А - максимальная скорость позднего наполнения

DT - время замедления раннего диастолического наполнения

E - максимальная скорость раннего наполнения

GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких)

IVRT - время изоволюмического расслабления

Размещено на Allbest.ru