Ранняя диагностика и лечение острой сердечной недостаточности во время кардиохирургических операций
Исследование информативности показателей стандартного и оптимизированного гемодинамического мониторинга для прогнозирования синдрома низкого сердечного выброса после коррекции аортального стеноза и для выбора оптимальной тактики лечения этого осложнения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 22.01.2018 |
| Размер файла | 282,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Рис. 2. Прямая умеренная зависимость Рис. 3. Обратная умеренная зависимость
СИ после ИК от его исходных значений: дозировок кардиотоников после ИК r = 0,52; p<0,001 от исходной ФИПЖ: r = -0,53; p<0,001
Таблица 8. Значимость (p) прогностического влияния предперфузионных предикторов на функцию сердца при окончании ИК.
|
возможные предикторы (X) |
прогнозируемые параметры (Y), этап 4 |
||||||
|
функция сердца (Y1) |
СИ (Y2) |
ДЗЛА (Y3) |
ДПП (Y4) |
допамин + добутамин (Y5) |
|||
|
Этап 1 |
СИ (X1) |
0,035 (-) |
0,0012 (+) |
0,206 |
0,377 |
0,529 |
|
|
НКЛЖ (X2) |
0,434 |
0,596 |
0,0017 (-) |
0,343 |
0,291 |
||
|
ФИПЖ (X3) |
0,122 |
0,677 |
0,508 |
0,066 |
0,034 (-) |
||
|
Длительность пережатия аорты (X4) |
0,031 (+) |
0,66 |
0,678 |
0,375 |
0,046 (+) |
Примечание: (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние
При множественной линейной регрессии (табл. 8) установили, что исходный СИ оказывал достоверное (p<0,05) прогностическое влияние на функцию сердца после ИК, в частности на постперфузионный СИ. Также подтвердили зависимость (p<0,05) дозировок допамина и добутамина, необходимых при окончании ИК, от исходной ФИПЖ, наряду с продолжительностью пережатия аорты. Это позволило составить соответствующие уравнения линейной регрессии:
(9) Y1 = 1,1 - 0,26ЧX1 + 0,005ЧX4 (Значимость F = 0,0007; R2 = 0,57)
(10) Y2 = 1,6 + 0,69ЧX1 (Значимость F = 0,001; R2 = 0,43)
(11) Y3 = 16,3 - 1,29ЧX2 (Значимость F = 0,028; R2 = 0,34)
(12) Y5 = 6,6 - 0,09ЧX3 + 0,02ЧX4 (Значимость F = 0,003; R2 = 0,49)
где Y1 - функция сердца при окончании ИК (баллы), Y2 - СИ (л/мин/м2), Y3 - ДЗЛА (мм рт.ст.), Y5 - суммарная дозировка допамина и/или добутамина (мкг/кг/мин) при окончании ИК; X1 - СИ л/мин/м2, X2 - НКЛЖ (гм-1Чм-2/мм рт.ст.), X3 - ФИПЖ (%) в начале операции, X4 - длительность пережатия аорты (мин) (см табл. 8).
Несмотря на достоверность всех многофакторных регрессионных моделей (значимость F<0,05), ни одна из них не обеспечивает достаточно высокого уровня аппроксимации (R2<0,6). В этой связи продолжили поиск эффективных путей прогнозирования, объединив в единую многофакторную модель все соответствующие предикторы, выявленные как до операции (ТМЖП), так и в предперфузионный период (СИ в начале операции), а также на основном этапе вмешательства (длительность пережатия аорты). Как и ранее, функцию сердца при окончании ИК (зависимая переменная Y) выражали в баллах: 0 - не осложнённое, 1 - осложнённое сердечной дисфункцией (табл. 9).
Таблица 9. Прогностическая значимость предикторов дисфункции сердца при окончании ИК.
|
Возможные предикторы (X) |
Значимость прогностического влияния (p) |
|
|
ТМЖП (X1) |
0,0009 (-) |
|
|
СИ в начале операции (X2) |
0,01 (-) |
|
|
Длительность пережатия аорты (X3) |
0,011 (+) |
Примечание: (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние
Получили множественное линейное регрессионное уравнение:
(13) Y = 2,53 - 1,69X1 - 0,24X2 + 0,005X3 (Значимость F = 0,000002; R2 = 0,73)
где Y - функция сердца при окончании ИК в баллах, X1 -ТМЖП (см), X2 - СИ в начале операции (л/мин/м2), X3 - длительность пережатия аорты (мин).
Полученная множественная регрессионная линейная модель является высоко достоверной (F<0,001), и позволяет (R2>0,6) прогнозировать возникновение сердечной дисфункции после ИК, в соответствии с ранее выбранными её критериями, у больных со сниженной исходной ФИЛЖ. Установили, что в группе больных с неосложнённым окончанием ИК вычисленную в соответствии с уравнением (13) оценку 0,5 баллов и выше отметили в 22,6% наблюдений, тогда как в группе с ранней постперфузионной дисфункцией сердца - в 77,4% (p<0,05). Прогнозируемую оценку 0,7 баллов и выше регистрировали только у больных с осложнённым ОСН окончанием ИК (35,5% наблюдений).
Ранняя диагностика сердечной дисфункции и прогнозирование её течения после ревкуляризации миокарда. Провели поиск ранних признаков неблагоприятного течения постперфузионной дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда.
Таблица 10. ЦГД в конце операции у больных ИБС с благоприятным или осложнённым тяжёлыми формами ОСН течением раннего послеоперационного периода.
|
Параметры |
ранний послеоперационный период |
p |
||
|
благоприятный |
Осложнённый тяжёлой ОСН |
|||
|
АД с., мм рт.ст. |
115±1,4 |
111±3,3 |
0,28 |
|
|
АД ср., мм рт.ст. |
76±1,1 |
78±2,5 |
0,629 |
|
|
АД д., мм рт.ст. |
59±0,9 |
59±2,6 |
0,952 |
|
|
ДЛА с., мм рт.ст. |
26±0,5 |
29,5±1,8 |
0,075 |
|
|
ДЛА ср., мм рт.ст. |
18,1±0,3 |
20,8±1,4 |
0,055 |
|
|
ДЛА д., мм рт.ст. |
13,1±0,3 |
15,5±1,3 |
0,039 |
|
|
ДЗЛА, мм рт.ст. |
9,1±0,2 |
11,5±1 |
0,034 |
|
|
ДПП, мм рт.ст. |
7,7±0,3 |
7,4±0,6 |
0,573 |
|
|
КПГ1, мм рт.ст. |
50±0,9 |
46±3 |
0,21 |
|
|
КПГ2, мм рт.ст. |
51±1 |
50±3,1 |
0,662 |
|
|
КПГ3, мм рт.ст. |
96±1,6 |
86±5,2 |
0,084 |
|
|
СИ, л/мин/м2 |
3,2±0,05 |
2,8±0,09 |
0,001 |
|
|
ЧСС, мин-1 |
94±1,3 |
101±3,4 |
0,057 |
|
|
ИУО, мл/м2 |
34,6±0,8 |
28,7±1,6 |
0,002 |
|
|
RPP, мм рт.ст.мин-1 |
10816±211 |
11163±452 |
0,492 |
|
|
ТИ, (мм рт.ст.)2мин-1 |
99259±3613 |
131862±14286 |
0,036 |
|
|
ИОПСС, дин/с/см5/м2 |
1781±43 |
2065±116 |
0,029 |
|
|
ИОЛСС, дин/с/см5/м2 |
230±7,8 |
274±22 |
0,074 |
|
|
ИУРЛЖ, гм-1Чм-2 |
31,3±0,8 |
26±1,5 |
0,002 |
|
|
НКЛЖ, гм-1Чм-2/мм рт.ст. |
3,8±0,16 |
2,7±0,28 |
0,002 |
|
|
ИКДОЛЖ, мл/м2 |
55,5±1,8 |
63,9±6,1 |
0,201 |
|
|
ИКСОЛЖ, мл/м2 |
30,9±1,6 |
42,4±5,6 |
0,062 |
|
|
ИКДПЛЖ, см2/м2 |
9,6±0,3 |
11,6±0,8 |
0,027 |
|
|
ИКСПЛЖ, см2/м2 |
4,9±0,2 |
8±0,7 |
0,001 |
|
|
ФИЛЖS, % |
46,1±1,6 |
36,8±3,3 |
0,018 |
|
|
ФИЛЖТГ, % |
51,3±1,4 |
31,1±3,4 |
<0,001 |
|
|
ПНЛЖ, мм рт.ст. |
242±4,8 |
257±10 |
0,184 |
|
|
Е/А трансмитральный |
1,12±0,05 |
1,25±0,13 |
0,379 |
|
|
ПВЛЖ, % |
45,9±1,3 |
45,2±2,8 |
0,831 |
|
|
ИКДКЛЖS, мл/мм рт.ст./м2 |
6,8±0,4 |
6,3±0,8 |
0,577 |
|
|
ИКДКЛЖТГ, см2/мм рт.ст./м2 |
1,17±0,06 |
1,15±0,12 |
0,831 |
|
|
ИУРПЖ, гм-1Чм-2 |
4,72±0,17 |
5,01±0,4 |
0,513 |
|
|
НКПЖ, гм-1Чм-2/мм рт.ст. |
0,76±0,05 |
0,79±0,09 |
0,735 |
|
|
ИКДОПЖ, мл/м2 |
107±2,2 |
110±5,8 |
0,632 |
|
|
ИКСОПЖ, мл/м2 |
72±2 |
79±5,6 |
0,23 |
|
|
ФИПЖ, % |
34±0,8 |
29±2,1 |
0,049 |
|
|
ИКДКПЖ, мл/мм рт.ст./м2 |
16,8±1 |
18,1±1,6 |
0,5 |
|
|
Е/А транстрикуспидальный |
1,01±0,02 |
0,96±0,05 |
0,333 |
|
|
ПВПЖ, % |
48,5±0,9 |
52±2 |
0,119 |
В первую очередь, выявляли постперфузионные предикторы тяжёлого течения ОСН. Анализировали показатели ЦГД, зарегистрированные в конце операции у пациентов, потребовавших применения ВАБК (n=23) и/или погибших от ОСН (n=8) в послеоперационный период, в сравнении с контрольной группой (n=119) проспективно обследованных пациентов (табл. 10). В группе с осложнённым ранним послеоперационным периодом отметили существенно повышенные диастолическое ДЛА, ДЗЛА, ТИ при достоверном снижении показателей общей производительности сердца (СИ, ИУО) и увеличении ИОПСС. При этом, средние значения СИ (>2,5 л/мин/м2) и ДЗЛА (<15 мм рт.ст.) в группе с послеоперационной ОСН были нормальными. Среди функциональных параметров ЛЖ в этой же группе отметили достоверно меньшие показатели ударной работы, повышенные диастолическую и систолическую площади ЛЖ в трансгастральной позиции, тогда как объёмные характеристики, определённые методом «дисков» (Simpson) не различались. Оба варианта вычисляемой ФИЛЖ были снижены у пациентов с последующим осложнённым послеоперационным периодом. При этом межгрупповое различие ФИЛЖТГ оказалось наиболее значимым (p<0,001) среди всех исследованных параметров гемодинамического мониторинга. Отметили также достоверное снижение ФИПЖ в группе обследованных с послеоперационной ОСН.
У больных с последующим осложнённым ранним послеоперационным периодом уже в конце операции потребовался повышенный (p<0,05) суммарный расход допамина и добутамина (4,8±0,5 и 3,6±0,2 мкг/кг/мин), адреналина и норадреналина (51±15 и 13±3 нг/кг/мин).
Для определения значимости выявленных в конце операции факторов риска тяжёлых форм послеоперационной ОСН провели множественный регрессионный анализ (табл. 11). В качестве возможных детерминирующих факторов (переменные X) использовали гемодинамические показатели, достоверно различающиеся между выделенными группами. В качестве зависимой переменной (Y) использовали характер раннего послеоперационного периода, оцениваемый в баллах: неосложнённый - 0 баллов, применение ВАБК - 1 балл, смерть от ОСН - 2 балла. Наиболее значимым (p<0,0001) предиктором потребности в ВАБК и летальности от ОСН в послеоперационный период оказалось снижение ФИЛЖТГ. Неблагоприятное прогностическое значение (p<0,05) имели также повышение ДЗЛА и снижение СИ. Другие показатели, включая дозировки симпатомиметических кардиотоников, не имели детерминирующих свойств.
Таблица 11. Значимость (p) предикторов течения ОСН, определённых в конце операции.
|
Возможные предикторы |
Значимость влияния, p |
|
|
ДЗЛА |
0,016 (+) |
|
|
СИ |
0,017 (-) |
|
|
ФИЛЖТГ |
0,000000008 (-) |
|
|
ФИПЖ |
0,389 |
|
|
Дозы допамина и добутамина |
0,422 |
|
|
Дозы адреналина и норадреналина |
0,085 |
Примечание: (+) - прямое влияние, (-) - обратное влияние
Результаты вычислений могут быть представлены в виде уравнения множественной линейной регрессии:
(13) Y = 1,3 + 0,028ЧX1 - 0,18ЧX2 - 0,017ЧX3
(Значимость F=0,0000000000005;R2=0,47)
где Y - оценка клинического течения ОСН в послеоперационный период в баллах, X1 - ДЗЛА (мм рт.ст.), X2 - СИ (л/мин/м2), X3 - ФИЛЖТГ (%).
Полученная регрессионная модель характеризуется крайне высокой достоверностью (значимость F<0,00001). Однако, уровень аппроксимации (R2<0,6) не позволяет использовать полученное уравнение для точного математического прогнозирования.
При дополнительном анализе подтвердили зависимость развития тяжёлой послеоперационной ОСН от значения ФИЛЖТГ в конце вмешательства. При её снижении менее 30% частота соответствующих осложнений была крайне высокой, касаясь большинства (59%) пациентов. В остальных наблюдениях этой группы длительность инотропной терапии превышала двое суток (85±15 ч).
Далее провели поиск факторов риска длительного восстановления функции сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. Критерием нормализации сердечной функции считали прекращение инотропной терапии. Обследованных пациентов разделили на 2 группы: группа 1 - с длительность послеоперационной кардиотонической терапии менее 35 ч (n=77), группа 2 - с длительностью послеоперационной кардиотонической терапии 35 ч и более (n=42).
При окончании ИК (табл. 12) во 2-й группе больных с последующей длительной кардиотонической терапией значимо выше были все параметры давления в лёгочной артерии, включая ДЗЛА, а также ИОЛСС. При этом, показатели общей производительности сердца (СИ и ИУО) были у этих пациентов существенно снижены, а ИОПСС увеличен, несмотря на отсутствие межгрупповых различий АД. У больных с короткими сроками послеоперационного введения симпатомиметиков (группа 1) отметили достоверно бульшие значения показателей ударной работы ЛЖ и ФИЛЖ (независимо от способа её вычисления). Параметры систолических левожелудочковых размеров, при этом, были значительно снижены. На данном этапе операции отметили отчётливые признаки правожелудочковой диастолической дисфункции у пациентов 2-й группы. Затем, спектр отмеченных межгрупповых различий несколько изменился. После ушивания перикарда сохранился достоверно повышенный уровень ДЗЛА у больных, потребовавших более длительной инотропной поддержки, тогда как другие показатели гемодинамики малого круга кровообращения более не различались. Отметили значимое повышение ТИ у пациентов с последующей пролонгированной инотропной терапией. СИ и ИУО, функциональные показатели ЛЖ, исключая его систолические размеры, сохранили зарегистрированные ранее статистически значимые несоответствия между группами. Вместе с тем, отметили практически одинаковую функцию ПЖ в выделенных группах обследованных. В конце вмешательства, как и ранее, во 2-й группе оперированных зарегистрировали повышенное ДЗЛА и ТИ, сниженные СИ и ИУО при увеличенном ИОПСС. Показатели левожелудочковой ударной работы и ФИЛЖТГ также остались пониженными у этих пациентов. Кроме того, в этой же группе отметили повышение ЧСС, ИКДОЛЖ и ИКСПЛЖ, а также снижение ФИПЖ.
Таблица 12. ЦГД в постперфузионный период у больных ИБС с длительностью послеоперационной инотропной терапии менее или более 35 ч.
ЭтапыПараметры |
Окончание ИК |
Швы на перикард |
Конец операции |
||||
|
< 35 ч |
> 35 ч |
< 35 ч |
> 35 ч |
< 35 ч |
> 35 ч |
||
|
АД с., мм рт.ст. |
112±1,5 |
112±3 |
110±1,6 |
107±2,2 |
110±1,5 |
111±3 |
|
|
АД ср., мм рт.ст. |
73±1,1 |
75±1,9 |
72±1,1 |
73±1,9 |
73±1 |
77±2,4 |
|
|
АД д., мм рт.ст. |
55±1 |
57±1,7 |
56±0,9 |
57±1,8 |
57±0,8 |
60±2 |
|
|
ДЛА с., мм рт.ст. |
26±0,6 |
29±0,9^ |
24±0,5 |
25±0,9 |
25,5±0,5 |
27,5±0,8 |
|
|
ДЛА ср., мм рт.ст. |
17,9±0,4 |
20±0,7^ |
16,4±0,4 |
16,6±0,6 |
17,7±0,4 |
18,6±0,7 |
|
|
ДЛА д., мм рт.ст. |
12,7±0,4 |
14±0,6* |
11,5±0,4 |
12,2±0,6 |
12,7±0,4 |
13,5±0,7 |
|
|
ДЗЛА, мм рт.ст. |
9,7±0,4 |
11,5±0,6* |
8,6±0,3 |
10,2±0,7* |
9,4±0,3 |
11,2±0,7* |
|
|
ДПП, мм рт.ст. |
7±0,3 |
7,2±0,5 |
6,5±0,3 |
5,9±0,5 |
7,9±0,3 |
7,8±0,5 |
|
|
КПГ1, мм рт.ст. |
46±0,9 |
45±1,7 |
47±0,9 |
47±1,9 |
47±0,9 |
49±1,9 |
|
|
КПГ2, мм рт.ст. |
48±0,9 |
49±1,7 |
49,4±0,9 |
52±1,7 |
49±0,9 |
53±1,8 |
|
|
КПГ3, мм рт.ст. |
87±1,4 |
83±3,2 |
86±1,6 |
82±2,6 |
90±1,8 |
91±3,1 |
|
|
СИ, л/мин/м2 |
3,2±0,1 |
2,63±0,1^ |
3,3±0,07 |
2,9±0,1* |
3,2±0,07 |
2,8±0,12^ |
|
|
ЧСС, мин-1 |
87±1,2 |
90±2,8 |
89±1,2 |
95±3,5 |
89±1,2 |
98±3,4* |
|
|
ИУО, мл/м2 |
37,5±1,4 |
29,8±1,7^ |
38±1,1 |
32±2* |
36,3±0,9 |
29,5±1,6^ |
|
|
RPP, мм рт.ст.мин-1 |
9775±190 |
10026± 390 |
9742±194 |
10261± 455 |
9798±232 |
10724±444 |
|
|
ТИ, (мм рт.ст.)2мин-1 |
97576± 4445 |
115692± 8649 |
83855± 3390 |
104152± 8291* |
92447± 3764 |
120981± 9883* |
|
|
ИОПСС, дин/с/см5/м2 |
1852±82 |
2228±131* |
1657±51 |
1883±129* |
1703±51 |
2033±86^ |
|
|
ИОЛСС, дин/с/см5/м2 |
222±9,8 |
292±29* |
198±7,8 |
222±22 |
214±7,8 |
230±24 |
|
|
ИУРЛЖ, гм-1Чм-2 |
31,8±1,2 |
25,6±1,8^ |
32,4±1 |
27,1±1,5^ |
31,3±0,7 |
26,4±1,6* |
|
|
НКЛЖ, гм-1Чм-2/мм рт.ст. |
3,63±0,21 |
2,56±0,33^ |
4,2±0,2 |
3,2±0,4* |
3,77±0,2 |
2,76±0,27^ |
|
|
ИКДОЛЖ, мл/м2 |
59±2 |
63±4,2 |
54,3±2 |
59,3±4,1 |
52,5±2,1 |
61,6±3,9* |
|
|
ИКСОЛЖ, мл/м2 |
28±1,6 |
38,1±3,9* |
27,8±1,9 |
35,9±3,8 |
28,6±1,9 |
36,4±3,7 |
|
|
ИКДПЛЖ, см2/м2 |
10,4±0,4 |
10,3±0,7 |
9,57±0,4 |
8,9±0,7 |
9,25±0,36 |
9,85±0,55 |
|
|
ИКСПЛЖ, см2/м2 |
4,5±0,3 |
5,8±0,6* |
4,46±0,3 |
5,56±0,54 |
4,32±0,24 |
5,97±0,48^ |
|
|
ФИЛЖS, % |
53±1,7 |
40,7±3,7^ |
50,2±1,8 |
41±3,5* |
47,5±1,9 |
43±3,1 |
|
|
ФИЛЖТГ, % |
57±1,6 |
46,9±3,5* |
54,5±1,5 |
39,3±2^ |
54,7±1,4 |
40,1±3^ |
|
|
ПНЛЖ, мм рт.ст. |
252±8,1 |
254±14 |
238±8,1 |
220±14 |
231±6,8 |
243±9,2 |
|
|
Е/А трансмитр. |
1,08±0,04 |
1,21±0,11 |
1,11±0,04 |
1,39±0,14 |
1,13±0,06 |
1,16±0,1 |
|
|
ПВЛЖ, % |
45,1±1,4 |
43,5±2,8 |
46±1,3 |
42,1±2,8 |
45,3±1,4 |
46,6±2,3 |
|
|
ИКДКЛЖS, мл/мм рт.ст./м2 |
6,5±0,4 |
6,06±0,6 |
6,79±0,4 |
6,78±0,8 |
6,13±0,37 |
6,5±0,78 |
|
|
ИКДКЛЖТГ, см2/мм рт.ст./м2 |
1,16±0,07 |
0,98±0,1 |
1,18±0,07 |
1,03±0,14 |
1,09±0,07 |
1,05±0,12 |
|
|
ИУРПЖ, гм-1Чм-2 |
5,48±0,3 |
5,14±0,41 |
5,14±0,25 |
4,74±0,53 |
4,79±0,19 |
4,17±0,31 |
|
|
НКПЖ, гм-1Чм-2/мм рт.ст. |
1,04±0,12 |
0,9±0,14 |
1,24±0,16 |
1,18±0,3 |
0,75±0,06 |
0,89±0,33 |
|
|
ИКДОПЖ, мл/м2 |
118±4,5 |
105±7,9 |
118±3,1 |
112±6,5 |
111±2,7 |
107±5,6 |
|
|
ИКСОПЖ, мл/м2 |
79±4,8 |
76±7,5 |
79±2,8 |
76±5,5 |
74±2,5 |
75±4,8 |
|
|
ФИПЖ, % |
35,2±1,7 |
30±2,7 |
34,3±1 |
32,3±1,9 |
34,3±0,9 |
29,9±1,8* |
|
|
ИКДКПЖ, мл/мм рт.ст./м2 |
23±2,4 |
17,8±2,6 |
26,9±2,5 |
27,2±4,4 |
17,6±1,1 |
22,5±7 |
|
|
Е/А транстрикусп. |
0,99±0,03 |
0,86±0,04* |
1±0,03 |
1,11±0,07 |
0,99±0,02 |
1,1±0,06 |
|
|
ПВПЖ, % |
49±1,1 |
54±1,9* |
48,9±1 |
48,5±1,9 |
48,9±1 |
47,3±1,9 |
Примечание: * - p<0,05, ^ - p<0,01 при межгрупповом сравнении
Таким образом, на всех этапах после основного этапа операции отметили межгрупповые различия показателей общей производительности сердца и функции его ЛЖ. Стойкие межгрупповые различия, сохраняющиеся на протяжении всего постперфузионного периода, касались следующих показателей: ДЗЛА, СИ и ИУО, ИУРЛЖ и НКЛЖ, ФИЛЖТГ, ИОПСС. Описанные выше межгрупповые различия имели место на фоне статистически сопоставимого (p>0,05) расхода симпатомиметических кардиотоников в выделенных группах на всех этапах исследования после ИК (табл. 13).
Таблица 13. Общий расход симпатомиметиков в постперфузионный период у больных ИБС с различной длительностью послеоперационной кардиотонической терапии.
|
Этапы |
Препараты |
длительность кардиотонической терапии |
p |
||
|
<35 ч |
>35 ч |
||||
|
Конец ИК |
Допамин и добутамин, мкг/кг/мин |
4,1±0,3 |
4,5±0,5 |
0,451 |
|
|
Адреналин и норадреналин, нг/кг/мин |
3±1,5 |
11,4±7,2 |
0,258 |
||
|
Швы на перикард |
Допамин и добутамин, мкг/кг/мин |
3,6±0,2 |
4,2±0,5 |
0,288 |
|
|
Адреналин и норадреналин, нг/кг/мин |
12±2,9 |
10,7±5,1 |
0,828 |
||
|
Конец операции |
Допамин и добутамин, мкг/кг/мин |
3,5±0,2 |
4,2±0,4 |
0,151 |
|
|
Адреналин и норадреналин, нг/кг/мин |
11±2,5 |
13±5,1 |
0,74 |
Далее исследовали парные корреляционные зависимости продолжительности послеоперационной инотропной терапии от различающихся между группами параметрами, зарегистрированными в конце операции. Связь ФИЛЖТГ и длительности введения кардиотоников была умеренной (r= -0,58; p<0,0001, рис. 4). CИ (r= -0,47; p<0,0001), ИУО (r= -0,32; p=0,001), НКЛЖ (r= -0,34; p=0,0007) и ДЗЛА (r=0,4; p=0,0005) оказывали лишь слабое детерминирующее линейное влияние на сроки послеоперационной кардиотонической поддержки.
Рис. 4. Обратная умеренная корреляция ФИЛЖ в конце операции и длительности послеоперационной инотропной терапии: r = -0,58; p<0,0001
Затем, с помощью множественной линейной регрессии подтвердили значимость прогностического значения ФИЛЖТГ (p=0,000004), СИ (p=0,041) и ДЗЛА (p=0,041). Сформировали соответствующее регрессионное уравнение:
(14) Y = 59,8 + 4,8ЧX1 - 11,7ЧX2 - 0,87ЧX3 (Значимость F < 0,000001; R2 = 0,64)
где Y - длительность послеоперационной кардиотонической терапии (ч), X1 - ДЗЛА (мм.рт.ст.), X2 - СИ (л/мин/м2), X3 - ФИЛЖТГ (%).
Полученная прогностическая модель оказалась пригодной для прогнозирования (R2>0,6). Приведённые выше результаты множественного регрессионного анализа позволяют предполагать длительность необходимой после операции кардиотонической терапии, а значит и сроки восстановления функции оперированного сердца.
Рис. 5. Взаимосвязи значений ДЗЛА и ФИЛЖ, детерминирующих длительность послеоперационной инотропной терапии (20, 35, 50 ч) при различных уровнях СИ
Для схематической иллюстрации, графически (рис. 5) представлены взаимные зависимости предикторов длительности инотропной терапии при её различных прогнозируемых (уравнение (14)) значениях (20, 35 и 50 ч). Наглядно видно линейное взаимоотношение ФИЛЖ и ДЗЛА в прогностическом аспекте: чем выше один из этих показателей, тем выше и приемлемый (безопасный) уровень другого параметра. Смещение точки на представленных графиках выше и левее имеющейся прямой соответствует удлинению периода кардиотонической поддержки; наоборот, ниже и правее - сокращению её сроков.
Оптимизированная интенсивная терапия интраоперационной ОСН после реваскуляризации миокарда. Исследования, предпринятые на следующем этапе работы, были направлены на оценку эффективности использования выявленных ранее прогностически значимых показателей гемодинамического мониторинга: ФИЛЖТГ, СИ и ДЗЛА - в качестве «целевых» параметров при подборе интенсивной терапии во время окончания ИК и в постперфузионный период. С этой целью сформулировали два варианта терапевтической тактики: первая - традиционная [Bastien O. et al., 2005; Shanewise J.S. et al., 2006]; вторая - тактика, ориентированная на предикторы развития и течения послеоперационной сердечной дисфункции («предиктор-ориентированная»). Для выполнения проспективного сравнительного анализа сформировали две группы больных, оперированных по поводу ИБС. При традиционной терапевтической тактике (n=25) использовали следующий лечебный алгоритм [Shanewise J.S. et al., 2006]:
1. После ИК поддерживать СИ на уровне не менее 2,5 л/мин/м2
2. Для поддержания СИ в первую очередь использовать волемическую нагрузку, считая нормальным уровнем ДПП и/или ДЗЛА - до 15 мм рт.ст.
3. Поддерживать ЧСС в диапазоне 75 - 95 мин-1, используя при необходимости электрокардиостимуляцию (ЭКС)
4. При неэффективности волемической нагрузки, использовать для поддержания указанного уровня СИ кардиотонические препараты, начиная с минимальных дозировок.
В другой группе пациентов (n=21) реализовали алгоритм лечебных мер, ориентированных на поддержание прогностически благоприятного уровня выявленных предикторов развития и продолжительности сердечной дисфункции («предиктор-ориентированная» терапия):
1. После выполненной реваскуляризации, на фоне «параллельного» ИК, при минимальном наполнении ЛЖ (ДЗЛА 5-7 мм рт.ст.) оценить ФИЛЖТГ
2. При необходимости начать введение допамина и/или добутамина, поддерживая ФИЛЖТГ на уровне 50 % и более
3. Поддерживать ЧСС в диапозоне 75 - 95 мин-1, используя при необходимости ЭКС
4. Закончить ИК, контролируя, наряду с традиционными параметрами ЦГД, ФИЛЖТГ и изменяя при необходимости дозировки кардиотоников
5. Использовать минимальное достаточное для поддержания СИ>2,5 л/мин/м2 наполнение ЛЖ, контролируя ДЗЛА.
Параметры исходного состояния и выполненных вмешательств не различались (p<0,05) между группами с различной дальнейшей лечебной тактикой (табл. 14).
Гемодинамический профиль, сформированный в условиях различной лечебной тактики в постперфузионный период (табл. 15), характеризовался существенными межгрупповыми различиями. На этапе «окончание ИК» во 2-й группе больных («предиктор-ориентированная» терапия) отметили достоверно более низкие показатели давления в малом круге кровообращения, включая ДЗЛА. При этом ДПП и другие показатели давления не различались, но КПГ1, отражающий условия для венечной перфузии ЛЖ, был увеличен в этой группе. СИ и ИУО были существенно выше на фоне «предиктор-ориентированной» терапии, тогда как значения ЧСС оставались сопоставимыми. Описанные показатели определили сопоставимый уровень RPP в группах, но значительно повышенные значения ТИ на фоне традиционной терапии (группа 1).
Таблица 14. Показатели исходного состояния и особенности операций в группах с различной лечебной тактикой после ИК.
|
Группы Показатели |
группа 1 (традиционная терапия) |
группа 2 («предиктор-ориентированная» терапия) |
p |
|
|
Пол (м / ж) |
25 / 0 |
21 / 0 |
>0,05 |
|
|
Возраст, лет |
53,4±1,9 |
56±1,2 |
0,269 |
|
|
ФК NYHA |
3,1±0,2 |
3,3±0,1 |
0,15 |
|
|
ИКДОЛЖ, мл/м2 |
75,8±5,1 |
74,5±2,9 |
0,845 |
|
|
ИКСОЛЖ, мл/м2 |
35,6±4,8 |
34,7±2,5 |
0,878 |
|
|
ФИЛЖ до операции, % |
55,4±3,1 |
56,1±1,4 |
0,83 |
|
|
E/А трансмитральный |
0,86±0,07 |
0,89±0,05 |
0,689 |
|
|
ТМЖП, см |
1,19±0,05 |
1,17±0,02 |
0,741 |
|
|
ТЗСЛЖ, см |
1,11±0,03 |
1,09±0,02 |
0,741 |
|
|
Пережатие аорты, мин |
82,8±8,4 |
76±4,4 |
0,483 |
|
|
Длительность ИК, мин |
131±11,8 |
125±6,2 |
0,617 |
|
|
Количество шунтов |
3,1±0,2 |
3,1±0,2 |
0,983 |
Среди функциональных параметров ЛЖ значимые различия коснулись показателей ударной работы (выше во 2-й группе), индексированных площадей ЛЖ в трансгастральной позиции (меньше во 2-й группе) и ФИЛЖТГ (выше во 2-й группе). Особенно следует отметить, что рассчитанный с помощью ЧПЭхо-КГ уровень левожелудочковой постнагрузки во 2-й группе оказался значимо ниже по сравнению с 1-й. Кроме того, на фоне «предиктор-ориентированной» лечебной тактики отметили признаки лучшей диастолической функции ЛЖ: повышение ИКДКЛЖS и снижение доли предсердного диастолического наполнения. В двух наблюдениях в 1-й группе отметили псевдонормальную форму трансмитрального диастолического потока, что свидетельствует о крайне выраженной диастолической левожелудочковой дисфункции (эти значения показателей E/A и ПВЛЖ не учитывали при расчётах, внесённых в табл. 15). Отметим отсутствие ожидаемых различий ультразвуковых параметров, вычисленных методом дисков (Simpson). Среди показателей функции ПЖ зарегистрировали достоверное повышение показателей его ударной работы и ФИ, а также улучшенные характеристики допплерографического паттерна диастолического наполнения (большее соотношение E/A и снижение ПВПЖ) при «предиктор-ориентированной» терапии (группа 2). Таким образом, при окончании ИК на фоне опережающей «предиктор-ориентированной» терапии отметили признаки лучшей как систолической, так и диастолической функции желудочков сердца.
Таблица 15. ЦГД в постперфузионный период у больных ИБС с различной лечебной тактикой.
ЭтапыПараметры |
Окончание ИК |
Швы на перикард |
Конец операции |
||||
|
группа 1 |
группа 2 |
группа 1 |
группа 2 |
группа 1 |
группа 2 |
||
|
АД с., мм рт.ст. |
111±3,4 |
114±1,6 |
110±3,2 |
109±1,9 |
113±3,3 |
110±1,6 |
|
|
АД ср., мм рт.ст. |
73±2,4 |
72±1,4 |
74±2,3 |
72±1,4 |
79±3,3 |
73±1,2 |
|
|
АД д., мм рт.ст. |
52±2 |
54±1,1 |
58±1,9 |
55±1,2 |
60±1,8 |
57±1 |
|
|
ДЛА с., мм рт.ст. |
30±1,3 |
26±0,6* |
25±1,3 |
24±0,7 |
27±1,4 |
25±0,6 |
|
|
ДЛА ср., мм рт.ст. |
21±1,2 |
18±0,5* |
18±1 |
16±0,5 |
19±1,1 |
17±0,4 |
|
|
ДЛА д., мм рт.ст. |
16±1 |
12±0,4^ |
14±0,9 |
11±0,4^ |
15±0,9 |
12±0,4^ |
|
|
ДЗЛА, мм рт.ст. |
14±0,7 |
9,3±0,4^ |
11,4±0,8 |
8,1±0,3^ |
12,2±0,7 |
8,6±0,3^ |
|
|
ДПП, мм рт.ст. |
8,1±0,8 |
6,5±0,4 |
6,9±0,9 |
5,5±0,3 |
7,4±0,6 |
7,1±0,3 |
|
|
КПГ1, мм рт.ст. |
38±1,8 |
45±1,2^ |
47±1,8 |
47±1,2 |
47±2,2 |
48±1,2 |
|
|
КПГ2, мм рт.ст. |
44±1,7 |
48±1,1 |
51±1,8 |
50±1,2 |
52±1,9 |
49±1,2 |
|
|
КПГ3, мм рт.ст. |
82±3,3 |
88±1,7 |
85±2,8 |
85±2,1 |
94±3,4 |
91±2,2 |
|
|
СИ, л/мин/м2 |
2,4±0,15 |
3,2±0,14^ |
2,78±0,1 |
3,44±0,1^ |
2,68±0,1 |
3,25±0,08^ |
|
|
ЧСС, мин-1 |
85±2,5 |
89±1,3 |
88±3 |
90±1,6 |
89±2,7 |
90±1,6 |
|
|
ИУО, мл/м2 |
29±1,7 |
37±1,6^ |
31,9±1,3 |
38,9±1,3^ |
30,6±1,4 |
36,5±1,2^ |
|
|
RPP,мм рт.ст./мин |
9435±407 |
10192±208 |
9591±322 |
9588±287 |
9996±397 |
9936±252 |
|
|
ТИ, (мм рт.ст.)2/мин |
133811± 10372 |
95476± 4327^ |
109704± 9662 |
78792± 3864^ |
119684± 6472 |
86590±4464^ |
|
|
ИОПСС, дин/с/см5/м2 |
2183±143 |
1835±96 |
1998±125 |
1608±64* |
2149±84 |
1704±58^ |
|
|
ИОЛСС, дин/с/см5/м2 |
217±19 |
228±14 |
184±20 |
188±8,3 |
210±22 |
213±9 |
|
|
ИУРЛЖ, гм-1Чм-2 |
20,2±2,7 |
31,1±1,5^ |
27,2±1,2 |
33,4±1,2^ |
26,7±2 |
31,7±0,9* |
|
|
НКЛЖ, гм-1Чм-2/мм рт.ст. |
1,54±0,22 |
3,79±0,28^ |
2,63±0,26 |
4,56±0,28^ |
2,17±0,28 |
4,09±0,23^ |
|
|
ИКДОЛЖ, мл/м2 |
66±6,4 |
60±2,2 |
57±3,6 |
56±2,7 |
55±5,3 |
57,7±2,7 |
|
|
ИКСОЛЖ, мл/м2 |
38,2±5,1 |
31±2 |
35±4,4 |
28±2,4 |
31,2±4,1 |
31,3±2,6 |
|
|
ИКДПЛЖ, см2/м2 |
14±0,75 |
10±0,4^ |
11,3±0,55 |
8,5±0,58^ |
9,9±0,86 |
9,7±0,44 |
|
|
ИКСПЛЖ, см2/м2 |
8,2±0,8 |
4,78±0,35^ |
6,6±0,61 |
3,6±0,32^ |
5,9±0,73 |
4±0,24* |
|
|
ФИЛЖS, % |
44±3,6 |
50±2,1 |
41±3,9 |
51±2,1* |
45±3,7 |
48±2,1 |
|
|
ФИЛЖТГ, % |
41±4,4 |
58,6±1,9^ |
42±4,1 |
58±1,6^ |
43±3,7 |
58±1,1^ |
|
|
ПНЛЖ, мм рт.ст. |
301±17 |
258±12* |
265±13 |
209±15^ |
250±14 |
242±7,9 |
|
|
Е/А трансмитр. |
1,01±0,08 |
1,13±0,1 |
1,14±0,13 |
1,24±0,07 |
1,03±0,07 |
1,13±0,07 |
|
|
ПВЛЖ, % |
50,4±2,3 |
44±1,5* |
53±3 |
45±1,7* |
48±2,2 |
42±2,5 |
|
|
ИКДКЛЖS, мл/мм рт.ст./м2 |
4,92±0,45 |
6,88±0,43^ |
5,41±0,71 |
7,85±0,68* |
4,85±0,59 |
7,16±0,45^ |
|
|
ИКДКЛЖТГ, см2/мм рт.ст./м2 |
1,05±0,09 |
1,16±0,08 |
1,09±0,15 |
1,17±0,1 |
0,87±0,1 |
1,19±0,07* |
|
|
ИУРПЖ, гм-1Чм-2 |
3,86±0,48 |
5,45±0,28^ |
4,52±0,32 |
5,56±0,4* |
4,67±0,46 |
4,81±0,22 |
|
|
НКПЖ, гм-1Чм-2/мм рт.ст. |
0,57±0,13 |
1,19±0,14^ |
0,77±0,08 |
1,5±0,19^ |
0,76±0,1 |
0,92±0,15^ |
|
|
ИКДОПЖ, мл/м2 |
120±13 |
115±5,4 |
113±7,1 |
116±3,5 |
110±5,3 |
107±3,3 |
|
|
ИКСОПЖ, мл/м2 |
97±13 |
78±5,3 |
81±6,7 |
76±2,9 |
79±5,5 |
70±3 |
|
|
ФИПЖ, % |
26±3,2 |
36±1,9* |
29,6±2,2 |
35±1* |
29±1,9 |
36±1,2^ |
|
|
ИКДКПЖ, мл/мм рт.ст./м2 |
21,9±6 |
23,9±2,8 |
22±2,7 |
30,5±3,2* |
17,7±2,1 |
19,3±2,4 |
|
|
Е/А транстрикусп. |
0,82±0,06 |
1±0,03* |
1,14±0,13 |
1,07±0,04 |
1,08±0,08 |
1±0,04 |
|
|
ПВПЖ, % |
55±1,9 |
49,6±1,1* |
53±3 |
47±1,3 |
45±1,8 |
46±2,3 |
Примечание: * - p<0,05, ^ - p<0,01 при межгрупповом сравнении
Далее, на этапе «швы на перикард», сохранился основной спектр межгрупповых различий, выявленных ранее. В то же время, отметили сопоставимый уровень систолического и среднего ДЛА, при повышенных во 2-й группе ДЛА диастолического и ДЗЛА. Снижение ИОПСС в этой же группе достигло степени статистической достоверности, а различия КПГ1, наоборот, исчезли. Выявили отсутствовавшие на предыдущем этапе различия ФИЛЖS, однако, менее значимые, чем сохранившиеся различия ФИЛЖТГ. Степень снижения ПНЛЖ во 2-й группе, по сравнению с группой 1, стала ещё более выраженной. Соотношение показателей диастолической функции ЛЖ осталось прежним. Псевдонормальный паттерн трансмитрального потока не обнаружили ни в одном наблюдении. На фоне сохраняющихся во 2-й группе повышенного уровня параметров ударной работы ПЖ и его ФИ отметили повышение ИКДКПЖ. Однако, допплерографические показатели диастолической функции ПЖ выровнялись между группами. В конце операции также отметили сохранение большинства зарегистрированных на предыдущем этапе различий гемодинамических параметров между группами, включая показатели общей производительности оперированного сердца. Вместе с тем, зарегистрировали выровнявшиеся величины ИКДПЛЖ при сохраняющемся снижении ИКСПЛЖ в группе 2. Используя разные варианты расчёта ФИЛЖ, различия обнаружили лишь при трансгастральной визуализации ЛЖ. Значения левожелудочковой постнагрузки стали сопоставимыми в выделенных группах. Снижение доли предсердного наполнения ЛЖ во 2-й группе оказалось менее значимым, чем ранее, достигая лишь уровня тенденции. При этом оба показателя конечно-диастолической податливости ЛЖ у этих больных были выше. Среди параметров функции ПЖ в конце вмешательств отметили только высоко достоверное повышение его НК и ФИ при опережающей «цель-ориентированной» терапевтической тактике.
Инотропная поддержка на всех этапах (табл. 16) была значимо более активной при «предиктор-ориентированной» терапии (группа 2). Придерживаясь традиционной лечебной тактики в 1-й группе, ИК во всех случаях закончили без применения инотропных препаратов. Далее, в течение постперфузионного периода кардиотоники назначили 14 пациентам, а в ранний послеоперационный период и остальным 11 больным 1-й группы.
Таблица 16. Суммарный расход допамина и добутамина при различной лечебной тактике в постперфузионный период.
|
Группы Показатели/Этапы |
группа 1 |
группа 2 |
p |
|
|
Окончание ИК |
0 |
4,6±0,3 |
<0,001 |
|
|
Ушивание перикарда |
2,3±0,6 |
4,3±0,3 |
0,013 |
|
|
Конец операции |
2,7±0,5 |
4,3±0,3 |
0,012 |
Примечание: группа 1 - традиционная терапия, группа 2 - «предиктор-ориентированная» лечебная тактика
Суммарный гемогидробаланс за интраоперационный период у этих пациентов оказался достоверно (p=0,033) выше, чем у больных 2-й группы (34,4±2,3 и 28,1±1,6 мл/кг).
Таким образом, лечебная тактика, ориентированная на прогностически значимые целевые параметры оптимизированного мониторинга, сопровождалась более высокой производительностью оперированного сердца, лучшими показателями систолической и диастолической функции его желудочков. При этом ФИЛЖТГ, СИ и ДЗЛА находились на более прогностически благоприятном уровне. «Предиктор-ориентированная» терапия сопровождалась лучшими косвенными показателями миокардиальной потребности в кислороде.
Далее, изучили показатели кислородного баланса организма после окончания ИК и в конце операции на фоне различной тактики лечебных мер. Сравнительное межгрупповое исследование выполнили после окончания ИК и в конце операции (табл. 17).
Таблица 17. Показатели газового состава крови, транспорта и потребления кислорода у пациентов с различной лечебной тактикой в постперфузионный период.
|
Этапы Группы Параметры |
Окончание ИК |
Конец операции |
|||||
|
1 |
2 |
p |
1 |
2 |
p |
||
|
Гемоглобин, г/л |
95,5±2,7 |
96,3±1,7 |
0,826 |
97,1±3,3 |
95,7±3,1 |
0,756 |
|
|
FiO2, % |
53,4±3,7 |
57,1±3,1 |
0,454 |
45,3±1,7 |
58,3±1,1 |
0,202 |
|
|
SataO2, % |
99±2 |
99±0,6 |
0,809 |
98,5±0,3 |
98,6±0,2 |
0,727 |
|
|
PaO2, мм рт.ст. |
187±19 |
203±17 |
0,515 |
143±12 |
154±9 |
0,461 |
|
|
CaO2, мл |
12,6±0,4 |
12,8±0,4 |
0,731 |
12,8±0,4 |
13,3±0,3 |
0,271 |
|
|
SatvO2, % |
60,9±2 |
69,3±1,3 |
0,002 |
63,6±1,7 |
68,2±1,2 |
0,033 |
|
|
PvO2, мм рт.ст. |
30,4±1,5 |
36,5±0,8 |
0,002 |
32,9±1 |
34,8±0,9 |
0,152 |
|
|
CvO2, мл |
7,6±0,4 |
9±0,4 |
0,031 |
8,3±0,4 |
9,3±0,3 |
0,044 |
|
|
IDO2, мл/м2 |
295±16 |
401±33 |
0,008 |
344±17 |
436±18 |
<0,001 |
|
|
ICO2, мл/м2 |
110±6 |
119±9 |
0,43 |
120±7 |
131±7 |
0,277 |
|
|
КЭO2, % |
38,1±2,3 |
29,7±2,2 |
0,012 |
35,4±1,7 |
30±1,3 |
0,03 |
В обеих группах на протяжении всего постперфузионного периода отметили сопоставимые значения концентрации гемоглобина, FiO2, показателей оксигенации артериальной крови. Вместе с тем, индекс доставки кислорода был значимо снижен в 1-й группе, тогда как уровень потребления кислорода не имел межгрупповых различий. В 1-й группе обнаружили повышение доли экстракции кислорода тканями на фоне снижения всех показателей оксигенации смешанной венозной крови, исключая PvO2 в конце операции.
Затем анализировали особенности восстановления функции оперированного сердца в зависимости от выбранной в постперфузионный период лечебной тактики. У пациентов с традиционным подбором лечебных мер (группа 1) в постперфузионный период длительность кардиотонической поддержки, потребовавшейся после операции, оказалась значительно (p=0,023) выше, чем при использовании «предиктор-ориентированной» интенсивной терапии (47±11,4 и 18±2,7 ч).
Таблица 18. Параметры ЦГД в предперфузионный период у больных стенозом устья аорты с удовлетворительным или низким СИ при окончании ИК.
|
Параметры |
кожный разрез |
вскрыт перикард |
|||||
|
группа 1 |
группа 2 |
p |
группа 1 |
группа 2 |
p |
||
|
АД с., мм рт.ст. |
125±7 |
119±3 |
0,413 |
105±4 |
109±3 |
0,431 |
|
|
АД ср., мм рт.ст. |
87±5 |
85±2 |
0,688 |
73±3 |
78±2 |
0,173 |
|
|
АД д., мм рт.ст. |
66±4 |
65±2 |
0,845 |
56±3 |
61±2 |
0,154 |
|
|
ДЛА с., мм рт.ст. |
26±1,5 |
33±2,2 |
0,012 |
25±1,2 |
33±2,1 |
0,003 |
|
|
ДЛА ср., мм рт.ст. |
19±1,4 |
24±1,7 |
0,054 |
18±1 |
23±1,5 |
0,009 |
|
|
ДЛА д., мм рт.ст. |
15±1,3 |
18±1,4 |
0,129 |
14±0,9 |
17±1,3 |
0,028 |
|
|
ДЗЛА, мм рт.ст. |
10,9±1 |
12,7±1,1 |
0,216 |
9,8±0,8 |
12,4±1 |
0,046 |
|
|
ДПП, мм рт.ст. |
6,4±0,6 |
8,1±0,7 |
0,081 |
5,6±0,6 |
7,2±0,6 |
0,079 |
|
|
КПГ1, мм рт.ст. |
55±4 |
53±2,4 |
0,556 |
51±3 |
56±3 |
0,253 |
|
|
КПГ2, мм рт.ст. |
60±4 |
57±2,2 |
0,573 |
50±3 |
54±2 |
0,291 |
|
|
КПГ3, мм рт.ст. |
99±7 |
86±4,4 |
0,111 |
80±4 |
77±4 |
0,581 |
|
|
СИ, л/мин/м2 |
2,18±0,17 |
1,99±0,12 |
0,378 |
2,24±0,15 |
2,1±0,08 |
0,404 |
|
|
ЧСС, мин-1 |
66±4 |
70±2,2 |
0,409 |
68±3 |
73±2 |
0,198 |
|
|
ИУО, мл/м2 |
33,1±1,6 |
28,9±1,5 |
0,062 |
32,9±1,8 |
29,4±1,4 |
0,14 |
|
|
ИОПСС, дин/с/см5/м2 |
3182±284 |
3371±180 |
0,578 |
2634±253 |
2849±130 |
0,459 |
|
|
ИОЛСС, дин/с/см5/м2 |
330±34 |
499±54 |
0,011 |
314±23 |
436±45 |
0,019 |
|
|
ИКДОЛЖ, мл/м2 |
64±9 |
73±9 |
0,464 |
65±8 |
69±9 |
0,754 |
|
|
ИКСОЛЖ, мл/м2 |
37±7 |
50±8 |
0,24 |
34±5,5 |
46±8 |
0,204 |
|
|
ИКДПЛЖ, см2/м2 |
9,75±1,21 |
10,2±0,9 |
0,75 |
9,2±1,07 |
9,88±0,83 |
0,621 |
|
|
ИКСПЛЖ., см2/м2 |
4,97±1,02 |
6,56±0,87 |
0,246 |
4,29±1,03 |
5,58±0,82 |
0,336 |
|
|
ФИЛЖS, % |
46±3,7 |
39±3,8 |
0,208 |
50±4,4 |
38±2,7 |
0,029 |
|
|
ФИЛЖТГ, % |
54±4,4 |
42±3,5 |
0,046 |
60±2,7 |
49±3,6 |
0,017 |
|
|
Е/А трансмитральный |
1,13±0,14 |
1±0,09 |
0,465 |
1,17±0,14 |
1,2±0,16 |
0,848 |
|
|
ПВЛЖ, % |
47±3,5 |
48±3,4 |
0,893 |
44±2,5 |
49±2,8 |
0,185 |
|
ИКДКЛЖS,мл/мм рт.ст./м2 |
7,02±2,04 |
5,8±0,47 |
0,571 |
7,22±1,17 |
5,9±0,5 |
0,311 |
|
ИКДКЛЖТГ,см2/мм рт.ст./м2 |
0,91±0,13 |
0,85±0,07 |
0,691 |
1,03±0,17 |
0,91±0,08 |
0,533 |
|
|
ИУРПЖ, гм-1Чм-2 |
6±0,74 |
5,88±0,55 |
0,898 |
5,7±0,65 |
6,18±0,5 |
0,564 |
|
НКПЖ,гм-1Чм-2/мм рт.ст. |
1,17±0,27 |
0,89±0,11 |
0,345 |
1,47±0,32 |
1,24±0,23 |
0,564 |
|
|
ИКДОПЖ, мл/м2 |
115±8 |
113±8 |
0,86 |
127±8 |
108±6 |
0,071 |
|
|
ИКСОПЖ, мл/м2 |
82±8 |
82±8 |
0,985 |
93±8 |
77±6 |
0,122 |
|
|
ФИПЖ, % |
30±2,3 |
30±2,6 |
0,921 |
28±2,2 |
31±2,2 |
0,246 |
|
ИКДКПЖ,мл/мм рт.ст./м2 |
22,5±3 |
17,5±2,4 |
0,212 |
38,2±10,9 |
26,7±6,6 |
0,374 |
|
|
Е/А транстрикусп. |
1±0,06 |
1,23±0,11 |
0,069 |
1,03±0,1 |
1,09±0,06 |
0,587 |
|
|
ПВПЖ, % |
48±2,6 |
46±2 |
0,524 |
50±2,7 |
47±2,2 |
0,318 |
Примечание: группа 1 - больные с удовлетворительным СИ (>2,5 л/мин/м2) при окончании ИК, группа 2 - больные со сниженным СИ (<2,5 л/мин/м2) при окончании ИК
Прогнозирование, патофизиологическая оценка и лечение синдрома низкого сердечного выброса после хирургической коррекции стеноза устья аорты. Настоящий этап работы был направлен на выяснение особенностей функции оперированного сердца, прогностической значимости гемодинамических параметров и эффективности различных вариантов терапевтической тактики при гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ). Моделью этого морфофункционального состояния в кардиохирургии, пригодной для систематического изучения, признали аортальный стеноз (АС). При этом учитывали опубликованные ранее сведения о неэффективности традиционных вариантов интраоперационной терапии при коррекции АС [Kirkeby-Garstad I., et al., 2004; Skarvan K. et al., 1999].
Изучали возможности прогнозирования синдрома низкого сердечного выброса в ранние сроки после коррекции АС (n=54). После ИК благоприятный гемодинамический профиль (СИ>2,5 л/мин/м2) отметили только у 18 больных (33%). В остальных 36 случаях (66%) регистрировали сниженную насосную функцию оперированного сердца (СИ<2,5 л/мин/м2). У больных с последующей сердечной дисфункцией отметили достоверно (p<0,05) сниженную предоперационную ФИЛЖ (51±2 и 62±3 %) и пролонгированное пережатие аорты (91±5,5 и 66±4 мин; p<0,001). Затем продолжили поиск показателей риска низкого постперфузионного сердечного выброса среди параметров гемодинамики в предперфузионный период (табл. 18). В группе 2, характеризующейся снижением СИ при окончании ИК, уже на протяжении предперфузионного периода отмечали достоверное снижение ФИЛЖТГ и признаки ЛГ (повышение ДЛА и ИОЛСС). Причём, после вскрытия перикарда эти данные регистрировали на фоне отчётливо повышенного ДЗЛА. Ни один из указанных выше параметров, имевших стойкие межгрупповые различия, не имел корреляционных связей (p>0,05) с величиной постперфузионного СИ.
При объединении различающихся между группами параметров в общую регрессионную прогностическую модель установили, что значимыми предикторами низкого постперфузионного СИ являются повышенное систолическое ДЛА (p=0,029) в начале операции и пролонгированное пережатие аорты (p=0,005), тогда как ФИЛЖ утеряла детерминирующие свойства (p>0,05).
Выразили результаты в виде уравнения множественной линейной регрессии:
(15) Y = 4,11 - 0,022X2 - 0,012X3 (Значимость F = 0,012; R2 = 0,27)
где Y - СИ после ИК (л/мин/м2); X2 - систолическое ДЛА (мм рт.ст.); X3 - длительность пережатия аорты (мин).
Полученная регрессионная модель оказалась достоверной (значимость F<0,05), но степень аппроксимации не обеспечивала точного прогнозирования (R2<0,6).
Далее разрабатывали принципы патогенетически обоснованной интенсивной терапии низкого СИ после коррекции стеноза устья аорты.
Выявляли предикторы эффективности инотропной терапии синдрома низкого сердечного выброса после протезирования аортального клапана. Исследование выполнили в группе больных (n=26), у которых в постперфузионный период отметили 1) СИ<2,5 л/мин/м2, 2) ДЗЛА>15 мм рт.ст., 3) Снижение уровня оксигенации смешанной венозной крови: SatvO2 < 60% в отсутствие анемии (Hb>95 г/л) и артериальной гипоксемии (paO2 не менее 120 мм.рт.ст.). Всем пациентам назначали 3-7 мкг/кг/мин допамина и/или добутамина или 30-50 нг/кг/мин адреналина (n=4). Для оценки влияния назначенных кардиотоников на функцию сердца использовали следующие критерии их эффективности: 1) Прирост СИ не менее чем на 20%, 2) ЧСС<100 мин-1. В соответствии с выбранными критериями, фармакологическая кардиотоническая поддержка оказалась эффективной только у 46,2% больных.
Таблица 19. Показатели ЦГД у больных с различной эффективностью инотропной терапи перед назначением кардиотоников.
|
Параметры |
группа 1 (эффективная терапия) |
группа 2 (неэффективная терапия) |
p |
|
|
АД с., мм рт.ст. |
106±4,1 |
100±4 |
0,163 |
|
|
АД ср., мм рт.ст. |
72±3 |
64±3 |
0,077 |
|
|
АД д., мм рт.ст. |
54±2,5 |
49±2,6 |
0,16 |
|
|
ДЛА с., мм рт.ст. |
35±2,8 |
33±2,5 |
0,644 |
|
|
ДЛА ср., мм рт.ст. |
25±1,7 |
23±1,4 |
0,514 |
|
|
ДЛА д., мм рт.ст. |
18,3±1 |
17,4±1 |
0,766 |
|
|
ДЗЛА, мм рт.ст. |
17,9±0,9 |
17±0,9 |
0,715 |
|
|
ДПП, мм рт.ст. |
10,4±0,8 |
10,3±0,5 |
0,866 |
|
|
КПГ1, мм рт.ст. |
40,4±2,9 |
36±2,8 |
0,256 |
|
|
КПГ2, мм рт.ст. |
45±2,7 |
40±2,6 |
0,194 |
|
|
КПГ3, мм рт.ст. |
71±4 |
67±5,2 |
0,459 |
|
|
СИ, л/мин/м2 |
1,88±0,08 |
1,83±0,06 |
0,617 |
|
|
ЧСС, мин-1 |
92±3 |
91±3 |
0,937 |
|
|
ИУО, мл/м2 |
21±1,5 |
20,4±1 |
0,746 |
|
|
RPP, мм рт.ст.мин-1 |
9639±340 |
9175±558 |
0,486 |
|
|
ТИ, (мм рт.ст.)2мин-1 |
133730±10051 |
121978±10067 |
0,417 |
|
|
ИОПСС, дин/с/см5/м2 |
2676±169 |
2407±118 |
0,206 |
|
|
ИОЛСС, дин/с/см5/м2 |
496±79 |
412±29 |
0,391 |
|
|
ИУРЛЖ, гм-1Чм-2 |
16,8±1,7 |
14±1,2 |
0,21 |
|
|
НКЛЖ, гм-1Чм-2/мм рт.ст. |
1,33±0,19 |
1,16±0,15 |
0,492 |
|
|
ИКДОЛЖ, мл/м2 |
65±6,4 |
49±5,4 |
0,066 |
|
|
ИКСОЛЖ, мл/м2 |
33,2±4,5 |
25,9±4 |
0,242 |
|
|
ИКДПЛЖ, см2/м2 |
9,96±1,14 |
7,38±0,34 |
0,048 |
|
|
ИКСПЛЖ., см2/м2 |
6,27±0,96 |
3,07±0,25 |
0,006 |
|
|
ФИЛЖS, % |
50,4±3 |
49±3,5 |
0,708 |
|
|
ФИЛЖТГ, % |
44±5 |
58±3,8 |
0,032 |
|
|
ПНЛЖ, мм рт.ст. |
166±15 |
120±7,4 |
0,014 |
|
|
Е/А трансмитральный* |
0,82±0,07 |
0,77±0,11 |
0,732 |
|
|
ПВЛЖ*, % |
66±4,9 |
60±4,8 |
0,626 |
|
|
ИКДКЛЖS, мл/мм рт.ст./м2 |
4,89±0,58 |
3,68±0,35 |
0,09 |
|
|
ИКДКЛЖТГ, см2/мм рт.ст./м2 |
0,72±0,07 |
0,58±0,03 |
0,12 |
|
|
ИУРПЖ, гм-1Чм-2 |
4,36±0,39 |
4,06±0,5 |
0,651 |
|
|
НКПЖ, гм-1Чм-2/мм рт.ст. |
0,51±0,07 |
0,47±0,07 |
0,697 |
|
|
ИКДОПЖ, мл/м2 |
88±8 |
90±7,8 |
0,881 |
|
|
ИКСОПЖ, мл/м2 |
69±8 |
70±7 |
0,936 |
|
|
ФИПЖ, % |
24±3 |
23±1,8 |
0,834 |
|
|
ИКДКПЖ, мл/мм рт.ст./м2 |
10,3±1,8 |
10±1,4 |
0,909 |
|
|
Е/А транстрикуспидальный |
1,06±0,18 |
1,13±0,1 |
0,706 |
|
|
ПВПЖ, % |
47±4,7 |
43±1,7 |
0,449 |
Примечание: * - исключая больных с псевдонормальной формой трансмитрального потока
Это послужило основанием для разделения обследованных на группы c эффективной (n=12) или неэффективной (n=14) инотропной терапией. Для выявления возможных предикторов эффективности инотропной терапии, провели сравнительный анализ показателей, зарегистрированных перед введением симпатомиметиков (табл. 19). В обеих группах состояние ЦГД характеризовалась в равной степени резко сниженными показателями производительности сердца - СИ и ИУО. Псевдонормальную форму трансмитрального потока регистрировали у 4 пациентов (33,3%) группы 1 и у 8 (57,1%) - в группе 2 (p>0,05). Значимые межгрупповые различия касались только тех параметров, которые определяются с помощью ультразвукового мониторинга функции ЛЖ в трансгастральной позиции. Размеры поперечного сечения ЛЖ были значимо больше, а ФИЛЖТГ отчётливо ниже в 1-й группе больных, у которых последующая инотропная терапия оказалась эффективной. Отметили также повышение ПНЛЖ у этих же пациентов, очевидно связанное с увеличенным значением ИКДПЛЖ. Наибольшая степень достоверности (p=0,006) характеризовала межгрупповое различие ИКСПЛЖ. Во всех наблюдениях, когда этот показатель был выше 6 см2/м2 последующая симпатомиметическая терапия оказалась эффективной, а при значениях ниже 3 см2/м2 - не сопровождалась заметным приростом СИ. В группе больных с эффективной кардиотонической терапией показатели производительности сердца нормализовались, инотропная терапия продолжалась 111±25 ч. В другой группе у 10 больных для стабилизации СИ успешно использовали активную инфузионную терапию и/или другие лечебные меры (см ниже), отказавшись от введения кардиотоников. В одном случае, в связи с неэффективностью консервативных лечебных мер, в послеоперационный период начали ВАБК, что привело к стабилизации СИ на уровне 2,5-2,7 л/мин/м2. Ещё в двух наблюдениях резистентная ОСН привела к смерти в ранний послеоперационный период. Осложнённый послеоперационный период в приведённых наблюдениях регистрировали после сочетанных вмешательств.
Возможное ухудшение диастолического расслабления левожелудочкового миокарда определяет низкую общую производительность оперированного сердца и неэффективность инотропной терапии. В этой связи, исследовали возможность коррекции диастолической функции ЛЖ в постперфузионный период с помощью -блокаторов. Из числа обследованных больных АС в исследование включили 17 пациентов. Критериями включения были определённые после ИК признаки выраженной диастолической левожелудочковой дисфункции: 1) ИКДПЛЖ<7,5 см2/м2, 2) ДЗЛА>15 мм рт.ст., 3) СИ<2,5 л/мин/м2, 4) Псевдонормальная форма трансмитрального потока. Для коррекции ЦГД назначали дробно -блокаторы: пропранолол 0,015-0,04 мг/кг (n=11) или эсмолол 0,5-1,5 мг/кг (n=6). Во всех случаях при этом сохранялся синусовый ритм. Изменения показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, зарегистрированные при введении -блокаторов в постперфузионный период после протезирования аортального клапана представлены в табл. 20. Отметили значимый прирост параметров производительности сердца при достоверном снижении ДЗЛА. Обнаружили тенденцию (p<0,1) к повышению АД и существенное улучшение условий для коронарной перфузии. Указанные изменения ЦГД происходили на фоне отчётливого улучшения диастолической функции ЛЖ: псевдонормальная конфигурация трансмитрального потока сохранилась только в двух наблюдениях. Отметим также тенденцию (p<0,1) к увеличению ИКДКЛЖТГ. Кроме того, зарегистрировали увеличение ударной работы ЛЖ и тенденцию (p<0,1) к приросту ФИЛЖТГ. Значительно выросла, также, ФИПЖ.
Подобные документы
Этиопатогенез острого коронарного синдрома. Факторы, определяющие прогноз ОКС. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда. Ограничение зоны ишемического повреждения. Рекомендации на амбулаторный этап. Диагностика при острой сердечной недостаточности.
реферат [19,3 K], добавлен 10.01.2009Исследование характерных особенностей и симптоматики аортального стеноза. Электрокардиография, эхокардиография и рентгенография недостаточности аортального клапана. Сфигмография стеноза аортального клапана. Обзор признаков гипертрофии желудочков сердца.
презентация [352,4 K], добавлен 21.12.2015Патогенез и формы сердечной недостаточности. Факторы сердечной деятельности. Причины развития хронической сердечной недостаточности и принципы её лечения. Классификация и действие лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности.
презентация [513,3 K], добавлен 17.05.2014Понятие и клинические признаки первые симптомы и этапы развития острой сердечной недостаточности, степень опасности данного заболевания для жизни больного. Особенности лечения заболевания на фоне гипертонического криза, тромбоэмболии, инфаркта миокарда.
реферат [18,6 K], добавлен 29.04.2011Основные причины острой сердечной недостаточности: заболевания сердца, гипертрофия миокарда, брадиаритмия, нарушение целостности клапанов или камер сердца, несердечные причины. Признаки и диагностика правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.
презентация [911,8 K], добавлен 01.05.2015Понятие аортального стеноза как сужения отверстия аорты за счет сращивания створок ее клапана. Классический симптомы и этиология. Виды аортального стеноза. Клиническая картина, патогенез и течение заболевания, особенности его диагностики и лечения.
презентация [1,3 M], добавлен 19.12.2013Рассмотрение почечной недостаточности как синдрома, развивающегося в результате тяжелых нарушений почечных функций. Причины гипофильтрации и основные стадии острой формы заболевания. Клинические проявления патологии, диагностика и принципы лечения.
презентация [1,9 M], добавлен 13.05.2014Сущность, этиология, патоморфология, диагностика, течение, осложнения, лечение и профилактика аортального стеноза - сужения отверстия аорты. Общая характеристика и периферические признаки комбинированного аортального порока, особенности его выявления.
реферат [128,9 K], добавлен 09.09.2010Характеристика, клинические проявления, причины развития нефротического синдрома. Виды острой почечной недостаточности, её осложнения, профилактика и лечение. Патофизиология уремии и действие "уремических токсинов". Принципы и осложнения гемодиализа.
презентация [21,5 K], добавлен 30.08.2013Клинические признаки диагноза аортального стеноза, его этиология и лечение. Понятие и сущность недостаточности трехстворчатого клапана, ее этиология, симптоматология, диагностика, профилактика и лечение. Особенности профилактики рецидивов ревматизма.
реферат [112,6 K], добавлен 07.05.2010