Хирургическое лечение около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей

Лечение сложных переломов дистального суставного конца костей голени

Раннее хирургическое лечение тяжелых сложных переломов дистального суставного конца костей голени в настоящее время является методом выбора при всех типах переломов.

Нами разработана рабочая клиническая классификация сложных переломов дистального суставного конца костей голени. Согласно классификации все переломы мы разделили на две основные категории: пронационно-эверсионные и супинационно-инверсионные; внутри каждой категории выделяются отдельные типы повреждений.

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации применен при лечении 715 пациентов с различными типами сложных переломов дистального суставного конца костей голени. Анализ осложнений и неблагоприятных исходов выявил ряд недостатков известных ранее компоновок аппарата и определил пути к разработке новых, биомеханически адекватных компоновок аппарата Илизарова, спице-стержневых аппаратов внешней фиксации. Разработанные нами оригинальные, биомеханические обоснованные компоновки аппаратов позволили, в большинстве случаев, произвести точную репозицию с малотравматичным устранением всех видов смещений, а также обеспечить стабильную фиксацию стопы в функциональном положении на период срастания. Разработанные нами компоновки аппаратов внешней фиксации состояли из кольцевой и полукольцевой опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней и полукольцевой опоры подвижного репозиционного узла, которая устанавливалась на кольцевой опоре с возможностью перемещений в трех плоскостях. Репозиция перелома с устранением всех видов смещений достигалась путем перемещений по спицам и винтам Шанца, закрепленным в опорах аппарата.

При оскольчатых переломах дистального суставного конца костей голени, учитывая тяжесть повреждения и необходимость длительной фиксации голеностопного сустава мы применяем разработанное нами устройство для лечении переломов области голеностопного сустава (Патент РФ №2012280), которое позволяет начать ранние активные движения в надтаранном суставе. Устройство применяется следующим образом: через 6-7 недель после операции между дистальной опорой голени и полукольцевой опорой на стопе производится замена резьбовых стержней на подвижный шарнирный узел, который обеспечивает ранние активные движения в голеностопном суставе.

Проведен анализ исходов лечения 691 пациента из 781 находившихся на лечении в клинике центра со сложным переломом дистального суставного конца костей голени. Сроки наблюдения составили от 1 года до 20 лет. 90 пациентов по причине давности повреждения, смены места жительства, смерти на контрольное обследование не прибыли. Результаты оценивались на основании изучения архивных материалов, данных клинического, биомеханического исследований, а также методов лучевой диагностики (рентгенография, компьютерная томография).

Из всех пациентов со сложными переломами дистального суставного конца костей голени контрольную группу составили 219 человек, которым был применен остеосинтез погружными конструкциями (в 23 случаях), устройствами внешней фиксации (в 27 случаях), ЧКОС аппаратом Илизарова ранее разработанными компоновками (в169 случаях переломов).

Собственную группу составили 472 пациента, которым был применен ЧКОС аппаратом Илизарова, разработанными нами компоновками.

Обсуждение результатов. Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы, которым был применен остеосинтез погружными фиксаторами, выявил преобладание отличных и хороших исходов лечения при применении остеосинтеза наружной лодыжки пластиной. Отличные и хорошие исходы лечения были обусловлены обеспечением точной репозиции и стабильной фиксации на период срастания. Применение спиц для остеосинтеза внутренней лодыжки имело ограниченное применение. При переломах заднего и переднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости, а также при многооскольчатых переломах погружные конструкции не применялись. Кроме того, по причине необходимости применения обширных оперативных доступов, а также успехов, достигнутых при применении разработанных нами компоновок аппарата Илизарова, погружные конструкции не нашли широкого применения при лечении переломов дистального суставного конца костей голени.

Анализ результатов лечения пациентов устройствами внешней фиксации выявил относительно ограниченные показания к их применению. Данные устройства применялись при переломах лодыжек с незначительными смещениями отломков и разрывами дистального межберцового синдесмоза с целью устранения избыточного межберцового диастаза при условии предварительно достигнутой репозиции отломков лодыжек. При неустраненных смещениях наружной лодыжки или малоберцовой кости применение устройств внешней фиксации успеха не имело. Кроме того, указанные устройства, по причине отсутствия репозиционных возможностей, не применялись при переломах заднего края большеберцовой кости, а также при всех типах супинационно-инверсионных переломов дистального конца костей голени.

Применение чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова позволило значительно улучшить исходы лечения при всех типах сложных переломов дистального суставного конца костей голени. Однако высокий процент удовлетворительных 41,4% и неудовлетворительных 16,0% исходов лечения свидетельствуют об ограниченных репозиционных возможностях известных ранее компоновок аппарата. При этом указанные компоновки аппарата и методики чрескостного остеосинтеза, оказались недостаточно эффективными при тяжелых смещенных переломах наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, осложненных разрывами межберцового синдесмоза, переломах наружного и переднемедиального края большеберцовой кости. В этой группе переломов зафиксированы неблагоприятные исходы лечения, осложнившиеся развитием тяжелых статико - динамических нарушений нижних конечностей.

Полученные в подавляющем большинстве случаев отличные и хорошие исходы лечения пациентов в собственной группе исследования, свидетельствуют о больших репозиционных возможностях разработанных нами компоновок аппарата Илизарова при всех типах сложных переломов дистального суставного конца костей голени, позволяющих производить точную щадящую репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечить стабильную фиксацию на период срастания. Так, в собственной группе исследования отличные исходы получены в 68,8%, хорошие - в 32,2% случаев.

Кроме того, в собственную группу вошли пациенты с застарелыми и неправильно сросшимися переломами дистального суставного конца костей голени. При застарелых переломах лодыжек и разрывах дистального межберцового синдесмоза применялась разработанная нами методика дозированного устранения избыточного межберцового диастаза аппаратом Илизарова или аппаратами внешней фиксации. При этом в 14 из 17 случаев получены отличные и хорошие исходы лечения. При неправильно сросшихся переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости осуществлялась корригирующая остеотомия, ЧКОС аппаратами внешней фиксации. При этом в 8 из 21 случая реконструктивно-восстановительных операций последняя проводилась вследствие дефектов лечения в контрольной группе пациентов и в 13 случаях это были пациенты, поступившие из других больниц города и республики. Отличные и хорошие исходы лечения отмечены в 19 из 21 случаях неправильно сросшихся переломов. Неудовлетворительные исходы не отмечены.

Заключение. Таким образом: 1. Успешное применение погружных конструкций имело место при достижении точной репозиции перелома с устранением всех видов смещений и стабильной фиксации на период срастания. Однако применение таких конструкций требует осуществления обширных оперативных доступов, что является неадекватным с позиции восстановительного лечения. Погружные конструкции не применялись при переломах переднего и заднего края большеберцовой кости, а также при многооскольчатых переломах.

2. Устройства внешней фиксации также имели ограниченное применение. Показаниями к их применению являлись разрывы дистального межберцового синдесмоза при условии репозиции отломков лодыжек. При смещенных переломах лодыжек, а также при переломах переднего и заднего края большеберцовой кости данные устройства оказывались неэффективными по причине отсутствия репозиционных возможностей.

3. Применение аппарата Илизарова значительно улучшило исходы лечения при всех типах сложных переломов дистального суставного конца костей голени. Однако, известные ранее компоновки аппарата Илизарова не всегда учитывали биомеханические особенности голеностопного сустава и не во всех случаях обеспечивали репозицию перелома с устранением всех видов смещений.

4. Разработанные нами биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, а также устройство для лечения повреждений голеностопного сустава обеспечивали достижение точной ненасильственной репозиции и стабильную фиксацию при всех типах сложных переломов дистального суставного конца костей голени, а также при застарелых и неправильно сросшихся переломах лодыжек и дистального суставного конца костей голени.

Лечение переломов и вывихов костей стопы

Лечение переломов и переломо-вывихов таранной кости.

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова применен при лечении 38 переломов и переломо-вывихов таранной кости. Необходимо отметить, что метод ЧКОС наиболее актуален при лечении данной патологии. Чрескостный остеосинтез позволяет осуществить, в ряде случаев, закрытую репозицию с устранением подвывиха фрагментов таранной кости без нанесения дополнительной травмы и не нарушая кровообращения поврежденного сегмента, а также обеспечить стабильную фиксацию на период срастания с необходимой разгрузкой голеностопного сустава. В случаях применения открытой репозиции последняя осуществлялась из малых щадящих оперативных доступов с минимальной травматизацией тканей. Нами разработаны методика чрескостного остеосинтеза, оригинальные биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, спице-стержневых аппаратов внешней фиксации, позволяющие произвести точную репозицию с устранением всех видов смещений, а также, при необходимости, коррекцию положения отломков с восполнением компрессии по плоскости перелома. Разработанные нами компоновки аппаратов позволяют обеспечить надежную фиксацию на период срастания костной и мягких тканей.

Нами разработана и успешно применяется оригинальная биомеханически обоснованная компоновка аппарата внешней фиксации (Патент РФ на полезную модель №63671), а также способ лечения переломов таранной кости (приоритет по Заявке №2007144900-14 (049194), позволяющие производить точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечивать стабильную фиксацию на период срастания. Разработанная нами компоновка аппарата состоит из одной или двух кольцевых опор, устанавливаемых на костях голени и замкнутой опоры, которая устанавливается на костях стопы. Замкнутая опора представляет две полукольцевые или дуговые опоры с кронштейнами, которые соединяются между собой посредством резьбовых стержней с шарнирами. При этом переднее полукольцо опоры устанавливается на костях среднего отдела стопы, а заднее полукольцо на пяточной кости. Все опоры также соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами. Способ осуществляется следующим образом. По достижении обезболивающего эффекта осуществлялась закрытая ручная репозиция перелома таранной кости с устранением грубых смещений отломков. При этом особое значение мы придавали устранению ротационного смещения переднего отломка таранной кости. С этой целью передний отдел стопы переводился в положение умеренной пронации. Затем в большеберцовую кость на уровне ее нижней трети вводили два винта Шанца и проводили спицу, которые закрепляли в кольцевой (или кольцевых) опоре аппарата. Через пяточную кость, перпендикулярно сагиттальной плоскости, проводили две спицы и закрепляли в заднем полукольце замкнутой опоры. Через кости среднего отдела стопы, не нарушая ее поперечного свода, проводили две перекрещивающиеся спицы и закрепляли в переднем полукольце той же опоры. Опоры соединялись между собой резьбовыми стержнями с шарнирами. Перемещением по резьбовым стержням производили дозированную дистракцию, при этом, поворотом переднего полукольца замкнутой опоры по шарнирам в направлении пронации переднего отдела стопы производили репозицию перелома таранной кости. При значительных по величине смещениях таранной кости производили открытую репозицию из малых операционных доступов с устранением всех видов смещений под визуальным контролем. По завершении репозиции, изолированно, через каждый отломок таранной кости проводили спицы, которые закрепляли в кронштейнах, установленных на замкнутой опоре.

Проведен анализ исходов лечения пациентов с 40 переломами и переломо-вывихами таранной кости.

Контрольную группу составили пациенты с 16 переломами и переломо-вывихами таранной кости. Из них в 3-х случаях был применен остеосинтез погружными фиксаторами (короткие спицы); в 13 случаях при лечении переломов таранной кости был применен ЧКОС аппаратом Илизарова известными ранее компоновками.

Собственную группу составили пациенты с 24 повреждениями, которым был применен ЧКОС аппаратом Илизарова, аппаратами внешней фиксации, разработанными нами биомеханически обоснованными компоновками аппаратов.

Обсуждение исходов. Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы показал следующее; открытая репозиция, остеосинтез спицами оказались несостоятельные при переломах шейки и блока таранной кости по причине нестабильности фиксации отломков с образованием вторичных смещений. Это привело к развитию ложного сустава, аваскулярного некроза таранной кости и деформирующего артроза голеностопного сустава у всех пациентов.

Применение чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова известными ранее компоновками без учета биомеханических особенностей голеностопного сустава и стопы практически не смогло улучшить исходы лечения. Из 13 переломов плохие исходы отмечены в 5 случаях, в 7 случаях отмечены удовлетворительные результаты. Такие исходы имели место как при переломах шейки, так и блока таранной кости. Необходимо отметить следующее: применение известных компоновок аппарата Илизарова не обеспечивало достижение точной репозиции с устранением всех видов смещений, а также восстановление формы стопы и ее сводов.

Анализ результатов лечения пациентов собственной группы исследования показал в 19 из 24 случаев отличные и хорошие исходы. Применение разработанной нами методики оперативного вмешательства, а также большие репозиционные возможности разработанных нами биомеханически обоснованных компоновок аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации обеспечивали достижение точной репозиции с устранением всех видов смещений и стабильную фиксацию перелома на период срастания. При этом отличные и хорошие результаты получены как при переломах шейки, так и блока таранной кости. Три неудовлетворительных исходах лечения были получены при тяжелых переломо-вывихах блока таранной кости. Во всех случаях имела место открытая репозиция, ЧКОС аппаратом Илизарова. В двух случаях операции проводились на отдаленных сроках после травмы (2 - 2,5 месяца) по причине позднего обращения в клинику. Во всех случаях неудовлетворительные исходы были связаны с развитием аваскулярного некроза таранной кости и обусловленных им тяжелыми статико-динамическими нарушениями нижней конечности. Это потребовало применения артродезирующих операций. Исходы последних оперативных вмешательств оценены как благоприятные.

Лечение переломов пяточной кости

Нами разработана и успешно применяется рабочая клиническая классификация типов переломов пяточной кости. Согласно этой классификации, все разнообразия типов переломов мы разделили на две группы - внесуставные и внутрисуставные переломы пяточной кости, в каждой из групп выделяются отдельные типы переломов.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации применен при лечении 253 переломов пяточной кости. Нами разработаны и успешно применяются различные оригинальные биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова при различных типах вне- и внутрисуставных переломов пяточной кости. Методика позволяет произвести точную репозицию с устранением всех видов смещений и восстановлением анатомии пяточной кости, а также обеспечить стабильную фиксацию на период срастания.

Для лечения оскольчатых переломов пяточной кости успешно применялся разработанный нами способ лечения переломов пяточной кости (Патент РФ №2178996), а также биомеханически обоснованная компоновка аппарата Илизарова, которые обеспечивали достижение точной репозиции перелома с восстановлением анатомии пяточной кости и конгруэнтности в подтаранном суставе, а также стабильную фиксацию на период срастания. При этом, компоновка аппарата состояла из кольцевой опоры в области дистального метафиза костей голени, полукольцевой опоры на пяточной кости и двух подвижных репозиционных узлов, которые устанавливались на кольцевой опоре аппарата. Способ осуществлялся следующим образом: через дистальный метафиз большеберцовой кости проводили две перекрещивающиеся спицы или проводили спицу и вводили винт Шанца, которые закрепляли в кольцевой опоре аппарата. Через задний смещенный отломок пяточной кости проводили две спицы перпендикулярно сагиттальной плоскости, которые закрепляли на полукольцевой опоре, при этом, одна из спиц проводилась через бугор пяточной кости. После осуществления дистракции по резьбовым стержням с шарнирами между опорами, устранения грубых смещений отломков и восстановления величины таранно-пяточного угла создаются условия для репозиции крупного смещенного фрагмента пяточной кости. Через смещенный крупный фрагмент пяточной кости проводили спицу с упором со стороны смещения, которую закрепляли в кронштейнах репозиционных узлов. Натяжением спицы со стороны, противоположной упору, устранялось боковое смещение отломка. Перемещением по резьбовым стержням репозиционных узлов достигалась репозиция фрагмента и адаптация отломков по плоскости перелома. Для лечения многооскольчатых и импресионно - компрессионных переломов пяточной кости также успешно применялся разработанный нами способ лечения многооскольчатых и импрессионно-компрессионных переломов пяточной кости (Патент РФ №2185117), а также биомеханически обоснованная компоновка аппарата Илизарова, которые обеспечивали достижение точной репозиции перелома с восстановлением анатомии пяточной кости и конгруэнтности в подтаранном и пяточно-кубовидном суставах, а также стабильную фиксацию на период срастания. При этом компоновка аппарата состояла из кольцевой опоры в области дистального метафиза костей голени, двух полукольцевых опор, которые устанавливались на пяточной кости и костях среднего отдела стопы и двух подвижных репозиционных узлов. Способ применялся следующим образом: через дистальный метафиз большеберцовой кости проводили две перекрещивающиеся спицы или проводили спицу и вводили винт Шанца и закрепляли в кольцевой опоре. Через бугор и крупный несмещенный отломок пяточной кости проводили две спицы перпендикулярно сагиттальной плоскости, которые закрепляли на полукольцевой опоре, установленной на пяточной кости. Через кости среднего отдела стопы проводили две перекрещивающиеся спицы, не нарушая поперечного свода стопы, и закрепляли на соответствующей полукольцевой опоре. Перемещениями по резьбовым стержням с шарнирами между кольцевой опорой и полукольцевой опорой пяточной кости, а также между полукольцевыми опорами достигали устранение грубых смещений отломков с восстановлением продольного свода стопы. При этом в случаях значительных смещений с уменьшением длины пяточной кости с целью восстановления структуры кости и продольного свода стопы, а также профилактики возможного перерастежения в подтаранном суставе мы осуществляли дозированные перемещения по стержням с шарнирами в течение 2-3 дней. В таких случаях репозиция достигалась за счет сохранившихся мягкотканных соединений между фрагментами кости.

Проведен анализ лечения пациентов с 219 переломами пяточной кости.

В контрольную группу вошли пациенты с 44 переломами пяточной кости, которым был осуществлен чрескостный остеосинтез ранее разработанными известными компоновками аппарата Илизарова, из них пациенты с 11 переломами, которым был произведен ЧКОС так называемый «стропильной системой» и пациенты с 33 переломами, которым был произведен ЧКОС ранее разработанными компоновками аппарата.

В собственную группу вошли пациенты со 175 переломами пяточной кости, которым был произведен ЧКОС аппаратом Илизарова, аппаратами внешней фиксации, разработанными нами способами и компоновками аппарата.

Обсуждение результатов лечения.

Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы показал следующее: чрескостный остеосинтез переломов пяточной кости ранее разработанными компоновками («стропильная» система, стандартные компоновки аппарата) без учета особенностей, типа и характера перелома более чем в 50% случаев оказались неспособными обеспечить точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и стабильную фиксацию на период срастания. Отличные и хорошие исходы лечения отмечены соответственно в 9 и 12 из 44 случаев переломов. Это были, как правило, переломы с незначительными смещениями отломков без грубых нарушений величины таранно-пяточного угла Белера. При переломах пяточной кости со значительным смещением отломков, а также при оскольчатых и импрессионно-компрессионных переломах данные компоновки оказались малоэффективными или неэффективными. Удовлетворительные исходы получены в 13, неудовлетворительные в 10 случаях. Высокий процент плохих исходов, а также анализ причин, приведший к ним, определил направление в разработке новых, биомеханически обоснованных компоновок аппарата Илизарова и способов оперативного лечения. Анализ результатов лечения в собственной группе исследования показал высокий процент отличных и хороших исходов при применении разработанных нами биомеханически обоснованных спосопоб лечения и компоновок аппарата при всех типах переломов пяточной кости. Отличные и хорошие исходы были достигнуты в 94,9%. Анализ 9-и удовлетворительных исходов лечения показал, что последние были связаны с тяжестью самого повреждения и имели место при тяжелых внутрисуставных многооскольчатых и импрессионно-компрессионных переломах по причине развития деформирующего артроза подтаранного сустава.

Таким образом применение разработанных нами способов лечения переломов пяточной кости (Патенты РФ №№2178996 и 2185117) и биомеханически обоснованных компоновок аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации позволили значительно улучшить исходы лечения при всех типах переломов пяточной кости.

Лечение переломов и вывихов костей переднего и среднего отделов стопы

В отделении травматологии Центра в 1978-2007 гг. находились на лечении 48 пациентов с 48 переломами и вывихами костей переднего и среднего отделов стопы.

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова применен при лечении 34 пациентов с различными типами повреждений костей переднего и среднего отделов стопы. При различных типах переломов и переломо-вывихов костей переднего и среднего отделов стопы успешно применяется разработанный нами способ лечения переломов и вывихов костей переднего и среднего отделов стопы (Патент РФ №2022531), а также оригинальные биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова. Во всех случаях множественных переломов и переломо-вывихов плюсневых костей осуществлен закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова по разработанной нами методике. При этом компоновка аппарата представляет собой замкнутую шарнирную раму, которая состоит из двух полукольцевых опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней с шарнирами. Последние располагаются в области вершины свода стопы. Переднее полукольцо рамы устанавливается в области переднего отдела стопы, заднее полукольцо - в области ее пяточного отдела. На переднем полукольце располагаются репозиционные узлы, каждый из которых представляет собой два соединенных попарно кронштейна (с резьбовым хвостовиком и внутренней резьбой), в отверстие каждого из кронштейнов установлен дистракционный стержень. Способ осуществляется следующим образом: по достижении обезболивающего эффекта через пяточную кость проводили две спицы, которые закрепляли в заднем полукольце замкнутой шарнирной рамы. Через головки каждой из поврежденных плюсневых костей вертикально проводили спицу Киршнера, концы которой изгибали кпереди под острыми углами (на 2-3 см выше поверхности кожи) и конвергирующие концы спиц, каждый в отдельности, закрепляли в дистракционных стержнях на кронштейнах репозиционных узлов. Перемещением по резьбовым стержням с шарнирами между полукольцевыми опорами шарнирной рамы достигали устранение грубых смещений отломков, а также вправление вывиха в суставе Лисфранка. Перемещениями по спицам в дистракционных стержнях репозиционных узлов осуществлялась точная репозиция каждой из поврежденных плюсневых костей с устранением всех видов смещений. Остаточные смещения плюсневых костей по ширине корригировались натяжением спицы с упором, проведенной через смещенный отломок и закрепленный на кронштейнах заднего полукольца шарнирной рамы.

Проведен анализ исходов лечения пациентов с 41 переломом и переломо-вывихом костей переднего и среднего отделов стопы.

В контрольную группу вошли 11 пациентов: пациенты с 7 переломами и переломо-вывихами костей переднего и среднего отделов стопы, которым был произведен остеосинтез спицами и пациенты с 4 переломами, которым был осуществлен ЧКОС ранее известными компоновками аппарата Илизарова.

Собственную группу составили пациенты с 30 переломами и вывихами костей переднего и среднего отделов стопы, которым был применен разработанный нами способ лечения с учетом биомеханических особенностей стопы.

Обсуждение результатов. Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы показал следующее. Открытая репозиция, остеосинтез спицами обеспечили благоприятные исходы лечения при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков и без нарушения конгруэнтности в суставах стопы. При переломах со смещением отломков, а также при переломо-вывихах результаты лечения были оценены, как удовлетворительный в 1 и неудовлетворительные в 3 случаях повреждений. Неудовлетворительные исходы лечения были обусловлены трудностями репозиции и обеспечения надежной стабильной фиксации переломов костей стопы и по этой причине образования вторичных смещений отломков и развития тяжелых статико-динамических нарушений. При применении ЧКОС компоновками аппарата Илизарова без учета биомеханических особенностей стопы отмечены 1 - отличный и 3 - неудовлетворительных исхода лечения. Анализ неудовлетворительных исходов выявил недостатки указанных компоновок, связанные с ограниченными репозиционными возможностями и отсутствием стабильной фиксации на период срастания.

Анализ исходов лечения в собственной группе исследования показал благоприятные (отличные и хорошие) исходы лечения в 29 из 30 случаев переломов и переломо-вывихов костей переднего и среднего отдела стопы при применении разработанного нами способа чрескостного остеосинтеза и соответствующих биомеханически обоснованных компоновок аппарата внешней фиксации. Применение разработанной нами методики оперативного лечения позволяет производить репозицию с устранением всех видов смещений каждой из поврежденных костей стопы и обеспечивает стабильную фиксацию на период срастания. При этом имеет место сохранение сводов и формы стопы. Последнее является условием восстановления функции стопы и всей нижней конечности.

Таким образом, при лечении переломов и вывихов костей стопы отличные и хорошие исходы лечения были достигнуты: при переломах таранной кости в 19 из 24 случаев переломов, при переломах пяточной кости в 166 из 175 случаев (94,8%), при переломах и переломо-вывихаха костей переднего и среднего отделов стопы в 29 из 30 случаев переломов. При этом, при переломах пяточной кости и костей переднего и среднего отделов стопы неудовлетворительные исходы не получены. Отмеченные в 4 случаях неудовлетворительные результаты лечения переломов таранной кости были связаны с тяжелыми переломо-вывихами блока таранной кости, а также поздними обращениями пациентов в стационар для оказания специализированной помощи.

Выводы

1. Анализ архивного материала выявил недостатки традиционных хирургических методов лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей, связанных с технической невозможностью выполнения полной и точной репозиции фрагментов, а также обеспечения стабильной фиксации на период срастания; однако чрескостный остеосинтез по Илизарову в большинстве случаев обеспечивал репозицию и длительную стабильную фиксацию при несложных повреждениях.

2. Разработанные нами новые биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации для лечения переломов различной тяжести проксимального отдела бедренной кости позволили получить отличные и хорошие исходы лечения в 83,3% случаев.

3. Разработанные нами демпферированные шарниры, применяемые в репозиции смещенных переломов костей, образующих коленный сустав, а также новые биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивают сопоставление костных фрагментов мыщелков любой сложности, что позволило получить положительные исходы лечения в 95,1% случаев, по сравнению с 86,4% в контрольной группе.

4. В зависимости от направления вектора избыточных эверсионно- инверсионных сил возникают разрушения лодыжек и эпиметафизов большеберцовой кости и происходят пронационные, супинационные и передне-задние вывихи стопы, а сопоставление костных отломков при этом, по принципу действия обратно направленных сил аппаратом Илизарова, разработанными нами компоновками обеспечивают точную репозицию всех смещенных элементов в области голеностопного сустава.

5. Предложенные новые биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, с учетом механизма травм в области голеностопного сустава, обеспечили щадящий малотравматичный остеосинтез сложных переломов дистального суставного конца костей голени и позволили получить положительные исходы лечения в 99,7% случаев; по сравнению с 84,6% в контрольной группе.

6. Разработанные новые способы остеосинтеза переломов таранной и пяточной костей, а также биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации позволили получить положительные исходы лечения при переломах таранной кости в 87,5%, по сравнению с 61,5% в контрольной группе.

7. Применение нами аппаратов внешней фиксации новой компоновки с осевыми шарнирами, установленными в различных плоскостях, позволяющих производить наиболее точную репозицию переломов пяточной кости при всех видах смещений, что обеспечивает получение положительных результатов в 100% случаев по сравнению с 77,2% в контрольной группе.

8. Разработанный нами способ репозиции переломо - вывихов костей переднего и среднего отделов стопы позволяют автономную и дозированную репозицию костных фрагментов в результате проведения П - образных спиц под различными углами, что обеспечивает полное восстановление нормальной анатомии и функции стопы в 100% случаев.

Практические рекомендации

1. При переломах проксимального конца бедренной кости с целью профилактики возможного смещения проксимального отломка кпереди мы рекомендуем введение винтов Шанца в оба отломка со стороны боковой и передне-боковой поверхности бедра с последующим закреплением их в опорах аппарата внешней фиксации. Перемещениями по винтам, введенным таким образом в оба отломка бедренной кости обеспечивается осуществление коррекции возможного смещения отломков в процессе лечения. Это особенно важно при лечении подвертельных переломов.

2. При всех видах внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей мы рекомендуем производить артроскопическое исследование коленного сустава с промыванием полости сустава, что является профилактикой развития контрактур в послеоперационном периоде.

3. При различных видах переломов мыщелков большеберцовой кости от раскалывания или неполных переломах мыщелков от вдавления необходимо применять методику закрытого аппаратного остеосинтеза после предварительно достигнутой репозиции на операционном ортопедическом столе. Показаниями к открытой репозиции являются тяжелые многооскольчатые внутрисуставные переломы, а также импрессионно-компрессионные переломы мыщелков. Кроме того, открытой репозиции подлежат все случаи несостоятельной закрытой репозиции на операционном ортопедическом столе.

4. При пронационно-эверсионных переломах дистального суставного конца костей голени непременным условием является достижение точной репозиции малоберцовой кости, при этом создается условие для устранения всех видов смещений.

5. При всех типах пронационно-эверсионных переломах дистального суставного конца костей голени с целью профилактики развития комбинированного плоскостопия необходимо обеспечить точную репозицию и стабильную фиксацию каждого из поврежденных костных фрагментов, фиксация стопы при этом должна осуществляться в положении легкой супинации пяточного отдела.

6. При переломах шейки и блока таранной кости основным видом смещения является смещение отломков по периферии по причине нарушения напряженного состояния стопы. Устранение данного вида смещения производится путем перевода и фиксации переднего отдела стопы положении умеренной пронации.

7. При лечении большинства переломов пяточной кости необходимость в фиксации переднего отдела стопы спицами в опоре аппарата отсутствует. Показаниями для фиксации переднего отдела стопы являются многооскольчатые и импресионно-компрессионные переломы пяточной кости с уменьшением длины последней. В этих случаях перемещениями по резьбовым стержням между передней и пяточной опорами аппарата достигается репозиция с восстановлением анатомии пяточной кости.

8. При переломо-вывихах костей переднего и среднего отделов стопы репозицию переломов с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей необходимо производить путем изолированного перемещения по спицам каждого из поврежденных «лучей» стопы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нигматуллин К.К. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах и вывихах плюсневых костей и фаланг пальцев стопы: Методические рекомендации / К.К. Нигматуллин, И.О. Панков - Казань, 1992.-18 с.

2. Гафаров Х.З. Устройство для лечения переломов голеностопного сустава, патент РФ №2012280 / Х.З. Гафаров, К.К. Нигматуллин, И.О. Панков, А.А. Килькинов // Бюллютень изобретений. - 1994. - №9. - С. 22-23.

3. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при переломах и переломовывихах таранной кости / И.О. Панков // Сб. трудов итоговой научно-практ. конференции НИЦТ «ВТО» «Современные аспекты травматологии и ортопедии». - Казань, 1994. - С. 40-41.

4. Панков И.О. Наш опыт лечения переломов таранной кости методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова / И.О. Панков // Тезисы докладов итоговой научно-практ. конференции НИЦТ «ВТО» «Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики». - Казань, 1995. - С. 43-44.

5. Панков И.О. Опыт применения аппарата Илизарова при переломах таранной кости в детском возрасте / И.О. Панков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов - травматологов «Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей». - С-Петербург - Казань, 1996.-С. 101-102.

6. Панков И.О. Анализ причин некоторых осложнений при лечении переломо-вывихов области голеностопного сустава методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова / И.О. Панков // Гений ортопедии. - 1996. - №2-3. - С. 95-96.

7. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах таранной кости / И.О. Панков // Гений ортопедии. - 1996. - №2-3. - С. 96.

8. Панков И.О. Способ лечения переломов и вывихов костей переднего отдела стопы, патент РФ №2022531/ И.О. Панков, И.А. Валитов, А.П. Скворцов, К.К. Нигматуллин // Бюллютень изобретений. - 1997. - №21. - С. 41.

9. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при неправильно сросшихся переломах заднего края большеберцовой кости // И.О. Панков // Материалы научно-практ. конференции посвящ. 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию проф. Л.И. Шулутко «Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия» - Казань, 1997. - С. 61.

10. Гафаров Х.З. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах дистального суставного конца костей голени: Методические рекомендации / Х.З. Гафаров, И.О. Панков - Казань, 1999.-28 с.

11. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах заднего края большеберцовой кости / И.О. Панков, Р.И. Абузяров, А.А. Горнаев // Материалы Всеросийской юбилейной научно-практ. конференции, посвящ. 70 - летнему юбилею гор. клин. б-цы №1 г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 1999. - С. 265-267.

12. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при внутрисуставных переломах пяточной кости / И.О. Панков, Р.И. Абузяров // Сб. трудов «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». - С. - Петербург, 2000. - С. 171.

13. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при открытых повреждениях дистального суставного конца костей голени / И.О. Панков, Р.И. Абузяров // Сб. трудов «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». - С. - Петербург, 2000. - С. 171-172.

14. Панков И.О. Наш опыт чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации при внутрисуставных переломах области коленного сустава / И.О. Панков, Р.И. Абузяров // Сб. трудов «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». - С. - Петербург, 2000. - С. 172-173.

15. Панков И.О. Восстановление моторных функций у пациентов с травмой нижней конечности и контрактурами коленного и голеностопного суставов / И.О. Панков, О.Ю. Корнеева, Р.И. Абузяров // Сб. трудов «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». - С. - Петербург, 2000. - С. 243.

16. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова переломов таранной кости у детей / И.О. Панков, Р.И. Абузяров // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - С. - Петербург, 2000. - С. 86-87.

17. Панков И.О. Место физиотерапии в комплексном лечении тяжелых повреждений области голеностопного сустава и стопы / И.О. Панков, О.Ю. Корнеева, А.М. Хан // Сб. трудов «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии третьего тысячелетия». - Омск, 2000. - С. 22-23.

18. Гафаров Х.З. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах пяточной кости: Методические рекомендации / Х.З. Гафаров, И.О. Панков, А.М. Хан - Казань, 2000.-28 с.

19. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости / И.О. Панков, Р.И. Абузяров // Сб. трудов V Пленума правления Российской Ассоциации ортопедов и травматологов «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. - ч. 2. - С. 6.

20. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах пяточной кости / И.О. Панков, Р.И. Абузяров, А.М. Хан // Сб. трудов V Пленума правления Российской Ассоциации ортопедов и травматологов «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. - ч. 2. - С. 7-8.

21. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при застарелых пронационных переломах дистального суставного конца костей голени, осложненных повреждением межберцового синдесмоза / И.О. Панков // Сб. трудов V Пленума правления Российской Ассоциации ортопедов и травматологов «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. - ч. 2. - С. 8-9.

22. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при лечении внутрисуставных переломов области коленного сустава / И.О. Панков, И.С. Хаертдинов, Р.И. Абузяров, М.В. Загидуллин // Сб. трудов V Пленума правления Российской Ассоциации ортопедов и травматологов «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. - ч. 2. - С. 9-10.

23. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах пяточной кости / И.О. Панков // Казанский медицинский журнал. - 2001. - №3. - С. 193-197.

24. Панков И.О. Ошибки в диагностике и лечении переломов дистального суставного конца костей голени. Анализ причин наиболее часто встречающихся осложнений / И.О. Панков // Материалы итоговой научно - практ. конференции НИЦТ «ВТО» за 2000 г. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». - Казань, 2001. - С. 68-70.

25. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при некоторых редко встречающихся переломах дистального суставного конца костей голени / И.О. Панков // Материалы итоговой научно - практ. конференции НИЦТ «ВТО» за 2000 г. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». - Казань, 2001. - С. 103-105.

26. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при около- и внутрисуставных переломах области коленного сустава / И.О. Панков // Материалы итоговой научно - практ. конференции НИЦТ «ВТО» за 2000 г. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». - Казань, 2001. - С. 105-106.

27. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении пациентов с переломами области коленного сустава / И.О. Панков // Сб. трудов юбилейной международной научно-практ. конференции травматологов - ортопедов «Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы». - Екатеринбург, 2001. - С. 188-189.

28. Панков И.О. Место артроскопии в лечении внутрисуставных переломов области коленного и голеностопного суставов / И.О. Панков, И.С. Хаертдинов, Р.Г. Кузнецова // Материалы итоговой научно - практ. конференции НИЦТ «ВТО» за 2001 г. «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». - Казань, 2001. - С. 76-78.

29. Панков И.О. Наш взгляд на классификацию переломов пяточной кости / И.О. Панков, А.М. Хан // Материалы итоговой научно - практ. конференции НИЦТ «ВТО» за 2001 г. «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». - Казань, 2001. - С. 95-97.

30. Панков И.О. О механизме переломов пяточной кости / И.О. Панков, А.М. Хан // Материалы итоговой научно - практ. конференции НИЦТ «ВТО» за 2001 г. «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». - Казань, 2001. - С. 105-107.

31. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при переломах области коленного сустава / И.О. Панков // Сб. трудов «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения». - Шиханы, 2001. - С. 292-294.

32. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении переломов дистального суставного конца костей голени / И.О. Панков // Сб. трудов «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения». - Шиханы, 2001. - С. 294-295.

33. Гафаров Х.З. Способ лечения внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости, патент РФ №2178996 / Х.З. Гафаров, И.О. Панков, А.М. Хан // Бюллютень изобретений и полезных моделей. - 2002. - №4. - С. 120.

34. Гафаров Х.З. Способ лечения внутрисуставных компрессионных переломов пяточной кости, патент РФ №2185117 / Х.З. Гафаров, И.О. Панков, А.М. Хан // Бюллютень изобретений и полезных моделей. - 2002. - №20. - С. 177.

35. Панков И.О. Наш опыт лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / И.О. Панков // Материалы VII съезда травматологов - ортопедов России, части I и II. - Новосибирск, 2002. - С. 270.

36. Панков И.О. Хирургическое лечение переломов проксимального конца бедренной кости / И.О. Панков, Р.И. Абузяров, Р.Г. Кузнецова // Материалы VII съезда травматологов - ортопедов России, части I и II. - Новосибирск, 2002. - С. 270-271.

37. Панков И.О. Переломы пяточной кости / И.О. Панков, А.М. Хан // Казанский медицинский журнал. - 2002. - №4. - С. 298-299.

38. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости / И.О. Панков // Гений ортопедии. - 2002. - №2. - С. 30-33.

39. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении переломов области коленного сустава / И.О. Панков // Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - С.-Петербург, 2002. - С. - 86-87.

40. Панков И.О. Наш опыт лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава / И.О. Панков // Сб. трудов Всероссийской научно - практ. конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». - М., 2003. - С. - 239-240.

41. Панков И.О. Наш опыт лечения переломов области коленного сустава / И.О. Панков, И.С. Хаертдинов // Казанский медицинский журнал. - 2003. - №4. - С. 255-260.

42. Панков И.О. Современные принципы лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава / И.О. Панков, А.Л. Емелин // Материалы итоговой научно - практ. конференции НИЦТ «ВТО» за 2003 г. «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». - Казань, 2003. - С. 177-178.

43. Панков И.О. Наш опыт лечения переломов мыщелков большеберцовой кости / И.О. Панков // Скорая медицинская помощь. - Специальный выпуск. - 2003. - С. 67.

44. Панков И.О. Наш опыт лечения переломов таранной кости / И.О. Панков // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - С.-Петербург, 2003. - С. - 94.

45. Панков И.О. Устройство для лечения повреждений коленного сустава. Патент РФ на полезную модель №41604 / И.О. Панков // Бюллютень изобретений и полезных моделей. - 2004. - №31. - С. 543.

46. Панков И.О. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / И.О. Панков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - №3. - С. 57-61.

47. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при лечении пронационных переломов дистального суставного конца костей голени. Ошибки и осложнения / И.О. Панков // Материалы международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». - М., 2004. - С. 123-124.

48. Панков И.О. Хирургическое лечение переломов области коленного сустава / И.О. Панков, А.Л. Емелин // Материалы итоговой научно - практ. конференции НИЦТ «ВТО» за 2004 г. «Избранные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения». - Казань, 2004. - С. 59-60.

49. Панков И.О. Современные принципы лечения переломов таранной кости / И.О. Панков // Материалы итоговой научно - практ. конференции НИЦТ «ВТО» за 2004 г. «Избранные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения». - Казань, 2004. - С. 60-61.

50. Панков И.О. Современные принципы лечения внутрисуставных переломов бедренной и большеберцовой костей / И.О. Панков, М.В. Малеев // Сб. трудов «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей».-М., 2005.-С. 76.

51. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при лечении тяжелых переломов дистального суставного конца костей голени костей / И.О. Панков, М.В. Малеев // Сб. трудов «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». - М., 2005. - С. 77.

52. Панков И.О. Современные принципы лечения переломов области коленного сустава / И.О. Панков, И.С. Хаертдинов // Травматология и ортопедия России. - Специальный выпуск. - 2005. - С. 95.

53. Панков И.О. Хирургическое лечение посттравматического деформирующего артроза коленного сустава / И.О. Панков, И.С. Хаертдинов // Травматология и ортопедия России. - Специальный выпуск. - 2005. - С. 95.

54. Панков И.О. Хирургическое лечение некоторых редко встречающихся переломов дистального суставного конца костей голени / И.О. Панков, А.Л. Емелин // Материалы итоговой научно - практ. конференции НИЦТ «ВТО» за 2005 г. «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения». - Казань, 2005. - С. 78.