3. оценка метаболических нарушений у больных МКБ

4. определение программ исследования пациентов с камнями различного типа камнеобразования

5. определение программ метафилактики пациентов с камнями различного фазового состава с учетом факторов риска (фактор риска I - низкий и фактор риска II - высокий) камнеобразования

6. лечение резидуальных камней чашечек, профилактика их увеличения и динамический контроль

7. профилактика, лечение и динамический контроль процесса рецидивного камнеобразования

8. проведение полноценного, комплексного клинического наблюдения и обследования, больных МКБ для определения показаний и сроков направления на плановое повторное оперативное лечение

Для улучшения результатов лечения и снижения частоты рецидивного камнеобразования необходима разработка оптимального алгоритма диагностики и проведения метафилактики больных нефролитиазом

При амбулаторном наблюдении больных в послеоперационном периоде, при первичном обращении, признаки наличия хронического пиелонефрита нами отмечены у 844(76,9%) больных. Всем больным проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия, основанная на данных результатов посева мочи и антибиотикограммы, полученной в стационаре. Контрольные исследования мочи проводились нами не реже 1раза в 10 дней. После оценки динамики изменений в анализах мочи проводилась коррекция антибиотикотерапии. Длительность проведения антимикробной терапии определялась сроками нормализации показателей анализов мочи. Нам удалось добиться нормализации показателей анализов мочи у 770 (91,2%) в течение первых 1,5-2 месяцев. Кроме этого мы проводили курсы интермитирующей терапии уроантисептиками, растительными диуретиками, противовоспалительными препаратами в течение 3-4 месяцев у больных, имеющих длительный анамнез или перенесших активное обострение хронического пиелонефрита, с целью профилактики рецидивирования хронического воспалительного процесса в мочевых путях. Контрольные исследования анализов, после их нормализации, проводились ежемесячно в течение полугода. Затем рекомендовалось исследование анализов мочи через каждые 3-4 месяца. В период динамического наблюдения рецидивирование воспалительных изменений в мочевых путях были выявлены у 289 (26,4%) больных. Из них у 67 (28,6%) после открытых оперативных пособий, у 189 (26,1%), перенесших ДЛТ и у 34 (24,6%) после эндоскопических операций.

Различные виды дренирования мочевых путей широко применяются в лечении острого или хронического пиелонефрита в период предоперационной подготовки, при различных методах оперативного лечения МКБ и оказывают влияние на течение воспалительного процесса в мочевых путях в послеоперационном периоде. Преимущества внутреннего дренирования (стентирования) обусловлены отсутствием дополнительной травмы почки, инфицирования мочевых путей, уменьшением вероятности обострения пиелонефрита после удаления стента, сокращением сроков послеоперационного и восстановительного периодов за счет ранней активизации больных. Нами наблюдались 87 пациентов, проходивших амбулаторное лечение после оперативных методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ) мочекаменной болезни, на фоне внутреннего дренирования мочевых путей (данные представлены в таблицах №117-119). У всех больных при выписке из стационара определялись резидуальные конкременты или их фрагменты в мочевых путях и сохранялись признаки активности хронического пиелонефрита. Фрагменты камня располагались в почке у 56 (64,4%) больных, мочеточнике у 23 (26,4%), одновременно в почке и мочеточнике у 8 (9,2%). Сроки амбулаторного наблюдения на фоне стентирования мочевых путей составляли до 3-5 недель. Дренирование мочевых путей приводит к уменьшению сократительной способности мочевых путей, обеспечивает создание им относительного покоя и условия для уменьшения степени воспалительной реакции. Кроме того, имеющаяся гипотония создает условия для миграции фрагментов из чашечек в нижние отделы. Активное применение физических методов лечения и лечебной физкультуры, также способствует улучшению уро-и гемодинамики, миграции фрагментов камня. Нормализация анализов мочи у 76 (87,4%) больных отмечена в течение 3-4 недель лечения, несмотря на наличие инородного тела, в виде катетера-стента, в мочевых путях. У 11 больных имела место положительная динамика в анализах мочи, однако нормализации их не произошло, у 3 из них отмечались выраженные дизурические расстройства. Это послужило поводом для удаления катетера-стента и продолжения комплексного противовоспалительного лечения. Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литоизгоняющей, физиотерапии на фоне внутреннего дренирования мочевых путей, создает предпосылки для сокращения сроков лечения пиелонефрита, миграции фрагментов камня и, как следствие, улучшения отдаленных результатов лечения МКБ. Целенаправленную терапию хронического пиелонефрита необходимо проводить от нескольких недель до нескольких месяцев, по возможности, до нормализации показателей анализов мочи. В комплексе лечения хронического пиелонефрита применяются антимикробные, противовоспалительные средства, ангиопротекторы, растительные диуретики. После нормализации показателей анализа мочи больным рекомендуется динамический контроль через 2 -3 месяца. Нами отмечен лабораторный рецидив пиелонефрита в течение первого года у 24,9% больных, при условии полного опорожнения мочевых путей от конкрементов и отсутствия рецидива камнеобразования. У больных с наличием резидуальных конкрементов в чашечках обострение пиелонефрита отмечено в 61% наблюдений. Что потребует проведения повторного, полноценного курса терапии пиелонефрита. Регулярный контроль анализов мочи, через 10-14 дней в течение первых 2-3 месяцев позволяет выявить обострение процесса на ранних стадиях и своевременно его купировать. В последующем рецидивы существенно урежаются, однако, необходимо продолжать контролировать анализы мочи не реже чем каждые 1-1,5 мес. в течение длительного срока (не менее 1 года). В последующем исследование анализов мочи и контрольное ультразвуковое исследование целесообразно проводить не реже 2 раз в год.

По результатам нашего наблюдения у 553 (50,4%) пациентов, подвергшихся различным оперативным пособиям, после выписки из стационара при амбулаторном обследовании определялись фрагменты конкрементов. Распределение больных с наличием фрагментов камней в мочевых путях после различных методов оперативного лечения представлены в таблице № 20.

Таблица №20. Распределение больных с наличием фрагментов камней после различных методов лечения

Наибольшее количество фрагментов конкрементов определяется после проведения ДЛТ - у 508 (70,1%) больных, подвергшихся ДЛТ. После открытых оперативных пособий у 19 (8,9%), после проведения эндоскопических пособий у 26, из них после ЧНЛТ у 17 (27,4%), после КУЛТ у 9 (11,8%) больных.

Резидуальные фрагменты камня в почке определялись преимущественно в нижней группе чашечек - до 92,2%, в средней -до 6,3%, в верхней -1,5%. В мочеточнике наибольшая частота выявления резидуальных камней отмечалась в нижней трети - до 51,9%, в верхней трети у 21,2%, в средней трети у 26,9%. Особенности анатомического строения нижней группы чашечек - их множественность, угол примыкания чашечки к лоханке (пельвиокаликальный, инфундибуло-лоханочный), ширина ее шейки, обуславливают трудности отхождения из нее фрагментов камня.

Обязательными методами обследования в период послеоперационного наблюдения является ультразвуковое и, при необходимости, рентгенологическое исследование. Нельзя переоценить возможности динамического УЗ-контроля в амбулаторном наблюдении больных МКБ, в том числе после использования различных методов оперативного лечения. Ультразвуковое исследование проводится нами при первичном амбулаторном обращении после операции как скрининг-метода и как метод динамического контроля изменений со стороны почек и мочевых путей. Метод позволяет диагностировать резидуальные фрагменты камней, формирующиеся камни почек на ранних стадиях, контролировать эффективность профилактики камнеобразования и проведения литокинетической терапии, развитие отдаленных изменений в мочевых путях как функционального, так и органического характера. Его высокая информативность, простота, неинвазивность позволяет использовать ультразвуковое сканирование при диспансерном наблюдении.

С целью уменьшения диагностических ошибок при ультразвуковом исследовании по поводу диагностики нефролитиаза и динамическом наблюдении после оперативных вмешательств по поводу МКБ, необходимо строгое соблюдение методологических принципов проведения исследования.

· сканирование необходимо осуществлять в нескольких проекциях при различных углах наклона датчика и разных положениях больного

· использовать фармакоультразвуковое исследование для выявления мелких камней и при подозрении на формирование стеноза лоханочно- мочеточникового сегмента.

Безусловно, целесообразно проведение повторных ультразвуковых исследований для оценки течения патологического процесса в динамике.

Особого внимания требовали пациенты, у которых выявлялось появление расширения мочевых путей, без признаков клинической картины почечной колики. При этом помимо обычного ультразвукового исследования почек, по возможности проводилось исследование мочеточника, его интрамурального отдела при наполненном мочевом пузыре через переднюю брюшную стенку и ректальным датчиком. Указанные изменения со стороны мочевых путей могут быть обусловлены наличием в просвете мочеточника «вентильного» камня, частично блокирующего отток мочи из-за особенностей своей макроскопической структуры. В этих наблюдениях применение фармакоультразвукового исследования с фуросемидом за счет увеличения диуреза вызывает расширение мочеточника, что облегчает визуализацию камня, оценку его размеров и локализации.

У больных камнем мочеточника анатомические и функциональные изменения в верхних мочевых путях имеют решающее значение в определении показаний к выбору метода лечения. Выявление сохраненной сократительной способности мочевых путей позволяет проводить консервативную терапию с применением спазмолитиков, диуретиков, физиотерапии, водных нагрузок. Снижение же сократительной способности мочевых путей является показанием к оперативным методам лечения. Кроме того, оценка локализации камня в мочеточнике и состояние мочевых путей имеет неоспоримое значение не только для определения показаний к проведению физиотерапевтических процедур, направленных на изгнание камня, но и в динамике проведения физиотерапевтических процедур для определения положения электродов на теле больного. цель ультразвукового исследования заключается не только в выявлении и определении локализации резидуальных конкрементов, оценке состояния верхних мочевых путей, но и в оценке паранефральной и парауретеральной клетчатки в зоне операции. Выявление локального понижения эхоплотности паранефральной клетчатки в зоне операции, умеренное расширение ЧЛС, при отсутствии указаний и клинических признаков наличия камня в мочеточнике, мы расценивали как проявление периуретерита и воспалительных реакций в тканях, приводящих к нарушению уродинамики по верхним мочевым путям. При обнаружении у больного указанных изменений, применялись медикаментозная терапия, направленная на улучшение гемодинамики, нормализацию течения воспалительного процесса в пораженных тканях, различные физиотерапевтические методы лечения.

Мы наблюдали 45 больных, у которых были выявлены умеренные ретенционные изменения мочевых путей со стороны, выполненной ранее операции в сроки от 1 месяца до 2 лет. С целью верификации данных, полученных при ультразвуковом исследовании, всем больным выполнена экскреторная урография с рентгентелевизионной записью. При этом у 39 больных выявлено сужение в области лоханочно-мочеточникового сегмента, у 6 нарушение пассажа мочи по мочеточнику на уровне средней и нижней трети. Для определения степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям проводилось фармакоультразвуковое исследование с фуросемидом.

Среди наблюдаемых 45 пациентов данные за обратимые изменения (1группа) в мочевых путях на основании ФУЗИ были выявлены у 28. Изменения признаны необратимыми (2группа) у 17 больных, при этом 12 больным выполнена ранее пиело-(нефро)литотомия по поводу коралловидного камня, 4 пиелолитотомия, 1 выполнена ЧНЛТ по поводу крупного камня лоханки. Всем пациентам проводилась длительная терапия ангиопротекторами, противовоспалительная, комплексная энзимотерапия и физиотерапевтические мероприятия, направленные на уменьшение склеротических мероприятий в тканях. У всех 28 больных 1 группы, по данным контрольного ФУЗИ, отмечена положительная динамика, исчезновение расширения чашечно-лоханочной системы. У пациентов 2 группы существенной динамики по результатам контрольного ФУЗИ не было. У 6 больных, у которых определялись нарушения уродинамики на уровне различных отделов мочеточника, после проведенного курса лечения нормализация отмечена у 4, а у 2 при последующем динамическом наблюдении выявлено формирование стриктуры мочеточника.

Проведение динамического ультразвукового контроля больным, перенесшими оперативное лечение по поводу МКБ по праву является одним из основных и чрезвычайно ценных методов наблюдения. Применение функциональных методов ультразвуковой диагностики позволяет выявить изменения в мочевых путях на ранних этапах, когда проведение консервативной терапии может оказаться эффективным и предотвратить развитие органических, необратимых изменений в тканях. Неинвазивность, простата и доступность обеспечивают его широкое применение в любом амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Комплексное применение препаратов противовоспалительного, спазмолитического действия, энзимных препаратов, в2-адреномиметиков с разумным сочетанием «водных нагрузок» и физиотерапевтических методов лечения способствует созданию благоприятных условий в мочевых путях для миграции фрагментов и мелких конкрементов. Большое значение приобретают лекарственные средства растительного происхождения, направленные на профилактику воспалительных изменений в мочевых путях, стимуляцию самостоятельного отхождения резидуальных или вновь образовавшихся конкрементов небольшого размера.

Обучение больного и собственно динамическую послеоперационную метафилактику лучше всего начинать сразу после самопроизвольного отхождения камней или хирургического удаления камней. Прежде всего, необходимо выявить и по возможности устранить факторы риска. План обследования и общие метафилактические мероприятия зависит от фазового состава камня и типа камнеобразования. Информативно исследование мочи, собранной при обычном образе жизни и потреблении жидкости.

Для выбора медикаментозного лечения необходима разработка и последовательное соблюдение программ обследования для пациентов с различными видами камнеобразования. В зависимости от выявленных изменений с учетом факторов риска камнеобразования планируется проведение общей или специальной программы метафилактического лечения в период послеоперационного наблюдения.

Таблица №21. Биохимические показатели анализа суточной мочи, требующие медикаментозной коррекции метаболических нарушений

* оксалат, цитрат - желательно исследовать, но из-за сложности методик может выполняться только в специализированных лабораториях

Рекомендуется соблюдение питьевого режима, обеспечивающего выделение мочи в объеме 2-2,5литра в сутки с плотностью менее 1010, снижение массы тела, увеличение физической активности и снижение стресса. В зависимости от физической активности и температуры окружающей среды количество выпиваемой жидкости может достигать 2,5-3 литров. Это количество должно быть распределено равномерно на протяжении дня. Рекомендуется употребление дополнительного количества жидкости перед каждым актом мочеиспускания. Очень важно употреблять дополнительное количество жидкости перед сном и ночью для того, чтобы избегать высокого концентрирования мочи в течение периода сна.

Программа обследования пациентов с кальций-оксалатным типом камнеобразования.

- кровь: биохимический анализ (креатинин, кальций, мочевая кислота, натрий, калий, хлориды, фосфор).

Уровень кальция выше 2,5 ммоль/л или нормальный, при повышении кальция - оценка уровня паратиреотропного гормона

Уровень мочевой кислоты выше 380ммоль/л

- моча: оценка объема мочи за сутки, удельный вес, определение суточной кривой колебаний рН (возможны низкие значения), белок, количество лейкоцитов, эритроцитов, насыщенность солями - характерны кристаллы в виде конвертов.

Таблица №22 Специальная метафилактика больных кальций-оксалатным типом камнеобразования

Таблица №23. Программа обследования больных кальций-фосфатным и фосфатным (инфицированным) типом камнеобразования.

Два различных вида камей из кальция фосфата формируются в зависимости от уровня рH мочи: струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита), встречающиеся только в инфицированной, щелочной моче, и брушитные, формирующиеся в кислой среде

Таблица №24. Специальная метафилактика больных кальций-фосфатным типом камнеобразования.

Специальная метафилактика больных с фосфатным (инфицированным) типом камнеобразования:

· полное освобождение мочевых путей от камня

· ликвидация нарушений уродинамики и инфекции

· подкисление мочи - L-methionin 500 мг х 2-3 р. в день

· ацетогидроксамовая кислота - в особых случаях острых инфекций

· при экскреции фосфатов более 35 ммолб/сут гидроксид алюминия до 3,5 гр в день в 2-3 приема

· питание - подкисление

· при выраженной гиеперкальциурии гипотиазид 25мг в сутки

Программа обследования пациентов с мочекислым и уратным типом камнеобразования:

- исследование сыворотки крови: оценка уровня мочевой кислоты, калия

- исследование мочи с определением суточной кривой колебаний рН, удельного веса, оценка объема мочи за сутки, определение уровня мочевой кислоты

Специальная метафилактика больных с камнем из мочевой кислоты (могут быть растворены медикаментозным способом у 90% больных):

· питание с ограничением пуринов

· минеральные воды с высокой концентрацией бикарбоната, цитрусовые соки

· медикаментозное подщелачивание мочи - алкализирующие цитратные смеси (калия цитрат и натрия бикарбонат, калия-натрия цитрат, натрия бикарбонат), канефрон (рН мочи 6,2 - 6,8)

· в случае низких значений рН, несмотря на применение цитратов, ацетазоламид 250мг 1 раз в день на ночь в течение 1-2 мес.

· при выявлении гиперурикемии, гиперурикозурии - аллопуринол, алломарон 100-300 мг х 1 р. в сутки

Специальная метафилактика больных с уратными камнями (в отличие от камней из мочевой кислоты, образование и рост камней урата аммония происходит только при рН мочи > 6,5) :

Химическое растворение камней из урата аммония невозможно.

· питание с ограничением пуринов

· ацидификация мочи L-метионина (Acimethin) или аммония хлорида (уровень рН мочи 5,8 - 6,2)

· при гиперурикемии, гиперурикозурии - аллопуринол, алломарон 100-300 мг х 1 р. в сутки

Таблица № 25. Программа обследования больных с камнями из 2,8-ДГА, ксантина, цистина.

Таблица № 26. Специальная метафилактика больных с камнями 2,8-ДГА, ксантина, цистина.

Для адекватной оценки метаболических нарушений необходимо минимум двукратное исследование проб мочи. Результаты суточного мониторинга показателей мочи свидетельствуют значительных вариациях в выделении всех исследуемых показателей, для кальция изменения составляют до 50%. Через 3 месяца после лечения большинство показателей стремится к исходным уровням, поэтому для достижения терапевтического эффекта возникает необходимость повторных курсов терапии. Оптимальной схемой коррекции метаболических нарушений является проведение курсов терапии в течение 3 месяцев каждые полгода. Определение количества повторных курсов терапии при том или ином типе метаболических нарушений требует дополнительных контрольных исследований и более длительного наблюдения за больными. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи не могут в достаточной мере объяснить камнеобразование. С учетом механизмов воздействия антагонистов кальция следует принять во внимание решающую роль первичного повреждения тубулярных клеток (Strohmaier W.L., 2006).

Нами изучены 316 камней у 310 пациентов, находившихся на лечении в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова в период 2000-2006 гг., исследования фазового состава и соответственно механизмов камнеобразования проводились в Государственной академии тонкой химической технологии им. М.В. Ломоносова. Рентгенографический анализ выполнен на автоматизированных порошковых дифрактометрах ДРОН-3 и HZG-4A (CuK, графитовый плоский монохроматор) в интервале углов 2-60 2. Результаты исследований представлены в таблице №27.

Таблица №27. Виды камнеобразования (n=316)