Клинико-патогенетические взаимосвязи пульсового давления и прогрессирования артериальной гипертонии

Пульсовое АД и поражение почек при АГ. В целом по группе АГ микроальбуминурия (МАУ) обнаружена у 41 из 217 (18,9%), минимальная гиперкреатининемия - у 35 (13,9%), СКФ<60 мл/мин - у 129 (51,2%) из 252 обследованных. Почечная недостаточность по креатинину сыворотки встречалась у 12 пациентов (4,8%).

У больных ИСАГ, по сравнению со СДАГ, выявлен меньший уровень СКФ. Отмечена бульшая распространенность почечной дисфункции по СКФ (в подгруппе ИСАГ_оф) и бульшая степень альбуминурии (в подгруппе ИСАГ_смад) (табл. 5). Содержание сывороточного креатинина в подгруппах не различалось.

Таблица 5 Поражение почек при ИСАГ и СДАГ

	ИСАГоф, n=150	СДАГоф, n=107	Р
СКФ, мл/мин	Me ИИ	55,1	48	67	63,4	51	82	0,003
СКФ<60 мл/мин	% n	59,3	86		40,8	42		0,004
	ИСАГсмад, n=160	СДАГсмад, n=88	Р
СКФ, мл/мин	Me ИИ	54,9	47	69	60,8	51	76	0,016
СКФ<60 мл/мин	% n	58,3	91		45,8	38		0,06
Альбумин/креатинин, мг/ммоль	Me ИИ	1,15	0,3	2,7	0,50	0,2	1,6	0,023

Пошаговый логистический регрессионный анализ показал, что из всех параметров почечной дисфункции только уровень CКФ<60 мл/мин был ассоциирован с величиной ПД. К предикторам низкой СКФ были отнесены офисное ПД, ДАД-24 и отношение альбумин/креатинин мочи (sig=0,044, 0,0001 и 0,016, соответственно; R²=0,15, точность прогноза 64,8%).

При этом регрессионный коэффициент для ДАД-24 был отрицательным (-0,06), а корреляционный - положительным (+0,22). Это указывает на увеличение вероятности почечной дисфункции при низком ДАД-24. Шанс развития почечной дисфункции значимо увеличивался при офисном ПД85 мм рт. ст. (ОШ 3,07, 95%ДИ 1,36-6,94).

Мы исследовали взаимосвязи жесткости аорты по СРПВcf с маркерами почечной дисфункции в общей группе АГ, а также в подгруппах ИСАГ и СДАГ. При ИСАГ_смад сила корреляции высокой СРПВcf и показателей почечной дисфункции была сильнее, чем при СДАГ_смад (табл. 6).

Таблица 6 Корреляции жесткости аорты с признаками почечной дисфункции

Параметр 1	Параметр 2	Коэффициент корреляции r
		АГ	ИСАГсмад	СДАГсмад
СРПВcf >12 м/с	Гиперкреатининемия	+0,14*	+0,20*	+0,01
	Альбумин/креатинин, мг/ммоль	+0,04	+0,19*	-0,19
	СКФ, мл/мин	-0,02	-0,19*	+0,20

Примечание: * - достоверность р<0,05 для коэффициента корреляции r; рассмотрены все случаи повышения креатинина сыворотки >114 мкмоль/л у мужчин и >106 у женщин (n=47, 18,7%).

Таким образом, наиболее чувствительным маркером поражения почек у пожилых пациентов с АГ является умеренное снижение СКФ. При этом уровень офисного ПД независимо от САД ассоциирован с почечной дисфункцией по СКФ<60 мл/мин. ИСАГ, диагностированная по СМАД, отличалась от СДАГ меньшим уровнем СКФ и большей степенью альбуминурии. При ИСАГ_смад наиболее выражена сила взаимосвязи жесткости аорты и дисфункции почек.

Пульсовое АД и гипертоническая ангиоретинопатия

В табл. 7 отображены описательные статистики количественных и качественных показателей гипертонической ангиоретинопатии.

Таблица 7 Показатели гипертонической ангио- и ретинопатии у больных АГ

Параметр	n	Ме	ИИ
Гипертоническая ангиопатия
CRAE, мкм	133	169,0	153,2	186,3
CRVE, мкм	133	211,7	196,0	233,8
Отношение CRAE/CRVE (a/v)	133	0,80	0,7	0,9
1 квартиль a/v (генерализованное сужение артериол)	33	0,70	0,67	0,73
Угол бифуркации артериол,	138	74,7	68,6	81,8
Угол бифуркации венул,	139	74, 6	68,9	79,1
Извитость артериол, усл.ед.	141	0,03	0,01	0,04
Извитость венул, усл. ед.	141	0,03	0,01	0,04
Средняя длина сегмента артериол, мкм	141	2962	2512	3593
Средняя длина сегмента венул, мкм	141	3139	2690	3609
Относительный диаметр артериол, усл. ед.	133	35,6	28,9	41,8
Относительный диаметр венул, усл. ед.	133	31,1	25,0	38,1
Фокальное сужение артериол	20	14,1*
Артерио-венозные перекресты	30	21,1*
Гипертоническая ретинопатия
Геморрагии	6	4,2*
Экссудаты	4	2,8*

Примечание: * - доля в % от общего числа обследованных (n=142); CRAE - central retinal artery equivalent; CRVE - central retinal vein equivalent.

Как видно, среди качественных признаков гипертонической ангиопатии преобладающими у пациентов пожилого и старческого возраста являются артерио-венозные перекресты (в 21,1% случаев). В то же время признаки гипертонической ретинопатии встречались относительно редко - у 7% обследованных.

В табл. 8 представлена сравнительная характеристика гипертонической ангиопатии сетчатки глаза при ИСАГ и СДАГ.

Таблица 8 Гипертоническая ангиопатия при ИСАГ и СДАГ

	ИСАГсмад, n=82	СДАГсмад, n=50*	Р
Извитость венул, усл. ед.	Me ИИ	0,03	0,01	0,04	0,02	0,01	0,03	0,043
Средняя длина сегмента венул, мкм	Me ИИ	3157	2659	3604	2600	2282	3438	0,01
Относительный диаметр венул, усл. ед.	Me ИИ	32,6	26	40	27,6	22	34	0,006

Примечание: приводятся только достоверно различающиеся параметры; * - количество пациентов в подгруппе после коррекции по уровню САД-24.

Из таблицы видно, что при ИСАГ более выражены признаки ремоделирования посткапиллярного звена микроциркуляции сетчатки. Это может свидетельствовать о нарушении оттока по венулам вследствие анатомического разрежения сосудов. Таким образом, для ИСАГ характерен застойный (стазический) тип микроциркуляции. Параметры ремоделирования артериол в сравниваемых группах не различались.

По результатам многофакторной логистической регрессии оказалось, что ПД, как офисное, так и среднесуточное не является маркером гипертонической ангиопатии сетчатки.

Генерализованное сужение артериол у больных АГ ?75 лет по 1 квартилю CRAE и по 4 квартилю относительного диаметра артериол было ассоциировано с повышением офисного среднего гемодинамического АД (sig=0,006, R²=0,28, правильность прогноза 70,5% и sig=0,032, R²=0,16, правильность прогноза 70,9%, соответственно). У пациентов моложе 75 лет единственным прогностическим признаком фокального сужения ретинальных артериол явилась высокая жесткость аорты по верхнему квартилю AASI (sig=0,002, R²=0,21, правильность прогноза 86,6%).

Взаимосвязь СРПВcf с выраженностью гипертонической ангиопатии сетчатки отсутствовала. В противоположность СРПВcf, жесткость артерий мышечно-эластического типа, определяемая по СПРВcr, наряду со средним АД и возрастом, явилась независимым предиктором генерализованного сужения артериол по 1 квартилю a/v (sig=0,029, 0,017 и 0,012, соответственно; R²=0,48 и точность модели 77%). Эта ассоциация указывает на сопряжение процессов ремоделирования микрососудов и артерий среднего калибра.

Как видно, параметры жесткости магистральных сосудов - офисное и среднесуточное ПД, СРПВcf и AASI - не имеют самостоятельного прогностического значения в развитии генерализованного сужения артериол сетчатки. В старческом возрасте генерализованное сужение артериол в бульшей степени сопряжено с повышением офисного среднего гемодинамического АД и жесткостью артерий среднего калибра. Фокальное сужение артериол ассоциировано с повышенной жесткостью аорты по индексу AASI. Ремоделирование венулярного отдела микроциркуляторного русла более выражено при ИСАГ.

Кратковременные экстремальные подъемы АД во взаимосвязи с факторами риска и состоянием органов-мишеней при АГ

При анализе 358 индивидуальных суточных записей АД выделено и проанализировано 893 кратковременных экстремальных подъема АД (КЭПАД): 794 - у 260 больных основной группы, 63 - у 30 пациентов группы контроля 1, сопоставимой с основной по возрасту, и 36 - у 12 здоровых молодых лиц (группа контроля 2). КЭПАД зафиксированы у большинства больных АГ (n=243, 93,5%). В контрольной группе 1 несмотря на нормальное среднесуточное АД частота обнаружения КЭПАД была высокой, хотя и меньшей, чем при АГ (у 24 пациентов, 80%; р по ² =0,01). Примечательно, что у молодых здоровых лиц КЭПАД регистрировались так же часто, как и при АГ (n=11, 91,7%). Гемодинамические параметры КЭПАД в изучаемых группах приведены в табл. 9.

Таблица 9 Показатели кратковременных экстремальных подъемов АД

	АГ n=794	Контроль 1 n=63	Контроль 2 n=36	Р по Краск.-Уоллесу	Р по Манну-Уитни при попарном сравнении
	Me	ИИ	Me	ИИ	Me	ИИ
САДмакс	168,0	155	183	152,0	142	157	154,0	145	159	0,0001	Р1-2=0,0001 Р1-3=0,0001
ДАДмакс	96,0	87	106	93,0	85	98	93,0	90	102	0,048	Р1-2=0,015
ПДмакс	78,0	69	91	65,0	59	70	62,0	56	69	0,0001	Р1-2=0,0001 Р1-3=0,0001
ЧССмакс	85,0	75	97	93,0	85	101	119,0	105	126	0,0001	Все Р=0,0001

Примечание: здесь и ниже САД_макс, ДАД_макс, ПД_макс, ЧСС_макс - максимальные САД, ДАД, ПД и ЧСС за весь период экстремального подъема АД.

Как видно, КЭПАД у больных АГ, по сравнению с лицами без АГ, отличались бульшими пиковыми значениями САД, ДАД и ПД, а также наименьшей ЧСС. Пиковая ЧСС была максимальной у молодых лиц без АГ, что указывает на доминирующую роль симпатико-адреналовой системы при повышениях АД в молодом возрасте. При стойкой АГ подъемы АД, по-видимому, имеют гетерогенный характер с вовлечением нескольких прессорных механизмов. Ниже приведена таблица сопряженности амплитудной структуры КЭПАД, наличия ФР и состояния органов-мишеней при АГ (табл. 10). Из таблицы следует, что у больных АГ с ожирением, гипертриглицеридемией, генерализованным сужением артериол сетчатки и увеличением угла их бифуркации доля подъемов 2САД преобладала. У курящих лиц и пациентов с ЭД, наоборот, чаще встречались эпизоды 2ДАД.

Таблица 10 Амплитудная структура кратковременных экстремальных подъемов АД, факторы риска и состояние органов-мишеней АГ

	2САД	2САД/ДАД	2ДАД	P 2 Пирсона	Р 2 при попарном сравнении
	n	%	n	%	n	%
Абдоминальное ожирение	Да	203	46,2	145	33,1	91	20,7	0,017	Р1-3=0,009 Р2-3=0,006
	Нет	141	41,2	100	29,2	101	29,6
Гипертриглицеридемия	Да	74	49,0	54	35,8	23	15,2	0,01	Р1-3=0,005 Р2-3=0,006
	Нет	256	42,7	182	30,3	162	27,0
Курение	Да	50	35,5	47	33,3	44	31,2	0,018	Р1-3=0,018
	Нет	294	45,8	197	30,7	151	23,5
ЭД по ЭНЗВД	Да	163	39,2	129	31,0	124	29,8	0,003	Р1-3=0,008
	Нет	142	49,8	87	30,5	56	19,7
1 квартиль a/v	Да	68	54,8	36	29,1	20	16,1	0,015	Р1-3=0,01
	Нет	136	41,3	103	31,3	90	27,4
4 квартиль угла бифуркации артериол сетчатки	Да	73	51,4	44	31,0	25	17,6	0,046	Р1-3=0,014
	Нет	140	42,0	101	30,3	92	27,7

Примечание: 2САД - изолированный систолический, 2САД/ДАД - систоло-диастолический, 2ДАД - изолированный диастолический подъем АД; здесь и ниже приведены те ФР и признаки ПОМ, при наличии которых структура КЭПАД достоверно изменялась.

Мы изучили ассоциации фазовой структуры КЭПАД с ФР и поражением органов-мишеней при АГ (табл. 11).

Таблица 11 Фазовая структура кратковременных экстремальных подъемов АД и состояние органов-мишеней АГ

	САД+ДАД	САД+ПД	САД+ДАД+ПД	P 2 Пирсона	Р 2 при попарном сравнении
	n	%	n	%	n	%
ГЛЖ	Да	58	22,1	106	40,3	99	37,6	0,05	Р1-2=0,016
	Нет	130	29,5	146	33,2	164	37,3
ЭД по ЭНЗВД	Да	120	30,3	146	36,9	130	32,8	0,007	Р1-3=0,002 Р1-2+3=0,01
	Нет	57	21,0	97	35,8	117	43,2
4 квартиль AASI	Да	54	24,0	102	45,3	69	30,7	0,002	Р1-2=0,017 Р2-3=0,001
	Нет	145	27,4	169	32,0	215	40,6
4 квартиль угла бифуркации артериол	Да	27	19,4	58	41,8	54	38,8	0,04	Р1-2=0,01 Р1-2+3=0,02
	Нет	93	30,2	101	32,8	114	37,0
ЦВБ	Да	20	33,3	26	43,4	14	23,3	0,047	Р2-3=0,03 Р1-3=0,03
	Нет	179	25,8	245	35,3	270	38,9

Примечание: САД+ДАД - синхронное повышение САД и ДАД, САД+ПД - синхронное повышение САД и ПД, САД+ДАД+ПД - синхронное повышение САД, ДАД и ПД.

Как видно, наличие ГЛЖ, ЭД, увеличенной жесткости аорты по AASI, ангиопатии сетчатки и ЦВБ ассоциировано с преобладанием доли синхронного повышения САД и ПД.

Анализ фазовых соотношений САД, ДАД и ЧСС показал, что совпадение пиковых САД, ДАД и ЧСС достоверно чаще встречалось при абдоминальном ожирении и гипертриглицеридемии. Наоборот, гиперкреатиниемия и повышенная жесткость аорты были ассоциированы с рассогласованием максимумов АД и ЧСС по времени (табл. 12).

Распределение КЭПАД в течение суток мониторирования было неравномерным. Отчетливо выделялись два временных интервала с наибольшей вероятностью экстремального повышения АД: с 6:00 до 12:00 (39% всех подъемов) и с 17:00 до 23:00 (34%). Утренний период, по сравнению с вечерним, характеризовался более высокими пиковыми САД (173,0 (158-188) и 165,0 (154-181) мм рт. ст.), ДАД (99,0 (92-108) и 95,0 (85-103) мм рт. ст.) и ЧСС (87,5 (77-101) и 81,0 (74-92) мин^-1; все р<0,01).

Таблица 12 Фазовая структура КЭПАД по АД и ЧСС, факторы риска и состояние органов-мишеней АГ

	САД+ДАД+ЧСС	АД-ЧСС	Р 2
	n	%	n	%
Абдоминальное ожирение	Да	82	40,8	119	59,2	0,004
	Нет	49	26,9	133	73,1
Гипертриглицеридемия	Да	32	50,8	31	49,2	0,004
	Нет	95	31,7	205	68,3
4 квартиль AASI	Да	29	23,8	93	76,2	0,002
	Нет	108	39,6	165	60,4
Гиперкреатининемия	Да	20	23,3	66	76,7	0,016
	Нет	110	37,3	185	62,7

Примечание: САД+ДАД+ЧСС - совпадение максимумов САД, ДАД и ЧСС, АД-ЧСС - асинхронное положение во времени пиков САД, ДАД и ЧСС. Гиперкреатининемию диагностировали по уровням креатинина сыворотки >106 мкмоль/л у женщин и 114 - у мужчин.

Циркадианная структура КЭПАД изучалась во взаимосвязи с ФР и состоянием органов-мишеней при АГ. При поражении сердца (ГЛЖ и перенесенный ИМ), почек (гиперкреатининемия) и ангиопатии сетчатки по средней длине сегмента артериол и венул КЭПАД достоверно чаще возникали в период утренней активности, по сравнению с пациентами без указанных признаков. При этом их доля в структуре КЭПАД была не меньше 43%. Напротив, поражение периферических сосудов было ассоциировано с преобладанием доли КЭПАД в вечерние часы. Не выявлено взаимосвязей циркадианной структуры КЭПАД с факторами риска АГ.

Изучены пиковые параметры и структура КЭПАД в зависимости от типа АГ. У больных ИСАГ_смад преобладало максимальное САД (172,0 и 161,5 мм рт. ст., соответственно) и ПД (84,0 и 70,0 мм рт. ст.) несмотря на сходные значения САД-24. При СДАГ_смад выше пиковые уровни ДАД (94,0 и 99,0 мм рт. ст.; все р<0,005). Максимальная ЧСС при этом была одинаковой (84,0 и 86,0 мин^-1; р=0,48). При СДАГ, по сравнению с ИСАГ, закономерно преобладала доля синхронных подъемов САД и ДАД (31,7% и 21,6%, соответственно; р по ²=0,05). Соотношение других вариантов КЭПАД не различалось.

Частота встречаемости эффекта «белого халата» при ИСАГ и СДАГ, установленных по предложенным критериям, была одинаково высокой (53,0% и 52,0%, соответственно). У больных ИСАГ, по сравнению со СДАГ, чаще выявлялось изолированное повышение офисного САД (29,4% и 13,7%, соответственно; р по ²=0,037).

Таким образом, при ИСАГ эпизоды экстремального повышения АД отличаются высокими пиковыми САД и ПД, а также увеличением доли изолированных систолических стресс-индуцированных подъемов АД. Это может усиливать динамическую прессорную нагрузку на органы-мишени.

Пульсовое АД в активной ортостатической пробе: взаимосвязи с факторами риска, состоянием органов-мишеней и суточным ритмом АД

АОП проведена у 198 обследуемых. У 50 пациентов (25,3%) отмечен прирост ПД на фоне пробы, у 50 - снижение на 10 и более мм рт. ст., у 98 (49,4%) ПД не изменялось или снижалось не более чем на 10 мм рт. ст. Направленность динамики ПД не зависела от возраста, среднесуточных АД и ЧСС, длительности АГ и класса принимаемых гипотензивных препаратов.

При повышении ПД в АОП достоверно чаще выявлялись курение и повышенная жесткость аорты, а также перенесенный ИМ. Гипотензивная реакция ПД была ассоциирована с бульшей частотой ЦВБ (табл. 13).

Таблица 13 Факторы риска, поражение органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния (%) в зависимости от реакции ПД

	ПД>0, n=50	Промежуточная реакция, n=98	Снижение ПД?10 мм рт. ст., n=50	Р 2 по Пирсону
Курение	44,9	27,6	20,4*	0,02
ОХС>5,0 ммоль/л	71,4	78,0	57,1**	0,03
СРПВcf>13 м/с	34,7	11,6†	12,0††	0,001
ИМ в анамнезе	32,0	13,3	18,0	0,02
ЦВБ	8,0	6,1	18,0	0,05

Примечание: приводятся только достоверно различающиеся параметры; * - Р_1-3=0,01; ** - Р_2-3=0,008; ^† - Р_1-2=0,001; ^†† - Р_1-3=0,008; - Р_1-2=0,007; - Р_2-3=0,019 (при попарном сравнении по критерию ²).

Индивидуальный риск по SCORE был максимальным при подъеме ПД и составлял, в среднем, 7,0 (3-10)%. При промежуточных и гипотензивных сдвигах ПД он равнялся 6,0 (3-8)% и 5,0 (3-7)%, соответственно (Р_1-3=0,019).

Обнаруженная взаимосвязь динамики ПД в ходе АОП с СРПВcf явилась основанием для разработки способа предварительной оценки жесткости аорты у больных АГ (см. приложение).

Методом корреляционного анализа изучены взаимосвязи АОП и параметров СМАД. Обнаружено, что у больных ИСАГ_оф в возрасте ?75 лет (n=70) суточный индекс САД умеренно коррелировал с ПД в ортостазе (r=+0,26, р=0,04), динамикой ЧСС (r=-0,42, р=0,001) и динамикой отношения ДАД/ЧСС - индекса Кердо (r=-0,40, р=0,002). С помощью дискриминантного анализа разработан способ оценки ночного снижения САД у больных ИСАГ старших возрастных групп (см. приложение).

Динамика пульсового АД под влиянием медикаментозной терапии АГ амлодипином и карведилолом

Восьминедельный курс лечения закончили 69 человек: 26 - в подгруппе амлодипина и 43 - карведилола. Средняя доза амлодипина составила 9,21,8 мг/сут, карведилола - 40,113,2 мг/сут. Комбинация амлодипин+индапамид использовалась у 4 (15,4%), карведилол+индапамид - у 20 (46,5%) больных.

На фоне приема амлодипина и карведилола уровень ПД по результатам СМАД достоверно снизился. Не выявлено динамики ЧСС при использовании амлодипина, в отличие от карведилола, где отмечалось значимое урежение пульса. Степень прироста ПД при повышениях АД (срПД) статистически значимо увеличилась в подгруппе карведилола (табл. 14).

Таблица 14 Параметры СМАД на фоне приема амлодипина и карведилола

	Амлодипин, n=26	Карведилол, n=43
	Исходно	8 неделя	Р	Исходно	8 неделя	Р
	Me	ИИ	Me	ИИ		Me	ИИ	Me	ИИ
ПД-24	56,2	51 64	54,6	46 58	0,001	55,6	45 65	52,3	45 61	Все <0,02
ПДдень	58,8	51 68	55,0	46 59	0,001	56,5	46 66	53,0	44 63
ПДночь	55,0	49 57	50,6	44 56	0,03	56,4	46 64	50,0	44 62
срПД	13,0	9 19	14,5	11 18	0,24	12,6	1 25	16,0	6 37
САД-24	134,8	130142	126,0	120127	0,001	136,0	126145	122,1	113130
ДАД-24	81,3	74 84	73,8	69 78	0,001	75,6	70 83	68,9	63 74
ЧСС-24	69,3	61 71	70,5	65 74	0,08	76,3	70 81	65,7	63 72

Примечание: Р - достоверность различий по Вилкоксону.

Амлодипин, по сравнению с карведилолом, в бульшей степени снижал уровень дневного ПД (на 6,9 и 3,8 мм рт. ст., соответственно; р=0,017) и в меньшей - среднесуточную ЧСС (+1,2 и -8,0 мин^-1; р=0,0001).

Перед началом приема амлодипина у 25 из 26 больных по суточным записям АД было выделено 68 КЭПАД. После 8 недель лечения обнаружено 54 эпизода АГ у 25 пациентов. В подгруппе карведилола исходно было выявлено 90 КЭПАД у 42 человек. По истечении 8 недель приема карведилола обнаружено 75 эпизодов АГ у 38 больных. В табл. 15 приведена динамика пиковых значений АД и ЧСС на фоне приема препаратов.

Таблица 15 Параметры кратковременных экстремальных подъемов АД на фоне приема амлодипина и карведилола

	Амлодипин	Карведилол
	Исходно n=68	8 неделя n=54	Р	Исходно n=90	8 неделя n=75	Р
	Me	ИИ	Me	ИИ		Me	ИИ	Me	ИИ
ПДмакс	82,5	69 92	74,0	60 85	0,015	75,0	60 84	74,0	66 84	0,66
САДмакс	179,0	168188	160,0	150174	0,001	171,0	150179	167,0	151165	0,1
ДАДмакс	103,0	92 109	96,0	88 106	0,05	104,0	90 109	98,0	80 99	0,01
ЧССмакс	87,0	70 108	90,0	78 108	0,31	96,0	85 108	81,0	72 95	0,001

Примечание: Р - достоверность различий по Манну-Уитни.

Как оказалось, амлодипин приводил к снижению ПД на высоте КЭПАД. Прием карведилола сопровождался уменьшением пикового ЧСС. При этом максимальные значения ПД не изменились.

Ретроспективный анализ десятилетней динамики пульсового АД в условиях амбулаторного лечения АГ

В начале периода наблюдения из 164 пациентов целевой уровень офисного АД (<140/90 мм рт. ст.) был зарегистрирован у 17 (10,4%), первая степень АГ - у 67 (40,9%), вторая - у 56 (34,1%) и третья - у 24 (14,6%) больных. В 2005-2007 гг. распределение по степени выраженности АГ составило 8,5% - 36,0% - 39,6% - 15,9% и за период наблюдения достоверно не изменилось (р=0,20).

За время наблюдения ПД уменьшилось у 69 (42,1%) пациента в среднем на 15,0 (10-20) мм рт. ст., не изменилось - у 13 (7,9%) и увеличилось у 82 (50,0%) больных на 12,0 (5-21,5) мм рт. ст. При этом среднее ПД за десятилетний период не изменилось: 69 (60-80) мм рт. ст. в 1995-1999 гг. и 70 (60-80) мм рт. ст. - в 2005-2007 гг. (р=0,69). Десятилетняя динамика ПД (ПД) положительно коррелировала с динамикой САД (r=+0,76, р<0,001). Взаимосвязь с ДАД была значительно слабее (r=+0,23, p=0,03). Мы проанализировали изменения САД и ДАД у пациентов с приростом ПД (рис. 3).

Рисунок 3. Десятилетняя динамика САД и ДАД у больных АГ с ростом ПД. САД,ДАД - рост, САД,ДАД - снижение САД и ДАД за период наблюдения.

Как видно, лишь в 8 из 82 случаев (4,9% от всей выборки) ПД нарастало на фоне уменьшения САД и ДАД. В 90% наблюдений рост ПД был связан с увеличением САД.

Прирост ПД сопровождался достоверным увеличением доли ИСАГ, преимущественно, за счет снижения удельного веса контролируемой АГ (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика структуры АГ у больных с приростом ПД.

В 1995-1999 гг. из 164 человек большинство (n=101, 61,6%) не получали регулярного гипотензивного лечения. ИАПФ были назначены 31 (18,9%), антагонисты кальция - 19 (11,6%), бета-адреноблокаторы - 18 (11,0%) и диуретики - 5 (3,0%) больным. Комбинированное лечение использовалось у 14 человек. В 2005-2007 гг. подавляющее большинство пациентов - 153 (93,3%) - получали лекарственную терапию: ИАПФ - 133 (81,1%), диуретики - 93 (56,7%), бета-адреноблокаторы - 84 (51,2%) и антагонисты кальция - 41 (25,0%). Монотерапия назначалась в 37, сочетание двух препаратов - в 59 и трех-четырех - в 63 случаях.

Мы сравнили среднюю длительность и интенсивность лечения АГ при повышении ПД и при отсутствии его роста за период наблюдения. Оказалось, что при отсутствии роста ПД длительность лечения ИАПФ и среднегодовое количество групп препаратов достоверно преобладали (табл. 16).

Таблица 16 Десятилетняя динамика ПД в зависимости от длительности и интенсивности медикаментозной терапии АГ

	ПД0, n=82	ПД>0, n=82	P
	Ме	ИИ	Ме	ИИ
Длительность лечения ИАПФ, лет	6,0	3	9	4,0	2	7	0,015
Длительность лечения диуретиками	3,0	0	4	2,0	0	4	0,411
Длительность лечения БАБ	2,0	0	6	0,0	0	6	0,504
Длительность лечения АК	0,0	0	4	0,0	0	3	0,689
Среднее количество классов препаратов в год	1,3	1	2	1,0	1	1	0,003

Примечание: Р - достоверность различий по Манну-Уитни; БАБ - бета-адреноблокаторы; АК - антагонисты кальция.

Данный факт подтвердился при корреляционном анализе: степень изменения ПД за период наблюдения обратно коррелировала с длительностью приема ИАПФ (r=-0,25; p=0,003) и средним количеством классов препаратов (r=-0,32; p=0,001). Таким образом, контроль над ПД был эффективнее при использовании ИАПФ в составе комбинированного лечения АГ.

Заключение

Выводы

1. Предложен новый метод анализа индивидуальной динамики ПД по результатам СМАД. Увеличение степени абсолютного и относительного прироста ПД при повышениях АД явилось индикатором формирования ИСАГ.

2. Выявлена двухфазная возрастная динамика ПД в виде его прироста и последующей стабилизации в возрасте старше 75 лет. При нормальной массе тела рост ПД обусловлен увеличением жесткости аорты. При ожирении ПД прямо коррелирует с объемом талии. ИСАГ по предложенным критериям динамики ПД отличается от СДАГ бульшей вариабельностью систолического АД, меньшей среднесуточной частотой пульса и степенью его урежения в ночной период.

3. Высокое периферическое ПД по результатам суточного мониторирования АД является независимым маркером гипертрофии (ОШ 3,13; 95%ДИ 1,79 - 5,50) и дилатации левого желудочка (ОШ 3,38; 95%ДИ 1,00 - 11,44). При ИСАГ, в отличие от СДАГ, установленных по предложенным критериям, больше выраженность и частота обнаружения гипертрофии и систолической дисфункции левого желудочка, ниже работоспособность в ходе теста шестиминутной ходьбы.

4. Среднесуточное ПД, независимо от систолического АД, ассоциировано с увеличенной жесткостью аорты (ОШ 3,66; 95%ДИ 1,49 - 9,02) и атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОШ 4,87; 95%ДИ 1,11 - 21,45). Повышенный уровень офисного ПД является самостоятельным предиктором атеросклеротического поражения общей сонной артерии (ОШ 2,22; 95%ДИ 1,27 - 3,89). Жесткость периферических артерий нарастает по мере увеличения диастолического АД, но не связана с пульсовым и систолическим АД. Жесткость магистральных и периферических артерий повышена у пациентов с дисфункцией эндотелия.

5. Высокое офисное ПД, в отличие от систолического АД, связано с низким клиренсом креатинина (ОШ 3,07; 95%ДИ 1,36 - 6,94). ИСАГ по критериям СМАД, характеризуется бульшей, чем при СДАГ, выраженностью почечной дисфункции в виде снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения степени альбуминурии. При ИСАГ параметры почечной дисфункции взаимосвязаны с повышенной жесткостью аорты.

6. Генерализованное сужение артериол у больных АГ старше 75 лет сопряжено с повышением офисного среднего гемодинамического АД и жесткостью периферических артерий. Фокальное сужение артериол ассоциировано с повышенной жесткостью аорты по индексу AASI. Ремоделирование венул сетчатки по степени извитости, средней длине сегмента и относительному диаметру более выражено при ИСАГ. Пульсовое АД не имело самостоятельного прогностического значения в развитии генерализованного сужения артериол сетчатки глаза.

7. Кратковременные эпизоды изолированного повышения систолического АД более часто регистрируются у больных АГ с ожирением и гипертриглицеридемией. Кратковременные изолированные подъемы диастолического АД преобладают у активных курильщиков. При ИСАГ пульсовое и систолическое АД на высоте эпизодов АГ выше, чем при СДАГ. Феномен «белого халата» при ИСАГ чаще сопровождается изолированным повышением систолического АД.

8. Доля кратковременных экстремальных подъемов АД с синхронным максимумом пульсового и систолического АД преобладает у больных с гипертрофией левого желудочка, повышенной жесткостью аорты, ангиопатией сетчатки и цереброваскулярной болезнью. Доля кратковременных подъемов АД в утренние часы увеличена при гипертрофии левого желудочка, почечной дисфункции, ангиопатии сетчатки и перенесенном инфаркте миокарда.

9. У пациентов с подъемом ПД на фоне активной ортостатической пробы частота выявления курения, повышенной жесткости аорты, перенесенного инфаркта миокарда и сердечно-сосудистый риск по SCORE выше, чем у лиц со снижением ПД или отсутствием его динамики. При снижении ПД в ходе активной ортопробы более чем на 10 мм рт. ст. чаще встречается цереброваскулярная болезнь в виде мозговых инсультов и/или транзиторных ишемических атак в анамнезе.

10. При восьминедельном курсе лечения антагонист кальция амлодипин, по сравнению с бета-альфа-адреноблокатором карведилолом, приводит к бульшему снижению среднедневного ПД, уменьшению ПД на высоте кратковременных эпизодов АГ и не влияет на уровень ЧСС. Прием карведилола, в отличие от амлодипина, сопровождается увеличением степени прироста ПД при повышениях АД.

11. Десятилетний ретроспективный анализ показал, что рост ПД при длительном амбулаторном наблюдении и лечении больных АГ в 90% случаев вызван отсутствием контроля над уровнем систолического АД. В 10% случаев ПД увеличивалось на фоне неравномерного снижения систолического и диастолического АД. Уменьшение ПД или отсутствие его динамики было связано с более длительным использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в составе комбинированной гипотензивной терапии.

Практические рекомендации

1. Больные АГ с высоким ПД являются группой повышенного риска формирования морфо-функциональных изменений сердца, сосудов и почек. Вероятность развития гипертрофии левого желудочка значимо возрастает при среднесуточном ПД60 мм рт. ст. (по эхокардиографическим критериям) и средненочном ПД55 мм рт. ст. (по ЭКГ признакам), дилатации левого желудочка по конечно-диастолическому размеру > 55 мм - при среднесуточном ПД60 мм рт. ст., почечной дисфункции по скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин - при офисном ПД85 мм рт. ст., атеросклероза общей сонной артерии - при офисном ПД55 мм рт. ст., атеросклероза сосудов нижних конечностей - при среднесуточном ПД от 45 до 75 мм рт. ст., повышенной жесткости аорты - при среднесуточном ПД75 мм рт. ст.

2. Для выделения больных ИСАГ можно использовать разработанный способ диагностики по критериям индивидуальной динамики ПД при суточном мониторировании АД. Предлагаемый метод позволяет более точно разделять пациентов по уровню ПД, а значит, формировать группы повышенного риска осложнений АГ. Такие больные должны быть объектом динамического наблюдения кардиологов и терапевтов.

3. Дополнительным индикатором поражения органов-мишеней может служить скорость распространения пульсовой волны, отражающая степень сосудистой жесткости. Высокая скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте (>12 м/с) сопряжена с эндотелиальной дисфункцией и поражением почек (при ИСАГ). Высокая скорость распространения пульсовой волны на каротидно-радиальном сегменте (>10,2 м/с) ассоциирована с ангиопатией сетчатки глаза.

4. При проведении активной ортостатической пробы целесообразно учитывать динамику ПД к третьей минуте ортостаза. Подъем ПД является дополнительным маркером повышенного сердечно-сосудистого риска у больных АГ.

5. Активную ортостатическую пробу предлагается использовать для оценки жесткости аорты у больных АГ. С этой целью следует определить градации и коэффициенты дискриминантной функции динамики ПД в ортостатической пробе и уровня общего холестерина сыворотки с последующим расчетом прогностических коэффициентов (решение о выдаче патента на изобретение, приоритет № 2007127570 от 18.07.2007). Результаты активной ортостатической пробы в виде уровня ПД в положении стоя, динамики ЧСС и отношения ЧСС к диастолическому АД можно использовать для прогнозирования нарушения суточного ритма АД у больных ИСАГ старческого возраста (решение о выдаче патента на изобретение, приоритет № 2007126188 от 09.07.2007).

6. Блокатор медленных кальциевых каналов амлодипин может быть рекомендован как один из гипотензивных препаратов для целенаправленного снижения ПД у больных АГ.

7. При лечении АГ среднетерапевтическими дозами гипотензивных препаратов не следует опасаться нежелательного повышения ПД, так как его увеличение при длительном амбулаторном наблюдении связано с приростом систолического АД, то есть с отсутствием должного контроля АГ.

Публикации по теме диссертации

Протасов, К.В. Кратковременные стресс-индуцированные подъемы артериального давления в период дневной активности у больных гипертонической болезнью / К.В. Протасов // Достижения отечественной кардиологии: материалы науч. конф. РКНПК МЗ РФ.- М., 2005.- С. 57.

Protasov, K.V. Short stress-induced blood pressure rises are more substantial in the daytime than in the morning in patients with essential arterial hypertension / K.V. Protasov, S.G. Kuklin, A.A. Dzizinsky // Hypertension - from Korotkov to present days: abstr. book of Int. Congr.- SPb., 2005.- P.113.

Protasov, K.V. Investigation of short blood pressure rises in patients with uncontrolled isolated systolic arterial hypertension / K.V. Protasov, S.G. Kuklin, A.A. Dzizinsky // Hypertension - from Korotkov to present days: abstr. book of Int. Congr.- SPb., 2005.- P.113.

Протасов, К.В. Особенности кратковременных стресс-индуцированных подъемов артериального давления у больных гипертонической болезнью / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, С.Г. Куклин // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2005.- №7.- С. 104-108.

Протасов, К.В. Масса миокарда левого желудочка и его геометрия при изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертонии / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: материалы II всерос. науч.-практ. конф.- М., 2006.- С. 36-37.

Маркеры почечной дисфункции у больных систолодиастолической и изолированной систолической артериальной гипертонией / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, Е.Е. Кожевникова, Т.И. Большакова // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: материалы II всерос. науч.-практ. конф.- М., 2006.- С. 41.

Скорость распространения пульсовой волны как критерий ремоделирования сердца при гипертонической болезни / А.А. Дзизинский, К.В. Протасов, Д.А. Синкевич, С.Г. Куклин // Сиб. мед. журн.- 2006.- Т. 21, №1 (прил.).- С. 37-38.

Маркеры почечной дисфункции и липидный спектр крови у больных изолированной систолической и систолодиастолической артериальной гипертонией / Е.В. Кожевникова, А.А. Дзизинский, К.В. Протасов, Д.А. Синкевич // Сиб. мед. журн.- 2006.- Т. 21, №1 (прил.).- С. 50.

Взаимосвязь длительности артериальной гипертонии и морфо-функционального состояния сосудов эластического типа / Д.А. Синкевич, А.А. Дзизинский, К.В. Протасов, Е.В. Кожевникова // Сиб. мед. журн.- 2006.- Т. 21, №1 (прил.).- С. 79.

Взаимосвязи ремоделирования сосудов и почечной дисфункции у больных артериальной гипертонией старшей возрастной группы / Е.В. Кожевникова, А.А. Дзизинский, К.В. Протасов и др. // Медицинские и социальные проблемы геронтологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Иркутск, 2006.- С. 50-51.

Жесткость сосудистой стенки: взаимосвязи с ремоделированием миокарда и центральной гемодинамикой при различных вариантах артериальной гипертонии / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, Д.А. Синкевич и др. // Медицинские и социальные проблемы геронтологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Иркутск, 2006.- С. 72-73.

Протасов, К.В. Жесткость сосудистой стенки: клинико-патогенетические взаимосвязи с поражением сердца при изолированной систолической и систолодиастолической артериальной гипертонии / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, Д.А. Синкевич // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2006.- №2.- С. 192-198.

Ремоделирование сердца и сосудов при различных вариантах артериальной гипертонии / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, С.Г. Куклин, Д.А. Синкевич // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика.- 2006.- Т. 5, №6 (прил. 1).- С. 122.

Vascular and Myocardial Remodeling in Patients with High Pulse Blood Pressure / D.A. Sinkevich, A.A. Dzizinsky, K.V. Protasov, S.G. Kuklin // Global Challenge for Overcoming High Blood Pressure: abstr. book of the 21^st Scientific Meeting of the ISH.- Fukuoka, Japan, 2006.- P. 231.

Myocardial and vascular affection in different types of arterial hypertension / K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky, S.G. Kuklin, D.A. Sinkevich // Global Challenge for Overcoming High Blood Pressure: abstr. book of the 21^st Scientific Meeting of the ISH.- Fukuoka, Japan, 2006.- P. 303.

Aortic stiffness interrelations with hemodynamic and myocardial remodeling parameters in different types of arterial hypertension / K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky, S.G. Kuklin, D.A. Sinkevich // Global Challenge for Overcoming High Blood Pressure: abstr. book of the 21^st Scientific Meeting of the ISH.- Fukuoka, Japan, 2006.- P. 323.

Protasov, K.V. Hemodynamic differences between daytime and morning short stress-induced blood pressure rises / K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky, S.G. Kuklin // Global Challenge for Overcoming High Blood Pressure: abstr. book of the 21^st Scientific Meeting of the ISH.- Fukuoka, Japan, 2006.- P. 332.

Кожевникова, Е.Е. Анализ 10-летней динамики сердечно-сосудистого риска у больных гипертонической болезнью / Е.Е. Кожевникова, К.В. Протасов, Т.И. Большакова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Иркутск, 2006.- С. 16-17.

Особенности ремоделирования сосудов и миокарда у больных гипертонической болезнью с высоким пульсовым артериальным давлением / Д.А. Синкевич, К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, С.Г. Куклин // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Иркутск, 2006.- С. 43-44.

Синкевич, Д.А. Показатели эндотелиальной дисфункции и жесткости сосудов эластического типа во взаимосвязи с пульсовым артериальным давлением у больных гипертонической болезнью / Д.А. Синкевич, К.В. Протасов, Т.И. Большакова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Иркутск, 2006.- С. 44-45.

Среднесуточное пульсовое артериальное давление как маркер ремоделирования сосудов и миокарда у больных гипертонической болезнью / А.А. Дзизинский, К.В. Протасов, Д.А. Синкевич, С.Г. Куклин // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2006.- №5.- С. 69-72.

Дзизинский, А.А. Артериальная жесткость как новый фактор оценки прогноза артериальной гипертонии / А.А. Дзизинский, К.В. Протасов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2006.- №6.- С. 209-215.

Кожевникова Е.В. Почечная дисфункция при изолированной систолической артериальной гипертонии // Е.В. Кожевникова, А.А. Дзизинский, К.В. Протасов // Сиб. мед. журн.- 2006.- №9.- С. 33-37.

Прогрессирование гипертонической болезни по результатам 10-летнего наблюдения в условиях городской поликлиники / Е.Е. Кожевникова, К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, М.А. Кубенко // 9-й всерос. науч.-образов. форум «Кардиология 2007»: материалы.- М., 2007.- С. 129-130.

Динамика тонуса вегетативной нервной системы, диаметра и жесткости периферических артерий в функциональных пробах при различных вариантах артериальной гипертонии / Д.А. Синкевич, К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, С.Г. Куклин // 9-й всерос. науч.-образов. форум «Кардиология 2007»: материалы.- М., 2007.- С. 261-263.

Функция эндотелия и среднесуточные показатели артериального давления при различных вариантах артериальной гипертонии / А.А. Дзизинский, Д.А. Синкевич, К.В. Протасов, С.Г. Куклин // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. И.И. Мечникова.- 2007.- Т. 2, №2 (прил.).- С. 55-56.

Протасов, К.В. Жесткость периферических артерий и ремоделирование миокарда при различных вариантах артериальной гипертонии / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, Д.А. Синкевич // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. И.И. Мечникова.- 2007.- Т. 2, №2 (прил.).- С. 140-141.

Гемодинамические паттерны подъемов артериального давления при изолированной систолической артериальной гипертонии / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, Д.А. Синкевич, С.Г. Куклин // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. И.И. Мечникова.- 2007.- Т. 2, №2 (прил.).- С. 141.

Кратковременные экстремальные подъемы артериального давления при изолированной систолической артериальной гипертонии / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, С.Г. Куклин, Д.А. Синкевич, // Сиб. мед. журн.- 2007.- Т. 22, №1 (прил.).- С. 110.

Peripheral arterial stiffness and myocardial remodeling in patients with systolic-diastolic and isolated systolic arterial hypertension / K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky, S.G. Kuklin, D.A. Sinkevich // J. Hypert.- 2007.- Vol. 25, Suppl. 2.- P. S20.

Dzizinsky, A.A. Interrelations between atherosclerosis and aortic stiffness in patients with isolated systolic hypertension / A.A. Dzizinsky, K.V. Protasov // J. Hypert.- 2007.- Vol. 25, Suppl. 2.- P. S184.

Protasov, K.V. 24-hour pulse pressure as a marker of vascular and myocardial remodeling / K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky, D.A. Sinkevich // J. Hypert.- 2007.- Vol. 25, Suppl. 2.- P. S210.

Carotid-radial Pulse Wave Velocity during the tests on reactive hyperemia in patients with isolated systolic and systolic-diastolic arterial hypertension / A.A. Dzizinsky, K.V. Protasov, S.G. Kuklin, O.V. Fedorishina // Artery Research.- 2007.- Vol. 1, N 2.- P. 57.

Interrelations between carotid-radial pulse wave velocity and blood pressure monitoring data in patients with isolated systolic hypertension / K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky, D.A. Sinkevich, S.G. Kuklin // Artery Research.- 2007.- Vol. 1, N 2.- P. 57.

Dynamics of carotid-radial pulse wave velocity in occlusion test is related to the target-organs damage in essential arterial hypertension / K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky, D.A. Sinkevich, S.G. Kuklin // Artery Research.- 2007.- Vol. 1, N 2.- P. 57.

Функциональное состояние почек при изолированной систолической артериальной гипертонии / Е.Е. Кожевникова, А.А. Дзизинский, К.В. Протасов и др. // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика.- 2007.- Т. 6, №5 (прил. 1).- С. 144.

Прогнозирование барорефлекторной дисфункции у больных артериальной гипертонией / Д.А. Синкевич, А.А. Дзизинский, К.В. Протасов, М.Н. Михайлова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика.- 2007.- Т. 6, №5 (прил. 1).- С. 283.

Дзизинский, А.А. Изолированная систолическая артериальная гипертония: патогенез, диагностика, лечение / А.А. Дзизинский, К.В. Протасов.- Иркутск: РИО ГИУВа, 2008. - 149 с.

Протасов, К.В. Новый подход к диагностике изолированной систолической артериальной гипертонии / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: материалы IV Всерос. науч.-практ. конф.- М., 2008.- С. 37.

Дзизинский, А.А. Артериальная гипертония: современная классификация, диагностика, принципы и методы лечения: учеб. пособие / А.А. Дзизинский, К.В. Протасов.- Иркутск: РИО ГИУВа, 2008.- 75 с.

Протасов, К.В. Новый метод диагностики изолированной систолической артериальной гипертонии по данным суточного мониторирования артериального давления / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский // Вестн. новых мед. технологий.- 2008.- Т. 15, №2.- С. 125-128.

Дзизинский, А.А. Пульсовое давление и поражение органов-мишеней у больных артериальной гипертонией старшего возраста / А.А. Дзизинский, К.В. Протасов // Успехи геронтологии.- 2008.- Т. 21, № 2.- C. 270-275.

Дзизинский, А.А. Динамика пульсового давления на фоне лечения амлодипином и карведилолом у больных артериальной гипертонией / А.А. Дзизинский, К.В. Протасов, О.В. Федоришина // Лечащий врач.- 2008.- № 6.- С. 108-110.

Orthostatic pulse pressure elevation as a cardiovascular risk marker in patients with arterial hypertension / K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky, D.A. Sinkevich et al. // J. Hypert.- 2008.- Vol. 26, Suppl. 1.- P. S447.

Protasov, K.V. New Approach to Isolated Systolic Hypertension Diagnostics / K.V. Protasov, A.A. Dzizinsky // J. Hypert.- 2008.- Vol. 26, Suppl. 1.- P. S499.

Приложение

Способ диагностики ИСАГ_смад и СДАГ_смад по стандартным параметрам СМАД

Коэффициенты дискриминантной функции представлены в таблице.

Параметры СМАД	ИСАГсмад	СДАГсмад
	K1j	K2j
ДАД-24 (А1)	1,240	1,028
Вариабельность САД-24 (А2)	0,364	0,036
ДАДдень (А3)	0,352	0,630
ПДдень/САДдень (А4)	337,616	314,929

Примечание: ДАД-24 - среднесуточное ДАД; ПДдень/САДдень - отношение среднедневного ПД к среднедневному САД.

Используя указанные величины, определяются коэффициенты F₁ и F₂ по формулам:

F₁=-137,471+1,240A1+0,364A2+0,352A3+337,616A4

F₂=-128,063+1,028A1+0,036A2+0,630A3+314,929A4

Если значение F₁ больше или равно значению F₂ это ИСАГ_смад; если F₁ меньше F₂ - СДАГ_смад. Коэффициент канонической корреляции R=0,62, статистика -Уилкиса - 0,60, ² - 115,666 при Р=0,00001, правильность распознавания - 78,6%.

Способ оценки жесткости аорты по результатам активной ортостатической пробы

Коэффициенты дискриминантной функции представлены в таблице.

Переменные	Градации	K1j	K2j
ПД (А1)	0 - ПД 0; 1 - ПД > 0	2,78	1,09
ОХС (А2)	0 - ОХС < 5,0 ммоль/л 1- ОХС ? 5,0 ммоль/л	5,58	4,10

Примечание: ОХС - общий холестерин сыворотки крови; ПД - разница ПД в ортостазе и в положении лежа.

Формулы для расчета прогностических коэффициентов:

Если значение F₁ больше или равно F₂ жесткость аорты расценивается как высокая (СРПВcf > 13 м/с), если F₁ меньше F₂ - жесткость аорты не увеличена (СРПВcf 13 м/с). Коэффициент R=0,34, статистика -Уилкиса - 0,88, ² - 22,818 при Р=0,00001, правильность распознавания - 78,4%.

Способ оценки ночного снижения САД у больных ИСАГ старческого возраста по результатам активной ортостатической пробы

Коэффициенты дискриминантной функции представлены в таблице.

Переменные	K1j СИ САД<10%	K2j СИ САД?10%
ЧСС (А1)	0,237	0,145
ИК (А2)	10,393	8,077
ПД в ортостазе (А3)	0,261	0,284

Примечание: ЧСС - изменение ЧСС (в %) в ходе АОП; ИК - изменение отношений ДАД к ЧСС (индекса Кердо) в ходе АОП; СИ САД - суточный индекс САД.

Формулы для расчета прогностических коэффициентов F₁ и F₂:

Если значение F₁ больше или равно F₂, то у обследуемого недостаточное ночное снижение САД (<10%), если F₂ больше F₁, то ночное снижение САД достаточное (?10%). Коэффициент R=0,49, статистика -Уилкиса - 0,76, ² - 14,863 при Р=0,002, правильность распознавания - 74,3%.

Размещено на Allbest.ru