Проблема профессионального риска и охраны репродуктивного здоровья медицинских работников

Для выявления влияния профессии родителей на состояние здоровья потомства нами было проведена углубленная оценка состояния здоровья детей 1-ого жизни. Физическое развитие оценивали по двум направлениям: определение соматотипа и гармоничности развития. Распределение детей по группам физического развития проводили по классификации А.А.Яйленко с соавт. (1998). Установлено, что мезосоматический тип у детей основной группы встречался достоверно реже, чем в контроле (р<0,05), одновременно детей с микросоматическим типом было более чем в 2 раза больше. Также обращает внимание на себя то, что у детей медицинских работников удельный вес макросоматического типа физического развития (12,1%) больше, чем контрольной группе (4,4%). Феномен ножниц прослеживается в развитии детей 1-го года. У детей медицинских работников на 1-ом году жизни гармоничное развитие отмечено у 47,8% против 63,0% в контроле. Оценка уровня и гармоничности физического развития показала, что среднее гармоничное развитие у детей медицинских работников (3-6 лет) отмечалось в меньшем количестве случаев, чем у детей контрольной группы (47,27±4,76% и 64,0±6,6% соответственно, p<0,05).

Полученные данные позволяют предположить, что в ответ на действие вредных факторов рабочей среды матери организм плода, а затем и новорожденного отвечает нарушениями физического развития, выраженных снижением массы тела, дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием.

Нервно-психическое развитие (НПР) как важный показатель здоровья детей, оценивали по данным развития движений (формирование навыков «сидеть», «ходить») и «осмысление речи». Сравнительная характеристика нервно-психического развития детей медицинских работников и контрольной группы приведена в табл.9.

Таблица 9

Оценка нервно-психического развития детей в возрасте 1 год (на 100 обследованных)

*р<0,05

Выявлено, что только у 82,5% детей медицинских работников НПР соответствует возрасту (р<0,05), вместе с тем обращает на себя внимание высокий процент детей, по развитию опережающих сверстников (7,9±3,4%).

Оценка НПР включала также распределение детей медицинских работников по группам развития. Установлено, что 38% детей медицинских работников 1-го года жизни имели первую группу развития; ко второй группе развития относились 41,2%, к третьей 14,2%, к четвертой 6,3%, к пятой 1,58%. При сравнении НПР детей медицинских работников и группы сравнения обращает на себя внимание некоторая задержка в формировании навыков, связанных, вероятно, с более частым выявлением осложнений беременности, родов у женщин медицинских работников.

Анализ частоты перенесенных заболеваний детей дошкольного возраста выявил преобладание в основной группе инфекционных заболеваний (80,0%) с достоверным различием с контролем (60,0%) (p<0,05). Вторую позицию заняла патология органов дыхания; острыми вирусными инфекциями дети медицинских работников болели достоверно чаще, чем в контроле (68,0 против 50,0). Аллергические заболевания встречались в 2 раза чаще (p<0,001), что свидетельствует о повышенной аллергизации организма.

Оценка уровня и гармоничности физического развития показала, что среднее гармоничное развитие у детей медицинских работников в возрасте 3-6 лет отмечалось в меньшем количестве случаев, чем у детей контрольной группы (47,3±4,8% и 64,0±6,6% соответственно, p<0,05). По другим показателям гармоничности развития достоверные различия отсутствовали.

Оценка нервно-психического развития у детей в возрасте 3-6 лет показала выравнивание показателей между детьми основной и контрольной групп.

На основе полученных данных дети были распределены по группам здоровья. Среди детей медицинских работников в 1-ую группу вошли менее половины 49,1±4,7%, что ниже, чем в контрольной группе 62,0±6,9%; 27,3±4,2% детей основной группы были отнесены ко 2-ой группе здоровья и почти столько же 23,6±4,0% к 3-ей группе (в контрольной группе детей было соответственно 24,0±5,7% и 14,0±3,7%).

Поскольку у часто болеющих детей страдает иммунная система, результатом чего является снижение резистентности организма, решено было провести расчет интегральных коэффициентов на основе лейкоцитарной формулы клинического анализа крови. Выявлено достоверное снижение средних значений клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и специфического иммунного моноцитарно-лейкотического потенциала (СИМПЛ) у детей основной группы по сравнению с контрольной (p<0,001), а также тенденцию к повышению среднего значения аллергической настроенности организма. Уровень КФЗ и СИМПЛ у часто болеющих детей оказался достоверно ниже, чем у детей контрольной группы. Это свидетельствует о снижении общей реактивности организма детей медицинских работников, проявляющейся в уменьшении КФЗ и неспособности вырабатывать антитела в ответ на воздействие чужеродного антигена.

Изучение состояния здоровья новорожденных, детей 1-го года жизни выявило изменения, требующие формирования групп риска и планирования профилактических мероприятий. Были оценены оздоровительные мероприятия у 30 детей медицинских работников и 30 детей контрольной группы.

С матерями провели индивидуальные консультации, включая организацию рационального питания и облегченного режима дня. Как детей, так и родителей обучили методикам точечного массажа рефлексогенных зон по Уманской Т.В., закаливающего массажа ладоней, стоп и закаливающего массажа ушных раковин. Дети делали самомассаж 3 раза в день. Кроме того, применяли закаливание с соблюдением всех гигиенических принципов. Всем детям основной группы назначали комплекс витаминов - «Гексавит» по 1 драже 2 раза в день после еды при курсе 1 месяц. На следующем этапе проводили фармакосанацию (Брехман И.И. с соавт., 1983). Экстракт элеутерококка давали в течение 8 недель по 1 капле на год жизни 1 раз в сутки утром. Продолжительность коррекции определяли по данным контрольных исследований КФЗ и СИМПЛ (табл.10).

Таблица 10

Динамика интегральных коэффициентов КФЗ и СИМПЛ до и после реабилитационных мероприятий у обследуемых детей (M±m)

*p<0,01

Следует отметить, что КФЗ и СИМПЛ увеличились как в основной группе, так и в контрольной на 10-15%; в процессе проведения фармакосанации и после ее окончания побочных эффектов не выявлено. В группе эпизодически болеющих детей стало (83,3±5,6 против 60,0±8,9), со слов родителей, отмечалось улучшение общего самочувствия, настроения, аппетита и сна.

Эффективность оздоровления оценивали также по переходу детей из группы часто болеющих в группу эпизодически болеющих (табл.11).

Таблица 11

Результаты оздоровления детей

* p<0,05

Таким образом, установлена эффективность (порядка 10-15%) профилактического комплекса, включающего адаптогены, для повышения иммунологической резистентности организма и снижения заболеваемости у детей медицинских работников.

Представляло интерес более детально (по структуре и значимости) проанализировать возможные взаимосвязи нарушений соматического и репродуктивного здоровья медицинских работников, а также здоровья детей в зависимости от факторов условий труда матерей. С помощью уравнений множественной регрессии из 12 изученных показателей здоровья для 3 показателей были выявлены достоверные взаимосвязи. Это болезни костно-мышечной системы, доброкачественные новообразования половых органов, опущение и выпадение половых органов (табл.12).

Таблица 12

Уравнения множественной регрессии нарушений здоровья медицинских работников и их детей в зависимости от факторов условий труда матерей

ХФ - химический фактор, НИИ - неионизирующие излучения, Осв - освещенность, ТТ - тяжесть труда, НТ - напряженность труда, R² - коэффициент детерминации, F - коэффициент Фишера

В табл.12 может показаться парадоксальным сильное влияние на болезни костно-мышечной системы химического фактора и напряженности труда, хотя при гигиено-эргономическом анализе этот факт объясняется влиянием лекарственных препаратов и др. на фоне вынужденной рабочей позы со статическим напряжением. Что касается доброкачественных новообразований половых органов, то здесь видна роль химического фактора при существенном вкладе неучитываемых факторов. На опущение и выпадение половых органов сказываются прежде всего тяжесть и напряженность труда.

Эти данные еще раз подтверждают факт профессиональной обусловленности нарушений соматического и репродуктивного здоровья женщин медицинских работников.

Следует подчеркнуть, что данные апостериорной оценки профессионального риска (табл.2) принципиально и структурно согласуются с данными апостериорной оценки, подтверждая наличие достоверной зависимости «воздействие - эффект» по показателям соматического и репродуктивного здоровья женщин медицинских работников. Вместе с тем следует отметить, что неблагоприятные условия труда матери (классы условий труда 3.2-3.3 и соответственно категории профессионального риска средний и высокий) сказываются как тенденция влияния на здоровье детей, хотя по показателям массы тела такое влияние было статистически значимым (было показано достоверное наличие сниженной массы тела у новорожденных).

Наши данные согласуются с литературными, в частности, установленные в наших исследованиях величины относительного риска осложнений беременности 2,01-2,82 близки значениям 1,7-2,0 по данным для работниц нефтехимии (Гайнуллина М.К., 2001), а наблюдающееся расхождение данных для детей (2,68 для показателя малой массы тела в сравнении с 2,7-3,8 указанного выше автора) можно объяснить суммированием показателей у этого автора. Таким образом, можно считать принципиально доказанным факт индуцирования материнского профессионального риска для здоровья ребенка.

Значимый профессиональный риск нарушений генеративной системы у женщин медицинских работников и выявленная достоверная связь этой патологии с условиями труда обосновывает необходимость дополнительных мер медицинского обслуживания этой категории работников. Из этого следует, что при проведении периодических медицинских осмотров врачи акушеры-гинекологи должны быть нацелены на выявление патологии репродуктивной системы у врачей и среднего медицинского персонала хирургического профиля фертильного возраста с дальнейшим формированием диспансерных групп и разработкой лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению патологии, связанной с воздействием вредных факторов.

Анализ клинических проявлений нарушений репродуктивного здоровья является необходимым этапом оценки профессионального риска для женщин медицинских работников, занятых во вредных условиях труда в ЛПУ, так как состояние репродуктивного здоровья определяет её общую работоспособность и может снижать активность и мотивацию к деятельности и, соответственно, влиять на производительность труда. В современных социально-экономических условиях это может повлечь за собой увольнение или перевод женщины на другую работу не по специальности.

Проведенные нами исследования и разработки, а также накопленный опыт позволили разработать научные основы системы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников и профилактики нарушений здоровья их детей. Она базируется на методологии профессионального риска в медицине труда и методологических основах репродукции, а также законах и нормативных правовых актах Российской Федерации по труду и здоровью (рис.6). Для укрепления правовой базы охраны труда и здоровья женщин медицинских работников целесообразна ратификация Россией следующих конвенций МОТ: а) Конвенция 187 2006 г. Об основах, содействующих безопасности и гигиене труда, б) Конвенция 183 2000 г. О пересмотре конвенции (пересмотренной) 1952 года об охране материнства, в) Конвенция 149 1977 г. О занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала.

Проведенная в рамках методологии профессионального риска оценка структуры и степени профессионального риска показала, что существующие нормативные документы (Р.2.2.2006-05 и др.) недостаточно отражают специфику влияния факторов рабочей среды и трудового процесса медицинских работников на их здоровье и, в частности, на репродуктивную функцию. Это потребовало в дополнение к существующим нормативным документам разработать методические рекомендации «Гигиенические требования и оценка условий труда медицинских работников» (утв. зам. Главного государственного санитарного врача России Е.Н. Беляевым, 2005 г.).

Нами разработаны некоторые вопросы методологии охраны репродуктивного здоровья медицинских работников, в частности, применение доказательности и терминологию. Использование принципов доказательной медицины в медицине труда позволяет оценивать степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья, в том числе репродуктивного и при доказанном повышенном риске относить их к категории профессионально обусловленных. Это также помогает выявлению закономерностей формирования непосредственных и отдаленных эффектов у работников и их детей, что открывает новые возможности профилактики. Нами разработана также терминология по охране репродуктивного здоровья: разделы репродуктивное здоровье, семейные отношения, беременность и дети на основе терминологии МКФ (ВОЗ, 2002).

Специфическим аспектом репродуктивной медицины в медицине труда является этический аспект. Женевская декларация (Международная клятва врачей) гласит: «Я буду проявлять абсолютное уважение к человеческой жизни с момента зачатия». Отсюда вытекает целесообразность мониторинга репродуктивного здоровья во все периоды репродуктивной жизни. Согласно Международному кодексу этики специалистов по медицине труда (ICOH, 2002) целью является служение на благо здоровья и социального благополучия работников, индивидуального и коллективного. Тем самым задачей медицины труда является сохранение и укрепление здоровья работника (мужчины или женщины) и одного или обоих родителей, подвергающихся риску, а также здоровье потомства.

МОТ приняла Конвенцию 183 (2002) Об охране материнства, которая содержит нормы недопущения дискриминации, в частности, запрет требования справок о беременности работницы. Директива 92/85/ЕЕС об охране труда и здоровья беременных, недавно родивших и кормящих грудью матерей подчеркивает, что «нельзя никоим образом приравнивать беременность и роды к болезни». Нами совместно с О.В.Сивочаловой и П.В.Чесалиным, исходя из общемедицинских этических принципов и при сохранении патерналистской роли врача, сформулированы этические принципы охраны репродуктивного здоровья.

1) Сохранение и укрепление репродуктивного здоровья является одной из основ здоровья и благополучия людей (по критериям ВОЗ детерминанты качества жизни: работа, доходы, здоровье, семья).

2) Оценку индивидуального риска и прогнозирование профессиональных заболеваний, включая таковые на основе генетических данных, допускается проводить только с согласия пациента.

3) Планирование беременности с позиций медицины труда (Сивочалова О.В., 1998).

4) Принцип предосторожности, приоритет первичной профилактики с обустройством рабочего места с учетом анатомических и физиологических особенностей женщин-работниц.

5) Мониторинг службой медицины труда женщины-работницы, планирующей беременность, во время беременности и после родов с учетом «уязвимости» организма беременной, недавно родившей и кормящей грудью матери.

ВОЗ в 2004 г. приняла Глобальную стратегию по репродуктивному здоровью и Резолюцию о семье и здоровье, где выделила 5 аспектов охраны репродуктивного и сексуального здоровья:

- улучшение дородовой, перинатальной, послеродовой помощи и помощи новорожденным;

- предоставление высококачественных услуг в области планирования семьи, включая службы, связанные с бесплодием;

- ликвидация небезопасных абортов;

- борьба с инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ-инфекцию, инфекции половых путей, рак шейки матки и другие гинекологические заболевания;

- укрепление сексуального здоровья.

Видно, что из 5 задач, поставленных ВОЗ, 3 входят в сферу медицины труда. В связи с этим и учитывая Глобальный план действий ВОЗ по охране здоровья работающих на 2008-2017 г.г.

На основании полученных нами доказательных данных о повышенном профессиональном риска для здоровья медицинских работников и доказанной профессиональной обусловленности нарушений репродуктивного здоровья и зависимости здоровья их детей от вредности материнской экспозиции, программа «Охрана здоровья работающего населения Российской Федерации» должен быть включен блок охраны репродуктивного здоровья медицинских работников.

Таким образом, использованный системный подход с учетом современных концепций и документов ВОЗ и МОТ позволяет разрабатывать оптимальные профилактические комплексы по сохранению и укреплению здоровья для профилактики профессиональных, профессионально обусловленных и общих заболеваний, в т.ч. репродуктивной системы, а также укрепления здоровья (улучшение образа жизни, борьба с вредными привычками и т.п.), включая рычаги социальной ответственности работодателя в профилактике. Это позволяет научно обосновывать меры профилактики с внедрением доказательных данных в профилактические действия

ВЫВОДЫ

1. Обоснована оценка рисков выявления закономерностей формирования непосредственных и отдаленных эффектов у медицинских работников и их детей, этические нормы и вопросы методологии охраны репродуктивного здоровья медицинских работников, разработан системный подход к научному обоснованию мер профилактики на основании концепций национальных программ и документов ВОЗ и МОТ.

2. Установлено, что условия труда медицинских работников основных специальностей относятся к классу вредности 3.2-3.3 согласно Р.2.2.2006-05, что определяет риск развития репродуктивных нарушений, которые проявляются высокими показателями гинекологической заболеваемости, осложнениями беременности и родов, а также нарушениями состояния здоровья детей.

3. Выявлены высокие уровни соматической и профессиональной патологии. В структуре болезней выявленных по данным периодических медицинских осмотров первое место заняли болезни костно-мышечной (31,6%), второе - нервной системы (14,76%) и третье место болезни органов пищеварения (14,1%). Профессиональная заболеваемость медицинских работников представлена заболеваниями аллергической и инфекционной этиологии, что в структуре составляло (53,0% и 37,4%).

Специальностями высокого риска по развитию профессиональных заболеваний являются специальности: врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, акушерки, а также средний медицинский персонал хирургического и терапевтического профиля.

4. По уровню гинекологических заболеваний величины отношения шансов составляют OR = 1,88 ч 3,32, чему соответствуют значения этиологической доли EF = 40-70 %, т.е. степень профессиональной обусловленности этих нарушений оценивается от средней до очень высокой. Это дает основание относить их к категории профессионально обусловленных болезней. Профессией высокого риска по развитию опущений и выпадений половых органов являются группы работников, связанные с тяжестью трудового процесса: врачи акушеры-гинекологи, акушерки и средний медицинский персонал хирургического профиля. В структуре заболеваемости эта патология занимает 3 место - 13,8%. 1 место принадлежит воспалительным болезням женских тазовых органов (39%), второе месте - нарушениям менструального цикла (22,7%).

Выявлена зависимость частоты гинекологической заболеваемости от стажа работы. Стаж 10-14 лет является стажем риска по реализации гинекологической патологии.

5. К группам повышенного риска по развитию осложнений беременности и родов отнесены: врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического и терапевтического профиля, акушерки. Основными клиническими проявлениями осложнений беременности были угроза прерывания беременности (25,28±1,37), внутриутробная гипоксия плода (21,3±1,82), гестозы (16,4±1,02), анемии (45,02±1,57). При родовом акте отмечено преждевременное отхождение околоплодных вод (41,58±3,3), дискоординация родовой деятельности (16,0±1,27), внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного (17,9±1,75).

6. Доказано влияние условий труда медицинских работников на состояние здоровья потомства, что проявляется в снижении веса новорожденных детей медицинских работников по сравнению с детьми контрольной группы OR=2,68 (95%CI=1,17-6,16), EF 58,5%; дети 1-ого года жизни имеют более низкие показатели физического развития (47,8% против 63,0% в контроле), дети в возрасте 3-6 лет по показателям физического развития также отстают от детей контрольной группы (47,27±4,76% и 64,0±6,6% соответственно, p<0,05).

Дети 1-го года жизни имели сниженное нервно-психическое развитие по показателям (формирования навыков «осмысленного взгляда», «хватания», «сидеть», «стоять» и др.) в сравнении с контрольной группой. Однако в динамике роста и развития (с 1 до 6 лет) происходило выравнивание показателей нервно-психического развития и к 6 годам разницы в показателях между группами не наблюдалось.

7. Установлена эффективность фармакосанации с помощью адаптогенов проявляющая в повышение на 10-15% интегральных коэффициентов клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и специфического иммунного моноцитарно-лейкотического потенциала (СИМПЛ). Клинически это выразилось снижением показателей заболеваемости и переходом детей из группы часто болеющих в группу эпизодически болеющих детей.

8. Разработаны научные основы системы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников, базирующиеся на методологии профессионального риска в медицине труда, методологических основах репродукции и учитывающие структуру и степень профессионального риска как детерминант нарушений репродуктивного здоровья, а также аспекты доказательности и этические особенности проблемы.

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения действенности охраны труда и здоровья женщин медицинских работников целесообразна ратификация Россией следующих конвенций МОТ: а) Конвенция 187 2006 г. Об основах, содействующих безопасности и гигиене труда (принята 95 сессией ГК МОТ, 2006), б) Конвенция 183 2000 г. О пересмотре конвенции (пересмотренной) 1952 года об охране материнства, в) Конвенция 149 1977 г. О занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала.

2. В научный комитет «Репродуктивные опасности на рабочем месте» Международной комиссии по медицине труда (ICOH) представлены следующие предложения:

- терминология по охране репродуктивного здоровья,

- предложение о включении дополнения в стандарты укрепления здоровья в больницах (инициатива ВОЗ Евро, 2004) о лечении и реабилитации детей младших возрастов медицинского персонала, особенно специалистов хирургического профиля;

- этические принципы охраны репродуктивного здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В системе охраны труда и здоровья медицинских работников особое внимание следует уделять сохранению и укреплению репродуктивного здоровья. В организационно-методическом плане эту работу целесообразно строить в рамках обеспечения качества медицинских услуг с учетом рекомендаций ВОЗ и международного опыта.

2. При аттестации рабочих мест по условиям труда и сертификации работ по охране труда в ЛПУ необходимо учитывать методические рекомендации «Гигиенические требования и оценка условий труда медицинских работников» (утв. зам. Главного государственного санитарного врача России Е.Н. Беляевым, 2005 г.). При этом особое внимание следует уделять оценке факторов риска для репродуктивного здоровья, в частности в период беременности, прежде всего репротоксикантов, а также биологических и химических агентов.

3. При подготовке и проведении периодических медицинских осмотров особое внимание следует обращать на группы риска женщин с патологией репродуктивной системы (врачи-хирурги, акушеры-гинекологи и средний медицинский персонал). Для формирования групп следует применять «Методические рекомендации по оценке профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров» (утв. Научным Советом Минздравсоцразвития России и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих, 2006).

4. При заключении трудовых договоров, соглашений между работодателем и работающими медицинскими работниками репродуктивного возраста в соответствии с Трудовым кодексом, необходимо информировать работников о факторах профессионального риска для здоровья, в том числе репродуктивного.

5. При составлении коллективных договоров и трудовых соглашений в мероприятиях по охране труда следует выделять мероприятия по защите репродуктивного здоровья (запрещение контакта с репротоксикантами (для женщин фертильного возраста планирующих беременность), лекарственными препаратами, химическими и биологическими агентами, ограничение подъема и перемещения тяжести женщинами в соответствии с существующими нормами), а также режимы труда и отдыха с ограничением сверхурочных работ, работ по совместительству и т.п.

6. Рекомендуется планирование и проведение мероприятий по трудоустройству беременных женщин медицинских работников групп риска: врачи-хирурги, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал терапевтического, хирургического профиля, акушерки, стоматологи, рентгенологи, специалисты клинико-диагностического звена.

7. В группу диспансерного наблюдения следует включать всех беременных женщин медицинских работников как группу риска нарушений течения беременности, родов и состояния здоровья детей. Необходима преемственность в работе врача акушера-гинеколога в женской консультации, акушера-гинеколога родильного дома и педиатра.

8. Наблюдение за детьми медицинских работников должно включать оценку имеющихся факторов риска и прогнозирование риска развития отклонений в состоянии их здоровья для своевременного проведения профилактических и корригирующих мероприятий. Дети медицинских работников групп высокого риска по нарушению физического и нервно-психического здоровья должны входить в диспансерную группу наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия. По ред. академика РАМН Н.Ф.Измерова и проф. О.В.Сивочаловой. Утв. рук. департамента Госсанэпиднадзора Минздрава РФ С.И.Ивановым №1-8/13-09 от 02.10.2003. М., 2003. 20 с. ( в соавт.)

2. Морозова Т.В., Голованева Г.В., Потапенко А.А., Макарова-Землянская Е.Н. Некоторые аспекты охраны труда медработников - Матер. Междунар. конгресса «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска». Волгоград, 29 июня - 1 июля 2004. С. 253.

3. Сивочалова О.В., Морозова Т.В., Фесенко М.А., Голованева Г.В., Потапенко А.А, Макарова-Землянская Е.Н. Профессия и репродуктивное здоровье. Матер. III Всерос. конгр. «Профессия и здоровье». Москва, 12-14 октября 2004. С. 41-43.

4. Потапенко А.А., Морозова Т.В., Макарова-Землянская Е.Н. Генеративное здоровье женщин медицинских работников. В сб. «Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды». М., 2004. С. 318-321.

5. Сивочалова О.В., Денисов Э.И., Никонорова Е.В., Потапенко А.А. Этические аспекты охраны репродуктивного здоровья работающих. Матер. Междунар. Конгр. «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска». Волгоград, 29 июня-1 июля 2004. С. 205.

6. Денисов Э.И., Потапенко А.А., Чесалин П.В. Международные и национальные кодексы этики для специалистов по медицине труда // Бюллетень научного совета медико-экологическим проблемам работающих. 2004. №4. С. 46-51.

7. Домшлак М.Г., Потапенко А.А., Макарова-Землянская Е.Н. Генетическая чувствительность половых и соматических клеток мышей WR к действию сульфата никеля // Бюлл. Научн. совета «Медико-экологические проблемы работающих». 2004. №4. С. 56-59.

8. Денисов Э.И., Субботин В.В., Потапенко А.А. Здоровье, безопасность и экология: социальная ответственность бизнеса и проблемы этики. Современные проблемы медицины окружающей среды. Мат. пленума научн. совета. Под ред. Ю.А.Рахманина. М., 2004. С. 33.

9. Морозова Т.В., Потапенко А.А., Фесенко М.А. Медицинские работники стали чаще болеть // Охрана труда и социальное страхование. 2005. № 8. С. 66-73.

10. Потапенко А.А., Сивочалова О.В., Шепарев А.А., Овчинникова М.Б. Влияние условий труда на состояние здоровья женщин-медицинских работников. Матер. Всерос. научно-практич. конф. с междунар. участием «Современные проблемы медицины труда». Уфа, Башкортостан, Россия, 19-20 октября. С. 149-153.

11. Макарова-Землянская Е.Н., Потапенко А.А. Репродуктивное здоровье работниц гальванического цеха. Матер. научно-практич. конф. молодых ученых «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых» под ред.акад. РАМН А.И.Потапова. С. 87-90.

12. Денисов Э.И., Голованева Г.В., Потапенко А.А. Вопросы медицины труда и окружающей среды в кодексах и стандартах социальной ответственности бизнеса // Медицина труда и пром. экология. 2005. № 8. С. 5-12.

13. Сивочалова О.В., Денисов Э.И., Голованева Г.В., Потапенко А.А. Международные стандарты социальной ответственности бизнеса и здоровье работника. В сб.: Современные проблемы социально-трудовых отношений / Акад. Наук Респ. Саха (Якутия), Ин-т соц. проблем труда. Сб. научн. статей. Якутск: Изд-во ЯНЦ СО РАН, 2005. С. 76-88.

14. Сивочалова О.В., Денисов Э.И., Потапенко А.А. Проблемы социально-трудовых отношений и здоровье женщин-работниц. В сб.: Современные проблемы социально-трудовых отношений / Акад. Наук Респ. Саха (Якутия), Ин-т соц. проблем труда. Сб. научн. статей. Якутск: Изд-во ЯНЦ СО РАН, 2005. С. 248-262.

15. Potapenko Anna Risk for Pregnant Women due to Biological and Chemical Pollytion of Drinking Water. In: Management of Intentional and Accidental Water Pollution. Springer, Published in cooperation with NATO Public Diplomacy Division. 2006. Р. 185-191.

16. Потапенко А.А. Оценка репродуктивного здоровья медицинских работников и риск нарушений здоровья их детей. Матер. V Всерос. конгр. «Профессия и здоровье». Москва, 30 октября - 2 ноября 2006. С. 635-636.

17. Потапенко А.А., Шепарев А.А., Лучанинова В.Н., Транковская Л.В., Бурмистрова Т.И., Ишпахтин Ю.И. Генеративное здоровье женщин медицинских работников // Тихоокеанский медицинский журнал. 2006. №3. С. 55-58.

18. Денисов Э.И., Голованева Г.В., Потапенко А.А. Вопросы безопасности, медицины труда и окружающей среды в кодексах и стандартах социальной ответственности бизнеса (обзор). В сб.: Безопасность. Технологии. Управление: Научн. докл. I Междунар. конф. Ч.1. / Под ред. Л.Н. Гориной, Тольяттинский гос. Университет. Тольятти, 2005. С. 74-78.

19. Денисов Э.И., Потапенко А.А., Пиктушанская Т.Е., Чесалин П.В. Реабилитации в медицине труда: международные документы и зарубежный опыт // Бюлл научн. совета «Медико-экологические проблемы работающих». 2005. №4. С. 66-72.

20. Бектасова М.В., Шепарев А.А., Ластова Е.В., Потапенко А.А. Причины нарушений здоровья медицинских работников лечебно-профилактических учреждений г. Владивостока // Медицина труда и промышленная экология. 2006. № 12. С. 18-20.

21. Сивочалова О.В., Потапенко А.А., Денисов Э.И. Условия труда и состояние репродуктивного здоровья женщин медицинских работников // Медицина труда и промышленная экология. 2008. № 4. С. 8-12.

22. Потапенко А.А. Состояние здоровья детей медицинских работников // Медицина труда и промышленная экология. 2008. № 4. С. 13-16.

Размещено на Allbest.ru