Профилактика сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (программный подход)

Внедрение дополнительно такой технологии, как проведение контроля врача за качеством управления пациентом своим заболеванием в сочетании с интенсивной инсулинотерапией и осуществлением пациентом самоконтроля за уровнем гликемии, позволяет достичь снижения уровня HbA1c до 7,3±0,1% (F=14,49, р<0,0001).

Наилучший на сегодняшний день результат, а именно уровень Hb A1c 6,9±0,1% по группе в целом, может быть достигнут среди пациентов, переведенных на инсулиновый аналог короткого действия в сочетании с использованием ИИТ, осуществлением пациентами самоконтроля, обучение пациентов с последующим проведением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием (F=9,6, р=0,003).

Если принять полученное снижение HbA1c за 1, то можно рассчитать вес каждого фактора, влияющего на достижение оптимального уровня HbA1c. Ведущую роль в снижении уровня HbA1c занимает внедрение в лечение больных СД типа 1 ИИТ (вес фактора - 0,36), следующими по своей значимости находятся такие факторы, как врачебный контроль за управлением пациентом своим заболеванием (0,29), использование в ИИТ инсулиновых аналогов (0,21), осуществление самоконтроля за уровнем гликемии (0,14).

Таким образом, результаты проведенного анализа показали, что наибольшее значение из применяемых технологий в лечении больных СД типа 1 имеют такие, как использование ИИТ, контроль за качеством управления пациентом своим заболеванием со стороны медицинских работников и использование инсулинового аналога короткого действия. В то же время обеспечить максимально наилучший результат позволит только суммарное применение ИИТ с использованием аналога инсулина короткого действия и проведением больными самоконтроля за уровнем глюкозы крови и контролем со стороны медицинского работника за качеством управления пациентом своим заболеванием с последующей его коррекцией.

При проведении сравнительной оценки результатов изменения степени компенсации углеводного обмена у больных СД типа 2, установлено что, применение технологии интенсивной терапии позволяет снизить уровень HbA1c на 2,3% от уровня, обеспечиваемого стандартной сахароснижающей терапией (8,2±0,2% в сравнении с 10,5±0,3%, F=30,25, р<0,001). Добавление такой технологии, как их обучении с последующим осуществлением врачебного контроля за качеством управления пациентом своего заболевания в сочетании с интенсивной медикаментозной терапией позволяет выйти на более низкий уровень HbA1c, а именно 7,6±0,1% (F=7,07, р=0,008). Назначение больным СД типа 2 ИТ врачом в сочетании с обучением с последующим проведением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием позволяет снизить уровень HbA1c до 7,2±0,1% (F=6,7, р=0,01).

Использование в лечении больных СД типа 2 аналога бифазного инсулина в сочетании с метформином позволяет снизить значение HbA1cдополнительно на 0,4% от уровня, обеспечиваемого инсулинотерапией, обучением, самоконтролем и врачебным контролем (6,9±0,1% в сравнении с 7,2±0,1%, F=3,7, р=0,04).

Ведущую роль в снижении уровня HbA1c у больных СД типа 2 занимает внедрение интенсивной терапии (вес фактора - 0,63), следующими по своей значимости находятся такие факторы, как обучение больных СД с последующим врачебным контролем за управлением пациентом своим заболеванием (0,16), использование ИТ (0,11), использование в лечении больных СД типа 2 аналога бифазного инсулина в сочетании с метформином (0,1).

Результаты проводимого анализа показали, что изолированное использование отдельно взятых технологий, влияющих на компенсацию углеводного обмена у больных СД, не позволяет добиться нормализации гликозилированного гемоглобина во всей группе охваченных технологией больных. Каждая технология имеет свою степень влияния, которая оценивается количественно по результатам факторного анализа, и только их комплексное применение позволяет обеспечить стойкую нормализацию углеводного обмена в популяции больных СД.

Как уже было указано выше эпидемиологическая ситуация в Хабаровском крае не является оптимальной. В то же время многофакторный анализ влияния различных технологий на достижение компенсации углеводного обмена свидетельствует о возможности изменить ситуацию, достичь желаемой цели. Полученные в ходе проведенного анализа результаты послужили основанием для научно-методического обоснования основных компонентов краевой целевой программы «Сахарный диабет», а именно цели, задач и показателей конечных результатов.

Для решения поставленной задачи проведен системный анализ, включающий формирование «древа проблем» и «древа целей», в соответствии, с которыми определяется цели и задачи на определенный период. Поскольку интегральным показателем здоровья населения является показатель средней продолжительности жизни, то общей проблемой, связанной с СД, обозначена проблема низкой средней продолжительности жизни больных СД. Анализируя причины формирования общей проблемы, в качестве ведущей причины определена высокая смертность среди больных СД трудоспособного возраста. Соответственно высокий показатель смертности среди больных СД трудоспособного возраста обозначен ключевой проблемой, связанной с СД и требующей решения.

Анализ причин формирования ключевой проблемы позволил выделить три основные проблемы: развитие хронических осложнений СД в первые пять лет от момента установления диагноза, рост заболеваемости СД типа 2 и недостаточный уровень организации специализированной медицинской помощи больным СД. Данные проблемы в «древе проблем» обозначены как причины первого порядка.

В свою очередь развитие указанных проблем вытекает из комплекса своих, которые обозначены в «древе проблем», как причины второго порядка (схема 1).

Так, развитие хронических осложнений СД в первые пять лет от момента установления диагноза происходит из комплекса своих проблем: имеющаяся декомпенсация больных СД и поздняя диагностика СД. Повышение заболеваемости СД типа 2 обусловлено ростом численности населения, имеющегося факторы риска развития СД этого типа.

Доказательная база для обоснования причинно-следственных связей между ключевой проблемой и причинами первого и второго порядка основана на результатах рандомизированных клинических и эпидемиологических исследований (схема 2).

Схема 1. Древовидная схема проблем, связанных с сахарным диабетом

Схема 2. Доказательная база причинно-следственных связей между ключевой проблемой и причинами первого и второго порядка.

Подводя итоги, следует отметить, что ключевой проблемой является смертность больных СД трудоспособного возраста, следствием которой является снижение средней продолжительности жизни больных СД.

Следующей этапом системного анализа является переформулирование проблем в цели и их декомпозиция (схема 3).

Результат данной процедуры позволил определить три основных пути решения данной проблемы, обозначенные как конкретные цели программы «Сахарный диабет»: снизить рост заболеваемости СД типа 2, предотвратить развитие хронических осложнений СД в первые пять лет от момента установления диагноза, увеличить объем оказания специализированной медицинской помощи.

В свою очередь реализация конкретных целей возможна через комплекс мероприятий, которые обозначены в «древе целей», как задачи программы. Так, предотвращение хронических осложнений СД в первые пять лет от момента установления диагноза возможно при достижении компенсации больных СД и организации раннего выявления СД. Снижение роста численности населения, имеющего факторы риска развития СД типа 2, позволит предотвратить рост заболеваемости СД типа 2.

Следующим этапом исследования является выбор приоритетной цели краевой программы «Сахарный диабет».

Выбор приоритетной цели проводится с помощью математического анализа (Петленко В.П., Барановский А.Ю.), описывающего зависимость между ПКР общей цели и ПКР конкретных целей программы.

В результате математической обработки получено уравнение, позволившее провести последовательный анализ выбора приоритетной цели:

0,006 х A₁+ 0,0003 х A₂ - 0,0002 х A₃ = В.

При снижении только первичной заболеваемости СД типа 2 с 138,1 до 71,8 на 100 тыс. нас. при сохраняющихся частоте развития хронических осложнений у больных СД в первые пять лет от момента установления диагноза и объеме специализированной медицинской помощи показатель смертности больных СД трудоспособного возраста будет равен (на 100 тыс. нас.):

0,006 х 78,1 + 0,0003 х 71000 - 0,0002 х 24000 = 16,9

При снижении только частоты развития осложнений с 71 до 40 у 100 больных СД (с 71000 до 40000 на 100 тыс. больных) при сохраняющихся показателях первичной заболеваемости больных СД типа 2 и объеме специализированной медицинской помощи показатель смертности больных СД трудоспособного возраста будет равен (на 100 тыс. нас.):

0,006 х 138,1 + 0,0003 х 40000 - 0,0002 х 24000 = 8

При увеличении только объема оказания специализированной медицинской помощи до 80% на 100 нуждающихся больных СД показатель смертности больных СД трудоспособного возраста будет равен (на 100 тыс. нас.):

0,006 х 138,1 + 0,0003 х 71000 - 0,0002 х 60000 = 10,1.

Ориентируясь на полученные результаты, следует считать приоритетной целью снижение частоты развития хронических осложнений у больных СД.

Следующим компонентом, нуждающимся в научно-методическом обосновании, являются задачи, которые необходимо решить для достижения поставленной цели. Учитывая, что частота развития осложнений находится в прямой зависимости от степени компенсации углеводного обмена больных СД, для обоснования задач использованы результаты многофакторного анализа влияния различных технологий на достижение компенсации СД, обсуждение которых проведено выше. Данные результаты позволили сформулировать следующие задачи:

1. 100% перевод больных СД типа 1 на интенсивную инсулинотерапию.

2. 100% обучение больных СД принципам самоконтроля и лечения СД.

3. Обеспечение средствами самоконтроля в оптимальном объеме.

4. Внедрение в учреждения здравоохранения в 100% технологии врачебного контроля за качеством управления пациентами своим заболеванием.

5. 100% перевод больных СД типа 2, имеющих удовлетворительную компенсации, на инсулинотерапию.

6. 100% перевод на аналоги инсулинов больных СД, прошедших обучение, обеспеченных средствами самоконтроля и находящиеся под врачебным контролем.

Программа предполагает последовательное решение обозначенных задач.

В процессе обоснования перечисленных компонентов программы в г. Хабаровске в 2004 г. была сформирована программа «Сахарный диабет».

Оценка промежуточных результатов Программы была выполнена в качестве самостоятельного исследования и проведена по таким параметрам, как: распространенность хронических осложнений, степень компенсации углеводного метаболизма по Hb A1c. Динамика показателей оценивалась в сравнении между 2004 г. и 2006 г. по отчетам Регистра больных СД г. Хабаровска.

Через 2 года от начала реализации целевой программы «Сахарный диабет» в г. Хабаровске были получены следующие результаты.

В 2006 г. число больных СД типа 1, у которых в первые пять лет от момента установления диагноза развились диабетическая ретинопатия снизилось на 6,5%, нефропатия - на 9,3%, периферическая невропатия - на 9,1% (р<0,05) в сравнении с аналогичными показателями 2004 г.

Определенные изменения отмечаются и среди распространения сосудистых осложнений у больных СД типа 2. В 2006 г. число больных СД типа 2, у которых в первые пять лет от момента установления диагноза развилась диабетическая ретинопатия снизилось на 6,5%, катаракта - на 2,6%, нефропатия - на 2,6%, невропатия - 5,2%, макроангиопатия нижних конечностей - на 2,4%, диабетическая стопа - на 1,3% (р<0,05) в сравнении с аналогичными показателями 2004 г.

Данные показатели, прежде всего, зависят от уровня компенсации углеводного обмена, т.е. уровня HbA1c. Средний уровень Hb A1c в 2006 г. среди больных СД типа 1 составил 8,1±0,18%, что на 0,8% ниже в сравнении с 2004 г. Среди больных СД типа 2 значение Hb A1c уменьшилось на 0,7% и составило в 2006 г. 8,9±0,14% (в 2004 г. - 9,6±0,12%).

Таким образом, программа «Сахарный диабет», цели и задачи которой обоснованы результатами научных исследований по проблемам СД, реально приводят к намеченным результатам.

ВЫВОДЫ

1. В Хабаровском крае в период с 1998 по 2004 годы имеет место рост первичной заболеваемости сахарным диабетом типа 2 в группе населения от 40 до 69 лет, где данный показатель составил от 30,63 до 341,36 на 100 тыс. населения. Рост заболеваемости сопровождается параллельным ростом смертности, которая за период наблюдения увеличилась с 12,84 до 13,65 на 100 тыс. населения, особенно в трудоспособном возрасте (с 14,7 до 17,3 на 100 тыс. населения соответствующего возраста).

2. Фактическая распространенность сахарного диабета типа 2 и нарушенной толерантности к глюкозе в Хабаровском крае в 2004 г. составила 4,5% и 5,8% соответственно, и значительно превысила данные показатели, зарегистрированные в отчетных формах государственной статистики (1,3% и 0,7% соответственно).

3. Зависимость между степенью компенсации углеводного обмена (уровень HbA1c) и частотой развития/прогрессирования хронических осложнений сахарного диабета, описывается математической формулой и имеет свои значения, в зависимости от коэффициентов, определенных для каждого осложнения: при повышении уровня HbA1c на 0,1% абсолютный риск развития диабетической ретинопатии, возрастает на 0,9%, прогрессирования - на 2,2%; повышение значения HbA1c на 0,1% увеличивает абсолютный риск развития диабетической нефропатии на 1,35%, ее прогрессирования - на 1,27%; повышение значения гликозилированного гемоглобина на 0,1% абсолютный риск развития диабетической невропатии увеличивает на 0,8%, прогрессирования - на 0,9%.

4. Замена человеческого инсулина короткого действия на аналог инсулина короткого действия у больных сахарным диабетом типа 1, получающих базис-болюсную терапию, приводит к снижению HbA1c с 7,6 ±0,1% до 6,9±0,1% и постпрандиальной гликемии - с 8,9±0,4 ммоль/л до 7,5±0,2 ммоль/л.

Изолированное применение бифазного аналога инсулина у больных сахарным диабетом типа 2 перед каждым основным приемом пищи приводит к снижению HbA1c с 10,3±0,2%% до 7,2±0,1%; использование данного препарата в виде утренней и вечерней инъекции в сочетании с метформином - с 10,4±0,1% до 6,9±0,1%, (р<0,001 в обоих случаях). Изменение схемы лечения сопровождается достоверным улучшением качества жизни больных.

5. Обучение больных основным принципам лечения и самоконтроля за уровнем гликемии и дальнейший врачебный контроль за качеством управления пациентом своим заболеванием приводит у больных CД типа 2 к снижению уровня HbA1c на 1 с 8,97±0,3% до 7,6±0,1%, у больных СД типа 1 - с 9,1±0,2% до 7,8±0,1% (р< 0,05 в обоих случаях).

6. Каждая технология имеет свою степень влияния, которая оценивается количественно по результатам факторного анализа, и только их комплексное применение позволяет обеспечить стойкую нормализацию углеводного обмена в популяции больных СД.

7. Системный анализ эпидемиологической ситуации по сахарному диабету в Хабаровском крае и технологий, влияющих на степень компенсации углеводного обмена, свидетельствует о том, что для улучшения результатов лечения и качества жизни больных СД требуется корректировка программы мероприятий, реализуемой в Хабаровском крае. Для снижения в Хабаровском крае за период до 2011 года показателя смертности больных сахарным диабетом трудоспособного возраста с 17,3 до 8 на 100 тыс. нас. требуется обеспечить снижение частоты развития хронических осложнений с 71% до 40%.

8. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 100% перевод больных СД типа 1 на интенсивную инсулинотерапию; 100% обучение больных СД принципам самоконтроля и лечения СД; обеспечение средствами самоконтроля в оптимальном объеме; внедрение в учреждения здравоохранения в 100% технологии врачебного контроля за качеством управления пациентами своим заболеванием; 100% перевод больных СД типа 2, имеющих удовлетворительную компенсации, на инсулинотерапию; 100% перевод на аналоги инсулинов больных СД, прошедших обучение, обеспеченных средствами самоконтроля и находящиеся под врачебным контролем.

9. Реализация программы «Сахарный диабет» в г. Хабаровске позволила через 2 года снизить у больных СД типа 1 в первые пять лет от момента установления диагноза распространенность диабетической ретинопатии на 6,5%, нефропатии - 9,3%, периферической невропатии - 9,1%; у больных СД типа 2 - распространенность диабетической ретинопатии на 6,5%, нефропатии - на 2,6%, невропатии - 5,2%, макроангиопатии нижних конечностей - на 2,4%, диабетической стопы - на 1,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения ежегодного эпидемиологического анализа по сахарному диабету и определения проблем, связанных с сахарным диабетом, необходимо дальнейшее проведение работы по созданию Регистра больных сахарным диабетом в Хабаровском крае.

2. Применение математической модели прогноза развития хронических осложнений сахарного диабета в зависимости от степени компенсации углеводного обмена (Hb A1c) рекомендуется для оценки долгосрочных результатов при планировании медицинской помощи больным сахарным диабетом в популяции в целом и в отдельных группах больных, соотношения между затраченными ресурсами и полученными результатами, а также при проведении клинических исследований по внедрению новых технологий в лечении больных сахарным диабетом. Оценка эффективности организации медицинской помощи больным сахарным диабетом должна базироваться на показателе среднего уровня Hb A1c в популяции больных сахарным диабетом.

3. Для нормализации углеводного обмена у больных СД типа 1 рекомендуется комплексное применение интенсивной инсулинотерапии с предпочтительным использованием аналогов инсулина, обучение в школе для больных СД типа 1, проведением больными самоконтроля за уровнем глюкозы крови и контролем со стороны медицинского работника за качеством управления пациентом своим заболеванием.

4. Для нормализации углеводного обмена у больных СД типа 2 рекомендуется комплексное применение интенсивной медикаментозной терапии, своевременное назначение интенсивной инсулинотерапии с применением аналога бифазного инсулина в сочетании с метформином в данной схеме лечения, обучение в школе для больных СД типа 2 с последующим осуществление врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием.

5. Для решения проблем, обусловленных СД, и достижения определенных целей необходимо использовать программно-целевой метод. При формировании региональной программы «Сахарный диабет» рекомендуется применение комплекса разработанных и апробированных методик обоснования цели, задач и определения показателя конечного результата.

6. Разработанная и апробированная методика обоснования и формирования краевой целевой программы «Сахарный диабет» рекомендуется для разработки и обоснования любой региональной целевой программы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ушакова О.В., Шапиро И.А., Ларионова Е.Г., Скороходова О.К. Опыт работы школы для больных инсулинзависимым сахарным диабетом // Дальневосточный медицинский журнал. - 1996. - №3. - С. 78-80.

2. Ушакова О.В., Шапиро И.А., Скороходова О.К., Выставкина В.И. Становление диабетологической службы в Хабаровском крае // Дальневосточный медицинский журнал. - 1997. - №1. - С. 57-59.

3. Ушакова О.В., Шапиро И.А., Скороходова О.К. Опыт работы городского кабинета диабетической стопы // Материалы докладов Первого Всероссийского диабетологического съезда. - М. - 1998. - С. 326-327.

4. Ушакова О.В., Шапиро И.А., Киселева Е.Г., Скороходова О.К. Эффективность новых форм медицинской помощи больным сахарным диабетом // Дальневосточный медицинский журнал. - 1998. - №1. - С. 71-72.

5. Ушакова О.В., Шапиро И.А. Современные подходы к лечению больных с синдромом диабетической стопы // Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины» - Биробиджан. - 1997. - С. 239-242.

6. Ушакова О.В., Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В., Коблова Н.М. Эффективность применения даларгина в комплексном лечении больных синдромом диабетической стопы // Материалы Хабаровской краевой научно-практической конференции эндокринологов. - Хабаровск. - 2000. - С.62-64.

7. Ушакова О.В., Жмеренецкий К.В., Применение даларгина в комплексном лечении больных синдромом диабетической стопы // Материалы II краевого конкурса работ молодых ученых и аспирантов. - Хабаровск. - 2000. - С.126-129.

8. Ушакова О.В., Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В. Даларгин в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // ТОП - Медицина. - 2000. - №5. - С.29-31.

9. Ушакова О.В, Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В, Даларгин в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // Монография. - Хабаровск: РИОТИП, 2002. - 79 с.

10. Ушакова О.В., Шапиро И.А., Пьянкова Е.Ю. Результаты внедрения новонорма в реальную клиническую практику // Материалы докладов краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» - Хабаровск. - 2000. - С. 73-76

11. Сиротин Б.З., Шапиро И.А., Котова Л.Н., Ушакова О.В. Организация, первые итоги и перспективы диабетологической службы в Хабаровском крае // Тезисы докладов краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» - Хабаровск. - 2000. - С. 60-61.

12. Сиротин Б.З., Жмеренецкий Б.З., Ушакова О.В. Применение даларгина в комплексной терапии больных синдромом диабетической стопы // Методические рекомендации для врачей - Хабаровск. - 2001. - 14 с.

13. Ушакова О.В., Скороходова О.К. Применение препарата «Берлитион» для лечения диабетической нейропатии // Материалы докладов IV Всероссийского конгресса эндокринологов - СПб. -- 2001. - С. 216.

14. Ушакова О.В., Цыганков В.И., Погребинский М.Б. Применение даларгина в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // Тезисы докладов IV Всероссийского конгресса эндокринологов - СПб, 2001. - С. 217.

15. Ушакова О.В., Шапиро И.А. Планирование беременности при сахарном диабете // Методическое пособие для врачей - Хабаровск . - 2003. - 88 с.

16. Ушакова О.В., Филимончикова И.Д. Структурированная программа обучения беременных с гестационным диабетом // Методическое пособие для специалистов здравоохранения - Хабаровск. - 2003. - 90 с.

17. Ушакова О.В. Структурированная программа обучения больных сахарным диабетом 1 типа // Методическое пособие для врачей - Хабаровск. - 2003.- 75 с.

18. Ушакова О.В., Шапиро И.А. Обоснование назначения Новонорма (репаглинид) // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М. - 2004 - С. 399- 400.

19. Ушакова О.В., Шапиро И.А. Оценка внедрения инсулинового аналога короткого действия «Новорапид®» в реальную клиническую практику // Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С. 33-35.

20. Ушакова О.В., Шапиро И.А. Фармакоэкономическое обоснование перевода больных сахарным диабетом 1 типа на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид) на территории Хабаровского края // Русский медицинский журнал. - 2005. - № 28 - С. 1969-1973.

21. Ushakova O.V., Sokolova V., Morozova A., Valeeva F. et al. Biphasis Insulin Aspart 30 (NovoLog Mix 70/30). Premix Analogue, Is an Effective and Well Tolerated Sterter Insulin in Type 2 Diabetes // J. Of the American Diabetes Association - 2005 - Vol 54 - F 502.

22. Ушакова О.В., Шапиро И.А. Математическое моделирование прогноза развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом.// Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 1 - С. 58-62.

23. Ушакова О.В., Шапиро И.А., Пьянкова Е.Ю. Фармакоэкономический анализ перевода больных сахарным диабетом 1 типа на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®) // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 2 - С. 20-24.

24. Ушакова О.В., Шапиро И.А., Аншакова Л.А. Результаты применения бифазного инсулинового аналога Аспарт 30 в лечении больных сахарным диабетом 2 типа // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2006. - № 1. - С. 15-18.

25. Ушакова О.В., Шапиро И.А., Якубович Н.Е., Дейкун И.А. Оценка результатов перевода больных сахарным диабетом 1 типа на инсулиновый аналог короткого действия «Новорапид» // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2006. - № 1. - С. 4-9.

26. Ушакова О.В. Эпидемиология сахарного диабета в Хабаровском крае // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006 - № 1 - С. 30-32.

27. Ушакова О.В. Результаты мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований по изучению влияния уровня компенсации углеводного обмена на риск развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом // Дальневосточный медицинский журнал - 2006 - № 4 - С. 104-107.

28. Ушакова О.В., Шапиро И.А. Фармакоэкономическое обоснование перевода больных сахарным диабетом 1типа на инсулиновый аналог короткого действия «Аспарт» (Новорапид®) // Проблемы эндокринологии - 2006 - Т. 52 - № 4 - С. 9-12.

29. Ушакова О.В., Шапиро И.А. Оценка влияния уровня компенсации углеводного обмена на риск развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом // Сибирский медицинский журнал - 2006 - № 7 - С. 23-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АР - абсолютный риск

ИИТ - интенсивная инсулинотерапия

ИТ - инсулинотерапия

ОР - относительный риск

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

СД - сахарный диабет

СОР - снижение относительного риска

ФР - факторы риска

Размещено на Allbest.ru