Диагностика и хирургическая тактика при травмах гепатопанкреатодуоденальной зоны

При множественных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 148 (28,1%) случаев, традиционным способом оперированы 115 пострадавших, видеолапароскопически -14 и лапароскопически ассистированным способом 19. Всего выполнено 348 операций, из них в 215 случаях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Хирургическая тактика у данной группы пострадавших предусматривала соблюдение принципа раннего выполнения оперативных вмешательств, временной остановки кровотечения с параллельной реинфузией излившейся крови по показаниям при традиционных вмешательствах и хирургической коррекции выявленных повреждений при видеолапароскопии, преодолимые минимально инвазивным способом. Хирургическую обработку повреждений начинали с органа, обеспечивающего массивную кровопотерю, а при одинаковых по интенсивности кровотечениях из паренхиматозных органов с селезенки. Последовательность выполнении оперативных вмешательств проводилась в следующем порядке: временная остановка кровотечения паренхиматозного органа; интраоперационная профилактика раневого перитонита, которая достигалась временным прекращением поступления содержимого полых органов в брюшную полость; окончательная остановка кровотечения на паренхиматозных органах; устранение источника перитонита. Тактика «damage control» применена у одного пострадавшего, а в остальных случаях операции выполнены однократно и последовательно в ходе одного наркоза.

При сочетанных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с другими органами и анатомическими областями у 217 (41,2%) пострадавших традиционные оперативные вмешательства выполнены у 212, видеолапароскопические - у 33 и лапароскопически ассистированные - у 14 пострадавших. Всего выполнено 474 оперативных вмешательств на поврежденных органах, из них в 215 случаях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Хирургическая тактика при этом зависело от наличия доминирующего повреждения различных анатомических областей.

При ведущем повреждении груди хирургическая тактика предусматривала выполнение следующих положений: в первую очередь выполняли операции по остановке внутриполостного кровотечения и последовательно в ходе одного наркоза выполняли операции по ликвидации дыхательных расстройств; при наличии в указанных анатомических областях равных по интенсивности кровотечения, оперативные вмешательства выполняли симультанно. Сначала проводили временную остановку всех источников кровотечения, а затем после восполнения объема циркулирующей крови выполняли окончательный гемостаз. При доминировании повреждений живота соблюдали следующие принципы: одновременное повреждение паренхиматозных и полых органов в сочетании с травмой магистральных сосудов брюшной полости включали в комплекс реанимационных мероприятий и операции выполняли вне зависимости от тяжести состояния пострадавших; при повреждении паренхиматозных органов предпочтение отдавали органосохраняющим операциям с использованием органорафии и технологий немедленного гемостаза (ТахоКомб, термокоагуляция); при сопутствующих повреждениях полых органов исходили из негативных факторов риска, присущих сочетанной травме и максимально придерживались выполнении органосохраняющих операций с адекватной санацией и дренированием брюшной полости, интубацией желудочно-кишечного тракта; при экстраабдоминальных повреждениях, в случае конкурирующих источников острой кровопотери операции выполняли симультанно, расчленяя наиболее тяжелые этапы по времени или же последовательно. Тактика «damage control» применена у 23 пострадавших, а в остальных случаях операции выполнены однократно и последовательно в ходе одного наркоза.

Исследование иммунного статуса при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяло выявить степень имеющегося вторичного иммунодефицита и зависимость последней от тяжести и масштаба разрушенной паренхимы печени, поджелудочной железы и служило критерием для ее коррекции.

Критериями для проведения коррекции иммунной системы служили следующие иммунологические показатели: уменьшение относительного числа активных Т-лимфоцитов менее 28%, снижение их абсолютного числа до 300 в 1 мкл, снижение общего числа лимфоцитов периферической крови до 800 в 1 мкл, повышение иммунологического коэффициента более 0,05%. В качестве эффективной методики иммунокоррекции вторичного иммунодефицита использована разработанная нами методика с применением Т-активина и полиоксидония из расчета 100 мкг/кг массы тела больного, вводимого внутрипортально направленным транспортом и через круглую связку печени в аутогенной инкубированной этими лекарствами лейкоцитарной взвеси крови.

С целью профилактики инфекционных осложнений нами широко был использован, внутривенный, внутрипортальный и через круглую связку печени направленный транспорт лекарственных средств, антибиотиков широкого спектра действия.

Анализ результатов лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Непосредственные результаты оперированных по поводу повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны живота были изучены у всех больных. Из них с изолированными повреждениями органов было 120, множественными - 148 и сочетанными - 217 пациентов. Сроки наблюдения составили от 4 дней до 3-х месяцев, то есть до выписки из стационара.

Следует отметить, что несмотря на соблюдение всех тактических и технических принципов, особенно при множественных и сочетанных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в связи с несовместимыми с жизнью обширными и множественными повреждениями, сопровождающимися тяжелым шоком, неуправляемым и продолжающимся кровотечением, во время операции умерли 26 (4,9%) пострадавших.

В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 138 (26,2%) пострадавших. Специфических осложнений было 59, неспецифических - 79. При этом наименьшее число специфических гнойно-воспалительных осложнений отмечено среди группы пострадавших, которым проводилась целенаправленная регионарная антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия. Некоторые специфические осложнения такие как кровотечения, желчный перитонит и желчные свищи встречались в два раза меньше после обработки ран (разрывов) и резекции печени, когда в качестве окончательного гемо- и холестаза произведено использованы пластины ТахоКомб и срез печени обработан струей ионизированной плазмы. При этом с целью минимизации риска ишемии и нарушения кровоснабжения паренхимы в околошовных участках использовали возможности лапароскопических инструментов, в частности клипсапликатора и лапароскопическую стойку с видеообзором стенок и дна раны при котором практически всегда удалось выполнить видеоревизию раны. Поскольку видеокамера позволяет увидеть на экране монитора многократно увеличенные размеры стенок и дна раны, то под видеообзором и контролем производили поиск сосудов и желчных протоков в ране с последующим их клипированием. Этим добивались остановку крово- и желчеистечения в ране. Наложение клипс прицельно на поврежденные сосуды и желчные протоки в стенках раны способствует меньшей ишемии паренхимы печени, в этих участках уменьшая тем риск возникновения таких осложнений как некроз паренхимы, околораневые абсцессы, кровотечение и желчные свищи. Кроме этого создаются условия для применения несложных узловых швов на рану печени, исключая наложение сложных швов, которые в той или иной мере сопровождаются ишемией и даже в последующем некроза ткани печени с вытекающими отсюда последствиями.

При возникновении ранних специфических послеоперационных осложнений в 42 случаях из 59, среди которых в 30 случаях были гнойно-воспалительные осложнения, для их ликвидации потребовалась повторное хирургическое вмешательство, как путем лапаротомии, так и с применением минимально инвазивных хирургических технологий. Объем повторных оперативных вмешательств был минимальным и направлен на ликвидацию возникшихся осложнений и профилактику прогрессирования воспалительных процессов с адекватной санацией и дренированием брюшной полости и околораневых пространств.

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и летальности в первой и второй подгруппе пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, оперированных традиционным способом показал, что во второй подгруппе, где применялись ряд технологий гемостаза на печени, поджелудочной железы, обеспечивающих более щадящее отношение к ним, выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств, широкое использование с целью желче- и гемостаза лапароскопически ассистированных методик с видеообзором раны и клипированием поврежденных трубчатых структур в ране печени пристеночно, а также использование способов профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, комплексной профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений с применением направленного транспорта лекарственных веществ в аутогенной лейкоцитарной взвеси позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений до 22,4% по сравнению в первой подгруппе, где частота послеоперационных осложнений составило 35,5%. Летальность во второй подгруппе пострадавших оперированных традиционным способом также снизилось до 19,6% по сравнению с первой подгруппой, где наблюдалось 32,3% летальности. Результаты хирургического лечения и исходы сравниваемых групп приведены в табл. 7 и 8.

Для изучения эффективности минимально инвазивных хирургических вмешательств был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, оперированных традиционным и минимально инвазивным способом.

Средний срок стационарного лечения пострадавших после минимально инвазивных вмешательств (133 случаев) составил 8,5 суток, в то время как после традиционных (394 случаев) - 14,8. Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных минимально инвазивным способом, были нетяжелыми. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы наблюдались в 8 (6,0%) случаях (из 133 случаев) при сочетанной травме. Всего осложнений после минимально инвазивных вмешательств у этой группы наблюдалось у 17 (12,8%) пациентов. При этом специфические осложнения наблюдались у 4, неспецифические у - 13 пострадавших.

Таблица 7 Послеоперационные осложнения у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (n=527)

После традиционных операций различные осложнения наблюдались у 121 (30,7 %) пациентов. При этом специфические осложнения наблюдались у 56, неспецифические у - 66 пострадавших. Летальные исходы наблюдались в 109 (27,7%) случаях.

Таким образом, минимально инвазивные вмешательства при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, выполняемые по показаниям, имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Главными преимуществами минимально инвазивных вмешательств являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты гнойно-септических осложнений, меньшая травматизация внутренних органов и вероятность спайкообразования. Затраты на лечение и реабилитацию пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны значительно ниже при минимально инвазивных вмешательствах.

Непосредственные исходы оперативных вмешательств при травмах органов гепатопанкреатодуоденальной зоны во многом зависят от характера, степени разрушения паренхимы, крупных внутри- и внеорганных сосудистых сегментов, кровопотери и объема проведенного хирургического пособия. Это общепринятые правила, которые учитываются при оценке результатов лечения повреждения паренхиматозных органов. При тяжелых сочетанных травмах, характеризующихся изменением всего организма с развитием полиорганной недостаточности, большое значение, наряду с указанными факторами, имеет тяжесть повреждения, в понятие которого входит число травмированных анатомических образований и органов, как в пределе одного органа, так и в масштабе травматической болезни. Именно тяжесть повреждений во многом определяет степень шока и кровопотери, от своевременной коррекции которых и зависят непосредственные исходы лечения.

Наибольшее число положительных результатов получено у больных с изолированными повреждениями печени, поджелудочной железы и ДПК, что соответствовало меньшей степени тяжести повреждения паренхимы, целостностью крупных интра- и экстраорганных сосудистых сегментов, секреторных структур, кровопотерей до 1000,0 мл и легкой степенью шока. Здесь оперативные вмешательства не были продолжительными и тяжкими.

В группе больных с множественными и сочетанными повреждениями положительные результаты отмечены преимущественно при повреждении только паренхиматозных органов, когда необходимое хирургическое пособие было направлено исключительно на достижения гемостаза и в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений больным проводилось органоизбирательная регионарная антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия. Напротив, худшие результаты были отмечены среди оперированных с повреждениями более 2 органов, когда тяжесть состояния больных значительно отягощали сопутствующие повреждения полых органов и перитонит. Развитие осложнений в послеоперационном периоде, приведших к повторным оперативным вмешательствам всегда предусматривались фактором риска неудовлетворительных непосредственных результатов повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Послеоперационная летальность в наших наблюдениях при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составила 22,2 % (117 умерших).

Основными причинами летальности служили травматический и геморрагический шок, перитонит, гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов брюшной полости и пневмония, сопровождающиеся тяжелым эндотоксикозом, полиорганной и печеночно-почечной недостаточностью.

При тяжелых разрушениях паренхимы печени, повреждений последней в области ее ворот, размозжении и фрагментации органа, при повреждениях в области головки поджелудочной железы отмечено возрастание случаев летального исхода. Высокий процент летальных исходов отмечался при множественных и сочетанных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и других органов живота с одновременным повреждением крупных органных и экстраорганных сосудов, перитоните.

Изучение летальности с учетом причины смерти показало следующее: от шока погибло 50 пострадавших, от не восполненной кровопотери - 11, от полиорганной недостаточности - 7, от гнойно-септических осложнений - 12, от отека и дислокации головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме - 17, от тромбоэмболии легочной артерии - 3, от острой сердечно-сосудистой недостаточности 4, от ДВС синдрома 3, от легочно-сердечной недостаточности - 4, от печеночно-почечной недостаточности - 6 пострадавший (табл. 8).

Таблица 8 Причины летальных исходов у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (n=527)

Таким образом, из 527 пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выписались из стационара 410 (77,8 %). Послеоперационные осложнения развились у 138 (26,2 %) больных. Умерли от тяжелой кровопотери и несовместимых с жизнью повреждений во время операции 26 (4,9%) человек. В послеоперационном периоде в связи с возникшими различными осложнениями погибли еще 91 (17,3 %) пострадавших.

Изложенные в настоящей работе разработанные тактические и технические аспекты хирургического лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны на основе применения минимально инвазивной хирургической технологии, методики локального гемостаза и целенаправленной антибактериальной и иммунокоррегирующей профилактики и терапии гнойно-септических осложнений, позволяют снизить высокие показатели послеоперационных осложнений и летальных исходов у данной категории пациентов.

Таким образом, подводя итого всему вышесказанному можно отметить, что как в случае выбора диагностического метода, так и при принятии решения о выборе и объеме оперативного вмешательства подход должен быть индивидуализирован с учетом всех факторов.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа клинического материала 1688 пострадавших с травмой живота определено, что повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составляют 21,6% от общего числа пострадавших с абдоминальной травмой и в 60,3% случаев встречаются закрытые, а в 39,7% открытые повреждения этой зоны.

2. Изолированные повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны встречаются в 22,8%, множественные - в 28,1%, сочетанные - в 49,1%. В 92,8% наблюдений они сопровождаются развитием таких жизнеугрожающих последствий, как шок, острая массивная кровопотеря, которые, в основном обусловливают тяжесть состояния пострадавших.

3. Тяжесть состояния пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны обуславливает индивидуальный диагностический алгоритм включающий раннее применение дополнительных инструментальных методов исследования. Такой подход позволяет получить достоверную информацию о повреждении этих органов в 97,3% случаев и наметить наиболее рациональный план лечебно-тактических мероприятий.

4. Видеолапароскопия показана при наличии жидкости в брюшной полости по данным УЗИ и при стабильных параметрах гемодинамики. Противопоказаниями к применению лапароскопических и лапароскопически ассистированных хирургических вмешательств являются наличие большого объема крови (больше 600мл) в брюшной полости, нестабильная гемодинамика и тяжелые повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. В данных ситуациях показан переход от диагностической лапароскопии к лапаротомии и выполнения оперативного вмешательства традиционным способом.

5. Диагностическая видеолапароскопия при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет обосновать выбор метода окончания оперативного вмешательства и в 25,2% случаев позволяет ограничиться минимально инвазивным хирургическим вмешательством.

7. Лапароскопические и лапароскопически ассистированные вмешательства выгодно использовать в качестве хирургического пособия ввиду малой травматичности. Применение лапароскопических и лапароскопически ассистированных вмешательств значительно снижает тяжесть хирургической агрессии у пострадавших и позволяет расширить объем одновременных оперативных вмешательств на других органах при сочетанной экстраабдоминальной травме.

8. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Последние выполняются через 24-36 часов, после стабилизации состояния больного.

9. Эффективным методом профилактики и лечения гнойно-септических осложнений при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны является внутрипортальное и через круглую связку печени введение антибиотиков в аутогенной лейкоцитарной взвеси крови. Метод позволяет создать высокую концентрацию химиопрепаратов в паренхиматозных органах (в 8,4 раза выше терапевтической) по сравнению с традиционными способами введения антибиотиков; более чем в 2 раза увеличивает продолжительность действия препаратов и в 2,6 раза снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений.

10. Создание на уровне приемного отделения крупного многопрофильного современного стационара противошоковой службы, с наличием определенных площадей, соответствующем оснащении с операционным залом, ее укомплектование специально подготовленным персоналом, максимально расширяет диагностические возможности хирургической бригады и способствует улучшению результатов лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны госпитализированных в шоковом состоянии путем сокращения сроков дооперационного обследования и применения минимально инвазивных хирургических технологий.

11. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы, технические приемы и организационные принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяют снизить послеоперационную летальность с 32,3% до 19,6% у пострадавших оперированных традиционным способом и до 6,0% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом, а также позволяют уменьшать частоту послеоперационных осложнений с 35,5% до 22,4 % у пострадавших оперированных традиционным способом и до 12,8% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у пострадавших с травой живота целесообразно по показаниям использовать современные высокоинформативные методы исследования, каковыми являются полипозиционная рентгенография, УЗИ, ИОУЗИ, КТ, лапароцентез, торакоцентез, ФЭГДС, торакоскопия, лапароскопия.

При этом рекомендуется использовать созданный на основе применения этих методов диагностический алгоритм, что позволяет максимально объективизировать процесс диагностики повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. Применение эндовидеоскопических методов диагностики и миниинвазивных технологий требует круглосуточного оказания эндоскопической помощи и наличия соответствующего оборудования и инструментария.

3. При повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и отсутствии противопоказаний необходимо выполнение видеолапароскопии, которая позволяет объективизировать повреждения органов живота.

4. Хирургическая тактика при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны должна включать решение общих вопросов хирургической тактики (определение показаний, сроков и последовательности оперативных вмешательств на животе и других областях тела) и частных (соблюдение мер временной и окончательной остановки кровотечения, выбор оптимальных способов операции с учетом тяжести состояния пострадавшего и степени тяжести разрушения органов).

5. При легких степенях повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, малом гемоперитонеуме и стабильной гемодинамики, выявляемые при видеолапароскопии, методом выбора является применение минимально инвазивных оперативных вмешательств.

6. При повреждении двенадцатиперстной кишки с целью повышения надежности и герметичности линии швов целесообразно применение пластин «ТахоКомба» как при выполнении традиционных, так и минимально инвазивных вмешательствах.

7. С целью профилактики послеоперационных осложнений, желче- и гемостаза целесообразно применение лапароскопически ассистированных методик с видеообзором раны и клипированием поврежденных трубчатых структур в ране печени пристеночно.

8. Методом выбора при повреждении печени является шов ран печени с хирургической обработкой либо без нее. Показанием к резекции является отрыв, и размозжение доли, сегмента, повреждение сосудисто-секреторной ножки сегмента либо печеночной вены.

9.При развитии клиники желудочно-кишечного кровотечения в раннем послеоперационном периоде у пострадавших с травмой печени в первую очередь следует исключать гемобилию. При наличии гемобилии показано ангиогепатография и эмболизация ветвей печеночной артерии.

10. При торакоабдоминальных ранениях с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны предпочтительным является выполнение торако- и лапароскопии, позволяющие определить последовательность выполнения оперативного вмешательства, а также при нетяжелых повреждениях окончить операцию минимально инвазивным способом.

11. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и коррекции иммунодефицита эффективным является внутрипортальное и через круглую связку печени введение антибиотиков и иммуномодуляторов через конюлированную во время операции пупочную вену или конюляции круглой связки печени.

12. При организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в многопрофильном стационаре целесообразно организация блока критических состояний в пределах приемного покоя с максимальным концентрированием диагностических и лечебных возможностей стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курбонов К.М. Возможности ранней диагностики и оптимизация хирургической тактики при открытых абдоминальных повреждениях / К.М. Курбонов, Н.Д. Мухиддинов, М.Г. Хомидов // Скорая медицинская помощь. - 2005. -Т.6.- № 2. - С. 78 - 80.

2. Курбонов К.М. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранений живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Тезисы докладов. - Москва, - 2005. - С. 183 - 184.

3. Курбонов К.М. Современные возможности и перспективы эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов //Республиканская научно-практическая конференция «Современные технологии в медицине»Турсунзаде 17 июня 2005 г. Здравоохранение Таджикистана.- 2005. - № 3. - С.79 - 80.

4. Кубачев К.Г. Возможности малоинвазивных технологий при лечении пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени / К. Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, Ш.А. Гаджиев, И.Е. Шубочкина // Материалы IY - го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. - С. 90 -91.

5. Кубачев К.Г. Видеоскопия при травме и неотложных заболеваниях груди и живота / К. Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Ш.А. Гаджиев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина // Материалы IY - го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. - С. 253-254.

6. Кубачев К.Г. Лечебная видеоскопия при травме груди и живота / К. Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Н.Д. Мухиддинов, Ш.А. Гаджиев, И.Е. Шубочкина // Материалы IY - го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. - С. 329-330.

7. Кубачев К.Г. Малоинвазивные вмешательства при лечении гемобилии / К. Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина // Материалы IY - го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. - С. 330-332.

8. Курбонов К.М. Эндовидеохирургия - альтернативный метод лечения проникающих ранений живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Материалы IY - го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе. - 2005. - С. 334-336.

9. Мухиддинов Н.Д. Результаты хирургического лечения травм поджелудочной железы / Н.Д. Мухиддинов, К. Г. Кубачев // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». 5-7 октября 2005 г. Сборник трудов. - Ростов - на - Дону. - 2005. - С. 23.

10. Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая технология в лечении повреждений печени при травме живота / А. Е. Борисов, Н.Д. Мухиддинов, К. Г. Кубачев, Л. А. Левин, И.Е. Шубочкина //Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - №4.- С.67 - 71.

11. Мухиддинов Н.Д. Хирургическая тактика при травмах поджелудочной железы / Н.Д. Мухиддинов, К. Г. Кубачев, Л. А. Левин, И.Е. Шубочкина // Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - №4.- С. 71-75.

12. Борисов А.Е. Диагностика и объем операции при травме печени / А. Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, П.Ю. Щербаков, А.В. Павлов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т.165. - № 1. - С.112 -113.

13. Борисов А.Е. Эмболизация печеночной артерии в лечении гемобилии и остановке кровотечения при травме печени, спонтанных разрывах опухолей и рецидивирующих кровотечениях / А.Е. Борисов, И.Е. Коткас. Н.Д. Мухиддинов // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120- летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10 - летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПб. - 2006. - С.55 - 58.

14. Борисов А.Е. Лечение повреждений печени при травмах живота / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, Л.А. Левин, И.Е. Коткас // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120- летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10 - летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПб. - 2006. -С.58 - 62.

15. Борисов А.Е. Результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, Л.А. Левин, И.Е. Коткас // Современные технологии в хирургии. Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120- летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10 - летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПб. - 2006.-С.63- 67.

16. Борисов А.Е. Применение эндовидеохирургической технологии в лечении травм печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // 10-й юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 19-21 апр. 2006 г. Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2006.-С. 32-33.

17. Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при травмах печени / Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. СПб., издательский дом СПбМАПО. - 2006. - С.63.

18. Курбонов К.М. Неотложная эндовидеохирургия проникающих ранений печени мирного времени / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Материалы международной конференции. СПб. - 2006. - С. 95.

19. Курбонов К.М. Применение современных технологий в диагностике и выборе методов лечения при проникающих ранениях живота / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Материалы международной конференции. СПб. - 2006. - С. 96.

20. Мирошниченко А.Г. Диагностика пареза кишечника при повреждении полых органов брюшной полости / А.Г. Мирошниченко, М.А. Кацадзе, Д.А. Рахмонов, Н.Д. Мухиддинов, С.Х. Каримов, Г.А. Зрячих, О.Г. Изотова // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Материалы международной конференции. СПб. - 2006. - С. 105 - 106.

21. Борисов А.Е. Хирургическое лечение травм поджелудочной железы /А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Л.А. Левин, Н.Д. Мухиддинов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Материалы международной конференции. СПб. - 2006. - С. 161.

22. Курбонов К.М. Хирургическая тактика при проникающих ранениях живота с позиций современных технологий / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Н.Д. Мухиддинов // Актуальные вопросы хирургии повреждений. Материалы республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов. Турсунзаде. - 2006. - С.45 -46.

23. Борисов А.Е. Лечение сочетанных и изолированных травм печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Шубочкина // Всероссийская конференция. Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань. - 2006. - С.68-69.

24. Мухиддинов Н.Д. Результаты хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев // Всероссийская конференция. Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань. - 2006. - С.134.

25. Борисов А.Е. Диагностика и лечение сочетанных и изолированных повреждений печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // Здравоохранение Таджикистана. - 2006. - № 4. - С. 34-37.

26. Мухиддинов Н.Д. Хирургическое лечение травм печени /Н.Д. Мухиддинов // Экология человека. - 2006. - № 4/2. - С.193-195.

27. Мухиддинов Н.Д. Хирургическое лечение дуоденальных травм / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев // Экология человека. - 2006. - № 4/2. - С.390.

28. Мухиддинов Н.Д. Хирургическое лечение повреждений двенадцатиперстной кишки / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев, И.Е. Коткас // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. Т.165. - № 6. - С.85.

29. Мухиддинов Н.Д. Лечение повреждений поджелудочной железы при травме живота / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев, Л.А. Левин, И.Е. Коткас // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. Т.165. - № 6. - С.86 - 87.

30. Борисов А.Е. Диагностическая тактика при сочетанных и изолированных травмах печени / А.Е. Борисов, И.Е. Коткас, Н.Д. Мухиддинов, И.Ш. Омаров // Сибирский медицинский журнал. г. Иркутск. - 2006. - № 7. - Т. 65. - С. 40 - 42.

31. Борисов А.Е. Повреждение печени при торакоабдоминальных ранениях / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев // Материалы II Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости». 27 марта 2007 г. Душанбе. - 2007. - С.52-53.

32. Борисов А.Е. Эндоваскулярные вмешательства при лечении гемобилии / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, И.Е. Коткас // Материалы II Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости». 27 марта 2007 г. Душанбе. - 2007. - С.152-153.

33. Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени /Н.Д. Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана. - 2007. - № 1-2. - С. 33 - 37.

34. Турдыев Д.С. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости при закрытых и открытых травмах груди и живота / Д.С. Турдыев, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев // Здравоохранение Таджикистана. - 2007. - № 2. - С. 21 - 25.

35. Хамидов М.Г. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранениях живота / М.Г. Хамидов, К.М. Курбонов, Н.Д. Мухиддинов // Вестник Авиценны. - 2007. - № 2. - С. 34-37.

36. Борисов А.Е. Применение миниинвазивной технологии при травмах печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, Л.А. Левин, М.С. Турдыев // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - № 3. - С. 6 -9.

37. Борисов А.Е. Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - № 3. - С. 250.

38. Борисов А.Е. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных повреждений печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев, К.С.Эльмурадов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. - Т.166. - № 4. - С.35 - 39.

39. Борисов А.Е. Проблемы диагностики и лечения изолированной и сочетанной травмы печени / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухиддинов, М.С. Турдыев, К.С.Эльмурадов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007.-№4.-С. 100-104.

40. Сагитова Д.С. Направленный транспорт лекарственно модифицированных элементов крови в профилактике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита воспалительной и травматической этиологии / Д.С.Сагитова., Н.Д. Мухиддинов., Ю.Е.Веселов // Здравоохранение Таджикистана. - 2008. - №2.-С. 27-31.

41. Мухиддинов Н.Д. Результаты применения минимально-инвазивной хирургической технологии в диагностике и лечении повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Здравоохранение Таджикистана. - 2008. - №1.-С.10-17.

Размещено на Allbest.ru