Раны. Раневая инфекция

При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине ран; для оттока раневого отделяемого на сутки следует вставлять выпускник из перчаточной резины. Перед затягиванием швов в рану нужно засыпать порошок соответствующего по чувствительности микрофлоры антибиотика в количестве 500000-1000000 ЕД. Благодаря применению протеолитических ферментов в гнойной хирургии создалось принципиально новое направление в лечении больных с длительно незаживающими ранами. К нему относится пластическое закрытие ран с помощью вторичного шва или аутодермопластики.

Закрытие раны может быть осуществлено за счет пластики местными тканями: иссечение краев и дна раны, мобилизация краев и наложение глухого шва. В ряде случаев можно про извести мобилизацию кожи послабляющими разрезами. Рану можно закрыть также наложением вторичных швов с иссечением краев и дна раны (поздний вторичный шов).

6. Профилактика гнойных ран

1. Профилактика нагноений «свежих» ран мягких тканей является важным разделом хирургии. Внедрение первичной хирургической обработки ран имеет в этом отношении первостепенное значение: иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, механическое удаление микробной флоры, тщательная остановка кровотечения - основные элементы оперативного вмешательства - определяют значение метода для профилактики гнойной инфекции. Чем раньше после травмы произведена первичная обработка раны, тем больше вероятность предупредить развитие инфекции. Лучшие сроки для оперативного вмешательства - первые 6-8 ч, но в случаях применения антибиотиков время от момента получения травмы до операции. может быть удлинено до суток.

2. Профилактическому применению антибактериальных препаратов в комплексе с другими мероприятиями при лечении «свежих» ран хотя и отводится вспомогательная роль, но применение их имеют важное значение в снижении числа гнойных осложнений. В связи с тем, что использование антибиотиков при лечении свежих ран (профилактическое применение их) является мероприятием неотложным, чем раньше начато применение антибактериальных препаратов, тем лучше результаты; целенаправленное применение антибиотиков с учетом чувствительности микробной флоры практически невозможно. В этих случаях выбор антибиотиков, рациональные комбинации их и других антибактериальных препаратов является трудной задачей хирургов. Существующие мнения о том, что микробная флора «свежих» ран, обсемененных «уличными» штаммами микроорганизмов, отличается менее выраженными патогенными свойствами и даже более высокой чувствительностью к антибиотикам, чем «госпитальные» штаммы постепенно утрачивают свое значение. Наблюдения последних лет показали, что число антибиотикорезистентных штаммов, выделенных из «свежих» ран, приближается к уровню резистентности «больничных» штаммов. Среди антибиотиков, используемых для профилактики нагноений свежих ран, пенициллин находит широкое применение, особенно комбинации его со стрептомицином. И в настоящее время в повседневной практической работе подобное сочетание антибиотиков используется довольно широко. К комбинации пенициллина и стрептомицина пока еще сохраняется относительно высокая чувствительность микробных штаммов «свежих» ран. Что касается широкого применения с профилактической целью антибиотиков резерва при «свежих» ранах, то оно должно быть максимально ограничено, что бы сохранить возможности для борьбы с развитием инфекции, устойчивой к широко применяемым антибиотикам.

Методы применения антибиотиков с профилактической целью в случаях «свежих» ран отличаются разнообразием, но цель и задачи любого из них создать достаточно высокую концентрацию препарата в крови и ране, способную оказать антибактериальное действие. Инфильтрация окружающих рану тканей антибиотиками является распространенным и эффективным методом профилактики нагноения инфицированных ран после хирургической их обработки.

Применяют следующий метод профилактики: к 0,25-0,5% раствору новокаина, используемому для инфильтрационной анестезии. Во время первичной хирургической обработки ран добавляют пенициллин и стрептомицин (500000 ЕД пенициллина и 0,5 г стрептомицина). Так как часть антибиотиков во время операции изливается вместе с новокаином, или удаляется вместе с иссекаемыми тканями, а часть всасывается в кровь, то после наложения на рану кожных швов такой же дозой антибиотиков, разведенных в 10-20 мл 0,5% раствора новокаина, вновь инфильтруют окружающие ткани. Таким образом, введение антибиотиков в новокаиновый инфильтрат задерживает всасывание их в кровь и позволяет на длительное время создать высокую концентрацию препарата в очаге поражения.

Широкое, без должных к тому показаний, применение антибиотиков, шаблонное назначение их без учета характера и свойств возбудителей инфекции изменили не только видовой состав возбудителей гнойной инфекции, но и свойства их. Основным возбудителем гнойной инфекции стал стафилококк, отличающийся высокой устойчивостью к основным антибиотикам. Источником инфекции являются больные и бациллоносители среди персонала хирургических отделений. Кроме стафилококков госпитальная инфекция может вызываться и другими возбудителями. Инфицирование «больничными» штаммами микроорганизмов приводит к развитию суперинфекции, одному из основных и наиболее тяжелых видов госпитальной инфекции. В борьбе с внутрибольничной инфекцией основное значение придается скрупулезному выполнению асептики, гигиеническим мероприятиям. Неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики, внимание к которым было ослаблено эффективным применением антибиотиков, является основой профилактики распространения внутри больничной инфекции. Комплекс профилактических мероприятий должен быть направлен на все звенья эпидемической цепи - ликвидация источника инфекции, прерывание путей передачи и повышение невосприимчивости к инфекции.

Основными источниками внутри больничной гнойной инфекции являются больные с открытыми гнойными очагами и бациллоносители. Изоляция больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, особенно с открытыми гнойными процессами, рациональное целенаправленное лечение, выявление и санация бациллоносителей среди персонала хирургических отделений - основные методы воздействия на источник инфекции.

Воздействие на пути передачи инфекции включает в первую очередь организационные мероприятия: гигиенический режим хирургических отделений, перевязочных и операционных, тщательное выполнение правил асептики, знакомство младшего медицинского персонала отделений с основными правилами гигиены и санитарии. Экзогенное инфицирование ран можно предупредить при строжайшем соблюдении асептики. Что касается повышения устойчивости больных к инфекции, то оно включает применение средств воздействия на специфическую и неспецифическую иммунологическую реактивность организма (иммунизация анатоксином, применение специфического поливалентного стафилофага, переливание крови, белковых препаратов, витаминотерапия, применение ферментных препаратов и т. д.).

Таким образом, современная профилактика послеоперационных гнойных осложнений основывается на принципах хирургической асептики и антибиотикотерапии. Однако приходится признать, что в настоящее время даже при самом тщательном соблюдении асептики и рациональном применении антибиотиков далеко не всегда удается предупредить гнойные осложнения после операций.

3. Возможность предупредить нагноение после операций и активно влиять на процессы регенерации ран с помощью фармакологически активных веществ представляется весьма заманчивой. Результаты клинических и экспериментальных исследований, посвященных изучению влияния на заживление ран различных препаратов, довольно противоречивы. Одним из методов, улучшающим течение чистых операционных ран, является местное применение кортикостероидов. Основанием для использования кортикостероидов с профилактической целью в послеоперационном периоде послужило противовоспалительное действие их. Поливалентность действия их и в связи с этим развитие различных осложнений практически исключаются при местном применении препаратов в небольших дозах. у ослабленных больных с явлениями гипо- и диспротеинемии кортикостероидные гормоны могут привести к угнетению репаративных процессов, а способность их резко повышать проницаемость тканей и отрицательное воздействие на иммунобиологическую реактивность чревато развитием нагноения при наличии инфекции в ране.

4. Первичный активный дренаж вакуумным аппаратом для профилактики нагноения обширных ран. Резиновые или полиэтиленовые катетеры вводят в полость раны и присоединяют к электрическому отсосу, шприцу или резиновому баллону до полного удаления содержимого раны.

5. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений и ускорения заживления ран применяется парентеральное введение протеолитических ферментов трипсина и химотрипсина вместе с антибиотиками. Удачное сочетание противовоспалительного действия с повышением эффективности антибиотикотерапии позволяет достаточно широко ставить показания к применению протеолитических ферментов и, в частности, использовать их при заведомой опасности гнойных осложнений.

Методика профилактического применения ферментов следующая. Кристаллический трипсин или химотрипсин вводят дважды в сутки внутримышечно по 5-10 мг. Препараты непосредственно перед употреблением разводят в 2-4 мл 0,5% раствора новокаина, причем ферменты и антибиотики могут быть введены в одном шприце.

Внутримышечное введение ферментов с профилактической целью начинают в день операции или на следующие сутки и продолжают в течение 4-6 дней. Если операцию заканчивают дренированием полости или рану полностью не зашивают (например, при брюшно-промежностной, экстирпации прямой кишки), введение ферментов продолжают в течение длительного времени: до удаления дренажей и тампонов, выполнения раны грануляциями и начала эпителизации.

Литература

1. А.В. Григорян //Руководство к практическим занятиям по общей хирургии Москва» Медицина». 1976.

2. В.К. Гостишев // Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. Москва» Медицина». 1987.

3. В.И. Стручков, Ю.В. Стручков //Общая хирургия. Москва» Медицина». 1988.

4. В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин //Курс лекции по общей хирургии. Москва Издательство Российского университета дружбы народов. 1999.

5. С.В. Петров //учебник Общая хирургия второе издание, переработанное и дополненное. 2005.

Размещено на Allbest.ru