Хирургическая коррекция нарушений органного крово- и лимфообращения при циррозе печени у детей

Отдаленные результаты операций ДСРА, выполненных на компенсированной стадии развития ЦП, превзошли ожидания. Несмотря на существенное снижение объемного кровотока по ВВ на 39,4% и 44,6% в группах детей младшего и старшего возрастов соответственно, ОПК и ЭПК оставались на достаточно высоком уровне, составляя 65-67% от исходного ОПК и 65-61%% от исходного ЭПК. Артериовенозное соотношение стабилизировалось на уровне, близком к нормальным значениям за счет умеренной артериализации печени.

У детей, перенесших операцию на субкомпенсированной стадии, к исходу 3-5 лет после операций более чем вдвое падал объемный кровоток по воротной вене (р0,001), что сопровождалось значительной артериализацией печени. Кровоток по печеночной артерии возрастал в равной мере у детей всех возрастов на 38,6 - 40,41% от исходного (р0,01). Снижение уровней ОПК и ЭПК было более выраженным, чем в группе детей с компенсированным ЦП. Печеночный лимфодренаж оставался на уровне исходных величин. Столь контрастную динамику порто-печеночного крово-лимфотока после ДСРА можно было объяснить потерей селективности шунта в сроки 3-5 лет у детей в субкомпенсированной стадии ЦП с уже сформированными гастроспленальными шунтами.

Таким образом, анализ динамики порто-печеночного крово-лимфообращения в отдаленные сроки после ПСШ показал, что оптимальным методом следует признать парциальное и селективное портокавальное шунтирование. Лучшие результаты операций, выполненные на компенсированной стадии развития ЦП, свидетельствуют о необходимости раннего определения показаний к селективному или парциальному шунтированию у детей. Близкие по значению неблагоприятные изменения порто-печеночной гемо- и лимфодинамики у детей, перенесших операции ПСШ в субкомпенсированной стадии развития ЦП, могут служить предостережением к определению показаний хирургической коррекции осложнений ЦП на более поздних стадиях развития болезни.

Результаты проведенных исследований дают основание полагать, что хирургическая коррекция нарушений крово-лимфообращения на стадиях развития ЦП у детей непосредственно отражается на поглотительно-выделительной функции гепатоцитов. Операции «разобщения» при ЦП у детей с позиции функциональных изменений в печени можно назвать операциями «отчаяния» и ограничить показания к ним на суб- и декомпенсированных стадиях болезни. Позитивные и стабильные функциональные сдвиги, прослеженные в сроки 3-5 лет после декомпрессионных операций, позволяют трактовать эти сроки периодом максимальной адаптации печени к перенесенным вмешательствам.

Прогрессирующее снижение фагоцитарной функции гепатоцитов после ПСРА, выполненных в компнсированной и субкомпенсированной стадиях ЦП, и сравнительно позитивная динамика функциональных параметров у больных в компенсированной стадии ЦП позволяет считать этот вид операции методом выбора в ситуациях, не позволяющих выполнение парциального и селективного шунтирования.

Таким образом, результаты наших исследований еще раз подтвердили патогенетическую направленность коррекции нарушений органного крово-лимфообращения при ЦП методами парциального и селективного шунтирования портальной системы у детей. Отчетливая положительная динамика функциональных параметров печени после этих операций, выполненных на стадиях развития ЦП свидетельствует о целесообразности раннего определения показаний к хирургической коррекции нарушений порто-печеночного крово- и лимфообращения при ЦП у детей.

ВЫВОДЫ

1. В основе двух главенствующих осложнений ЦП с ПГ - пищеводно-желудочных кровотечений и асцита у детей, лежит прогрессирующая редукция синусоидального кровотока печени и внутриорганного лимфодренажа, обусловленных цирротической трансформацией органа. Функциональные нарушения гепатоцитов у больных ЦП находятся в прямой зависимости от степени редукции ЭПК и нарастания лимфостаза в органе.

2. Нарушения портопеченочного крово- и лимфообращения при циррозе печени у детей младших возрастов (3-7 лет) характеризуются ранним развитием отечно-асцитического синдрома, а у детей старшего возраста - преимущественно варикозной трансформацией вен гастроэзофагеального бассейна с риском развития пищеводно-желудочных кровотечений.

3. Механизмы компенсации внутрипеченочной блокады портального кровообращения при ЦП у детей зависят от анатомо-физиологических особенностей организма ребенка: в возрасте до 7 лет превалирует внутрипеченочное порто-кавальное шунтирование, что проявляется нарастанием внутрипеченочной лимфогипертензии, а у детей старшего возраста преобладает раскрытие внепеченочных путей портокавального шунтирования, преимущественно через гастроэзофагеальный бассейн, что определяет риск пищеводно-желудочных кровотечений.

4. Прямые портокавальные шунты (ПСРА) дают сравнительно краткосрочный благоприятный эффект в улучшении органной гемо-лимфодинамики и восстановлении функции гепатоцитов. Значительная редукция портопеченочного кровообращения и печеночного лимфодренажа уже в субкомпенсированной стадии ЦП у детей свидетельствует о несостоятельности ПСРА как операции, направленной на коррекцию нарушений печеночного крово-лимфообращения, обусловленного цирротической трансформацией.

5. Оптимальным методом операции, позволяющим достичь эффективную коррекцию гемо- и лимфодинамических нарушений при ЦП и ПГ у детей, независимо от возраста пациента, компенсированной и субкомпенсированной стадии болезни, следует признать ДСРА и парциальное портосистемное шунтирование типа СРА "бок-бок", которые посредством увеличения доли артериального кровоснабжения печени позволяют восстанавливать эффективный синусоидальный кровоток.

6. Длительная стабилизация (до 5 и более лет) функциональных, крово- и лимфодинамических параметров печени после ДСРА и СРА “бок-бок”, выполненных на компенсированной и субкомпенсированной стадиях развития ЦП, в известной мере, свидетельствует о патогенетической направленности локального шунтирования селезеночного бассейна. Сохранение селективности ДСРА в течении 1,5-2 лет, очевидно, является достаточным для адаптации печени ребенка к постепенно развивающейся депортализации.

7. Лучшие результаты селективного и парциального портосистемного шунтирования, выполненные у детей с циррозом печени на компенсированной и субкомпенсированной стадиях болезни свидетельствуют о целесообразности превентивной хирургии осложнений цирроза печени в детском возрасте.

8. Абсолютными показаниями к операциям разобщения при пищеводно-желудочных кровотечениях у детей с ЦП и ПГ следует признать безуспешность консервативной гемостатической терапии в течении 6-8 часов, при тяжести кровопотери Ш ст. по Алговеру; относительными - частые энцефалопатии в анамнезе, высокий риск развития депортализации и энцефалопатии в суб- и декомпенсированных стадиях ЦП.

9. Среди операций разобщения, выполняемых в детском возрасте, оптимальными следует признать циркулярное прошивание кардиального отдела желудка со вторым рядом перитонизирующих швов по Г.А.Баирову и тотальное разобщение ГЭК лигатурным способом, с наложением кардиофундального анастомоза по Ф.Г.Назырову. Операции разобщения целесообразно сочетать с сохранением селезенки при лигировании селезеночной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей младшего возраста (до 7 лет) на всех стадиях развития ЦП превалирует отечно-асцитический синдром, при невыраженном варикозном расширении вен пищевода и желудка, обусловленным массивным внутрипеченочным порто-кавальным шунтированием крови. Для детей старшего возраста (8-15 лет), больных ЦП, характерен высокий риск ранних пищеводно-желудочных кровотечений, обусловленных превалированием внепеченочного портокавального шунтирования, главным образом через гастро-эзофагеальный бассейн

2. Наиболее объективными критериями оценки риска кровотечений из ВРВПЖ у детей могут служить протяженность вариксов, наличие узлообразований и степень выраженности рефлюкс-эзофагита, в меньшей степени - диаметр варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

3. Показанием к селективному и парциальному ПСШ у детей с ЦП должны служить нарушения портопеченочного крово- и лимфообращения на компенсированной и субкомпенсированной стадиях развития ЦП. При этом для детей младшего возраста (3-7 лет) показанием следует признать развитие отёчно-асцитического синдрома, у детей старшего возраста (8-15 лет) - наличие флебэктазий пищевода и желудка.

4. Несмотря на стойкую и эффективную ликвидацию портальной гипертензии, асцитического синдрома и явлений гиперспленизма после ПСРА со СЭ, частота и характер послеоперационных гемо- и лимфодинамических осложнений, проявляюшихся усугублением редукции эффективного синусоидального кровотока печени, не позволяют рекомендовать этот тип операции у детей с ЦП и ПГ.

5. Позитивные тенденции в динамике практически всех показателей функции гепатоцитов и крово-лимфообращения в печени после ДСРА у детей всех возрастных групп позволяют рекомендовать его как оптимальный метод хирургической коррекции гемо- и лимфодинамических осложнений ЦП на компенсированной и субкомпенсированной стадиях его развития.

6. Сравнительно пологие кривые снижения органного кровообращения и улучшение печеночного лимфодренажа у детей старшей возрастной группы свидетельствуют о большей пригодности парциального ПСШ в субкомпенсированной (Сh-«В») стадии развития ЦП.

7. Методом выбора в субкомпенсированной (Ch-"В") и декомпенсированной (Ch-«C») стадиях ЦП у детей с высоким риском гастро-эзофагеальный кровотечений следует признать операции разобщения (операции Таннера-Баирова и тотальное разобщение ГЭК лигатурным способом с наложением кардиофундального анастомоза по Ф.Г.Назырову.).

Список сокращений

ВРВПЖ - варикозное расширение вен пищевода и желудка

ГЭК - гастроэзофагеальный коллектор

ДСРА - дистальный спленоренальный анастомоз

ИПЗ - индекс печеночного захвата

КРК - коэффициент ретенции крови

КРП - коэффициент ретенции печени

ОПК - общий печеночный кровоток

ПГ - портальная гипертензия

ПСРА - проксимальный сплено-ренальный анастомоз

ПСШ - порто-системное шунтирование

РФП - радиофармпрепарат

РГС - ретикулогистиоцитарная система

СРА б/б - сплено-ренальный анастомоз по типу «бок-бок»

СЭ - спленэктомия

Т- макс - время максимального накопления

Т1/2 - время полувыведения РФП

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - цирроз печени

ЭПК - эффективный печеночный кровоток

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исамухамедов А.С., Алиев М.М., , Магрупов Б.А., Ахмедов Д.Х., Гафуров А.А. Ультразвуковая и радиоизотопная оценка тяжести цирроза печени у детей. //Вестник врача общей практики. - Самарканд.- 2001.-№4. -стр.51-53.

2. Гафуров А.А., Алиев М.М., Аллабергенов О.Т., Туйчиев Г.У. Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения портальной гипертензии //Научный журнал Инфекция, иммунитет и фармокология.-Ташкент.- 2002.- стр.17-18.

3. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Мирахмедов Н.Н. Динамика гастроэзофагеальных флебэктазий после портосистемного шунтирования у детей с портальной гипертензией. // Детская хирургия.- Москва. -2003.- №1.- стр. 21-22.

4. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Мамажонов У.Ш. Влияние портосистемного шунтирования на динамику гастроэзофагальных флебектазий у детей с портальной гипертензией и циррозом печени. Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. - 2003.-Том IX.- № 2-3.- стр.119-121.

5. Алиев М.М., Гафуров А.А., Г.У.Туйчиев, Ли Л.П., Оллоберганов О.Т. Портопеченочная гемодинамика при циррозе печени у детей. //Хирургия Узбекистана .- 2003. -№2.-стр. 6-8.

6. Алиев М.М, Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Атаджанов Р.З. Спленомегалия и гиперспленизм у детей с портальной гипертензией. // Педиатрия.- 2003.- № 3-4.- стр. 98-100.

7. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Оллоберганов О.Т. Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени у детей Паллиативная медицина и реабилитация.- 2003.-№2.- стр. 104.

8. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Оллоберганов О.Т. Результаты операций «разобщения» у детей с портальной гипертензией //Паллиативная медицина и реабилитация. 2003.-№2.- стр.104.

9. Исамухамедов А.С., Алиев М.М., Магрупов Б.А., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У. Влияние портосистемного шунтирования на активность цирротического процесса у детей. //Научно-практический журнал Паллиативная медицина и реабилитация.- 2003.-№2.- стр. 103-104.

10. АлиевМ.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У.,ОллобергановО.Т. Операции разобщения при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у детей . //Хирургия Узбекистана.- 2003.- №3.- стр.10-11

11. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Мамажонов У.Ш. Эффективность дистального спленоренального анастомоза при внутрипеченочной форме портальной гипертензии у детей //Хирургия гепатопанкреато-дуоденальной зоны у детей Всероссийский симпозиум по детской хирургии Пермь 2003. стр. 7-8.

12. Алиев М.М, Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Утанов Х.Р. Результаты разобщающих операций у детей с портальной гипертензией //Хирургия гепатопанкреато-дуоденальной зоны у детей Всероссийский симпозиум по детской хирургии.- Пермь.- 2003.- стр.10-11.

13. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Тошбоев Ш.О. Результаты операции разобщения у детей с циррозом печени и портальной гипертензией. Медицинский журнал Узбекистана.-2004.-№3.- стр. 77-79.

14. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У. Динамика показателей порто-печеночного кровообращения у детей с циррозом печени после прямого портокавального шунтирования //V съезд педиатров Узбекистана.-Ташкент.- 2004.- стр. 299-301.

15. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У. Портопеченочная гемодинамика при циррозе печени у детей //V съезд педиатров Узбекистана.-Ташкент.- 2004.-стр. 301-302.

16. Алиев М.М., Туйчиев Г.У., Гафуров А.А., Оллоберганов О.Т. Новые подходы к оценке риска кровотечений у детей с портальной гипертензией внутрипеченочного генеза. //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. IV-Республиканская научно-практическая конференция.- Ташкент.-2004.- стр. 477-478

17. Гафуров А.А., Алиев М.М., Туйчиев Г.У. Новый взгляд на селективное портосистемное шунтирование у детей с циррозом печени и портальной гипертензией //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи» IV -Республиканская научно-практическая конференция. -Ташкент.- 2004.- стр.504-505

18. Алиев М.М., Оллоберганов О.Т., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У. Анализ результатов оперативных вмешательств выполненных на высоте пищеводно-желудочных кровотечений у детей с портальной гипертензией //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи» IV -Республиканская научно-практическая конференция. -Ташкент.- 2004.- стр.334-335

19. Алиев М.М., Гафуров А.А., Оллоберганов О.Т., Атаджанов Р.З. Анализ причин тромбоза порто-системных сосудистых шунтов у детей //Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии-реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста. -Ташкент . -2004.- стр.9

20. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У. Динамика флебектазий и крово-лимфообращения у детей после операций разобщения. //Материалы конференции . Актуальные проблемы экстренной медицинской помоши-Бухара.- 2005.- стр. 109-110

21. Гафуров А.А. Характеристика варикозно расширенных вен пищевода и желудка у детей циррозом печени с портальной гипертензией. //Материалы конференции. Актуальные проблемы экстренной медицинской помоши - Бухара.- 2005.- стр. 177-178

22. Алиев М.М., Козюк Ю.В., Гафуров А.А., Адылова Г.С Изменения в группах Сhild-Pugh после селективного портосистемного шунтирования у детей с циррозом печени. //Материалы 4-научно-практич. Конференции «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии у детей». - Ташкент.-2005. стр.72-73

23. Гафуров А.А. Влияние селективного анастомоза на уровень портальной гипертензии и флебэктазий у детей с циррозом печени. //Материалы 4-научно-практич.конференции «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии у детей».-Ташкент.-2005.- стр.74-75

24. Гафуров А.А. Дистальный спленоренальный анастомоз у детей с циррозом печени, осложненный портальной гипертензией. //Материалы 4-научно-практич.конференции «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии у детей».-Ташкент.-2005.-стр.77

25. Гафуров А.А. Изменения функциональных параметров печени после операции проксимального сплено-ренального анастомоза со спленэктомией. Материалы 4-научно-практич.конференции «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии у детей». Г. Ташкент-2005. стр. 81-82

26. Гафуров А.А. Диагностические возможности допплерографии при портальной гипертензии у детей. //Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана.- 2006.- №1.- стр.35-37.

27. Гафуров А.А., Алиев М.М. Операции разобщения у детей в лечении осложнений цирроза печени и портальной гипертензии // Детская хирургия.-2007.-№6.-стр.30-32

28. Гафуров А.А., Алиев М.М., Худайбердиев Ш.Г. Результаты порто-системного шунтирования в лечении нарушений гемо-, лимфообращения у детей с циррозом печени // Детская хирургия.- 2008.-№1.- стр.31-34

29. Гафуров А.А., Ботвиньева В.В., Алиев М.М. Гемодинамические критерии цирроза печени с портальной гипертензией у детей //Росс. Педиатрический журнал.-2008.-№3. стр.23-25.

30. Гафуров А.А., Ботвиньева В.В., Алиев М.М. Связь функциональных параметров печени с нарушениями портопеченочного крово-лимфообращения на стадиях развития цирроза печени у детей //Вопросы современной педиатрии.- 2008.- Том 7 №5. стр.125-127.

31. Гафуров А.А., Ботвиньева В.В., Туйчиев Г.У.,. Абдуллаева М.Э. Комплексный подход к выбору метода лечения пищеводно-желудочных кровотечений у детей с портальной гипертензией //Педиатрическая фармакология 2008.-№5. стр 121-123.

32. Гафуров А.А., Ботвиньева В.В., Алиев М.М., Туйчиев Г.У. Сравнительная оценка результатов спленоренального порто-системного шунтирования у детей с портальной гипертензией внутрипеченочного генеза //Детская хирургия 2008.-№6 стр.26-28.

Размещено на Allbest.ur