Распространенность, диагностика различных форм хронической ежедневной головной боли и их фармакотерапия

Проведенное прямое сравнительное исследование антидепрессантов при различных формах хронической ежедневной головной боли показало преимущество препаратов, одновременно модулирующих активность как серотонинергической, так и норадренергической нейромедиаторных систем. Применение нового сбалансированного антидепрессанта милнаципрана позволяет сократить сроки достижения положительного клинического результата лечения до 4-6 недель. Показано, что результаты лечения антидепрессантами зависят от исходной интенсивности головной боли и не зависят от частоты приступов, их продолжительности, пола и возраста пациента, сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств. Антиконвульсанты зарекомендовали себя высокоэффективными средствами лечения хронической мигрени, особенно у пациентов с признаками механической аллодинии, возникающей во время приступа мигрени. Их эффективность при хронической головной боли напряжения и симптоматических цефалгиях оказалась существенно ниже, чем при мигрени. Однако новый антиконвульсант топирамат обладает высокой эффективность как при мигрени, так и при хронической головной боли напряжения. Эффективность лечения абузусной головной боли значительно выше при госпитализации больных, а также при использовании внутривенных инфузий вальпроата и транскраниальной электрической стмуляции мозга. Применение в амбулаторных условиях тизанидина уменьшает риск развития рикошетной головной боли и других проявлений синдрома отмены при отказе от абузусного анальгетика.

В целом, проведенное исследование свидетельствует о высокой частоте встречаемости больных с хронической ежедневной головной болью, а также существующих проблемах диагностики и лечения различных форм этой гетерогенной группы цефалгий. Полученные нами данные указывают на необходимость дальнейшего повышения уровня подготовки врачей по вопросам диагностики и лечения хронических головных болей и подтверждают высокую актуальность развития медицинских центров специализирующихся на исследовании этой проблемы.

Выводы

1. Хронические ежедневные головные боли составляют 49% всех случаев цефалгий у пациентов специализированного центра по лечению боли. Диагнозы первичных и вторичных форм хронической ежедневной головной боли, устанавливаемые неврологами Самары и Санкт-Петербурга согласуются с диагностическими критериями МКБ-10 и МКГБ-2 только в 6% случаев.

2. Вероятность установления диагноза одной из первичных форм хронической цефалгии увеличивается в 3 раза при использовании международных диагностических критериев. В 86% случаев причинами хронической ежедневной головной боли являются: хроническая мигрень (51%), хроническая головная боль напряжения (22%) и смешанная форма цефалгии (13%).

3. Количество диагнозов симтоматических хронических головных болей при обследовании больных по специальному алгоритму с применениием критериев МКГБ-2 и МКБ-10 уменьшается с 70 до 14% и они представлены посттравматическими (8%), сосудистыми (3%), цервикогенными (2%) цефалгиями и головными болями вследствие патологии ЛОР-органов, глаз, и нижнечелюстного сустава (1%).

4. Диагноз головной боли, вызванной избыточным применением анальгетиков и триптанов, до первичного обращения в специализированный центр лечения боли не был установлен врачами ни в одном случае. Применение критериев МОГБ-2 и МКБ-10 позволило поставить такой диагноз 39% больных.

5. Симптомы депрессии выявлены у 58% больных с ХЕГБ, а в первичной медицинской документации диагноз депрессии сформулирован в 18% случаев. Лечение антидепрессантами проводилось у 5% больных с депрессией.

6. Порог возникновения ноцицептивного флексорного рефлекса и индекс соотношения между субъективной болевой перцепцией и порогом рефлекса у пациентов с хронической ежедневной головной болью, был достоверно снижен, что указывает на несоответствие между субъективным восприятием головной боли и порогом болевой чувствительности, а также важной роли психических факторов в формировании болевого синдрома.

7. У пациентов с хронической головной болью и пациентов контрольной группы без цефалгий с одинаковой частотой выявляются нейровизуализационные (МРТ, КТ) признаки кистозных изменений конвекситальных субарахноидальных пространств и заместительная смешанная гидроцефалия, дислипидемия, атеросклероз брахиоцефальных сосудов, артериальная гипертензия.

8. Бесконтрольное применение пациентами анальгетиков, НПВС, и триптанов способствует хронификации как первичной, так и симптоматической форм головной боли, а использование церебральных вазодилататоров, диуретиков, ноотропов и других средств метаболической терапии мозга по оценке пациентов эффективно не более чем в 10% случаев.

9. Положительные результаты лечения хронической цефалгии получены через 3 месяца применения амитриптилина (50-150 мг/сут) у 81,3% пациентов, у 69,6% больных, принимавших милнаципран (50-100 мг/сут), у 57,1% больных, принимавших мапротилин (300-600 мг/сут), у 51,9% пациентов, принимавших эсциталопрам (10-20 мг/сут). Антидепрессанты проявляют сравнимую эффективность при лечении первичных и вторичных форм хронической ежедневной головной боли как у пациентов с сопутствующей депрессией, так и без депрессии.

10. Сроки достижения положительного клинического эффекта для первичных и вторичных форм хронической ежедневной головной боли достоверно более короткие при использовании амитриптилина и милнаципрана, а переносимость и безопасность лечения лучшие при применении эсциталопрама.

11. Антиконвульсанты топирамат (50-200 мг/сут), габапентин (900-3600 мг/сут), вальпроат (500-1500 мг/сутки) и карбамазепин (200-600 мг/сут) более эффективны у пациентов с хронической мигренью (76% больных), чем у пациентов с хронической головной болью напряжения (58% больных). Профилактическое назначение антиконвульсантов позволило вдвое уменьшить суточную дозу анальгетиков у половины больных с лекарственной головной болью.

12. Симптомы механической аллодинии во время приступа мигрени могут рассматриваться в качестве достоверного предиктора эффективности антиконвульсантов у пациентов с хронической мигренью.

13. Результаты лечения пациентов с абузусной головной болью в условиях стационара достоверно более высокие, чем у пациентов амбулаторной практики. Внутривенные инфузии вальпроата (800 мг/сут), транскраниальная электростимуляция мозга и их комбинации позволяют повысить эффективность и безопасность лечения этой тяжелой формы вторичной цефалгии и уменьшить риск развития синдрома отмены.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения гипердиагностики симптоматических форм головных болей необходимо использовать разработанный МОГБ алгоритм диагностики ХЕГБ, непредвзято интерпретировать результаты инструментально-лабораторного обследования и учитывать диагностические критерии МКБ-10 и МКГБ-2.

2. Для достоверной диагностики симптоматической хронической головной боли необходимы не только констатация цефалгии и выявление на КТ и МРТ изменений в веществе мозга, ликворной системе, шейном отделе позвоночника, но и доказательства причинно-следственной связи между ними.

3. Стабильная артериальная гипертензия, дислипидемия, ультразвуковые признаки атеросклероза сосудов шеи и мозга не должны рассматриваться в качестве основных причин формирования хронической ежедневной головной боли.

4. Своевременное выявление депрессивных расстройств, абузусного фактора и их устранение значительно повышает эффективность лечения хронической ежедневной головной боли.

5. Для эффективного лечения первичных и вторичных форм хронических головных болей рекомендуется в первую очередь использовать антидепрессанты амитриптилин и милнаципран, модулирующие активность как норадренергической, так и серотонинергической нейромедиаторных систем

6. Для уменьшения частоты, интенсивности, продолжительности приступов хронической мигрени, а также сокращения количества потребляемых анальгетиков и триптанов рекомендовано применение антиконвульсантов вальпроата, топирамата и габапентина. Использование нового антиконвульсанта топирамата также эффективно у пациентов с хронической головной болью напряжения.

7. С целью повышения эффективности терапии головной боли, вызванной избыточным применением анальгетиков и триптанов, рекомендовано лечение в условиях неврологического стационара и внутривенные инфузии вальпроата в течение 7-10 дней.

8. Для снижения риска развития синдрома отмены и облегчения его тяжести при лечении абузусной головной боли в амбулаторных условиях рекомендовано применение тизанидина в средних терапевтических дозах и транскраниальной электрической стимуляции мозга по методике профессора В.П. Лебедева.

9. Полученные в исследовании данные могут быть использованы при разработке образовательных программ для врачей амбулаторного звена и стационаров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тарасова С.В. Перспективы лечения острой и хронической головной боли напряжения // Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине: Тез. конф. - СПб., 2006.

2. Тарасова С.В., Амелин А.В. Фармакотерапия приступа мигрени // Современная фармакотерапия. - 2006. - № 4. - С. 43-47.

3. Тарасова С.В. Новые перспективы лечения острой и хронической головной боли напряжения // Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине: Тез. конф. - М., 2005. - С.10.

4. Тарасова С.В., Амелин А.В. Как диагностировать и лечить мигрень?: Методические рекомендации для врачей. - Самара, 2006. - 45 с.

5. Тарасова С.В., Амелин А.В. Острая головная боль: Методические рекомендации для врачей. - Самара, 2006. - 39 с.

6. Тарасова С.В., Амелин А.В. Хроническая головная боль: Методические рекомендации для врачей. - Самара, 2007. - 60 с.

7. Амелин А.В., Тарасова С.В., Скоромец А.А., Игнатов Ю.Д., Лебедев В.П. Новый метод лечения хронической ежедневной головной боли // Тезисы IX съезда неврологов России. - Ярославль, 2006. - С. 25.

8. Тарасова С.В., Тумелевич Б.Ч., Амелин А.В Комбинированное лечение хронической мигрени // Тезисы IX съезда неврологов России. - Ярославль, 2006. - С. 25.

9. Тарасова С.В., Амелин А.В. Лечение хронической мигрени моксонидином // Тезисы IX съезда неврологов России. - Ярославль, 2006. - С. 25.

10. Амелин А.В., Тарасова С.В., Ендальцева С.М., Туманова Г.Н. Новые перспективы лечения острой и хронической головной боли напряжения // Тезисы IX съезда неврологов России. - Ярославль, 2006. - С. 5.

11. Амелин А.В., Тарасова С.В., Скоромец А.А., Соколов А.Ю., Тумелевич Б.Ч. Сравнительная эффективность фезама и циннаризина у пациентов с мигренью // Неврология. Психиатрия - 2006. - Т. 14, № 23. - С. 1676-1681.

12. Амелин А.В., Тарасова С.В., Игнатов Ю.Д. Клиническая фармакология средств для лечения приступа мигрени // Биомедицина. - 2006. - № 3

13. Тарасова С.В., Амелин А.В., Скоромец А.А., Игнатов Ю.Д. Современные представления о нейрохимических механизмах мигрени // Тезисы IX съезда неврологов России. - Ярославль, 2006. - С. 5.

14. Тарасова С.В., Амелин А.В. Острая и опасная головная боль // Российский семейный врач. - 2007. - Т. 11, № 1. - С. 5-9.

15. Амелин А.В., Скоромец А.А. Лечение хронической мигрени моксонидином // Артериальная гипертензия. - 2006. - Т. 12, № 4. - С. 1-4.

16. Амелин А.В., Тарасова С.В., Соколов А.Ю., Тумелевич Б.Ч., Мятлева М.И. Эффективность различных антиконвульсантов при хронической ежедневной головной боли // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - Т. 107, № 1. - С. 23-27.

17. Ванчакова Н.П., Тарасова С.В., Амелин А.В., Рыбакова К.В. Применение антидепрессантов при хронических болевых синдромах // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - № 2. - С. 23-27.

18. Тарасова С.В., Амелин А.В., Соколов А.Ю. Антиконвульсанты при лечении хронической ежедневной головной боли // Ж. «Боль». - 2007. - № 1. - С.13-18.

19. Тарасова С.В., Соколов А.Ю., Тумелевич Б.Ч., Амелин А.В., Скоромец А.А Сравнительная эффективность фезама и циннаризина у пациентов с мигренью // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14, № 23. - С.1676-1681.

20. Амелин А.В., Тарасова С.В. Эпизодическая и постоянная головная боль. - Самара: Полисан, 2007. - 210 с.

21. Тарасова С.В., Амелин А.В., Ванчакова Н.П., Мятлева М.И. Комбинация флупиртина и эсциталопрама при лечении острой и хронической головной боли напряжения // Тезисы XIV Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - 86 с.

22. Амелин А.В., Тарасова С.В., Ванчакова Н.П., Скоромец А.А. Сравнительная эффективность антидепрессантов с различными механизмами действия при лечении хронической ежедневной головной боли // Тезисы XIV Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 76.

23. Тарасова С.В., Амелин А.В. Сравнительная эффективность флупиртина при острой и хронической цервикогенной головной боли // Тезисы XIV Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 53.

24. Амелин А.В., Тарасова С.В, Ванчакова Н.П., Мятлева М.И., Скоромец А.А. Сравнительная эффективность антиконвульсантов при лечении хронической ежедневной головной боли // Тезисы XIV Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» . - М., 2007. - С. 134.

25. Амелин А.В., Тарасова С.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Нейрохимические механизмы мигрени и современные антимигренозные средства // Тезисы юбилейной российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. - СПб., 2007. - С. 35.

26. Тарасова С.В. Комбинация флупиртина и эсциталопрама при лечении острой и хронической головной боли напряжения // Тезисы юбилейной российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. - СПб., 2007. - С. 35.

27. Амелин А.В., Тарасова С.В. Алгоритм диагностики и лечения хронической ежедневной головной боли // Ж. Медлайн - Экспересс. - 2007. - № 1. - С. 5-8.

28. Амелин А.В., Тарасова С.В., Ванчакова Н.П., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Лебедев В.П. Эффективность эсциталопрама, амитриптилина, транскраниальной электростимуляции при лечении хронической ежедневной головной боли // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. - 2007. - Т. XIV, № 1. - C. 47-49.

29. Тарасова С.В. Проблемные вопросы диагностики и лечения хронических ежедневных головных болей // Тезисы российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль - 2007». - М., 2007. - С. 34.

30. Тарасова С.В., Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Сравнительная эффективность транскраниальной стимуляции мозга, вальпроата и амитриптилина при лечении головной боли, вызванной избыточным применением лекарственных препаратов (абузусная цефалгия) // Тезисы российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль - 2007». - М., 2007. - С. 34.

31. Тарасова С.В. Перспективы лечения головной боли напряжения // Тезисы российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы». - Новосибирск, 2007. - С. 22.

32. Амелин А.В., Тарасова С.В, Соколов А.Ю., Тумелевич Б.Ч. Топирамат, вальпроат, габапентин и карбамазепин при лечении хронической ежедневной головной боли // Тезисы российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы». - Новосибирск, 2007. - С.23.

33. Тарасова С.В., Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Известные и новые антидепрессанты при лечении хронической ежедневной головной боли // Тезисы российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы». - Новосибирск, 2007. - С. 64.

34. Тарасова С.В., Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Антиконвульсанты при лечении хронической ежедневной головной боли // Психофармакол. биол. наркол. - 2007. - Т.7, спец вып. (сентябрь). - Ч.2. - С. 1974.

35. Амелин А.В., Тарасова С.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Мятлева М.И. Применение антидепрессантов с различным механизмом действия при хронической ежедневной головной боли // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - №9. - С. 38-44.

Размещено на Allbest.ru