Интенсивная терапия полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Величина кровопотери во всех группах, диагностированная с помощью МИТ (модуль интенсивной терапии с программным обеспечением «Знак Стрельца»), составила 1500±500 мл. Кровотечение во всех случаях было продолжающимся. Шок у 40% пострадавших был средней степени тяжести, у 38,6% - тяжелый. Результаты дисперсионного анализа величин показателей центральной гемодинамики и сосудистой воды, зарегистрированные с помощью МИТ в исследуемых группах показали статистически значимые более высокие средние величины систолического и диастолического артериального давления, а также ЦВД в основной группе. ЧСС в основной группе была достоверно ниже, МОС - выше на 29,4%, УО - выше на 39%, объем сосудистой жидкости - на 19,8% больше.

Проведенные исследования показали, что при травматическом шоке 250 мл раствора «Гемостабил» в сочетании с последующим медленным введением 400 мл кристаллоидных растворов превышают объемзамещающую эффективность 400 мл коллоидных растворов и 1200 мл кристаллоидных растворов в 1,5-2 раза.

Лечение синдрома кишечной недостаточности и метаболических нарушений

Для лечения СКН в комплексе интенсивной терапии пострадавших с ТСТ была рассмотрена возможность и эффективность включения раннего энтерального питания.

Рандомизированные исследования проведены у 138 пострадавших с ТСТ, разделенных на четыре группы в зависимости от наличия повреждения ЖКТ, пути реализации и вида нутритивной поддержки. Определяли азотистый баланс, уровни сывороточного белка, альбумина, глюкозы, количество лимфоцитов. Первую и вторую группы составили пострадавшие без прямых повреждений ЖКТ. В первой группе (31 пострадавший) применяли вариант зондовой диеты по госпитальной норме в объеме до 2000 мл. Второй группе (31 пострадавший) зондовое питание проводили специальной энтеральной смесью с повышенным содержанием белка (нутриэн остео). Энтеральное питание начинали с 5% раствора, постепенно переходя на 10-20% растворы смеси (2000-3000 ккал/сут). В течение первых 3 сут проводили ИТТ (40-45 мл/кг в сутки). Применение раннего энтерального питания позволяло уже к 4-5-м суткам интенсивной терапии достигать суточного энергообеспечения до 3000 ккал и поступления до 100 г белка. Результаты биохимических и клинических исследований свидетельствуют о большей эффективности ранней энтеральной терапии питательными смесями по сравнению с зондовой диетой, значительно лучший неврологический исход, сокращение сроков реабилитации, снижение летальности на 3,5%, частоты осложнений на 21,3% и длительности ИВЛ на 2-3 дня.

Третью и четвертую группы составили пострадавшие, у которых в структуре сочетанной травмы были повреждения органов брюшной полости с развитием перитонита. В третьей группе (31 пострадавший) осуществляли полное парентеральное питание + энтеральное питание стандартной смесью (нутриэн стандарт) в возрастающих концентрациях (5-10-20%). В четвертой группе (45 пострадавших) проводили сочетанное парентеральное + энтеральное зондовое питание с применением полуэлементной смеси (нутриэн элементаль или пептамен). Энергетическая ценность продукта - 1,25 ккал/мл. В 1 л готового продукта содержится 70 г белка, 45 г жиров, 124 г углеводов. Таким образом обеспечивали среднесуточные потребности пострадавших (2700-3500 ккал).

Согласно данным энтерографии, в 1-е сутки после операции выявляли выраженные признаки синдрома кишечной недостаточности. При ангиографии отмечали наличие аваскулярных зон, визуализированных в капиллярную фазу контрастирования.

В четвертой группе такой подход к метаболическому лечению и нутритивной поддержке способствовал разрешению СКН раньше, чем в третьей группе. Уже к 3-4-м суткам послеоперационного периода восстанавливалась всасывательная и переваривающая способность тонкой кишки, у 51% пациентов появлялась активная перистальтика, а у 31,8% - стул. Объём содержимого желудка к 3-м суткам уменьшался с 1273 до 546 мл в сутки.

В четвертой группе подтверждением смещения метаболических процессов в сторону анаболизма служили усиление секреции соматотропного гормона с 3-х по 7-е сутки от 1,85±0,9 до 7,92±1,3 нг/мл (р < 0,05), а также снижение уровня кортизола до 18,2±1,3 мкг/дл (р<0,05) и АКТГ до 15,5±3,9 пг/мл (р < 0,05), т.е. до нормы.

Таким образом, ранние внутрикишечные инфузии глюкозо-электролитных растворов и 10% раствора полуэлементной смеси «Нутриэн элементаль», даже при частично нарушенных функциях тонкой кишки, обеспечивают потребности организма в белке и энергии, способствуют восстановлению деятельности желудка и кишечника, нормализации водно-электролитного обмена. Их сочетание с парентеральным питанием создает оптимальные условия для перехода на полное энтеральное зондовое кормление. Полное энтеральное питание гиперметаболической иммуномодулирующей смесью давало выраженный положительный метаболический эффект.

Динамика полиорганной недостаточности на фоне лечения в посттравматическом периоде

Оценена эффективность изученных методов интенсивной терапии на течение ПОН у пострадавших с ТСТ в течение 15 сут после травмы.

Динамика баллов по шкале АРАСНЕ-II у пострадавших в группах по этапам исследований представлена на рис.3.

* Статистически значимые различия при сравнении с первой группой.

Рис. 3. Динамика баллов по шкале АРАСНЕ-II у пострадавших в группах

Величина баллов по шкале АРАСНЕ-II в первой группе в среднем составила 4,9; во второй- 11,6; а в третьей - 20,1 (p<0,05).

У пострадавших с ТСТ при лейкоцитозе, повышенных лимфоцитах и иммуноглобулинах на 3-и сутки после травмы отмечали неполноценность фагоцитоза. Индекс его завершенности снижался до 0,84 (при норме 1-2,5), уменьшалась активность Т- и В-лимфоцитов. В иммунограмме пострадавших на 3-и сутки после травмы IgA был в норме, IgM повышался до 4,28 г/л (норма 0,48-3,24 г/л), IgG увеличивался до 23,6 г/л (норма 7,63-18,87 г/л). На 10-е сутки после травмы сохранялось нарушение фагоцитоза и выявляли снижение IgA до 0,5 г/л, IgM до 0,3 г/л и IgG до 4-5 г/л.

Таким образом, было установлено, что первые 3-5 сут после травмы характеризуются угнетением клеточного звена иммунитета, в то же время гуморальное звено напряжено, к 7-10-м суткам наступало угнетение и гуморального звена иммунитета.

Динамика сердечно-сосудистой недостаточности

Показатели артериального давления за период наблюдения были в среднем в пределах нормы. Изменения выявили среди показателей центральной гемодинамики. УО сердца на всех этапах оставался в пределах нормы и мало отличался в группах. МОС был выше нормы во второй и третьей группах в первые 3 сут (5,5-6,3 л/мин) и на 10-е сутки после травмы (6,1 л/мин). СИ был ниже нормы во второй и третьей группах на 5-7-е сутки (2,6-2,8 л/мин/м2). ОПСС и ДЗЛА оставались в пределах нормы. Динамика частоты ССН представлена на рис. 4.

Рис. 4. Частота сердечно-сосудистой недостаточности у пострадавших на этапах исследования

Таким образом, ССН в раннем посттравматическом периоде протекает волнообразно с периодами подъема и угнетения кровообращения. На 5-7-е сутки после травмы наименее часто выявляли угнетение кровообращения. Сохранявшийся гиподинамический тип кровообращения наблюдался у наиболее тяжелых пациентов и умерших, что надо учитывать при ИТТ.

Динамика дыхательной недостаточности

Динамика частоты дыхательной недостаточности у пострадавших в группах представлена на рис. 5.

Рис. 5. Частота ОДН у пострадавших на этапах исследования

ОДН имелась во всех группах в течение всего периода наблюдения, но наиболее часто выявлялась во второй и третьей группах. ОДН у пациентов к 15 суткам выявляли во второй группе - у 66,7%, в третьей - у 85,7%. За 15 суток лечения частота ОДН снизилась в первой группе на 56,2%, во второй - на 21,2%, в третьей - на 14,3%.

Мозговая недостаточность, динамика и лечение

Динамика мозговой недостаточности в течение 15 сутпосттравматического периода представлена на рис.6. Нарушения сознания в первые сутки после травмы в первой группе пациентов были в отдельных случаях. Во второй группе число пострадавших с мозговой недостаточностью стало уменьшаться лишь к 10-м суткам после травмы и регистрировалась у 46% пациентов. В третьей группе мозговая недостаточность была наиболее выражена и отмечалась у 80-90% на всех этапах исследования.

Неврологический дефицит в среднем в первой группе не превышал 1 балла, во второй был 2,6-4,9 балла на всех этапах исследования, в третьей группе - 6-9 баллов. Во второй группе степень выраженности неврологического дефицита после 5 сут после травмы имела стойкую тенденцию к снижению.



Рис. 6. Частота мозговой недостаточности у пострадавших на этапах исследования

У пострадавших с комой интенсивная терапия прежде всего была направлена на обеспечение достаточного церебрального перфузионного давления (ЦПД), стараясь удерживать его на уровне 80 мм рт. ст. Всем пострадавшим с ЧМТ назначали дексазон по 16-32 мг в сутки в течение 5-7 дн. Маннитол 1 г/кг в сутки вводили за 3-4 ч. Все пострадавшие получали весь комплекс аналгетической, цитопротекторной терапии.

В последние годы в патогенезе острых нарушений кровоснабжения головного мозга придают большое значение факторам вторичного повреждения головного мозга, в том числе и радикалам кислорода. В этой связи мы применили новый отечественный препарат с антиоксидантным действием - мексидол в дозе 300-400 мг 3 раза в сутки внутривенно в течение 7-10 дн. У пациентов раньше восстанавливалось самостоятельное дыхание, сознание и кровообращение, наблюдался более быстрый регресс неврологического дефицита, уменьшались сроки нахождения в реанимационных отделениях.

При субарахноидальных кровоизлияниях, менингоэнцефалитах применили способ, позволяющий эффективно снижать концентрации токсических веществ в ликворе. Устанавливаем катетер в субарахноидальное пространстве, удаляем по 10 мл ликвора, а обратно вводим по 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия с 50 мг меронема или 100 мг амикацина. Первоначально стараемся удалить до 50 мл измененного ликвора. В последующие дни ликворообмен выполняли 3 раза в сутки по 10 мл. Данная методика приводила к более быстрому восстановлению сознания и уменьшению неврологического дефицита. Длительность ИВЛ и лечения в ОРИТ сокращалась более чем в 2 раза.

За 15 сут лечения частота мозговой недостаточности снизилась в первой группе до 0, во второй - на 22,6%, а в третьей повысилась на 3,6%.

Печеночно-почечная недостаточность

Печеночную недостаточность, оцененную по уровню ферментов, выявили у всех пострадавших с ТСТ. Наиболее часто она отмечалась на 3-и-5-е сутки, а затем реже и к 15-м суткам посттравматического периода сохранялась лишь у 10-16% пострадавших (рис. 7).

Рис. 7. Частота печеночной недостаточности у пострадавших в группах на этапах исследования

При динамическом наблюдении в среднем билирубин оставался в пределах нормы, но у пациентов с разрывами печени был повышен. При оценке уровня ферментов отметили повышение АЛТ до 127+56 ед/л, АСТ - до 208+96 ед/л на 5-е сутки, что свидетельствовало о наличии ПН. Изменения АЛТ в группах носили необычный характер, во второй группе пострадавших с 3-х по 10-е сутки уровень значений на 10 ед/л был ниже, чем в первой группе. По нашему мнению, это можно объяснить лишь тем, что во второй группе у пациентов были более высокие цифры рО2 в связи с более частым применением ИВЛ, и следовательно, печень меньше страдала от гипоксии, т.е. повышение АЛТ было прямо пропорционально степени гипоксии.

Гипергликемию отметили у всех пострадавших в первые сутки после травмы, а у пострадавших со сроком лечения в ОРИТ более 7 сут она сохранялась весь период исследования. В среднем она не превышала 10 ммоль/л, но в третьей группе на 3-и сутки уровень глюкозы статистически значимо отличался от исходных значений и составил 11,3+4 ммоль/л.

Уровень белка плазмы в первой группе был в норме. Гипопротеинемию отметили у пациентов второй и третьей групп. Причем у последних белок был ниже нормы весь период исследования, снижаясь до 47 г/л на 3-и сутки.

При исследовании электролитов плазмы выявили, что у умерших натрий был выше нормы на всех этапах исследования, на 5-й день - 159+21 ммоль/л.

Уровень креатинина в среднем был повышенным только у пациентов из третьей группы на 3; 5 и 15-е сутки (174+19; 231+20 и 264+22 мкмоль/л (p<0,05)).

Рис. 8. Динамика азота мочевины в крови пациентов на этапах исследования

О скорости метаболизма и функции почек судили по содержанию азота мочевины в крови. Из представленных на рис.8 данных следует, что он наиболее высок у пациентов третьей группы.

Динамика частоты почечной недостаточности представлена на рис. 9.

Рис. 9. Частота почечной недостаточности у пострадавших на этапах

В первой группе при поступлении ОПН диагностировали у 44-45%, а к 10 -м суткам - у 7%, во второй группе соответственно у 62 и 35%. В третьей группе при поступлении она была у 50-67% пострадавших и не имела тенденции к уменьшению в процессе наблюдения. За 15 сут ИТ частота ОПН в первой и второй группах снизилась на 40,3%, а в третьей группе осталась на прежнем уровне.

Таким образом, нарастание в динамике признаков почечно-печеночной недостаточности является неблагоприятным фактором для прогноза, так как было характерно только для пациентов третьей группы.

Гемическая недостаточность

Гемическую недостаточность имели более половины пострадавших во всех группах. Она отмечалась на протяжении всего раннего посттравматического периода. Частота гемической недостаточности у пострадавших в группах представлена на рис.10.

Рис. 10. Частота гемической недостаточности у пострадавших на этапах исследования

Гемическую недостаточность чаще имели пострадавшие третьей группы. На 5-е сутки после травмы она была у всех пострадавших третьей группы, а к концу наблюдения - у 86-88%. Наименьшая частота гемической недостаточности была в первые сутки во всех группах.

Кишечная недостаточность

Динамика кишечной недостаточности на фоне лечения представляет определенный интерес с тех позиций, что по некоторым данным именно кишечник является двигателем ПОН. Частота СКН и ее динамика в группах на фоне лечения представлены на рис. 11.

Во второй группе количество пострадавших, которые имели СКН, за 2 недели уменьшилось вдвое. СКН в третьей группе имели 70-80% пострадавших в течение всего раннего посттравматического периода. Во всех группах динамика степени СКН была схожей. До 3 сут. чаще был СКН 2-3 ст., а с 7 сут. степень СКН уменьшалась. На фоне лечения к 15-м суткам в первой группе СКН не было, во второй она снизилась со 100 до 46%, а в третьей - со 100 до 75%.



Рис. 11. Частота СКН у пострадавших

Частота и выраженность ПОН

ПОН выявляли с первых суток после травмы у 70-80% пострадавших (рис. 12).

Рис. 12. Частота ПОН у пострадавших на этапах исследования

Максимальное количество пострадавших с ПОН (83,9%) было на 3и-5-е сутки, наименьшее - в первые (69,4%) и 7-е сутки (78%).

В первой группе ПОН была у 53,3-69,9% на всех этапах исследования (табл. 7). У них была недостаточность двух-трех органов.

Таблица 7

Частота ПОН у пострадавших в группах на этапах исследования (%)

Группы	Дни исследования
	1-й	3-й	5-й	7-й	10-й	15-й
Первая	53,3	64,7	69,6	66,7	66,7	60
Вторая	92,3	100	89,7	78,9	76,5	76,9
Третья	100	100	100	88,9	100	100

Во второй группе ПОН имели 76,5-100% пострадавших на разных этапах исследования. 100% пострадавших второй и третьей группы имели ПОН на 3-и сутки. В третьей группе 100% пострадавших имели ПОН на всех этапах исследования, кроме 7-х суток, когда их число составило 88,9%.

В первой группе у пациентов отмечали недостаточность только одного-двух органов, во второй - трех-пяти органов, в третьей - пяти и более органов. Таким образом, ПОН с недостаточностью пяти органов являлась неблагоприятным фактором для исхода ТСТ.

ПОН в раннем посттравматическом периоде протекала волнообразно и имела определенную закономерность: на 7-е сутки после травмы ПОН имело меньшее число пострадавших и степень выраженности ее в этот период также была наименьшей.

Стремительное развитие ПОН наблюдали при длительной неустойчивости гемодинамики, а также при тяжелых анатомических повреждениях. При ЧМТ эти повреждения сопровождались множественными контузионными очагами, гематомами, кровоизлияниями, при ЗТГ - разрывами легкого, гемопневмотраксом, ущибом сердца, при ЗТЖ - разрывами печени, селезенки, полых органов с последующим развитием перитонита, при обширных размозжениях конечностей - длительной анемией, затяжным шоком и неустойчивостью гемодинамики.

У пациентов первой группы чаще выявляли гемическую, сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность (табл.8). Любой из видов органной недостаточности не превышал 1 балла. Частота ОДН сначала снижалась к 3-м суткам, а затем параллельно гемической недостаточности нарастала до 10-х суток и лишь к 15-м суткам снижалась до 25%. Гемическая недостаточность с 3-х суток выявлялась у 60-80% пострадавших.

Таблица 8

Частота разных видов ПОН у пострадавших первой группы (%)

Вид недостаточности	Частота видов ПОН в дни исследования
	1-й	3-й	5-й	7-й	10-й	15-й
Дыхательная	57,1	34,6	42,1	56,3	61,5	25
Почечная	44	45	20	31	7,1	40
Печеночная	5,3	12,5	11,8	18,8	7,7	0
Сердечно-сосудистая	62,1	45,2	72,7	52,9	7,7	4
Гемическая	33	59	57	61	87	60
Мозговая	17,9	9,1	4,5	0	13,3	0

Во второй группе преобладали дыхательная, гемическая и мозговая недостаточность (табл. 9). ПОН до 3-х суток выявили у 90-100% пострадавших, а с 7-х суток их доля стала составлять 76-79%. Частота всех видов недостаточности устойчиво снижалась за период наблюдения. За 15 сут лечения частота дыхательной недостаточности снизилась с 84,6 до 66,7%, сердечно-сосудистой - с 69,2 до 48%, мозговой - с 61,5 до 48%, почечной - с 62 до 37%. Гемическая недостаточность сохранялась весь период исследования у 53-88%.

Таблица 9

Частота разных видов ПОН у пострадавших второй группы на этапах исследования (%)

Вид недостаточности	Частота видов ПОН в дни исследования
	1-й	3-й	5-й	7-й	10-й	15-й
Дыхательная	84,6	83,3	72,4	77,4	71,9	66,7
Почечная	62	50	32	24	35	37
Печеночная	18,2	13,6	29,6	12	10,3	10,5
Сердечно-сосудистая	69,2	64	48,3	46,9	60,6	48
Гемическая	53	88	76	72	65	69
Мозговая	61,5	68	65,5	68,8	48,5	48

В третьей группе (табл.10) стабильно высокими на протяжении всего исследования были частота дыхательной (85-100%), мозговой (80-90%), гемической (80-100%) и почечной недостаточности (55-70%). Снижение частоты отметили только в проявлениях печеночной (с 40 до 17%) и сердечно-сосудистой (со 100 до 57%) недостаточности. Наименее часто все виды органной недостаточности выявляли на 7-е сутки после травмы.

Таблица 10

Частота разных видов ПОН у пострадавших третьей группы на этапах исследования (%)

Вид недостаточности	Частота видов ПОН в дни исследования
	1-й	3-й	5-й	7-й	10-й	15-й
Дыхательная	100	100	100	87,5	100	85,7
Почечная	67	55	60	50	57	67
Печеночная	40	0	22,2	25	28,6	16,7
Сердечно-сосудистая	100	72,7	63,6	55,6	50	57,1
Гемическая	50	91	100	67	88	86
Мозговая	83,3	81,8	90,9	77,8	87,5	85,7

Из представленных данных (табл. 11-14) следует, что в первой группе по степени выраженности преобладала гемическая недостаточность (1,78 балла), а проявление ПОН в целом было невелико на протяжении всего исследования и постепенно снижалось с 4,13 балла в первые сутки до 3,66 балла к 15-м суткам. Существенным отличием от других групп явилась низкая выраженность мозговой недостаточности - 1-2 балла.

Таблица 11

Выраженность ПОН в среднем на одного пострадавшего первой группы (баллы по шкале ПОН)

Вид недостаточности	Выраженность ПОН в дни исследования	Средний балл
	1-й	3-й	5-й	7-й	10-й	15-й
Дыхательная	1,3	1,2	1,1	1	1,1	1	1,12
Почечная	1,3	1,1	1	1	1	1	1,07
Печеночная	1	1,7	1	1	1	0	0,95
Сердечно-сосудистая	1,4	1,1	1,2	1,1	1	1	1,13
Гемическая	1,7	1,9	2,1	2	1	2	1,78
Мозговая	1,4	1	1	0	2	0	0,9

Во второй группе наибольшую степень выраженности имела мозговая (2,78 балла), дыхательная (1,98 балла) и гемическая (1,85 балла) недостаточность (табл. 12).

Таблица 12

Выраженность ПОН в среднем на одного пострадавшего из второй группы (баллы по шкале ПОН)

Вид недостаточности	Выраженность ПОН в дни исследования	Средний балл
	1-й	3-й	5-й	7-й	10-й	15-й
Дыхательная	2,4	2,1	1,7	2,1	1,9	1,7	1,98
Почечная	1	1,2	1,1	1	1	1,4	1,12
Печеночная	1	1	1	1	1	1,5	1,08
Сердечно-сосудистая	2	1,4	1,3	1,2	1,2	1,3	1,4
Гемическая	2,1	2	1,9	1,8	1,9	1,4	1,85
Мозговая	2,9	2,8	3,2	2,5	2,7	2,6	2,78

Как следует из данных табл. 12, степень выраженности ПОН у пострадавших второй группы на протяжении исследования постепенно снижалась, однако мозговая недостаточность сохранялась на высоком уровне весь период исследования и составляла 2,5-3,2 балла по шкале ПОН. С 3-х суток в наименьшей степени проявлялись печеночная, почечная и сердечно-сосудистая недостаточность и в среднем каждая из них составила 1-1,3 балла.

В третьей группе (см. табл.13) выраженность органной недостаточности заметно была выше, чем в первой и второй. На всех этапах исследования дыхательная недостаточность составила 2-3 балла, почечная, сердечно-сосудистая и гемическая недостаточность - по 1-2 балла, а неврологический дефицит равнялся 3-4 баллам. ПОН определялась мозговой, дыхательной, почечной и гемической недостаточностью.

Таблица 13

Выраженность ПОН в среднем на одного пострадавшего третьей группы (баллы по шкале ПОН)

Вид недостаточности	Выраженность ПОН в дни исследования	Средний балл
	1-й	3-й	5-й	7-й	10-й	15-й
Дыхательная	2,8	2,3	2,3	2,2	2,4	2,8	2,47
Почечная	1	1,3	1,8	1	2,5	3	1,77
Печеночная	1	0	1	1	1	1	0,83
Сердечно-сосудистая	2,2	2	1,6	1	1,5	1,3	1,6
Гемическая	1,3	2,2	1,6	1,7	1,9	2	1,78
Мозговая	3,6	3,4	3,4	3,4	3,1	3,5	3,4

Наибольшую степень выраженности имели мозговая (3,4 балла), дыхательная (2,47 балла) и в равной степени гемическая (1,78 балла) и почечная (1,77 балла) недостаточность. В наименьшей степени проявлялись печеночная (0,83 балла) и сердечно-сосудистая (1,6 балла) недостаточность.

В первой группе преобладали гемическая и сердечно-сосудистая недостаточность. Во второй и третьей группах по степени выраженности в нисходящем порядке отмечали мозговую, острую дыхательную недостаточность, затем гемическую, сердечно-сосудистую, почечную и печеночную. Отличие второй и третьей групп заключалось лишь в том, что во второй группе степень выраженности шла на убыль, а в третьей она оставалась практически на одном уровне.

ПОН на 10-15-е сутки после травмы являлась предостережением о неблагоприятном исходе.

Обращает на себя внимание, что наименьшая выраженность ПОН во всех группах отмечена на 7-е сутки. Изменения во всех группах аналогичного характера свидетельствуют об общей тенденции. Таким образом, следует считать, что 7-е сутки у пострадавших с ТСТ наиболее благоприятные в посттравматическом периоде и могут рассматриваться как наиболее оптимальное время для выполнения каких-либо оперативных вмешательств. Выраженность ПОН у пострадавших в группах по этапам исследования отражена в табл. 14.

Таблица 14

Выраженность ПОН у пострадавших в группах по этапам исследования (баллы по шкале ПОН)

Группы	Сутки после травмы
	1-е	3-и	5-е	7-е	10-е	15-е
Первая	4,13	3,77	3,29	3,46	4,20	3,66
Вторая	7,58	6,76	6,61	6,60	6,16	5,35
Третья	9,17	9,09	9,0	7,5	8,75	9,57

Таким образом, наибольшая степень органной недостаточности выявлялась с первых по 5-е сутки после травмы. В первой группе она составляла 3-4 балла, во второй - 6-7 баллов, а в третьей - 9-9,5 балла. Наибольшая степень выраженности ПОН отмечается в третьей группе на 15-е сутки после травмы. Прогноз при числе баллов ПОН до 5 - благоприятный, от 5 до 8 - серьезный, предполагается длительное лечение в ОРИТ, а при числе баллов более 8 - опасный для жизни. ПОН протекает волнообразно, снижается на 7-е сутки, а затем нарастает.

На фоне лечения в течение 15 сут, выраженность ПОН в первой группе снизилась на 11,4%, во второй - на 29,4%, а в третьей группе снизилась на 7-е сутки на 18,2%, но к 15-м суткам возросла на 4,4%.

Анализ осложнений, сроков их развития и методы профилактики

Осложнения развились у 31 (27%) пострадавшего из основной группы, из них: 7 (12,5%) пострадавших первой группы, 17 (39,5%) пострадавших второй группы и 7 (43,8%) пострадавших третьей группы. Женщин было 7, мужчин - 24. Средний возраст 34,7+4,1 года. Средний срок поступления составил 4,9 дня. Средний койко-день в ОРИТ - 18 дней, средний койко-день лечения - 62 дня. У 29 (93,5%) пострадавших была ЗЧМТ, из них у 18 (58%) диагностировали ушиб головного мозга; 15 (48%) пациентов находились в коме. У 23 (74%) имелись ЗТГ и пульмонит, у 16 - гемопневмоторакс, у 12 - ушиб сердца. В 16 случаях диагностировали ЗТЖ, из них у 11 пострадавших - разрыв печени, селезенки. ЗТК имели 23 (74%) человека.

Таблица 15

Распределение осложнений по срокам их развития, n

Вид осложнений	Сроки развития осложнений
	Ранние (до 7 суток)	Отсроченные (8-15-е сутки)	Поздние (более 15 суток)
Пневмония, плеврит	6	2	1
Перитонит, панкреонекроз	4	1	2
Сепсис, менингоэнцефалит	-	3	-
Синуситы, флегмоны, инфильтраты	-	5	-
Тромбозы, гематомы	-	4	-
Другие осложнения	3	-	-

В среднем каждый пострадавший с осложнениями имел повреждения 3-4 областей тела. Наиболее тяжелые состояния были у пострадавших при следующих сочетаниях повреждений: ЗЧМТ + ушиб головного мозга + кома; ЗТГ + гемопневмоторакс + ушиб сердца; ЗТЖ + разрыв внутренних органов и ЗТК.

ПОН была у всех пострадавших с осложнениями, при этом недостаточность двух-трех органов отметили у 9 человек, четырех органов - у 14 и пяти-шести органов - у 8. На фоне проводимого лечения осложнения развились у пострадавших с недостаточностью четырех и более органов и систем. Виды осложнений и сроки их развития представлены в табл. 15.

Более 50% осложнений развились до 10-х суток после травмы, а после 15-х суток отмечено лишь 3 осложнения, среди которых пневмония, перитонит и тромбоз вен тазового сплетения. У 22 пострадавших осложнения носили воспалительный или инфекционный характер, что составило 19,1% от всех пациентов. Гнойные осложнения разделили на ранние, которые развились до 7-х суток, отсроченные - на 8-15-е сутки и поздние - позже 15 суток. До 7-х суток развивались такие осложнения как пневмония, плеврит, пакреонекроз и перитонит. Причинами перитонита чаще всего были повреждения кишечника, печени и поджелудочной железы в момент травмы. Причинами пневмоний в этот период были аспирация, повреждение легочной ткани и инфицирование трахеобронхиального дерева по разным причинам. В отсроченные гнойные осложнения вошли сепсис, синуситы, менингоэнцефалиты, флегмоны, тромбофлебит, эпидидимит и энтероколит. Среди поздних гнойных осложнений были пневмония и перитонит. Причинами позднего перитонита были внутрибрюшные абсцессы, трофические язвы кишечника, осложненные перфорацией, несостоятельность швов на тонкой кишке, печени после обширных повреждений внутренних органов. Как правило, этим пострадавшим выполняли по 4-5 операций и более, включающих программные санации брюшной полости.

При изучении иммунитета выявлены нарушения активности и завершенности фагоцитоза, снижение уровня IgM,G. Применение имунофана для восстановления фагоцитоза и габриглобина, содержащего IgG, уменьшало вдвое частоту возникновения и быстрее купировало уже возникшие гнойные осложнения.

Анализ умерших пострадавших

Из 115 пострадавших, которым осуществляли лечение по разработанным программам, умерли 16 (13,9%). Средний возраст их составил 36,8+17,2 лет. В 1-е и 2-е сутки после травмы поступили 10 человек, на 3-и сутки - 4, позже 5-х суток - 2. В день поступления умерли 2 человека от травмы четырех и пяти областей тела, с шоком II-III степени, повреждением структур мозга, несовместимых с жизнью. На 2-4-е сутки лечения в ОРИТ умерли 3 пострадавших. После 30-х суток после травмы умерли только 3 пациента. От 7 до 20 дней в ОРИТ лечились 5 человек. Остальные пострадавшие находились в ОРИТ более 30 сут. Максимальный срок лечения составил 120 дней.

Все умершие имели ЧМТ, 13 были в коме, из них у 8 диагностировали субарахноидальное кровоизлияние. ЗТГ была у 11 человек, ЗТЖ - у 10. У 50% пациентов в сочетании с ЗТЖ имелся разрыв печени, селезенки, поджелудочной железы. С ЗТК было 12 человек, в шоке - 11.

В первые сутки после травмы пострадавшие оценены по шкале АРАСНЕ-II в среднем на 25,4 балла, а с 3-х по 15-е сутки - на 19-20 баллов.

Причинами летальных исходов у пострадавших были: отек головного мозга - у 5 пациентов, ТЭЛА - у 3, ПОН - у 3, эрозивное кровотечение - у 2, сепсис - у 2 и перитонит - у 1. У всех умерших на протяжении всего периода исследования сохранялась ПОН, которая проявлялась недостаточностью четырех и более органов у 63,6%, из них недостаточностью пяти-шести органов - у 36,3%. ПОН нарастала, несмотря на проводимое лечение. Ведущей была мозговая недостаточность, которая и определяла во многом другие виды недостаточности. Степень выраженности органной недостаточности в убывающем порядке была следующей: мозговая, дыхательная, почечная и гемическая. Максимальной степени выраженности данные недостаточности имели в первые и на 15-е сутки после травмы. При этом на этапах исследования дыхательная недостаточность была у всех, а мозговая - у 82-90% пострадавших этой группы.

В процессе анализа причин летальности у пострадавших выявили следующие факторы неблагоприятного прогноза: ОЧМТ, ликворея, массивное разрушение мозга, кровоизлияние в желудочки мозга, множественные разрывы печени, поджелудочной железы, полых органов, перитонит, венозные тромбозы, прогрессирование гнойных осложнений и как следствие - длительная неустойчивость гемодинамики.

ВЫВОДЫ

1. ПОН развивается с первых суток после получения ТСТ и выявляется у большинства (более 80%) пострадавших. Тяжесть состояния пострадавших определяется числом поврежденных областей тела, объемом анатомических разрушений и степенью вызванных ими функциональных расстройств.

2. Тяжесть ПОН по шкале MOD [Marshall J.C. et al., 1995], наиболее выражена до 3-5-х суток (6-9 баллов), наименее выражена на 7-е сутки (5-6 баллов). Прогноз при числе баллов до 5 - благоприятный, от 5 до 8 - серьезный, а более 8 - опасный для жизни.

3. Наиболее эффективным методом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у пострадавших с ТСТ является регионарная анестезия, которая применяется в разных видах в качестве основного аналгетического компонента. При шоке и тяжелой ЧМТ основным видом является общая комбинированная анестезия с ИВЛ. Регионарная анестезия позволяет снизить применение ИВЛ на 27,5%.

4. Наиболее эффективно купирование болевого синдрома у пострадавших достигается сочетанием регионарных блокад с введением ненаркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов, ингибиторов ферментов, антиоксидантов. Длительность аналгетического эффекта при такой комбинации в 2-2,5 раза выше, чем при использовании промедола, сроки разрешения ПОН на 2-3 суток меньше, а число пострадавших с ПОН к 10-15-м суткам уменьшается на 30-80%.

5. ОДН выявляется у 67% пострадавших с ТСТ. Степень проявления ОДН прямо пропорциональна тяжести состояния пострадавших. ИВЛ по объему (ДО 7-8 мл/кг) обеспечивает достоверно лучшие условия газообмена по показателям РаО2 , ТО2 и СаО2 в сравнении с вентиляцией по давлению.

6. Гемическая недостаточность выявляется у 74% пострадавших. Степень выраженности ее по шкале ПОН составила - 1,4-2,2 балла. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилкрахмала превышают волемический и гемодинамический эффект полиглюкина в увеличении ОЦК на 5,4%; СИ - на 39% и DO2I - на 8-10%, при этом ДЗЛА снижают на 5,4%. Гиперосмолярные, гиперонкотические растворы превышают эффект коллоидов в повышении МОС на 29,4%, УО - на 39% и объема сосудистой воды - на 19,8%.

7. Синдром кишечной недостаточности выявляется у 82% пострадавших. Парентеральное питание с ранними внутрикишечными инфузиями глюкозоэлектролитного раствора и полуэлементной питательной смеси устраняют СКН на 2-3 дня раньше, чем при других схемах лечебного питания, обеспечивают положительный баланс электролитов на 2-е-3-и сутки, а белков и азота на 6-7-е сутки.

8. Применение разработанных и усовершенствованных методик регионарной анестезии, многоуровневого обезболивания, прогноза, профилактики гнойно-септических осложнений, коррекции полиорганной недостаточности позволяет существенно повысить эффективность лечения пострадавших с ТСТ: снизить летальность до 13,9%, уменьшить частоту осложнений до 27% и выраженность ПОН до 29%.

9. Более чем у ј пострадавших с ТСТ развиваются осложнения, частота их резко уменьшается после 15-х суток от момента травмы. Превалируют гнойные осложнения (75%) среди которых доминируют пневмония и перитонит, развивающиеся на фоне угнетения клеточного (на 3-и-5-е сутки) и гуморального (на 7-10-е сутки) звеньев иммунитета. Раннее назначение (с 3-го дня) препаратов, нормализующих фагоцитоз, и с 7-10-х суток иммуноглобулинов вдвое снижает частоту инфекционных осложнений.

10. При субарахноидальных кровоизлияниях у пострадавших с ТСТ применение ликворообмена снижает длительность бессознательного периода, неврологический дефицит, уменьшает койко-день в ОРИТ на 3-5 сут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дыхательной недостаточности у пострадавших с ТСТ ИВЛ нужно начинать с параметрами: ДО 7-8 мл/кг, МОД 100-130 мл/кг массы тела, ПДКВ 5-7 см вод. ст., FiO2 0,45-0,55; инспираторный поток прямоугольной формы со скоростью 50-70 л/мин, инспираторная пауза - 10-15%, соотношение вдох : выдох - 1:2-1:1,5.

2. При гемической и сердечно-сосудистой недостаточности для восполнения ОЦК и устранения анемии следует поддерживать уровень Hb > 100-110 г/л, Ht > 30-32%. Среди коллоидных плазмозаменителей предпочтение отдавать препаратам на основе гидроксиэтилкрахмала, при шоке их нужно сочетать с гемостабилом.

3. При выполнении оперативных вмешательств следует стремиться к регионарным методам обезболивания.

4. Купирование кишечной недостаточности наиболее эффективно достигается сочетанием парентерального питания с энтеральным введением полуэлементных питательных смесей со 2-3-х суток даже при нарушении всасывания кишки. По мере восстановления функций ЖКТ нужно назначать стресс-иммуномодулирующую гиперметаболическую смесь. Инфузионная терапия и парентеральное питание должны содержать жидкости 28-45 мл/кг, каллораж - 40 ккал/кг, азота - 0,2-0,3 г/кг, калия - 0,08-0,13 г/кг, натрия - 0,06-0,08 г/кг.

5. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений пострадавшим, у которых более 15 баллов по шкале АРАСНЕ-II с 3-х суток показано применение препаратов, нормализующих клеточный иммунитет (имунофан, ликопид и др.), а к 7-10-м суткам - заместительное введение иммуноглобулинов (пентаглобин, габриглобин и др.).

6. Факторами неблагоприятного прогноза являются: ОЧМТ, ликворея, массивное разрушение мозга, кровоизлияние в желудочки мозга, множественные разрывы печени, поджелудочной железы, полых органов, перитонит, венозные тромбозы, прогрессирование гнойных осложнений и как следствие - длительная неустойчивость гемодинамики.

7. Оперативные вмешательства в раннем посттравматическом периоде следует выполнять на 7-е сутки, когда степень ПОН наименьшая.

8. Печеночную недостаточность кроме билирубина, надо оценивать по уровню АЛТ. Для оценки дыхания и кровообращения следует использовать DO2I и СИ.

9. Полноценное обезболивание, защита клеток и тканей достигаются сочетанным применением ненаркотического анальгетика, антигистаминного препарата, регионарной блокадой хотя бы отдельных повреждений, ингибитора ферментов (ингитрил, контрикал или трасилол), антиоксидантов (мексидол, реамберин, витамин Е, аллопуринол). При недостаточной эффективности дополнительно назначать опиоидный анальгетик (трамал) или наркотический анальгетик.

10. Для определения прогноза длительности лечения в ОРИТ и исхода целесообразно использовать показатели, приведенные в табл.16.

Таблица 16

Показатели, имеющие статистически значимые различия в группах

Показатели	Группы пострадавших
	первая (КД в ОРИТ до 7 сут)	вторая (КД в ОРИТ >7 сут)	третья (умершие)
15 - ШГ, баллы	0-4	5-8	6-12
Ht, %	Более 30	25-30	Менее 25
Индекс оксигенации, мм рт. ст.	Более 275	200-275	Менее200
Nа, ммоль/л	Менее 149	150-159	160 и более
Креатинин, мкмоль/л	120-139	140-179	180 и более
Глюкоза, ммоль/л	6,5-7,9	8-11,9	12 и более
Баллы по шкале АРАСНЕ-II	1-14	15-24	25-30

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проводниковая анестезия в системе антиноцицептивного обезболивания // Тез. докл. науч.-практ. конф. - Запорожье, 1991. - С. 10-11. (Соавт. Белов В.А.).

2. Внутриаортальная терапия в интенсивном лечении раненых и больных с гнойными заболеваниями и осложнениями // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Интенсивные методы лечения в клинической практике. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1996. - С. 48-50. (Соавт.: Матраева Ю.С., Григорьев А.И.).

3. Совершенствование и перспективы развития интенсивной терапии // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Интенсивные методы лечения в клинической практике. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1996. - С. 40-42. (Соавт. Белов В.А.).

4. Шок как посттравматический полиорганный дистресс-синдром. Вопросы классификации. // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Интенсивные методы лечения в клинической практике. - М., 1996. - С. 42-43. (Соавт. Белов В.А.).

5. Паравертебральная блокада как компонент общей анестезии при операциях на открытом сердце / Воен.-мед. журн. - 1997. - № 12. - С . 56. (Соавт.: Карпун Н.А., Руденко М.И., Михеев А.А.).

6. Периферическое обезболивание в современной анестезиологии // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. - М. 1997. - 89.

7. Анестезия в локальных военных конфликтах // Тез. докл. 6 Всерос. съезда анестезиол. и реаниматол. - М.,1998. - С. 217. (Соавт.: Руденко М.И., Мороз В.В. и др.).

8. Анестезия в локальных военных конфликтах и медицине катастроф // Тез. докл. IX Всерос. науч. конф.: Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. - СПб, 1998. - С. 61- 62. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Карпун Н.А.).

9. Временные методические рекомендации по антибактериальной терапии в отделениях реанимации и ИТ ЦАРИТ. -М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - 8 с. (Соавт.: Белов В.А., Григорьев А.И.).

10. Догоспитальная неотложная медицинская помощь и интенсивная терапия в годы боевых действий в Афганистане // Мед. катастр. - 1998. - № 1-2. - С. 18-21. (Соавт. Белов В.А.).

11. Неотложная специализированная медицинская помощь в ГВКГ // Тез. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1998. - С. 123-124. (Соавт.: Клюжев В.М., Крылов Н.Л. и др.).

12. О применении массивного плазмообмена в комплексном лечении при гемотрансфузионных осложнениях // Тез. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - С. 126 -127. (Соавт.: Козинцев В.П., Онуфриевич А.Д.).

13. Основы ИТ при гемолитических гемотрансфузионных осложнениях // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - М.: ГВКГ, 1998. - С. 125. (Соавт.: Белов В.А., Козинцев В.П.).

14. Особенности интенсивной терапии больных с синдромом острого легочного повреждения при перитоните // Тез. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - С. 133-134. (Соавт.: Григорьев А.И., Шестопалов А.Е.).

15. Особенности ИТ синдрома острого легочного повреждения у больных с перитонитом // Тез. докл. IX Всерос. науч. конф.: Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. - СПб, 1998. - С. 96. (Соавт.: Григорьев А.И., Шестопалов А.Е.).

16. Периферическое обезболивание при огнестрельных ранениях и механической травме // Тез. докл. IX Всерос. науч. конф.: Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. - СПб, 1998. - С. 96. (Соавт. Белов В.А.).

17. Применение аминогликозидов 3 поколения в ИТ больных перитонитом // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - С. 135-137. (Соавт.: Шестопалов А.Е., Григорьев А.И., Половников С.Г.).

18. Пути оптимизации неотложной специализированной медицинской помощи в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко // Воен.-мед. журн. 1998. - № 7. - С. 35-38. (Соавт.: Клюжев В.М., Ардашев В.Н. и др.).

19. Синдром коагулопатий в интенсивной терапии // Тез. докл. науч.-практ. конф. «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)». - М., ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - С. 124. (Соавт. Белов В.А.).

20. Современные стандарты сердечно-легочной реанимации // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - С. 149-152. (Соавт. Белов В.А.).

21. Эффективность внутриаортального введения аминогликозидов в ИТ перитонита // Реаниматол. и интенсив. тер. - 1998. - № 2. - С. 32. (Соавт.: Шестопалов А.Е., Григорьев А.И.).

22. Объемзамещающая терапия волемических нарушений препаратом «Гелофузин» у хирургических больных // Вестн. службы крови России. - 1999. - № 4. - С. 31- 34. (Соавт. Шестопалов А.Е.).

23. 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Развитие анестезиологии и реаниматологии в госпитале // Тез. науч.-практ. конф. : 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 8-15.

24. Достижения и перспективы интенсивной терапии гнойно-септических состояний // Тез. науч.-практ. конф.: 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 40-48. (Соавт.: Шестопалов А.Е. , Григорьев А.И. и др.).

25. Искусственное лечебное питание в интенсивной терапии и реанимации. Методич. рекоменд. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2000. - 67 с. (Соавт.: Ефименко Н.А., Шестопалов А.Е. и др.).

26. Кислородный бюджет и гемодинамика малого круга кровообращения при РДСВ // Тез. докл. VII Всерос. съезда анестезиол. и реаниматол. - СПб, 2000. - С. 66. (Соавт.: Григорьев А.И., Шестопалов А.Е.).

27. Классификация периферической анестезии // Тез. докл. VII Всерос. съезда анестезиол.-реаниматол. - СПб, 2000. - С. 213.

28. Обезболивание на догоспитальном этапе в медицине катастроф: Учебное пособие. - Новогорск, 2000. - 60 с. (Соавт.: Шестопалов А.Е., Ефименко Н.А. и др.).

29. Организация анестезии и ИТ на этапах лечения при массовом поступлении раненых и пострадавших // Тез. науч.-практ. конф.: Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2000. - С. 187-188. (Соавт.: Андрюшкин В.Н., Руденко М.И. и др.).

30. Отделению анестезиологии ГВКГ 40 лет: история, перспективы развития / // Тез. науч.-практ. конф.: 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 15-18. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н. и др.).

31. Оценка эффективности плазмозамещающего препарата гелофузин в интенсивной терапии хирургических больных // Материалы межд. науч.-практ. конф.: Бескровная хирургия на пороге XXI века. - М., 2000. - С. 93-97. (Соавт. Шестопалов А.Е.).

32. Подходы к коррекции метаболических нарушений у больных с сндромом острого легочного повреждения // Тез. науч.-практ. конф.: 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 38-39. (Соавт.: Григорьев А.И., Шестопалов А.Е. и др.).

33. Современные подходы к применению хирургического обезболивания у раненых в локальных войнах // Тез. науч.-практ. конф.: Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2000. - С. 189-191. (Соавт.: Руденко М.И. Андрюшкин В.Н. и др.).

34. Состояние системы гемостаза при обезболивании кеторолаком // Тез. докл. науч.-практ. конф.: 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 34-37. (Соавт.: Мешков В.В., Шестопалов А.Е., Кузнецова И.В.).

35. Сравнительная оценка коллоидных плазмозаменителей при изоволемической гемодилюции при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Тез. науч.-практ. конф.: 25 лет центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 56-59. (Соавт.: Карпун Н.А., Заварзин А.Ю. и др.).

36. Стадии периферической анестезии // Тез. докл. VII Всерос. съезда анестезиол.-реаниматол. СПб, 2000. - С. 213.

37. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым на этапах медицинской эвакуации //Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг./Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. -М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 2002. - Т.2. - С. 292 -357. (Соавт.: Белов В.А., Полушин Ю.С., Шестопалов А.Е.).

38. Ларингеальная маска в поддержании газообмена во время оперативных вмешательств в различных областях хирургии // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2002. - № 3. - С. 51-53. (Соавт.: Жданов О.Н., Унту Ф.И. и др.).

39. Лечение синдрома кишечной недостаточности в интенсивной терапии критических состояний // Тез. докл. VIII Всерос. съезда анестезиол. и реаниматол. - Омск, 2002. - С. 178-179. (Соавт. Шестопалов А.Е.).

40. Общая анестезия в экстремальных условиях медицины катастроф // Альманах анестезиологии и реаниматологии. - 2002. - № 2. - С. 38. (Соавт.: Руденко М.И.).

41. Эффективность антиоксидантной терапии в лечении тяжелой черепно-мозговой травмы // Кремлевская медицина. Клин. вестн. - 2002. - № 4. - С. 60 -62. (Соавт.: Клюжев В.М., Миронов Н.В. и др.).

42. Инфузионно-трансфузионная терапия пострадавших с политравмой // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2003. - № 3. - С. 14. (Соавт.: Шестопалов А.Е., Руденко М.И.).

43. Основные направления ИТ пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.//Тез. докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2003. - С. 333-334. (Соавт.: Пасько В.Г., Лысенко М.В., Руденко М.И., Шестопалов А.Е.).

44. Случай лечения раненого с множественными тяжелыми ножевыми ранениями // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2003. - № 3. - С. 15. (Соавт.: Карпун Н.А., Лукьянец О.Б. и др.).

45. Тактика периферического обезболивания пострадавших с сочетанными травмами // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2003. - № 3. - С. 40-41.

46. Эфферентная и квантовая терапия в лечении боевой хирургической травмы // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2003. - № 3. - С. 14 -15. (Соавт.: Козинцев В.П., Шестопалов А.Е., Блохова И.Д.).

47. Анестезиологическое обеспечение неотложных операций в челюстно-лицевой хирургии // Тез. докл. науч.-практ. конф.: М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2004. - С. 199-200. (Соавт. Жданов О.Н.).

48. Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в остром периоде травматической болезни // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2004. - № 4. - С. 35. (Соавт.: Шестопалов А.Е., Руденко М.И.).

49. Анестезия и интенсивная терапия пострадавших с политравмой в специализированном госпитале // Науч. матер. межд. форума: Неотложная медицина в мегаполисе. - М., 2004. - С. 125-126. (Соавт.: Руденко М.И., Шестопалов А.Е. и др.).

50. Анестезия в медицине критических состояний // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2004. - № 4. - С. 53-54. (Соавт.: Руденко М.И.).

51. Анестезия в медицине критических состояний // Науч. матер. межд. форума: Неотложная медицина в мегаполисе. - М., 2004. - С. 125-126. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Унту Ф.И.).

52. Анестезия у раненых и пострадавших // Состояние, проблемы и перспективы развития неотложной медицинской помощи. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - 2004. - С.32-51. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Нагорнов В.В.).

53. Диагностика и лечение гемодинамических расстройств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой //Тез. докл. науч.-практ. конф.: М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2004. - С. 196-197. (Соавт.: Клюжев В.М., Афонин А.Н., и др.).

54. Интенсивная терапия неотложных состояний пострадавших с политравмой // Тез. докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2004. - С. 195.

55. Интенсивная терапия пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Состояние, проблемы и перспективы развития неотложной медицинской помощи. Тр. ГВКГ. - М., 2004 .- С. 51-59. (Соавт.: Руденко М.И., Мешков В.В. и др.).

56. Интенсивная терапия при синдроме кишечной недостаточности в хирургической гастроэнтерологии // Клин. питание. - 2004. - № 2. - С. 30-35. (Соавт.: Шестопалов А.Е., Лысенко М.В. и др.).

57. Оптимизация методов диагностики и коррекции гемодинамических расстройств у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в фазе синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) // Науч. матер. межд. форума: Неотложная медицина в мегаполисе. - М., 2004. - С. 23. (Соавт.: Афонин А.Н., Карпун Н.А. и др.).

58. Особенности анестезии при лапароскопических операциях // Альманах анестезиол. и реаниматол. - 2004. - № 4. - С. 37-38. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н. Нагорнов В.В.).

59. Регионарная анестезия в лечении раненых и пострадавших // Регионарная анестезия и лечение боли. Тематич. сб. - Москва-Тверь, 2004. - С. 220-228. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н. и др.).

60. Роль и место регионарной анестезии в хирургии гнойных осложнений // Тез.докл. IY Всеарм. межд. конф.: Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций. - М., 2004. - С. 108. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н.).

61. Выбор анестезии при массовом поступлении пострадавших //Тез. докл. II съезда Ассоциации анестезиол.-реаниматол. ЦФО. - М., 2005. - С. 31-32. (Соавт.: Шестопалов А.Е., Руденко М.И. и др.).

62. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2005. - 108 с. (Соавт.: Лысенко М.В., Асташов В.Л., Чиж С.И., Урсов С.В., Пазычев А.А., Мешков В.В.).

63. Объемзамещающая терапия острой кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Трудный пациент. - 2005.-Т. 3, - № 4. - С. 3-6. (Соавт. Шестопалов А.Е.).

64. Осложнения раннего посттравматического периода у пострадавших с политравмой // Матер. 6 сессии МНОАР. Альманах анестезиол. и реаниматол. 2005. - №5. - С. 333. (Соавт.: Шестопалов А.Е., Лысенко М.В. и др.).

65. Регионарная анестезия при массовом поступлении раненых и пострадавших // Вестн. Интенсив. тер. - 2005. - № 6. - С. 69-72. (Соавт.: Руденко М.И., Андрюшкин В.Н. и др.).

66. Сочетанные методы анестезии в медицине критических состояний // Вестн. Интенсив. тер. - 2005. - № 6. - С. 76-79. (Соавт.: Руденко М.И., Унту Ф.И., Андрюшкин В.Н.).