Факторы риска и их влияние на непосредственные результаты хирургического лечения неосложненных аневризм брюшной аорты

Таблица 12 Причины летальности у больных, оперированных по поводу АБА

Всего 22(19,1%) 8 (5,0%) 100%

5 больных (22,7%) умерли от кровотечения в послеоперационном периоде, причем, у 2 из них отмечены кровотечения из проксимальных анастомозов. Нужно отметить, что у этих больных наблюдались технические сложности с наложением проксимального анастомоза, в частности, имело место прорезывание швов и возникла необходимость наложения дополнительных швов. Эти моменты приводили к увеличению объема интраоперационной кровопотери и развитию нарушений свертывающей системы. Большая интаоперационная кровопотеря являлась причиной не только кровотечений, но и тромботических осложнений у 2 больных и фибринолитического кровотечения у одного.

От легочных осложнений умерло 3 больных. При этом нужно отметить, что развитие пневмонии у них было связано не только с исходным состоянием бронхолегочной системы, но и особенностями течения операционного периода (кровопотеря, нестабильная гемодинамика), потребовавшего в последующем длительной ИВЛ.

Острая почечная недостаточность явилась причиной смерти 1 больного. Нужно отметить разный механизм развития ОПН в послеоперационном периоде. Среди всех 6 подобных осложнений (за весь период наблюдения), у 1 больного ОПН развилась в результате длительной интраоперационной гипотензии, а у 5 больных в результате длительной ( более 70 мин) ишемии почек во время их реконструкции. В одном из этих случаев наступил летальный исход несмотря на то что он был переведен НИИ урологии для проведения гемодиализа,

За период наблюдения с 1982 по 1999гг. оперировано 159 больных и послеоперационная летальность составила 5%. Выписан 151 больной. Среди них отличные результаты отмечены у 129 (81,1%) пациентов. Послеоперационный период протекал у них без осложнений. У 9 (5,7%) больных получены хорошие непосредственные результаты. Подобная оценка связана с развитием нефатального инфаркта миокарда у 6 больных, желудочно-кишечных кровотечений - у 3. В результате консервативных мероприятий удалось добиться значительного улучшения состояния этих пациентов .

Удовлетворительные результаты получены у 13 (8,2%) больных. Подобная оценка связана с развитием в послеоперационном периоде следующих осложнений: бронхолегочные - у 5 , ОПН - у 2, глубокое нагноение раны - у 5, кровотечение из дистального анастомоза - у 1 больного.

И, как неудовлетворительные, результаты расценены у 8 умерших больных. Также как в первый период, среди причин смерти на первом месте стоит инфаркт миокард (62,5%), от которого умерло 5 пациентов . Хотя частота фатального инфаркта миокарда по сравнению с периодом 1975-1982 снизилась более чем в 2 раза, его удельный вес среди причин смерти вырос в полтора раза (с 40,6% до 62,5%). От двухсторонней пневмонии и дыхательной недостаточности умерло 2 больных и одна - умерла от кровотечения. Само по себе кровотечение редко было непосредственной причиной смерти, чаще оно служило началом цепи других органных осложнений, которые в своей совокупности, к сожалению, приводили к смерти больного.

Известно, что большинство больных с заболеваниями аорты и ее ветвей, в том числе и аневризмой аорты, имеют факторы повышенного риска развития тромботических осложнений в связи с выраженной гиперфибриногенемией, активацией внутреннего пути свертывания, тромбинемией, снижением активности противосвертывающей системы крови (АТ-III, протеина С). Этот риск усугубляется в связи с повышенной вязкостью крови и нарушениями микроциркуляции.

Изменения системы гемостаза на разных этапах операции можно охарактеризовать на примере изменения уровня плазминогена на этапах исследования. Он повышается в момент кожного разреза в связи с повреждением сосудистого эндотелия и на этапе пуска кровотока, то есть, в период выброса в кровоток продуктов протеолиза, связанного с ишемией тканей в период пережатая аорты, и что, естественно, опасно в плане развития кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде.

Результаты исследований показали, что стандартный гепарин оказывает достаточный антикоагулянтный эффект, однако обращает на себя внимание значительное снижение активности АТ-III к концу операции что представляет опасность тромбогеморрагических осложнений.

Немаловажным моментом является прогрессивное снижение количества тромбоцитов на этапах операции после введения СГ. Оглядываясь назад, в период использования СГ, можно, с большой степенью вероятности, утверждать, что причиной большинства тромбогеморрагических осложнений явилось применение СГ во время и ближайшем послеоперационном периоде. А это - 4,2% фатальных послеоперационных кровотечений и чуть больше - 4,8% - не- фатальных, а в 5,1% случаев - тромбоза протеза. И это не считая пери- и послеоперационных инфарктов миокарда, в патогенезе которых также лежат нарушения микроциркуляции и тромбозы коронарных артерий.

В то же время у больных, получающих фраксипарин отмечалось отсутствие потребления АТ-III. На протяжении всей операции имелась стабильность показателей противосвертывающей и фибринолитической систем крови, достоверно снижалось агрегационная активность тромбоцитов. Все это может служить более эффективной профилактикой тромбогеморрагических осложнений.

Таким образом, в результате оптимизации тактики хирургического лечения больных АБА удалось в 4 раза уменьшить летальность после резекции аневризмы брюшной аорты и более чем 2 раза частоту нефатальных осложнений.

Как видно из приведенных выше данных, по сравнению с периодом 1975-1982 гг., период 1983-1999 гг. ознаменовался значительным снижением летальности от осложнений, связанных, прежде всего, с развитием инфаркта миокарда, кровотечений и бронхолегочных осложнений. Так, смертность от инфаркта миокарда снизилась в 2,5 раза, кровотечений в почти в 5 раз, от бронхолегочных осложнений - более чем в 2 раза. Не наблюдалось в этот период летальных исходов от полиорганной и почечной недостаточности, ТЭЛА, сепсиса и инсульта. Причин этому несколько. Прежде всего, это, конечно, совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия и ведения послеоперационного периода, а также связанных с этим изменений тактики хирургического лечения больных АБА. Немаловажно и улучшение технического обеспечения операций, в частности, применения аппаратов медленного возврата крови типа «Сеll saver» и т.д., когда, даже массивное кровотечение, не приводит к трагическим последствиям. Среди других причин нужно отметить предоперационное применение антибиотиков широкого спектра действия, низкомолекулярного гепарина..

Таким образом, наших опыт показывает, что основными факторами снижения частоты осложнений после резекции АБА и послеоперационной летальности являются:

- накопление опыта хирургического лечения АБА

- тщательное изучение, планомерное и целенаправленное выявление и устранение основных факторов риска (сосудисто-мозгового, коронарного, легочного и т.д.)

- выработка алгоритма этапности хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом

- выбор оптимального хирургического доступа и совершенствование техники наложения анастомозов

- целенаправленное выявление и «агрессивный подход к оперативному лечению АБА малых размеров

В результате проведенных исследований нами разработан следующий алгоритм предупреждения послеоперационных осложнений (рис.1):

При наличии в анамнезе ИБС или изменении на ЭКГ необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ и черезпишеводной стресс Эхо КГ. При отрицательном результате 1 этапом должна выполняться резекция АБА, а при положительном результате - коронаровентрикулография .При выявлении стеноза ЛКА больше 70% или при поражении трех и более коронарных артерии при состоятельном периферическом русле 1 этапом выполняются АКШ, и только затем, 2 этапом, резекция АБА .При выявлении стеноза ВСА больше 70% или эмбологенной бляшки при стабильном течении АБА 1 этапом выполняется каротидная ЭАЭ, при угрозе разрыва АБА - одномоментная операция реконструкция каротидных артерии и резекция АБА.

Рис.1 Алгоритм хирургического лечения у больных с сочетанным поражением каротидных бифуркаций.

ВЫВОДЫ

Предлагаемая оригинальная классификация АБА, основанная на взаимной зависимости от этиологии заболевания, локализации, сопутствующих заболеваний, клиники и её течения, позволяет определить стратегию ранней диагностики, оценить наиболее значимые факторы риска, этапность вмешательства при сочетанных поражениях сопредельных и отдаленных сосудистых бассейнов и, в конечном итоге, определить пути снижения осложнений и летальности у больных с АБА.

Наиболее информативными методами диагностики АБА являются дуплексное сканирование и компьютерная томография. Возможностей неинвазивной диагностики достаточно для установления размеров аневризмы, ее отношения к почечным артериям, а также выяснения состояния висцеральных ветвей и бифуркации аорты. Брюшная аортография показана больным с сопутствующей артериальной гипертензией для выявления состояния почечных артерий.

Достоверными факторами риска у этих больных являются ишемическая болезнь сердца (44,1%), артериальная гипертензия (49%), расстройства гемостаза ( практически у 100% ).

Ведущим сопутствующим заболеванием в развитии послеоперационных осложнений является ишемическая болезнь сердца. Ее долевое участие при аневризмах брюшной аорты составляет 40%. Послеоперационные кардиальные осложнения достигают 14,9%. Диагностика ишемической болезни сердца должна строиться на этапном выявлении поражении коронарного русла и его функционально-компенсаторных способностей.

Основными осложнениями послеоперационного периода после резекций АБА является острая сердечная недостаточность (14,9%), нарушения мозгового кровообращения (1,5%), острая почечная недостаточность (3,33%).

При выявлений у больных с АБА значимого поражения коронарного сосудистого русла принципиальным является решение вопроса этапности вмешательства. При 3-4 функциональных классах недостаточности кровообращения, появлении новых зон гипо- или акинезии, снижении фракции выброса ниже 40%, первым этапом необходимо выполнение операции реваскуляризации миокарда

Пр и сочетанном поражении брахиоцефальных сосудов у больных с АБА целесообразна оценка состояния мозгового кровотока. При наличии стеноза ВСА на 70% и более, наличии эмбологенной бляшки, двухстороннем гемодинамически значимом стенозе необходимо первым этапом производить вмешательство на сонных артериях .

Одним из наиболее сложных проблем реконструктивных операций при АБА являются сопредельное поражение почечных и висцеральных ветвей брюшной аорты. Принципиальным является их одномоментная реконструкция. Виды реконструкции этих ветвей должны быть вариабельными в зависимости от объема и протяженности патологического процесса.

У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты исходно всегда имеются существенные нарушения системы гемостаза. У 30% больных с окклюзирующими заболеваниями аорты и ее ветвей в дооперационном периоде повышена активность тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, снижена антитромботическая способность эндотелия сосудистой стенки и нарушены реологические свойства крови. У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты отмечена активация фибринолиза .

Во время операции, по поводу аневризматического поражения брюшной аорты, после пуска кровотока уровень плазминогена повышается дополнительно на 30%, что является фактором риска геморрагических осложнений в периоперационном периоде. На 1-3 сутки после операции происходит значительное снижение антикоагулянтного потенциала крови - антитромбина-III на 25-27%, протеина С на 23-25%. Данный период является наиболее опасным в плане развития тромбогеморрагических осложнений.

При использовании стандартного гепарина во время операции происходит потребление антитромбина-III на 30-45 % и повышение агрегации тромбоцитов на 10%, что является угрожающим состоянием для возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с последующей ТЭЛА. При использовании фраксипарина во время реконструктивных сосудистых операций потребления антитромбина-III и повышения агрегации тромбоцитов не происходит, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время удлиняются незначительно, что свидетельствует о целесообразности использовании его для профилактики тромбогеморрагических осложнений.

Применение предложенных нами методов диагностики по выявлению основных факторов риска во время операции и в ближайшим после-операционном периоде, использование алгоритма этапности и объема вмешательства позволили существенно снизить количество грозных осложнений, при этом летальность уменьшилась в 4 раза, а число нефатальных осложнений - в 1,5 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ранняя диагностика аневризматического поражения брюшной аорты показана всем больным, входящим в группы риска ( возраст старше 50 лет, наличие ИБС, хронической сосудисто-мозговой недостаточности, и наличие с-ма Лериша ). Для первичной диагностики целесообразно использовать дуплексное сканирование органов брюшной полости.

Все больные АБА должны проходить тщательное обследование для выявления сопутствующей патологии и поражения других бассейнов. При выявлении гемодинамически значимого стеноза ВСА или эмбологенной бляшки первым этапом необходимо выполнять каротидную эндартерэктомию. При ее окклюзии и наличии внутримозгового синдрома обкрадывания должна выполнятся операция ЭИКМА.

У больных с анамнестическими данными о наличии ИБС, диагностический поиск должен быть направлен на выявление состояния коронарного русла, функционального класса и функционального резерва. Диагностические мероприятия целесообразно начинать с ЭКГ и ультразвуковой преторокальной эхокардиографии. При выявлении поражения показано проведение функциональных нагрузочных проб (ЧПЭС) и решение вопроса о коронаровентрикулографии.

При выявлении выраженного поражения коронарных артерий и низкой толерантности миокарда к нагрузке показано решение вопроса о первоэтапном выполнении реваскуляризации миокарда. При наличии показаний к срочной операции по поводу аневризмы брюшной аорты показано одномоментное выполнение АКШ и резекции аневризмы брюшной аорты. У больных с хорошими показателями толерантности миокарда к нагрузке, без нарушений сократимости, возможна операция по поводу аневризмы брюшной аорты первым этапом.

При выявлении распространения поражения брюшной аорты до почечных артерий или наличия клинических признаков почечной недостаточности показано детальное обследование почечно-лоханочной системы. При выявлении стеноза или аневризматического поражение почечных артерий показана одномоментная резекция аневризмы брюшной аорты и реконструкция почечных артерий.

При выявлении гемодинамически значимого поражения висцеральных ветвей брюшной аорты, показано решение вопроса в пользу одномоментной операции резекции АБА и реконструкции висцеральных ветвей. Интраоперационную перевязку нижней брыжеечной артерии можно производить только при наличии адекватного коллатерального перетока по дуге Риолана, при ее исходной окклюзии и отсутствия клинических указаний на ишемию кишечника.

Учитывая выраженные расстройства системы гемостаза у больных с аневризматическим поражением брюшной аорты, показано тщательное предоперационное обследование, при необходимости, с заместительной терапией.

Учитывая риск возникновения венозного тромбоза, особенно у больных с исходной хронической венозной недостаточностью нижних конечностей или наличием выраженных факторов риска возникновения флеботромбоза показано применение низкомолекулярных гепаринов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Монография:

Спиридонов А.А., Каримов Ш.И., Мирзаев Б.Б. Хирургия аневризм брюшной аорты. // Ташкент, Медицина.- 1996.- С.93

Журнальные статьи:

1. Пути снижения летальности операций по поводу неосложненных инфраренальных аневризм брюшной аорты. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1996.- 3.- С. 105 - 109 (соавт. Спирдонов А.А., Тутов Е.Г., Ярощук А.С., Фитилева Е.Б., Прядко С.И.)

2. Современный подход к диагностике при хирургическом лечении больных с неосложненными аневризмами брюшной аорты. // Научный вестник. - 1997.- 3.- С. 112-115 (соавт. Каримов Ш.И., Спиридонов А.А.)

3. Классификация и клиника аневризм брюшной аорты. // Медицинский журнал Узбекистана. - 1999.- 5. - С. 33-36 (соавт. Каримов Ш.И., Спиридонов А.А.)

4. Хирургическая тактика и этапность оперативного лечения у больных аневризмой брюшной аорты при мультифокальном атеросклерозе. // Хирургия Узбекистана. - 2000. - 1.- С. 41-42 (соавт. Каримов Ш.И., Спиридонов А.А.)

5. Оценка гемодинамической эффективности различных видов реваскуляризации сосудов нижних конечностей после резекции аневризм аорто-подвздошного сегмента при атеросклерозе. // Журнал теоретической и клинической медицины. - 2000. - 2.- С. 88-90 (соавт. Каримов Ш.И.)

6. Ранняя диагностика сопутствующих заболеваний у больных с неосложненной аневризмой брюшной аортой. // Журнал теоретической и клинической медицины. -2000. - 1.- С. 87-90

7. Неинвазивная диагностика аневризм брюшной аорты. // Клиническая медицина. - 1999. - 3.- С.13 - 15 (соавт. Каримов Ш.И., Турсунов Б.З.)

8. Факторы риска и причины летальности после резекции аневризмы брюшной аорты. // Хирургия Узбекстана. - 1999. - 1. - С.70 - 72.

9. Современные принципы диагностики и хирургического лечения аневризм брюшной аорты // Анналы хирургии. - 1999.- 6. - С.100-105 (соавт. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г.)

10. Профилактика геморрагических осложнений в хирургии брюшной аорты. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - 6. - С.55-59 (соавт. Спиридонов А.А., И.В.Чшиева, Е.Г.Тутов, В.С.Аракелян, С.И.Прядко, А.Л. Мелкумян

Научные тезисы:

1. Поиск новых путей снижения летальности при хирургическом лечении аневризм брюшной аорты. // Мат. конф. «Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии». М.,1996, с. 87 (соавт. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г, Ярощук А.С.. Фитилева Е.Б., Абдулгасанов Р.А)

2. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения аневризм брюшной аорты. // Мат. юбил. конф. посв.100-летию С,-П. Гос. мед университета им. акад. И.П. Павлова. С-.Петербург , 1997, с.143 (соавт. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян В.С., Прядко С.И., Шумилина М.В)

3. Факторы риска и их влияние при хирургическом лечении аневризм брюшной аорты. // Мат. научно-практ. конф. «Значение экологической ситуации и образа жизни для здоровья подрастающего поколения». Фергана, 2001, с.121-122.

Изобретения и рационализаторские предложения:

1. Способ ультразвукового допплерографического определения линейной скорости кровотока в бифуркации аорты и подвздошных артериях. // положительное решение Государственной патентной экспертизы. №IHDP 9900743.1 Ташкент приоритет от 04.10.1999.

2. Алгоритм выявления факторов риска при хирургическом лечении аневризм брюшной аорты. Рац. предложение №300 от 06.09.99 Второй ТашГосМИ.

3. Способ профилактики ишемического поражения головного мозга при хирургическом лечении аневризм брюшной аорты. Рац. предложение №299 от 06.09.99. Второй ТашГосМИ.

Размещено на Allbest.ru