Медико-социальные аспекты хирургического лечения больных язвенной болезнью в Беларуси (клинико-эпидемиологическое исследование)

Также установлено, что индивидуальный риск развития прободной язвы зависит от месяца и сезона рождения. Основная группа из 154 больных, группа сравнения - 313 здоровых мужчин аналогичного возраста. Достоверно чаще перфорация развивается у больных мужчин, родившихся в декабре, достоверно реже - у рожденных в марте и июне (p<0,05). Относительно сезона наибольший риск у пациентов, рожденных зимой. В течение индивидуального года больного (год между днями рождения) риск развития перфораций различен. Он повышен в 4-ом, 12-ом и особенно в 8-ом месяцах, напротив - минимален во время 6-го и 9-го месяца.

Рис. 17. Хронограмма интегральных неустранимых внешнесредовых периодических факторов (верхний график) и динамика количества перфоративных язв в мае 2004 г. по объединенным данным 11 регионов Беларуси, России, Украины.

Для выявления закономерностей периодичности язвенных прободений и определения их зависимости от динамики внешнесредовых факторов неустранимого характера были суммированы данные о датах почти 700 случаев перфоративных язв, имевших место в 2004 г. в 11разных регионах Беларуси, России, Украины. Распределение частоты перфораций на протяжении года оказалось крайне не равномерным: от 8 случаев в один день до периодов по 3 дня без прободных. Методом множественной регрессии установлено, что периодичность язвенных прободений в популяции больных коррелирует с колебаниями неустранимых внешнесредовых факторов и возрастает при повышении нестабильности последних (рис. 17).

Таким образом, язвенная болезнь, будучи циклично рецидивирующим заболеванием, характеризуется сложной биоритмологической организацией. На модели язвенных прободений нами установлено, что частота и риски спонтанных обострений зависят как от эндогенных биоритмов больного, так и от колебаний неустранимых внешнесредовых (геофизических) влияний. Эти закономерности могут быть использованы для популяционного и индивидуального прогнозирования обострений с целью проведения превентивных лечебных мероприятий.

Оптимизация хирургической тактики при стенозах. Дуоденальный стеноз язвенной этиологии является неоспоримым показанием для планового хирургического вмешательства. Мы располагаем опытом лечения 238 больных дуоденальной язвой, осложненной стенозом, оперированных за период 1991-2004 гг. В группе было 188 (79%) мужчин и 50 женщин, соотношение 4: 1. Средний возраст больных 48,2±0,8 лет. Длительность язвенного анамнеза у 220 больных (92,4%) превышала 5, а у 194 (81,5%) - 10 лет. У 56 (23,5%) в анамнезе отмечались случаи кровотечений. У 46 (19,3%) пациентов ранее было ушивание перфоративной язвы. Средний срок от ушивания до операции по поводу стеноза составил 9,8±1,8 лет (максимум - 53 года). Длительность клиники гастростаза в среднем составила 9,6±1,2 мес. У 9 (3,8%) больных с подтвержденным компенсированным стенозом его клинические проявления отсутствовали. Почти у половины больных (46,6%) стеноз клинически дебютировал впервые перед поступлением. У 46 (19,3%) клиника гастростаза носила преходящий характер, проявляясь при обострениях и купируясь при ремиссии. Отмечали многолетние компенсированные явления гастростаза, усиливающиеся при обострениях, - 57 (23,9%) больных. Наконец, лишь у 15 (6,3%) пациентов гастростаз носил стабильный характер. Таким образом, клинико-анамнестические проявления стеноза в этой группе больных были крайне не однородными.

Нами впервые выявлен феномен «редкости» желчнокаменной болезни у женщин с язвенным стенозом (5,3% против 39% в аналогичной возрастной группе). В этиологии обоих заболеваний существенная роль отводится наследственности. По-видимому, указанную особенность можно объяснить разобщенной формой наследования предрасположенности к язвенной и желчнокаменной болезни.

По степеням стеноза на момент поступления больные распределились следующим образом: компенсированный стеноз диагностирован у 72 (30,3%) больных, субкомпенсированный - у 115 (48,3%) и декомпенсированный - у 51 (21,4%). В состоянии гипохлоремической комы поступили 5 (2,1%) пациентов. Примечательно, что до 1995 г. больных с компенсированным стенозом в анализируемой группе не было, до этого года в нашей клинике при стенозе применяли только резецирующие операции. В табл. 1 представлены операции, выполненные за анализируемый период в клинике у больных с разной степенью дуоденального стеноза.

Таблица 1

Перечень оперативных вмешательств в зависимости от степени стеноза

*Примечание: 1. Степень стеноза на момент поступления. 2. СПВ - селективная проксимальная ваготомия. 3. Адг./лизис - перидуоденальный адгезиолизис. 4. ДО - дренирующие операции. 5. ДП - дуоденопластики. 6. Б-1, Б-2 - резекции по Бильрот-1 (2).

Стеноз не является однозначным морфологическим понятием так как в его формировании участвуют 2 механизма: переульцерозная инфильтрация и рубцевание. Общепринятую классификацию по степеням мы дополнили подразделением на патоморфологические формы. Мы выделяем инфильтративную, инфильтративно-рубцовую и рубцовую формы стеноза. Разработана дифференциальная диагностика форм стеноза, основанная на особенностях клиники, УЗИ-критериях. Клиническим показателем доминирования инфильтративного компонента стеноза является короткий период гастростаза: 12,6±2,0 мес. при инфильтративно-рубцовой и 2,3±0,2 мес. при инфильтративной форме. Для последней характерен дебют «стенотической» клиники при настоящем обострении. Объективным критерием дифдиагностики форм стеноза стало ультразвуковое измерение толщины стенки двенадцатиперстной кишки в зоне сужения. При рубцовой форме последняя была 3,1±0,2 мм, при инфильтративной - 6,9±0,3 мм (p<0,001). В группе наших больных до начала лечения распределение по формам стеноза было следующим: инфильтративная у 90 (37,8%), инфильтративно-рубцовая - у 100 (42,0%) и рубцовая - у 48 (20,2%). Следовательно, доминирование инфильтративного компонента выявлено у 80% больных. При наличии последнего стандартная коррекция стеноза дополнялась интенсивной противоязвенной и антибактериальной (не эрадикационная) терапией длительностью не менее 2 недель.

Таблица 2

Перечень оперативных вмешательств в зависимости от формы стеноза

Эволюция лечебной тактики у больных язвенным стенозом в нашей клинике заключалась в повышении удельного веса органосохраняющих операций и сокращении резекций желудка. До 1995 г. применяли традиционные подходы: кратковременная коррекция водно-электролитных расстройств и операция. Из 93 чел. резекции желудка были выполнены у 89 (95,7%) больных, органосохраняющие вмешательства - у 4 (4,3%). Послеоперационные осложнения развились у 19,4% больных, в том числе - внутрибрюшные у 16,1%, релапаротомии потребовались 11,8%. Летальность в этой группе составила 6,5%. После 1995 г. с использованием дифференцированной предоперационной коррекции оперировано 97 больных. Представители обеих групп достоверно не отличались по полу, возрасту, выраженности стеноза. Оригинальной электромиографической методикой подтверждено сохранение миоэлектрической активности желудка даже при декомпенсированном стенозе, что позволяет рассчитывать на восстановление моторики после операции. Резецирующие операции были выполнены 29 (29,9%) пациентам, органосохраняющие - 65 (67,0%) и паллиативные (гастроэнтеростомии) - 3 (3,1%). Послеоперационные осложнения отмечены у 8,2% больных, внутрибрюшные, потребовавшие релапаротомии, - у 3,1%. Летальных исходов не было. Сравнивая результаты хирургического лечения больных этих групп, получена достоверная разница по пропорции резецирующих и органосохраняющих операций, частоте осложнений, релапаротомий и летальных исходов (p<0,05).

Таким образом, лечебный подход, основанный на дифференцированной тактике при разных патоморфологических формах стеноза, позволил у большинства больных произвести органосохраняющие операции, минимизировать риск вмешательств, улучшить их результаты.

Теоретические аспекты тактики и стратегии при язвенной болезни. Многочисленные современные работы по язвенной болезни основной акцент делают на подборе наиболее эффективных, простых в применении, экономически доступных схем антихеликобактерного медикаментозного лечения, предлагая универсальную консервативную тактику. Хирурги продолжают модифицировать технические аспекты операций, ведения послеоперационного периода и т.д. Между тем, на сегодня можно утверждать, что достигнутый уровень развития терапевтических и хирургических технологий теоретически позволяет контролировать течение язвенной болезни у подавляющего большинства пациентов. Основными трудно решаемыми вопросами являются низкий уровень медицинской активности существенной части больных, недостаточно разработанная методология выбора оптимальной индивидуальной лечебной тактики, а также стратегических лечебных подходов в популяции больных.

На рис. 18 представлены основные факторы, лежащие в основе выбора оптимальной лечебной тактики при язвенной болезни. Тактика предусматривает консервативную терапию и плановую хирургию.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 18. Факторы, определяющие лечебную тактику при язвенной болезни

Ведущим фактором является «клинический вариант ЯБ» или тяжесть заболевания. При дуоденальной язве это клиническое понятие, определяется наследственностью, возрастом дебюта заболевания, продолжительностью анамнеза, наличием и характером перенесенных осложнений, выраженностью и длительностью обострений, реакцией на лечение. При язве желудка «тяжесть» - в большей мере морфологическое понятие, определяется характеристиками язвенного субстрата, риском малигнизации. Тяжесть ЯБ влияет на прогноз здоровья и жизни.

«Варианты консервативного лечения» - адекватная терапия основана на антисекреторных и антихеликобактерных подходах. Они имеют ряд преимуществ и недостатков, разные фармако-экономические характеристики, эффективность, доступность для применения.

«Квалификация терапевта» - эффективность противоязвенного лечения различна у гастроэнтерологов и терапевтов общего профиля. Больными с тяжелой формой заболевания должны заниматься «узкие» специалисты.

«Варианты хирургического лечения» - подавляющее большинство оперируемых отечественных больных подвергаются хирургическому лечению по неотложным показаниям, когда выбор тактики однозначен, а варианты ее реализации вынуждено ограничены. Большинство таких больных (кроме редких «немых» кровотечений и перфораций) априори имеют показания к превентивному хирургическому лечению. Учитывая доминирование больных дуоденальной язвой, вмешательством выбора следует считать СПВ.

«Квалификация и правовой статус хирурга» - плановой превентивной хирургией язвенной болезни вправе заниматься хирург, владеющий и резекционными, и органосохраняющими, и реконструктивными техноло-гиями, что должно быть подтверждено первой или высшей категорией.

«Хирургический стационар». В отличие от консервативной терапии равно эффективной в амбулаторных и стационарных условиях, современная противоязвенная хирургия требует соответственного технического, технологического и провового обеспечения. Необходим коллектив единомышленников.

«Медицинская активность больного» - традиционно игнорируемый при планировании варианта лечебной тактики аспект. Как показали наши исследования, это - один из важнейших прогностических факторов, оцениваемый по целому ряду параметров, в том числе по предшествующей терапии, приверженности вредным привычкам и др. При тяжелой форме заболевания чем ниже «комплайенс», тем больше показано хирургическое лечение.

«Соматический статус больного» определяет противопоказания к плановому хирургическому лечению, когда оно целесообразно. В достаточной степени поддается объективной оценке. Наиболее значим у пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией.

Решение об оптимальной лечебной тактике у больных с тяжелым (агрессивным) вариантом заболевания целесообразно принимать совместно врачу гастроэнтерологу и хирургу.

По мере разработки и внедрения указанных принципов в работу нашей клиники менялась структура плановых операций, табл. 3.

Таблица 3

Структура плановых операций у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ГЦГКБ

Всего за 15 лет в нашей клинике в плановом порядке было прооперировано 509 больных дуоденальной язвой: за первое пятилетие - 103 чел., за второе - 225 и за третье - 181 чел. По мере внедрения уточненных показаний к плановому хирургическому лечению происходило постепенное замещение резецирующих операций органосохраняющими. Так, если в течение 1991-1995 гг. органосохраняющие операции составили только четверть от всех плановых вмешательств (24,3%), то за 2001-2005 гг. на них пришлось подавляющее большинство - 85,1%. Также примечательно, что если за первое пятилетие из 25 органосохраняющих операций СПВ с дренирующей процедурой была выполнена только 3 больным (2,9% от всех операций), то за 2001-2005 гг. СПВ с дренированием составили 28,7%. Такая динамика объясняется несравнимо более широким, нежели в начале анализируемого периода, применением органосохраняющих технологий у больных с язвенным дуоденальным стенозом и в том числе выраженным (суб- и декомпенсированным).

В табл. 4 представлена структура показаний к плановым вмешательствам у больных дуоденальной язвой, оперированных в нашей клинике за те же годы. По поводу язвенного стеноза за 15 лет всего оперировано 248 больных (48,7%). Причем доля больных со стенозом по пятилетним периодам достоверно не изменилась. Также осталась прежней доля больных, перенесших ранние плановые операции после состоявшихся язвенных кровотечений. Всего за анализируемый период было 45 таких больных (8,8%). Пенетрация язвы в качестве основного осложнения при госпитализации была у 41 больного (8,1%). Удельный вес таких пациентов достоверно уменьшился с 14,6% в первое пятилетие до 4,4% в третье. С так называемой «неосложненной» на момент госпитализации язвой были оперированы 175 чел. (34,4%). За второе пятилетие по сравнению с первым их доля возросла с 21,4% до 37,3%. Соответственно внедренным в клинике подходам уменьшилась частота послеоперационных абдоминальных осложнений, релапаротомий, летальных исходов (табл. 3).

На рис. 19 представлена схема взаимодействия факторов, влияющих на лечебную стратегию при язвенной болезни в популяции больных. В масштабах региона, страны выбор оптимальных лечебных подходов должен осуществляться в зависимости от популяционной тяжести язвенной болезни и применяемых лечебных технологий.

Таблица 4

Структура показаний к плановым операциям у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ГЦГКБ

Рис. 19. Факторы, определяющие лечебную стратегию при язвенной болезни

Популяционная тяжесть язвенной болезни зависит от генотипических и фенотипических особенностей населения, так заболеваемость достоверно меньше у коренных жителей Азиатских и Африканских стран (Цуканов В.В. и др., 2004, Price A. et al, 1997, Tran T., Quandalle P., 2002). На показатель влияют демографические характеристики проживающего населения (половой и возрастной состав, степень урбанизации), социально-экономические особенности общества (периоды экономических и политических кризисов и т.п.). Недостаточно изучена взаимосвязь хронобиологических характеристик периода времени, однако известно, что в разные фазы 11-летнего солнечного цикла по числам Вольфа заболеваемость язвенной болезнью на одной территории может различаться вдвое (Шапошников А.В. и др., 1989, Корнилова Л.С. и др., 2002). Уровень развития и внедрения в практику тех или иных лечебных технологий (терапевтических, эндоскопических, хирургических), их эффективность, экономическая обоснованность, побочные эффекты, риск - непосредственным образом реализуются в доминирующей лечебной доктрине при язвенной болезни, принятой в конкретном регионе или стране. Оптимальное соотношение плановой и неотложной хирургии должно определяться по эпидемиологическим данным. Важнейшим интегрирующим критерием адекватности лечебной стратегии является частота неотложных операций на 100 тыс. населения региона, страны в год. Вследствие неоднозначной лечебной тактики при язвенных кровотечениях, наиболее простым и наглядным показателем популяционной тяжести язвенной болезни может выступать частота случаев перфоративных язв на 100 тыс. населения. Учитывая сведения об этом показателе из разных стран, целесообразна следующая градация популяционной тяжести язвенной болезни: до 10 - низкая, 10-20 - средняя, 20-30 - высокая, более 30 - очень высокая. В отечественных условиях частота перфоративных язв находится в обратно пропорциональной зависимости от частоты плановых операций. Таким образом, снижение популяционной тяжести язвенной болезни или хотя бы не допущение ее роста достижимо не только путем повышения эффективности консервативной терапии больных, но и оптимальным применением плановой превентивной хирургии.

ВЫВОДЫ

1. На основе многолетних исследований частоты неотложных и плановых операций у больных язвенной болезнью в регионах и всей Беларуси выявлено, что популяционная тяжесть заболевания и риски осложнений, приводящих к необходимости хирургического лечения, находятся в зависимости от стрессовых влияний, действующих на население конкретных территорий и страны в целом. Таковыми для РБ стала авария на ЧАЭС, распад СССР, экономический кризис середины 90-х годов.

2. В Беларуси в течение 1990-2004 гг. произошли изменения общей частоты операций при язвенной болезни и особенно её структуры. До середины 90-х годов отмечалось повышение суммарной частоты вмешательств, с конца 90-х - снижение. При невыраженных изменениях общей хирургической активности резко снизилась доля плановых операций, соответственно выросла - неотложных. Между частотой плановых и неотложных операций выявлена обратно-пропорциональная зависимость (особенно - плановых и экстренных при прободных язвах).

3. Реакции плановой и экстренной составляющих хирургической активности при язвенной болезни на действие одних и тех же популяционных факторов могут не совпадать. Следствием аварии на ЧАЭС стал резкий рост частоты плановых операций, незначительный рост неотложных вмешательств при кровотечениях, реакции прободных язв не последовало. Распад СССР привел к двукратному росту прободных язв, незначительному росту язвенных кровотечений и выраженному снижению частоты плановых вмешательств. Сохранение высокой частоты неотложных операций при язвенной болезни за 2000-2004 гг. нельзя объяснить социально-экономическими причинами. Это в том числе результат чрезмерного снижения плановой хирургической активности на фоне недостаточной эффективности консервативного лечения.

4. На основе сравнительного многофакторного анализа основных параметров больных язвенной болезнью выявлено, что при наличии объективных факторов риска (пол, наследственность, длительный осложненный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) вариант течения болезни и риски осложнений во многом определяются субъективными демографическими и социологическими особенностями больного, которые необходимо учитывать при выборе оптимальной лечебной тактики.

5. Цикличность обострений язвенной болезни имеет сложную временную организацию, определяющуюся интерференцией эндогенных биоритмов больного и экзогенных внешнесредовых процессов. Отслеживая периоды повышенной экзогенной нестабильности, можно прогнозировать возрастание риска обострений и осложнений язвенной болезни и назначать превентивное лечение. Повышенную склонность к осложнениям имеют больные мужчины, родившиеся зимой, особенно в декабре. Риск перфорации возрастает в 4-ом, 8-ом и 12-ом месяцах индивидуального года.

6. Язвенный стеноз не является однозначным морфологическим понятием, а обусловлен инфильтративным и рубцовым компонентом. При доминировании инфильтрации перед операцией помимо стандартной коррекции необходима интенсивная противоязвенная и антибактериальная (не эрадикационную) терапия. У большинства больных это позволяет ограничиться органосохраняющим вмешательством, тем самым снизить операционный риск и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

7. Пропагандируемый гастроэнтерологами универсальный лечебный подход, основанный на антихеликобактерной терапии язвенной болезни, в Беларуси и странах СНГ в силу ряда обстоятельств себя не оправдал. Помимо различных вариантов медикаментозной терапии в арсенале лечебной стратегии не утрачена актуальность плановой, преимущественно органосохраняющей хирургии. Конечная цель такой стратегии - минимизация потребности в хирургии неотложной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование стратегии лечения больных язвенной болезнью в конкретном регионе, стране необходимо осуществлять на основе эпидемиологических показателей популяционной тяжести заболевания. Важнейшим из последних является частота неотложных операций при язвенных кровотечениях и прободениях на 100 тыс. населения в год.

2. В качестве наиболее простого объективного критерия популяционной тяжести язвенной болезни целесообразно использовать частоту перфо-ративных язв на 100 тыс. населения: до 10 - низкая, 10-20 - средняя, 20-30 - высокая, больше 30 - очень высокая. Для динамической оценки показателя следует создать региональный многолетний реестр.

3. Суммарная частота операций при язвенной болезни является относительно стабильной величиной, для Беларуси периода 1990-2004 гг. она составляла в среднем около 40-45 вмешательств на 100 тыс. населения. Так как частота плановых и неотложных операций находится в обратно пропорциональной зависимости, при повышенном уровне неотложной хирургии следует шире применять - плановую у больных с тяжелым течением язвенной болезни.

4. Выбор оптимальной лечебной тактики у больных язвенной болезнью должен основываться на тяжести заболевания и основных демографических и социологических параметрах образа и стиля жизни, важнейшим из которых является медицинская активность (комплайенс). Для молодых пациентов прогностически значимыми показателями также являются пол, профессия и образование; для лиц среднего возраста - длительность анамнеза, семейное положение и удовлетворенность им; для пожилых - сопутствующая патология, усугубляющая язвенную болезнь.

5. Превентивную противоязвенную терапию целесообразно проводить в течение 4-го, 8-го и 12-го месяцев каждого индивидуального года жизни больного особенно в периоды нестабильности неустранимых факторов внешней среды, когда риск возникновения спонтанных обострений и осложнений язвенной болезни повышается.

6. При доминировании инфильтративного компонента язвенного стеноза (короткий «стенотический» анамнез, УЗИ-толщина стенки двенадцати-перстной кишки в зоне стеноза больше 4 мм) перед операцией помимо стандартной коррекции необходимо проводить интенсивную противоязвенную и антибактериальную (не эрадикационную) терапию в течение как минимум 2 недель.

7. Решение об оптимальной лечебной тактике при язвенной болезни следует принимать на компромиссной основе с учетом возросших возможностей противоязвенной терапии и желудочной хирургии. Терапевтические и хирургические подходы не должны противопоставляться. В масштабе региона, страны лечебная стратегия должна формироваться с учетом популяционной тяжести язвенной болезни, чем выше показатели последней, тем чаще необходимо использовать плановую хирургию.

Опубликованность результатов диссертации

Работа является самостоятельным, полным и законченным научным исследованием. По теме диссертации опубликовано 138 научных работ, из них 16 в журналах, рекомендованных ВАК РФ и РБ для публикации материалов диссертаций, 8 - в региональных журналах РФ, 2 - в журналах Евросоюза, 67 работ - в рецензируемых сборниках, 43 - в материалах съездов, конференций, конгрессов и симпозиумов (в том числе 30 международных). Получено свидетельство на полезную модель «Устройство Лобанкова для одинарной и двойной внутрипросветной электромиографии желудка» (01.02.2001 г.). В рамках научных исследований Гомельского государственного медицинского университета разработан и выполнен проект «Хирургические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в регионе, пострадавшем от аварии на ЧАЭС» (номер госрегистрации в ЦГР НИОКР 20001735 от 17.05.2000 г.), соавторы Слизько С.И., Призенцов А.А. Утверждена (26.12.2003 г.) и опубликована инструкция на метод «Методика ультразвуковой дифференциальной диагностики различных форм язвенного пилородуоденального стеноза», соавторы Призенцов А.А., Слизько С.И. (регистрационный номер 160-1203). Получено 26 удостоверений на рационализаторские предложения, утверждено 8 актов о внедрении. По управлению здравоохранения Гомельского Облисполкома оформлено информационно-методическое письмо «Медико-социальные аспекты язвенных кровотечений. Нехирургические методы гемостаза», соавторы Гончаров Н.Н. и Горностай П.В.- 2007 г.- 12 с.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лобанков В.М., Александров С.А. Некроз малой кривизны желудка после селективной проксимальной ваготомии // Здравоохранение Беларуси. - 1994.- № 10. - С. 55-56.

2. Лобанков В.М., Слизько С.И. Острые эрозии Дьеляфуа // Здравоохранение. - 1998. - № 1. - С. 54.

3. Лобанков В.М., Баранов С.Ю., Чернов Э.Г. Селенобиологические аспекты перфоративных гастродуоденальных язв // Синграальная хирургия. - 2000. - № 2-3. - С. 37-38.

4. Лобанков В.М. Язвенная болезнь. Пора ли отдыхать хирургам? // Синграальная хирургия.- 2002. - № 1.- С. 39-49.

5. Лобанков В.М. Мониторинг заболеваемости перфоративными язвами в Республике Беларусь // Хирургия. - 2003. - № 11. - С. 37-40.

6. Лобанков В.М. Клиническая эпидемиология неотложной хирургии язвенной болезни в Гомельской области // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2004. - № 1 - С. 45-49.

7. Лобанков В.М. Хирургическая эпидемиология язвенной болезни в Гомельской области // Проблемы здоровья и экологии.- 2004.- № 1.- С. 115-119.

8. Лобанков В.М. Клиническая эпидемиология перфоративных язв в Беларуси // Медицинские новости.- 2004.- № 6.- С. 69-72.

9. Лобанков В.М. Региональный мониторинг перфоративных язв у населения Беларуси // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2004.- № 3. - С. 8-13.

10. Лобанков В.М., Мармыш Г.Г. Хирургические аспекты язвенной болезни в Гродненской области // Журнал Гродненского медицинского университета. - 2004.- № 4.- С. 53-56.

11. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века // Хирургия. - 2005.- № 1.- С. 58-64.

12. Лобанков В.М. Анализ неотложной хирургии язвенных кровотечений в Беларуси // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2005.- № 2. - С. 30-37.

13. Лобанков В.М. Проблемы хирургического лечения язвенной болезни // Здравоохранение. - 2005.- № 7. - С. 25-29.

14. Лобанков В.М. Анализ плановой хирургии язвенной болезни в Беларуси // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2005.- № 3. - С. 29-35.

15. Лобанков В.М. Алгоритм выбора лечебной стратегии при язвенной болезни // Вопросы организации и информатизации здравоохранения.- 2005.- № 4. - С. 16-20.

16. Лобанков В.М. Язвенная болезнь: методология принятия решения // Проблемы здоровья и экологии.- 2005.- № 3. - С. 138-144.

17. Лобанков В.М., Пилипцевич Н.Н. Хирургические аспекты язвенной болезни в Беларуси в период с 1990 по 2004 год // Вопросы организации и информатизации здравоохранения.- 2006.- № 1. - С. 67-74.

18. Лобанков В.М. «Хирургическая эпидемиология» язвенной болезни в Беларуси за период 1990-2004 гг. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - №1. - С. 50-55.

19. Лобанков В.М., Морозов В.И., Платошкин Э.Н Функциональный критерий выбора метода операции при пилородуоденальных стенозах язвенной этиологии // Материалы ХIХ пленума правления Общества хирургов РБ. - Бобруйск, 1993. - С. 128-129.

20. Лобанков В.М. Перфоративная язва: макросоциальные факторы риска // Материалы ХII съезда хирургов РБ в 2 ч. - Мн. БГМУ, 2002. - ч. 1. - С. 163-164.

21. Лобанков В.М., Слизько С.И., Призенцов А.А. и др. К вопросу о классификации пилородуоденального стеноза // Материалы ХII съезда хирургов РБ в 2 ч. - Мн. БГМУ, 2002. - ч. 1. - С. 165-166.

22. Лобанков В.М., Перфоративные гастродуоденальные язвы в Беларуси. Взгляд на проблему // Хирургия, 2002: материалы 4-го Рос. науч. форума. - М., 2002. - С. 256-260.

23. Лобанков В.М., Лызиков А.Н. Клиническая эпидемиология язвенной болезни в Беларуси. Хирургические аспекты // Актуальные проблемы медицины: сб. науч. статей.- Вып. 4.- Гомель, 2003.- С. 155-158.

24. Лобанков В.М. Оценки эффективности лечебных мероприятий при язвенной болезни // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: материалы Всерос. конф.- Саратов, 2003. - С. 13.

25. Лобанков В.М. К вопросу о причинах роста числа больных с осложненными формами язвенной болезни. - Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: материалы Всерос. конф.- Саратов, 2003. - С. 14.

26. Лобанков В.М. О методологии и лечебной стратегии при язвенной болезни в современных условиях // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: материалы Всерос. конф.- Саратов, 2003. - С. 15.

27. Лобанков В.М., Лызиков А.Н., Бугаков В.А. Хирургические аспекты эпидемиологии язвенной болезни в Беларуси // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: материалы Всерос. конф.- Саратов, 2003. - С. 16.

28. Лобанков В.М., Скуратов А.Г. Социальный статус больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: материалы Всерос. конф.- Саратов, 2003. - С. 61.

29. Лобанков В.М. Лапароскопическая хирургия перфоративных язв: за и против // Эндоскопическая хирургия. Приложение: материалы VI Всерос. съезда по эндохирургии.- М., 22-25.02.2003.- С. 79.

30. Хирургические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в регионе, пострадавшем от аварии на ЧАЭС: Отчет о НИР / Гомельский ГМУ.- Рук. темы В.М. Лобанков.- № ГР 20001735.- Гомель, 2003.- 50 с.

31. Лобанков В.М., Скуратов А.Г., Зыблев С.Л. К вопросу о сезонности перфоративных язв // Христианство и медицина. Актуальные проблемы медицины: материалы II Бел.-Ам. науч.-практ. конф.- Гомель-Амарелло, 2004. - С. 102-104.

32. Лобанков В.М. Чернобыльская авария и хирургическая активность при язвенной болезни в Гомельской области // Преодоление последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС: состояние и перспективы: сб. науч. тр. II науч.-практ. конф.- Гомель, 2004.- С.

33. Лобанков В.М. О лечебной стратегии при язвенной болезни современных условиях // Достижения гастроэнтерологии - в практику.- Альманах гастроэнтерология 2004: сб. рец. ст.- Мн., 2004.- С. 189-190.

34. Lobankov V.M., Slizko S. I., Prizentsov A.A. Gastric myoelectrical activity in obstructive peptic ulcer // Przeglad Lekarski.- 2000.- Vol. 57, suppl. b.- P. 25.

35. Lobankov V.M., Bugakov V.A., Chernov E.G. Last trends in perforated peptic ulcers in the Gomel region of Belarus // Przeglad Lekarski.- 2000.- Vol. 57, suppl. b.- P. 105.

36. Lobankov V.M., Slizko S.I., Aniskevich V.F. et al. Surgical tactics for perforated peptic ulcers // Przeglad Lekarski.- 2000.- Vol. 57, suppl. b.- P. 23.

37. Lobankov V.M., Baranov S. Yu., Skuratov A.G. Perforated peptic ulcers and Moon cycles // Przeglad Lekarski.- 2000.- Vol. 57, suppl. b.- P. 105/

38. Lobankov V.M. Peptic ulcer in Belarus: new trends, new problems // Hepatogastroenterol.- 2006.- Vol. 53, suppl. 1.- P. 133

39. Lobankov V.M. Perforated peptic ulcers in Belarus: past and present // Lietuvos Chirurgija.- 2006.- Vol. 4, N 1.- P. 22-28.

40. Lobankov V.M. Peptic ulcer bleeding in Belarus // Lietuvos Chirurgija.- 2006.- Vol. 4, N 4.- P. 276-282.

Размещено на Allbest.ru