Сепсис у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей. Диагностика, лечение и организация специализированной медицинской помощи

На основании проведенного исследования мы считаем необходимым организацию службы хирургических инфекций и в системе здравоохранения Российской Федерации. Такое решение является единственным путем для обеспечения преемственности лечения, повышения качества оказания медицинской помощи данной категории больных и улучшения результатов лечения этой тяжелой категории больных.

Выводы

1. Клиническую картину анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей отличает тяжелое и/или крайне тяжелое течение заболевания (66,9% больных) с преимущественным поражением всех слоев мягких тканей (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит, 90,2% наблюдений). Помимо характерной клинической картины, для неё присуще выделение из первичного очага инфекции анаэробно-аэробных микробных ассоциаций (73,8%), специфические морфологические изменения мягких тканей, высокий уровень содержания токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага инфекции и в периферической крови.

2. Сепсис развился у 72,1% больных АНИМТ (сепсис - 32,2%, тяжелый сепсис - 59,4% и септический шок - 8,4% наблюдений).

Его особенностями являются обширная зона поражения - площадь раневой поверхности свыше 500 кв. см, тяжелое или крайне тяжелое клиническое течение, развитие полиорганной дисфункции и/или недостаточности, острого респираторного дистресса, выраженные нарушения объективных лабораторных показателей и высокий уровень летальности, особенно при развитии септического шока.

Частота бактериемии при сепсисе, развившемся вследствие АНИМТ, не превышает 27 %.

3. Объективными критериями диагностики и оценки тяжести течения сепсиса у больных АНИМТ, помимо традиционных клинико-лабораторных симптомов, являются уровень содержания токсических метаболитов (ТМ) в периферической крови, количественное соотношение показателей содержания ТМ в тканях первичного очага инфекции и в периферической крови (Р очаг/кровь), хроматографический показатель интоксикации (ХПИ), прокальциотониновый тест (ПКТ), определение маркеров органных поражений и «активаторов кооперативной чувствительности» микробов. Их суммарная оценка по разработанной нами балльной системе позволяет достоверно судить о форме и тяжести течения генерализованного анаэробного инфекционного процесса.

4. Основным методом лечения больных АНИМТ является радикальная хирургическая обработка первичного очага инфекции. В интра- и послеоперационном периодах тяжесть поражения мягких тканей при анаэробной инфекции объективно отражают форма воспаления, его глубина и площадь раневой поверхности, суммированные по балльной системе оценки.

Основным критерием радикальности оперативного вмешательства являются изменения уровней токсических метаболитов в тканях очага, определяемые методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГЖХ-МС). Их сиюминутная и динамическая оценка определяет показания к продолжению или завершению оперативного вмешательства, к проведению повторных некрэктомий, а также, вкупе с другими критериями, к выполнению пластических операций.

Использование такой системы диагностики позволило добиться снижения числа повторных некрэктомий в 2,5 раза, оптимизировать течение раневого процесса и улучшить результаты лечения.

5. Наиболее достоверными прогностическими критериями суммарной оценки течения и исхода сепсиса при АНИМТ являются: ЛИИ, ХПИ, уровни молекул средней массы, прокальциотонинового теста, хроматографического показателя соотношения Р очаг/кровь, коэффициента прогнозирования, а также динамика показателей шкал SOFA и SAPS.

При изменениях этих показателей - свыше или ниже установленных нами нормальных показателей - прогноз исхода сепсиса становится, как правило, неблагоприятным.

6. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ определяет объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии и хирургического лечения, дает возможность в динамике оценивать их эффективность на разных этапах лечения. Его использование позволило снизить летальность при сепсисе у больных основной группы на 8,5 % в сравнении с контрольной.

7. В основе действий по усовершенствованию оказания помощи больным сепсисом и АНИМТ должны лежать организационно-методические мероприятия по созданию службы хирургических инфекций, единственно способной обеспечить преемственность и высокий уровень качества оказания специализированной медицинской помощи.

К таким мероприятиям следует отнести: введение должности главного специалиста региона (область, район, город) по хирургической инфекции, обеспечение консультативной помощи и раннего перевода больных в специализированный стационар, создание системы обучения хирургов всех специальностей по проблеме хирургической инфекции.

Подобная система организации специализированной медицинской помощи внедрена в практику работы медицинских учреждений Министерства обороны РФ, что определило снижение числа дефектов лечения за последние 10 лет в 2,3 раза и позволило значительно улучшить его результаты.

Практические рекомендации

1. Основным методом лечения больных АНИМТ в любом клиническом наблюдении является радикальное оперативное вмешательство, которое следует выполнять в срочном порядке (в течение 1-х суток от момента поступления).

Неполноценная ревизия и нерадикальная хирургическая обработка очага анаэробной инфекции (в том числе, «малые» и даже лампасные разрезы, но без иссечения пораженных тканей) неизбежно ведут к прогрессированию процесса, развитию сепсиса и полиорганной дисфункции( недостаточности).

2. Диагноз АНИМТ, в первую очередь, определяют клиническая картина заболевания, данные бактериологических посевов (очаг и кровь), бактериоскопия мазка, окрашенного по Грамму, результаты морфо- и цитологического исследований, проведение которых доступно для большинства хирургических стационаров.

При оказании специализированной медицинской помощи необходимо выполнение ГЖХ-МС анализа содержания токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага инфекции и в периферической крови.

3. Для объективной оценки степени радикальности хирургической обработки очага анаэробной инфекции и показаний к выполнению повторных вмешательств или пластических операций необходим динамический анализ уровней содержания токсических метаболитов в тканях раны, а также балльная оценка формы воспаления, глубины поражения и площади раневой поверхности.

4. Для объективной диагностики тяжести течения сепсиса, развившегося вследствие АНИМТ, и прогноза течения и исхода заболевания целесообразно динамическое исследование соотношения уровней токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага и в периферической крови, ХПИ, ПКТ, маркеров органных повреждений, активаторов «кооперативной чувствительности», коэффициента прогнозирования, показателей шкал SOFA и SAPS. Их динамика определяет и эффективность проводимого лечения на каждом его этапе.

5..Проведение и раннее начало многокомпонентной интенсивной терапии является обязательным для всех больных АНИМТ с площадью поражения свыше 500 кв. см., так как именно в этой группе пациентов практически всегда развивается сепсис. Комплексная терапия должна включать раннюю антибактериальную, инфузионную и иммунотерапию, респираторную поддержку, коррекцию метаболических и водно-электролитных нарушений с проведением парентерального и энтерального питания.

6. Для обеспечения адекватного лечения больных сепсисом и АНИМТ и его преемственности необходима организация специализированной службы по хирургическим инфекциям в регионах (область, район, город). При диагностике (или подозрении) на развитие анаэробной инфекции после консультации специалиста показан срочный перевод больного (до или после экстренной операции) в специализированный медицинский стационар (отделение гнойной хирургии).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О центральной гемодинамике при местной и общей гнойной инфекции. В кн.: Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко.,М.,1986, с.-80-82 (соавт.: Семенов С.Б.)

2. Гемодинамические критерии тяжести ангиогенного сепсиса. Всесоюзная конференция " Ангиогенный сепсис". , Л., 1986, С. 21-22

3. Программа диагностики септического шока. В кн.: Клиническая диагностика (состояние, возможности, перспективы). ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, М., 1988, С.51-54 (соавт.:БрюсовП.Г.,КостюченкоА.Л.)

4. Ранняя диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции. В кн.:Клиническая диагностика ( состояние, возможности, перспективы ). ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, М. 1988., с.55-56 (соавт.: Калинин В.П.)

5. Внутриартериальная инфузия лекарственных средств в лечении гнойно-воспалительных процессов верхних конечностей. В кн.: Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, М., 1989, С.65-66 (соавт.: Калинин В.П., Сафронов В.В., Помелов А.В.)

6. К вопросу о дифференциальной диагностике острого раневого сепсиса. В кн.: Актуальные вопросы сепсисологии. Тбилиси, 1990 ., том 2, с.94-96

7. Опыт лечения пострадавших с гнойно-воспалительными осложнениями при синдроме длительного сдавления. В кн.: Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., М., 1990, С.73-74 (соавт.: Калинин В.П., Помелов А.В.)

8. Опыт лечения гнойных осложнений огнестрельных ран. В кн.: Специализированная медицинская помощь при боевой патологии. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, М., 1991, С.49-51(соавт.: Калинин В.П.)

9. Химиотерапия анаэробной неклостридиальной инфекции. В кн. материалов Всесоюзной конференции " Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций ". М., 1991., ч. 4., с.51-52 (соавт.: Шестопалов А.Е., Калинин В.П.)

10. Тактика хирургического лечения гнойно-септических осложнений после срединной стернотомии. В кн. материалов юбилейной Всесоюзной конференции " Проблемы торакальной хирургии". Л., 1991., с.31-32 (соавт.: Калинин В.П. )

11. "Ошибки при лечении неклостридиальной анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. Вестник хирургии им. Грекова., 1992., № 2., с.210-216. (соавт.: Брюсов П.Г., Крылов Н.Л. , Шестопалов А.Е., Калинин В.П.)

12. Иммуномоделирующий эффект озонотерапии при анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. В кн.: Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1997., с.12-13 (соавт.: Новожилов А.А., Козлов Ю.А.)

13. Комплексное интенсивное лечение гнойно-септических заболеваний у больных сахарным диабетом. В кн. Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., М. 1997., с.92-93 (соавт.: Калинин В.П., Шевченко В.Д.)

14. Озонотерапия в комплексном лечении больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей. Военно-медицинский журнал., 1997., № 11., с.54 (соавт.: Новожилов А.А.)

15. Принципы интенсивной терапии тяжелой анаэробной неклостридиальной инфекции в онкогинекологии. В кн. материалов научно-практической конференции врачей-гинеколов Московского гарнизона.,М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1998.,с.3-5 (соавт.: Шестопалов А.Е., Абашин В.Г.)

16. Современные представления о диагностике и лечении тяжелой анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. В кн. Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 1998., с.60-61(соавт.: Шестопалов А.Е., Костенко Н.С., Новожилов А.А.)

17. Пути совершенствования медицинской помощи больным с хирургической инфекцией. В кн. Неотложная медицинская помощь ( состояние, проблемы, перспективы развития). М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1998., с.62-63 (соавт.: Новожилов А.А.)

18. Прогнозирование течения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. В кн.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1999., с.32-34 (соавт.: Шестопалов А.Е., Новожилов А.А.)

19. Современные этиопатогенетические подходы к терминологии анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. В кн.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1999, с.28-30 (соавт.: Шестопалов А.Е., Новожилов А.А., Козлов Ю.А.)

20. Раневой сепсис при боевой хирургической травме. В кн.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М., ГВКГ им. Н.Н.Бурденко., 1999., с.14-16 (соавт.: Брюсов П.Г. , Новожилов А.А.)

21. Некоторые аспекты интенсивной терапии гнойных осложнений в хирургии. В кн.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М., ГВКГ им. Н.Н.Бурденко., 1999., с.117-119 (соавт.: Шестопалов А.Е., Пасько В.Г., Григорьев А.И., Половников С.Г.)

22. Лечение и профилактика хирургической инфекции с использованием иммуномодуляторов. В кн.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1999., с.146-148 (соавт.: Пинегин Б.В., Козлов Ю.А., Новожилов А.А.)

23. Интенсивная терапия тяжелых форм анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. "Хирургия", 1999., № 10, с.21-23 (соавт.:Ефименко Н.А.,.Шестопалов А.Е, Новожилов А.А., Костенко Н.С.)

24. Современные аспекты раневого сепсиса при боевой хирургической травме. "Хирургия", 1999., №10, с.35-38 (соавт.: Брюсов П.Г., Новожилов А.А.)

25. Использование хроматографических и масс-спектрометрических методов оценки состояния мягких тканей у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей. Военно-медицинский журнал., 2000., № 6., с.72 ( Истратов В.Г.)

26. Оценка эндогенной интоксикации у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией методами хроматографии и масс-спектрометрии. Военно-медицинский журнал., 2000., № 7., с. 17 (соавт.: Истратов В.Г., Зайцев С.В.)

27.Критерии радикальности оперативных вмешательств у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей. Дисс. канд. мед. наук ., М., 2001., с.132

28. Комплексное лечение хирургических инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом. В кн.: Инфекция в хирургии- проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 2002, с.188-119 (соавт. Новожилов А.А., Шевченко В.Д., Захаров А.Н., Жуков С.А., Томилина М.В.)

29. Прогнозирование развития сепсиса при тяжелых формах анаэробной неклостридиальной инфекции. В кн.: Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2002, с.145-146 (соавт.: Новожилов А.А.)

30. Проблема сепсиса у гематологических больных. В кн.: Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 2002. С.152-153 (соавт.: Белоусов Е.А., Новожилов А.А., Шаманский С.В.)

31. Роль прокальцитонина в диагностике генерализованной бактериальной инфекции. В кн.: Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 2002, с.162 (соавт.: Скворцов С.В., Брюсов П.Г.)

32. Классификация раневой инфекции. В кн.: Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 2002, с.175-176 (соавт.: Новожилов А.А.)

33. Инфекция в хирургии- проблема современной медицины. В кн.: Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 2002, с.3-6 (соавт.: Ефименко Н.А.)

34. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций. Методические рекомендации. М.: ГВМУ МО РФ, 2002.-50с. (соавт.: Ефименко Н.А., Хрупкин В.И., Гуманенко Е.И., Базаров А.С.)

35. Инфекционные осложнения ранений и травм. «Военно-полевая хирургия» под ред. Н.А.Ефименко, М., Издательство " Медицина"., 2002, с.427-450 (соавт.: Новожилов А.А.)

36. Перспективы применения экзогенного оксида азота в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений при различных формах диабетической стопы. В кн.: Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины. М., Институт хирургии им.А.В.Вишневского , 2003, с.42 (соавт.: Ефименко Н.А., Чирикова Е.Г., Базаров А.С.)

37. Первый опыт применения экзогенного оксида азота в комплексном лечении анаэробных осложнений в эстетической хирургии. В кн.: Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины. М., Институт хирургии им.А.В.Вишневского, 2003, с.40 (соавт.: Ефименко Н.А., Чирикова Е.Г., Базаров А. С.)

38. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей // Антибиотики и химиотерапия - 2003 - Т. 48, № 10 - С. 25 - 31. (соавт.: Гучев И.А., Сидоренко С. В.)

39.Инфекции кожи и мягких тканей, раневые инфекции. В кн. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика под ред. Ефименко Н.А., Гучева И.А.,Сидоренко С.В.. Смоленск, 2004, с.110-116

40. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Методические рекомендации под редакцией В.Д.Федорова, В.Г.Плешкова, Л.С.Страчунского. М.,2004

41. Молекулярные маркеры анаэробной инфекции и сепсиса. В кн.: Молекулярная медицина и безопасность. М., 2005, с.191-192 (соавт.: Миронов А.Ю., Истратов В.Г.. Французов В.Н., Осман К.А.)

42. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете. «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия».,2005; 7(3): 235-244 (соавт.: Хайкина Е.В., Решедько Г.К.)

43. Алгоритм диагностики анаэробной инфекции мягких тканей и сепсиса. В кн.: Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Красноярск.,2005. с. 200-201(соавт.: Шевченко Ю.Л., Истратов В.Г.)

44. Комплексное лечение хирургических инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом. В кн.: Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Красноярск,2005, с.201-202 (соавт.: Рябов А.Л.)

45. Организационные проблемы диагностики и лечения анаэробной инфекции мягких тканей и сепсиса. В кн.: Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Красноярск.,2005, с.203-204 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Базаров А.С.)

46. Опыт клинического применения прокальцитонинового теста для диагностики инфекций в ОРИТ. В кн.: Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Красноярск,2005, с.206-207 (соавт.: Белоусов Е.А., Базаров А.С., Кулабухов В.В., Рябов А.Л.)

47. Рациональная антибактериальная терапия тяжелых хирургических инфекций. Русский медицинский журнал. Том 14, №15(267),2006, с.1134-1140 (соавт.: Гучев И.А.)

48. Хирургические инфекции - проблема современной медицины. Вестник Национального медико-хирургического Центра им.Н.И.Пирогова,2006, том 1, №1, с.51-54

49. Гнойно-септические заболевания мягких тканей на рубеже ХХ-ХХ! веков Вестник Национального медико-хирургического Центра им.Н.И.Пирогова,2007, том 2, №2, с.129-131(соавт.:Карлов В.А.)

50. Хирургические инфекции мягких тканей. В кн. «Клиническая хирургия. Национальное руководство» под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. Том I, стр.560-585, 2008 (соавт.: Новожилов А.А.)

51. Некротические инфекции мягких тканей. В кн. «Клиническая хирургия. Национальное руководство» под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. Том I, стр.586-599, 2008 (соавт.: Кулабухов В.В.)

52. Сепсис. Современные методы диагностики и лечения. Труды Национального медико-хирургического Центра им.Н.И.Пирогова ,2008 ( соавт.: Карлов В.А.)

53.Современные перевязочные средства в гнойной хирургии. Методические рекомендации под ред.Н.А.Ефименко. М.,2008, с.40

54. Parenteral- enteral hyperalimentation in intensive therapy of anaerobic nonclostridial infection of soft tissues . 9 European Conqress on intensive Care Medicine, Glasgow ( UK )., 1996 ., p. 509-512 (соавт.: Shestopalov A.E.)

55. Contemporary approaches to the treatment of anaerobic non-clostridial infection of soft tissues. 7 EUROPEAN CONFERENCE on advances in wound management., Harroqate ( UK )., 1997., p. 16 (соавт.: Efimenko N.A., Shestopalov A.E .)

Размещено на Allbest.ru