Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса

Отрыв латеральной кантальной связки был обнаружен у 24(11,9%) пациентов, однако латеральная кантопексия проведена у 106 (88.1%) пациентов.

Таким образом, латеральную кантопексию мы провели практически всем пациентам с сформированными ПТД, учитывая технологическую необходимость интраоперационной отпрепаровки наружной стенки глазницы с целью ее реконструкции и наиболее точной репозиции скуловой кости.

Надкостница лобно-теменной области широко использовалась нами при реконструкции глазницы и носа. В 6 (5,7%) случаях ротационный лобно-теменной надкостничный лоскут применяли для комуфлирования атрофии мягких тканей височной и скуловой областей. Атрофия возникает, как правило, у пациентов, ранее перенесших одну или несколько хирургических вмешательств в височной и скуловой областях. В 1 (0,9%) случае нам пришлось восстанавливать целостность твердой мозговой оболочки, используя свободный надкостничный лоскут с лобной области.

Смещение скуловой кости в пределах 2-3 мм при сформированных ПТД часто не сопровождается энофтальмом, однако ее репозиция немедленно, уже на операционном столе, приводит к смещению глазного яблока назад. Устранение энофтальма, как мы неоднократно указывали ранее, является очень трудной задачей. На данном этапе развития хирургии глазницы остается высоким процент остаточного энофтальма у пациентов с сформированными деформациями.

Считаем абсолютно логичным при таких условиях не репонировать смещенную кость, а устранять деформацию, осуществляя контурную пластику. Для контурной пластики скулового возвышения у 6 пациентов были использованы расщепленные костные аутотрансплантаты из теменной области. Размеры и форму трансплантата планировали заранее. По стереолитографической модели, созданной на основе СКТ, в лаборатории изготавливали скульптурно смоделированный восковый шаблон, по образу и аналогии которого интраоперационно проводили забор трансплантата.

Осложнения, возникшие в процессе лечения ПТД СНГК

В наших наблюдениях развитие воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено. У 1 пациентки через 1 год после обширной реконструктивной операции по поводу тяжелой посттравматической деформации средней зоны лица на фоне обострения хронического синусита возник остеомиелит восстановленного скуло-альвеолярного гребня.

У 3 (2,2%) пациентов, прооперированных с использованием субцилиарного доступа, мы наблюдали обнажение склеры за счет укорочения нижнего века. В 2 (1.5%) случаях нам удалось устранить сокращение века при проведении физиотерапевтических процедур и специальных упражнений, в одном случае потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство. Анализ причин возникновения данного осложнения показал, что у 2 пациентов ранее уже проводились субцилиарные разрезы.

После выполнения реконструктивной операции с использованием коронарного доступа только в 2 (1,5%) случаях наблюдали парез мимической мускулатуры, иннервируемой лобной ветвью лицевого нерва на стороне повреждения СГК, что мы связываем с тяжелой рубцовой деформацией височной области. Во всех случаях парез имел временный характер и разрешался в течение 2-3 мес.

Через 1 год после проведения реконструктивной операции с использованием коронарного доступа у 3 (2,8%) пациентов обнаружили более или менее выраженное западение в височной области на поврежденной стороне, обусловленное атрофией височной мышцы. С нашей точки зрения, это позднее осложнение связано не только с недостатком хирургической техники, приведшим к нарушению трофики, но и с дефектами в системе контрафорсов, вызвавшими нарушение акта жевания с пораженной стороны и,как следствие, атрофию мышцы.

В позднем послеоперационном периоде (от 2 до 3 мес) вторичный энофтальм возник у 24 пациентов (21%), который составил у 19 пациентов 1- 2 мм и у 5 больных- более 2 мм. Однако необходимо отметить, что энофтальм до 2 мм практически косметически не проявлялся и не вызывал беспокойство у пациентов.

Не удалось вывести глазное яблоко в правильное положение у 2(1%) пациентов в связи с наличием посттравматического ретробульбарного фиброза и у этих пациентов сохранился энофтальм более 2 мм. Проведенный анализ случаев показал, что у обоих пациентов отмечалось обширное разрушение глазницы с наличием синдрома «верхнеглазничной щели». В раннем послеоперационном периоде у 22 (19,2%) пациентов отмечали горизонтальную и вертикальную диплопию, которую впоследствии удалось устранить посредством специальных упражнений. Причем горизонтальная диплопия была устранена в течение 1- 1,5 недели, а вертикальная в ее крайних отведениях - 1-2 мес.

В одном случае была допущена ошибка при реконструкции дна глазницы. Расщепленный костный аутотрансплантат из теменной области был размещен на дне орбиты так, что его задний полюс упирался в нижнюю прямую мышцу, вызывая нарушение ее сократительной функции,в связи с чем глазное яблоко развернулось книзу. На 4-е сутки пациент был повторно прооперирован, изменено расположение костного аутотрансплантата и глазное яблоко вернулось в правильное положение.

У одной пациентки после проведения стандартной реконструкции СГК был выявлен парез наружной прямой мышцы, а у другой - парез мышцы, поднимающей верхнее веко. После проведения консервативного лечения, направленного на восстановление проводимости соответствующих нервов, глазное яблоко через 2 мес стало двигаться кнаружи в первом случае, а верхнее веко подниматься полностью - во втором случае.

Таким образом, проведенное исследование показало, что только одномоментная реконструкция ПТД СНГК позволяет в наиболее короткие сроки восстановить имеющиеся функциональные нарушения и одновременно получить хороший эстетический результат. Следует отметить, что значительно сокращаются сроки полной социальной и медицинской реабилитации пациентов с данной патологией,

Разработаны научно обоснованные методологические аспекты рационального подхода к выбору хирургического лечения ПТД СНГК в зависимости от сроков, прошедших от момента получения травмы, и объема поражения.

Выводы

Анализ архивного материала ЦНИИС с 1990 по 2000 гг. показал недостаточную эффективность всех ранее используемых методик для оперативного лечения ПТД СНГК. Многоэтапность и длительные сроки между выполнением реконструктивных операций не позволяли эффективно проводить реабилитацию пациентов с ПТД СНГК.

Созданная клиническая группировка ПТД СНГК на основе патогенеза и локализации травматического процесса позволяет создать четкий алгоритм хирургического лечения в зависимости от сроков получения травмы, объема и локализации повреждения.

Спиральная компьютерная томография на предоперационном этапе позволяет оценить объем повреждения костных и мягкотканных структур средней зоны лица, а также рассчитать объем имеющихся и планируемых дефектов костной ткани с высокой точностью.

Предложенная методика определения степени посттравматического эно- и гипофтальма с использованием фронтальных и аксиальных срезов СКТ позволяет точно корректировать вертикальное и горизонтальное смещения глазного яблока интраоперационно.

Для заполнения дефектов костной ткани при ПТД СНГК предпочтение отдано трансплантатам мембранозного происхождения (теменная кость) в связи с меньшей степенью их резорбции в послеоперационном периоде ( на 21% от прежнего объема через 8-12 мес после реконструктивной операции) в сравнении с трансплантатами энхондрального происхождения. Степень резорбции трансплантатов из теменной кости дает возможность рассчитать необходимую степень гиперкоррекции в перемещении глазных яблок в сагиттальной и горизонтальной плоскостях интраоперационно, которая составляет 2 мм и 1 мм соответственно.

При хирургических вмешательствах в области СНГК оптимально подобранная комбинация хирургических доступов позволяет наиболее полно визуализировать деформированную зону и одномоментно ее реконструировать близко к анатомическим параметрам.

Пациентам с деформацией СГК, возникшим в результате перелома скуловой кости со смещением в сроки до 2 недель после травмы, в 96,8% случаев возможна адекватная репозиция кости крючком Лимберга чрезкожно без ее стабилизации.

После репозиции скуловой кости без контроля состояния дна глазницы у 8% пациентов в течение последующих 2 недель после операции возникает смещение глазного яблока из-за дефекта дна глазницы, увеличивающего ее объем, что требует хирургической коррекции.

Пациентам с давностью повреждения скулоглазничного комплекса сроком более 2 недель необходимо проводить стабилизацию скуловой кости титановыми пластинами разной толщины как минимум в 3 точках, с использованием доступов через верхнее веко, субцилиарного и внутриротового. Во всех случаях показана ревизия дна глазницы и при необходимости ее реконструкция.

Пациентам с формирующейся ПТД СНГК на некоторых участках показана остеотомия по линиям переломов. Необходима жесткая фиксация скуловой кости в 4 точках, лобного отростка верхней челюсти - в 3 точках. Доступы, как правило, коронарный, субцилиарный, внутриротовой.

Пациентам со сформированными ПТД СНГК показана остеотомия как по линиям переломов, так и планируемым предоперационно линиям при ремоделировании смещенных костных структур. Доступы при этой патологии всегда коронарный, субцилиарный и внутриротовой.

При сформированных ПТД необходимо репонировать скуловую кость, лобные отростки верхней челюсти в правильное положение и жестко фиксировать в 4 и 3 точках соответственно с восстановлением контрафорсов и стенок глазниц расщепленными костными аутотрансплантатами теменной кости.

При сформированных ПТД СНГК на завершающем этапе операции необходима латеральная и медиальная кантопексия для восстановления горизонтальной профилировки глазных щелей, а также репозиция мягких тканей в правильное положение по предложенным методикам.

Разработанные методики латеральной и медиальной кантопексии наряду с использованием надкостничных лобно-теменных лоскутов для коррекции мягкотканного дефицита позволяют значительно улучшить эстетическое восприятие пациентов после проведенных реконструктивных операций.

Одномоментная реконструкция костного скелета и мягкотканных образований средней зоны лица, выполненная в возможно ранние сроки после получения травмы, позволяет эффективно провести реабилитацию пациентов с ПТД средней зоны лица.

Практические рекомендации

После репозиции скуловой кости без фиксации у пациентов с деформацией скулоглазничного комплекса после свежей травмы больные нуждаются в динамическом наблюдении в течение 1-1,5 мес для своевременного выявления энофтальма в случае сохранения дефекта дна глазницы.

Пациентов с деформацией средней зоны лица после травмы необходимо по возможности оперировать в максимально ранние сроки, осуществляя реконструкцию ее одномоментно и наиболее полно. Только в этом случае можно предупредить развитие сформированных ПТД или, по крайней мере, минимизировать их количество.

В учреждениях, не имеющих квалифицированных хирургических бригад, не владеющих современными технологиями одномоментной реконструкции при ПТД средней зоны лица, нецелесообразно проводить оперативные вмешательства, направленные на их устранение. Каждая неудачно проведенная операция уменьшает в дальнейшем вероятность полноценной реабилитации у пациента .

Восстановление слезопроводящих путей необходимо проводить после окончания реконструктивного лечения в специализированных учреждениях.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Устранение повреждений лица после огнестрельных ранений// Пластическая хирургия при ожогах и ранах: Материалы конференции.- М.,1994. - С.125-126 (В соавт. с А.И. Неробеевым, В.И. Малаховской).

Лечение больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица с использованием имплантата из углепластика // Материалы 4 съезда Стоматологической ассоциации России.- М.,2000. С.328 (В соавт. с Ф.Х. Набиевым, Н.А. Рабухиной).

Новейшие достижения челюстно-лицевой рентгенологии и хирургии при лечении врожденных и приобретенных деформаций лицевого черепа у взрослых// Вестник рентгенологии и радиологии.- 2000.-№1.-С 4-9 (В соавт. с Н.А. Рабухиной, В.М. Безруковым, А.П. Аржанцевым, И.В. Рябовой, В.А. Семкиным, А.Г. Шамсудиновым, Н.В. Букатиной).

Хирургическое лечение птоза мягких тканей подглазничной и щечной областей при посттравматических дефектах и деформациях скулоносоглазничного комплекса// Материалы V Международного симпозиума «Проблемы микрохирургии». -М.,2001.- С.75-76 (В соавт. с Е.С. Кудиновой).

Одномоментная реконструкция скулоносоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантатов// Материалы 3 Международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -М., 2002. -С. 63-64 (В соавт. с Е.С. Кудиновой).

Современные аспекты в лечении и диагностике посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса// «ЦНИИ стоматологии - 40 лет: История развития и перспективы. -М., 2002.-С.88-89 (В соавт. с В.М. Безруковым, Н.А. Рабухиной, Е.С. Кудиновой, Г.И. Голубевой).

Клинико-анатомическое обоснование безопасности использования коронарного доступа при лечении посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002.- №4.- С.29-30 (В соавт. с В.М. Безруковым, Е.С. Кудиновой).

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями скулоносоглазничного комплекса// Материалы научно-практ.конф. «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии».-М., 2003.-С.288-290 (В соавт. с Е.С. Кудиновой, С.А. Перфильевым, Г.И. Голубевой).

Современные аспекты диагностики и лечения посттравматического энофтальма// Материалы 4 Международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - М., 2003.-С.162-163 (В соавт. с В.М. Безруковым, Н.А. Рабухиной, Е.С. Кудиновой, С.А. Перфильевым, Г.И. Голубевой).

Одномоментная реконструкция скулоносоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантатов// Стоматология. - 2003.- Т.82, №5.-С.39-43 (В соавт. с Е.С. Кудиновой, Н.А. Рабухиной, С.А. Перфильевым, Г.И. Голубевой).

Возможности хирургической коррекции посттравматического энофтальма// Материалы Первой Международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии».-М., 2004.-С.44 (В соавт. с Е.С. Кудиновой, С.А. Перфильевым, Г.И. Голубевой).

Планирование одномоментных реконструктивных вмешательств при посттравматических деформациях средней зоны лица// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2004.-№4.- С.84-85 (В соавт. с Е.С. Кудиновой, С.А. Перфильевым, В.С. Серпуховитиным).

Клинико-рентгенологический анализ результатов лечения посттравматических дефектов и деформаций дна орбиты// Российский стоматологический журнал. -2004.- №3.-С.16-20 (В соавт. с С.В. Федоровой, Н.А. Рабухиной, Е.С. Кудиновой).

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица// Материалы 5 Международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и невропатологии». -М., 2005.- С.46-47 (В соавт. с В.М. Безруковым, Н.А. Рабухиной, Е.С. Кудиновой).

Приобретенные деформации лицевого черепа - поствоспалительные, постоперационные,посттравматические деформации// Деформации лицевого черепа.-М.: ООО «МИА», 2005.- С.180-207 (В соавт. с Ф.П. Аржанцевым, Н.А. Рабухиной).

Основные принципы лечения деформаций лицевого черепа\\ Деформации лицевого черепа. -М.: ООО «МИА», 2005.- С.207-272 (В соавт. с В.М. Безруковым, Н.А. Рабухиной, В.И. Гунько, В.А. Семкиным).

Устранение остаточного посттравматического энофтальма с использованием размельченного аутотрансплантата теменной кости// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2006. -№4.-С.82-83 (В соавт. с Е.С. Кудиновой, С.А. Перфильевым, Д.А. Бронштейном).

Возможности использования лобно-теменного надкостничного лоскута при лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями скулоносоглазничного комплекса// Медицинский вестник «Эребуни».-Ереван- 2006.-№1(25)-С.36-37 (В соавт. с Е.С. Кудиновой).

Клинико-рентгенологическая оценка различных способов восстановления дефектов дна глазницы при посттравматических деформациях средней трети лицевого черепа// Вестник рентгенологии и радиологии. -2007.-№4.-С. 4- 7 (В соавт. с Н.А. Рабухиной, Г.И. Голубевой, С.А. Перфильевым, Е.С. Кудиновой).

Использование спиральной компьютерной томографии (СКТ) при хирургическом устранении дефектов и деформаций в челюстно-лицевой области// Медицинский алфавит «Стоматология». -2007.-№3.-С. 13-15(В соавт.с Г.И. Голубевой, С.А. Перфильевым, С.Б. Хохлачевым, Е.В. Вербо, Л.А. Брусовой).

Использование спиральной компьютерной томографии на этапах лечения больных с дефектами и деформациями лицевых костей и мягких тканей лица// Стоматология. -2007.- Т.86 -№ 5. -С.44-47 (В соавт. с Н.А.Рабухиной, Г.И.Голубевой, С.А.Перфильевым, Е.С. Кудиновой, Е.В. Вербо, Л.А. Брусовой, А.В. Карнауховой).

Общие принципы рентгенологического исследования при дефектах и деформациях лицевого черепа// Диагностическая и интервенционная радиология.- 2007.-Т.1 -№ 3. С. 7-14 (В соавт. Н.А. Рабухиной, Г.И. Голубевой, С.А. Перфильевым.)

Selection of optimal approach for surgery of posttraumatic deformities in zygoma-nasal-orbital region// Baltic Congress of orthodontic, maxillofacial and plastic surgeons.- Riga, 2002.-P.54-55 (В соавт. S.A. Eolchijan, E.S. Kudinova).

Algorithm of the surgical treatment of posttraumatic midface deformities// 17 Congress or the European Association for cranio-maxillofacial surgery- Tour France 2004.-P106-107 (В соавт. V.M. Bezrukov, N.A. Rabuchina, E.S. Kudinova).

A comparison of parietal and iliac crest bone grafts for posttraumatic midface deformities// Congress or the European Association for plastic,reconstructive and aesthetic surgery.- Vien 2005.-P 68 (В соавт. E.S. Kudinova).

Размещено на Allbest.ru