Постнекротические осложнения острого панкреатита: клиника, диагностика, профилактика, лечение

Таблица 12. Общие данные об отдалённых результатах лечения больных с ЛКПЖ вне зависимости от срочности выполнения операции (% от выживших больных)

Таблица 13. Данные о распределении больных с ранними гнойными поражениями по группам в зависимости от тактики лечения

Послеоперационный период в I группе протекал с длительной интоксикацией, гипертермией, БЭН, нарушением иммунитета, которые были более выражены при распространённых ГП. Этому способствовала невозможность использования раннего ЭЗП ввиду длительной ДКН (иногда до 10 суток). БЭН была одной из причин ПОН и обусловливала частые послеоперационные осложнения и летальность (табл.14).

Малоинвазивные вмешательства, сопровождаясь минимальной кровопотерей с сохранностью исходного уровня Hb в течение периода подготовки к радикальной операции. Несмотря на гипертермию (37,6±0,20С), лейкоцитоз (14,7±2,4х109/л) с палочкоядерным сдвигом (13,2±3,5%), к концу 1-ой недели после малоинвазивного дренирования уменьшалась интоксикация, отражая их положительное влияние и декомпрессионный эффект.

Таблица 14. Данные о послеоперационных осложнениях и летальности у больных I группы

После радикальной санации гнойников 2-м этапом на фоне ЭЗП отмечали улучшение показателей Hb, общего белка, альбумина, лимфоцитов, которые на 14-17 сутки достигали нижней границы нормы. Наряду с восстановлением показателей ТС наблюдали уменьшения проявлений интоксикация. После операции преобладали гнойно-воспалительные осложнения, как и в I группе. При распространённых ГП (рГП) осложнения развились у 56,3% больных, в то время как при локальных ГП (ЛГП) - лишь у 20,0%. После широкого чревосечения у 1(6,6%) больного отметили эвентрацию и у 2(12,5%) - назокомиальную пневмонию. В целом во II группе после операции осложнения были у 42,3% пациентов, а умерли 5(15,4%). Причинами смерти были ИМ (1), ТЭЛА (1), гнойно-резорбтивное истощение и ПОН на фоне перитонита (1) и недиагностированного гнойного затёка в клетчатку малого таза (1). Летальность при флегмонах (18,8%) была вдвое выше, чем при абсцессах (10,0%) (табл. 15).

Таблица 15. Данные о послеоперационных осложнениях и летальности во II группе больных с ГП

Частые осложнения (71,4%) и высокая летальность (47,6%) в I группе были снижены во II группе до 42,3% и 15,3%, соответственно (табл.16). Общая частота послеоперационных осложнений составила 55,3%(26), а летальность - 29,8%(14). С учётом умерших и неоперированных по тяжести состояния (2) и умерших с недиагностированными ГП (3) (III группа) общая летальность при ГП составила 28,8% (15 из 52 больных).

Таблица 16. Данные о частоте послеоперационных осложнений и летальности при ГП

Заключение

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска постнекротических осложнений ОП, независимо от исходного прогноза тяжести течения заболевания, являются поздняя госпитализация больных и неадекватное консервативное лечение с ранним приёмом воды и пищи через рот.

2. Для лёгкого течения острого панкреатита ГП не характерны, а ЛКПЖ развиваются преимущественно при неадекватном или поздно начатом лечении. При среднетяжёлом ОП гнойные поражения развиваются лишь при нарушении тактики лечения или его позднем начале, а ЛКПЖ могут формироваться вне зависимости от адекватности и своевременности консервативного лечения. ГП и ЛКПЖ могут формироваться при тяжёлом ОП вне зависимости от характера лечения.

3. Нарушение принципов лечения больных с ЛКПЖ сопровождается их осложнениями, что требует экстренных и срочных операций.

4. ГП и ЛКПЖ сопровождаются ПОН, обусловленной интоксикацией, водно-электролитными нарушениями и БЭН, способствующей нарушению иммунной защиты. ПОН и дефицит ТС усугубляются при осложнённом течении кист и по мере увеличения распространённости гнойно-некротической деструкции забрюшинного пространства.

5. Диагностика ЛКПЖ, основой которой являются анамнез, клиническая картина и УЗИ, должна быть завершена КТ, ТАП и цистографией.

6. В диагностике ранних ГП наряду с клинико-лабораторными данными ведущую роль имеют лучевые методы диагностики с ТАП, позволяющей дифференцировать асептическое и гнойное воспаление в 100% наблюдений. Для определения распространённости ГП основными методами являются УЗИ, КТ и контрастирование постнекротических полостей, сочетание которых увеличивает диагностические возможности каждого метода в отдельности.

7. Осложнения ЛКПЖ кровотечением или нагноением с перфорацией являются показанием к экстренной операции через широкое чревосечение и сопровождаются высокой летальностью до 40,0%.

8. Срочные операции по поводу ЛКПЖ и ГП через широкие доступы с их первично-радикальной санацией сопровождаются высокой летальностью, обусловленной травматичностью операций, кровопотерей, длительной ДКН, препятствующей раннему ЭЗП и адекватной коррекции БЭН.

9. ТАП при неосложнённых ЛКПЖ являются обязательным лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим у 59,0% больных устранить кисты без операции. Эффективность пункционного лечения повышается на фоне подавления секреции ПЖ. Пункционное лечение неэффективно при кистах головки ПЖ, сообщающихся с протоками ПЖ.

10. При неосложнённых ЛКПЖ лишь в случае неэффективности пункционного лечения показано хирургическое вмешательство в объёме внутрен-него дренирования кист, эффективность которого выше при использовании сквозного панкреатоцистодуодено-гастрального дренажа за счёт рубцевания кист. Наружное дренирование ЛКПЖ сопряжено с формированием панкреатических свищей и в плановом порядке показано лишь при выявлении в полости кисты сосудов и трудноудалимых секвестров.

11. Малоинвазивные вмешательства (ТАП, пункционное дренирование или через мини-доступ) при осложнённых ЛКПЖ и ГП могут быть вариантом этапного или окончательного вмешательства и способствуют улучшению состояния больных в раннем послеоперационном периоде, раннему началу ЭЗП, предотвращая прогрессирование БЭН и ПОН, снижают частоту послеоперационных осложнений и летальности при нагноившихся ЛКПЖ с 28,6% до 12,0%, а при ГП - с 47,6% до 15,3%.

12. Основой комплексной профилактики ГНП является своевременное и адекватное тяжести ОП консервативное лечение с подавлением секреции ПЖ. Применение в комплексном лечении отмывания кишечника охлажденным физиологическим раствором с ранней антибактериальной терапией на фоне ППП способствует быстрому подавлению секреции ПЖ, устранению ДКН и уменьшению частоты развития ГП и ЛКПЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплекс лучевых методов диагностики при определении распространённости гнойного поражения забрюшинного пространства следует дополнять пункционной абсцессографией или фистулографией.

2. Диагностику гнойного характера воспаления следует завершать ТАП с бактериологическим исследованием пунктата.

3. В обследование больных с ЛКПЖ следует включать ТАП с биохимическим, цитологическим, микробиологическим исследованием содержимого кист и цистографией, что позволяет установить характер содержимого, степень его инфицированности, связь с протоками ПЖ и способствует определению тактики лечения.

4. Перед плановой операцией для определения синтопии кисты, желудка, ДПК целесообразно выполнять пункционную цистографию, комбинированную с контрастированием желудка и ДПК бариевой взвесью.

5. Всем больным с ГНП при нарушении ТС в пред- и послеоперационном периоде показана коррекция ТС с использованием ЭЗП, которое можно начинать только после разрешения ДКН.

6. Пункцию ЛКПЖ следует выполнять в зоне акустического окна. Траектория продвижения иглы должна исключить интерпозицию сосудов и толстой кишки. Допустимо проведение иглы через желудок, тонкую кишку, печень, а также, кроме наблюдений с нагноившимися ЛКПЖ и абсцесса-ми, через плевральный синус. Лечебные ТАП следует выполнять с интервалом 1-2 дня.

7. Проведение ТАП показано под местной анестезией. При ЛКПЖ объёмом более 700 мл необходима анальгетическая премедикация ввиду возможности болей при опорожнении кисты из-за изменения интраабдоминальной гемодинамики в системе воротной вены. Медленное опорожнение кисты (не быстрее 40-50мл/мин) способствует профилактике болей.

8. При отсутствии связи кисты с протоками ПЖ пункционное лечение возможно на фоне диеты №5 по Певзнеру, а при её наличии - на фоне ППП с подавлением секреции ПЖ или ЭЗП, что препятствует накоплению в кисте панкреатического сока и способствует её облитерации.

9. Для профилактики инфицирования кисты и при неустановленной микрофлоре ТАП необходимо завершать введением в полость ЛКПЖ раствора антисептического препарата, антибиотика широкого спектра действия, а при известной микрофлоре - антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью микрофлоры.

10. Хирургическое лечение, кроме больных с кистами головки ПЖ связанных с вирсунговым протоком, показано лишь при неэффективности пункционного. В плановом порядке показано внутреннее дренирование на сквозном цистодуоденогастральном дренаже. При кистах, содержащих трудноудалимые секвестры и крупные сосуды в их стенке или проходящие через просвет кисты, показано наружное дренирование 2х-прос-ветными дренажами на сквозном проводнике. Проходящие через просвет кисты сосуды надо перевязывать, а магистральные сосуды подлежат изоляции от просвета прядью большого сальника на сосудистой ножке.

11. Извлекать сквозной цистодуоденогастральный дренаж следует поэтапно, подтягивая за панкреатическую часть дренажа, не ранее 6-10 недель после операции при отсутствии на фистулограмме полости кисты.

12. Дренирование осложнённых ретроперитонеальных ЛКПЖ, гнойных полостей при выполнении срединного чревосечения следует осуществлять 2х-просветными дренажами на сквозном проводнике с активной аспирацией из них, что обеспечивает санацию постнекротических полостей и удаление отторгающихся секвестров без повторных вмешательств.

13. 2х-просветные дренажи на сквозном проводнике следует извлекать, очищать от секвестров и устанавливать в исходное положение, начиная с 9-10 суток послеоперационного периода, один раз в 2-3 дня.

14. Удалять 2х-просветные дренажи можно только после фистулографии (при отсутствии контрастируемых полостей) путём постепенного подтягивания на 1-2 см в сутки, извлекая сквозной дренаж последним.

15. При локальных ГП показана малоинвазивная санация, являющаяся радикальной операцией при данном типе распространения гнойника.

16. При отсутствии «акустического окна», сахарном диабете из-за высокого риска нагноения послеоперационной раны, психических заболеваниях ввиду опасности самопроизвольного извлечения дренажей при абсцессах и нагноившихся ЛКПЖ объёмом до 200мл целесообразно начинать лечение пункционным способом, при неэффективности которого показано малоинвазивное наружное дренирование гнойников.

17. У больных с распространёнными ГП перед радикальной санацией через широкое чревосечение показана малоинвазивная декомпрессия гнойников с последующим ЭЗП (30-40 ккал/кгМТ/сут) после устранения ДКН.

18. Во время операции в области ПЖ и забрюшинном пространстве следует использовать рассасывающиеся синтетические нити для профилактики осложнённых наружных панкреатических и лигатурных свищей.

19. Всем больным ОП в I и II фазах заболевания необходимо ППП с запретом приема пищи и воды через рот, что создает благоприятный фон для максимального функционального покоя ПЖ и является важным элементом профилактики ГНП. ЭЗП, приём воды и пищи через рот следует начитать не ранее 7 суток после начала заболевания при лёгком ОП, 10-12 суток при среднетяжёлом ОП и 14-18 суток при тяжёлом ОП.

20. Всем больным ОП в 1 сутки лечения показано отмывание кишечника охлажденным до 14-16єС 0,9%-раствором NaCl через эндоскопически установленный назоэнтеральный катетер. При лёгком ОП адекватное подавление секреции ПЖ обеспечивает кишечный лаваж на фоне ППП, а при среднетяжёлом и тяжёлом ОП, наряду с ППП и отмыванием кишечника, показано использование кваматела (в/в 20 мг 2 раза/сут) и октреотида (п/к 100 мкг 3 раза/сут).

21. С целью ранней диагностики ЛКПЖ больным перенёсшим ОП показано УЗИ 1 раз в 2 месяца в течение полугода после выписки из стационара даже без соответствующих кистам клинических проявлений.

Литература

1. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В. Профилактика кровопотери при хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002 - с.19-20.

2. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Довгая Л.П., Карамышева Е.В. Асцит как осложнение острого панкреатита и его рецидивов. // Материалы международного конгресса хирургов - Петрозаводск. - 2002 - с.17-18.

3. Ачкасов Е.Е., Травникова Н.Л., Карамышева Е.В., Довгая Л.П., Волков В.С., Элиа Р. Пункционное лечение неосложнённых ложных кист поджелудочной железы. // Материалы XX съезда хирургов Украины - Тернопль: 2002 - Т.2. - с. 196-197.

4. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Состояние трофического статуса больных с ложными кистами поджелудочной железы. // Материалы научно-практических конференций, посвящённых 55-летию сотрудничества ММА им. И.М. Сеченова и здравоохранения тульской области. - Москва-Тула - 2002 - с.238.

5. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Травникова Н.Л., Карамышева Е.В., Довгая Л.П., Элиа Р. Малоинвазивное хирургическое лечение ложных кист поджелудоч-ной железы (ЛКПЖ). // Труды Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», 2003 г. - Москва. - с.46.

6. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Волков В.С., Ерошкина Т.Д., Каменева А.В. Влияние энтерального питания на состояние трофического статуса больных острым деструктивным панкреатитом, осложнённым гигантскими абсцесса-ми забрюшинного пространства. // Материалы III научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». - г.Псков, 2003 год. - с.11-12.

7. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Волков В.С., Каннер Д.Ю. Лечебное питание в комплексе реабилитационных мероприятий больных с острым панкреатитом. // Тезисы докладов XIV международного форума «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения». - Хорватия, 2003 года. - с.122-124.

8. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Волков В.С., Каннер Д.Ю. Влияние раннего энтерального зондового питания на течение острого панкреатита. // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2003 года. - Москва. - с.79.

9. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Ерошкина Т.Д., Каменева А.В., Каннер Д.Ю. Влияние различных видов нутритивной поддержки на секрецию поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом. // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2003 год. - Москва. - с.79-80.

10. Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю., Александров Л.В., Каменева А.В. Тактика лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Москва. - Анналы хирургической гепатологии. - 8 том. - 2003. - №2 - с.182-183.

11. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Волков В.С., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю., Карамышева Е.В., Каменева А.В., Харин А.Л. Классификация ложных постнекротических кист поджелудочной железы. // Всероссийская конференция хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвящённая 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. - Красногорск - 2004г. - с.299-300.

12. Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю., Харин А.Л., Нечипоренко Е.И., Бородина Е.С. Комплексная профилактика гнойных осложнений острого панкреатита. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». - Москва, 2004 - с.14-15.

13. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Шершень И.А., Павлова С.С., Новикова Л.С., Волков В.С., Харин А.Л. Влияние способа хирургического вмешательства на состояние гемодинамики у больных с гнойно-некроти-ческими осложнениями острого панкреатита. // Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века» - Москва, 2004. - с.19-20.

14. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Покровский К.А., Щетинин М.Г., Ким Л.А., Каннер Д.Ю. Обоснование способа декомпрессии желчного пузыря при остром холецистите. // Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века» - Москва, 2004 г. - с.108.

15. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В., Ерошкина Т.Д., Каменева А.В., Мусин И.И. Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А., Харин А.Л. К вопросу о патогенезе нарушения трофического статуса больных с гнойно-некротическими пора-жениями при остром панкреатите. // Тезисы докладов VIII Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», 2004 г. - с.53.

16. Калачев С.В., Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Ерошкина Т.Д. Влияние октреотида на секрецию поджелудочной железы у больных с наружными панкреатическими свищами. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». - Тезисы. - Москва, 2004 - с.53-54.

17. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Довгая Л.П., Карамышева Е.В., Шершень И.А., Максимова И.И., Калачёв С.В., Каннер Д.Ю. Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - Москва, 2004 - с.138-139.

18. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Травникова Н.Л., Карамышева Е.В., Шерешень И.А., Павлова С.С., Новикова Л.С., Максимова И.И., Каннер Д.Ю. Место пункционного дренирования абсцессов забрюшинного пространства в комплексе лечения гнойных поражений при остром панкреатите. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - 2004 - с.140-141.

19. Пугаев А.В., Волков В.С., Ачкасов Е.Е. Хирургическое лечение закрытых повреждений поджелудочной железы. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г.Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - Москва, 2004 - с.184-185.

20. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Волков В.С., Калачёв С.В., Каменева А.В., Ким Л.А., Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А., Харин А.Л. Состояние иммунного статуса у больных острым панкреатитом с обширными забрюшинными гнойно-некротическими поражениями. // VIII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2004 г - с.12.

21. Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Калачёв С.В., Каменева А.В., Нечипоренко Е.И. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита. // Тезисы научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». - Москва, 2004 - с.13-14.

22. Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Карамышева Е.В., Максимова И.И., Гараев Ю.А. Открытые эндоскопические вмешательства в лечении гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 2005 г. - с.20-22.

23. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Посудневский В.И. Лечение гнойных осложнений острого панкреатита. // Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005г.- Екатеринбург - с.46-47.

24. Калачёв С.В., Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А., Каменева А.В. Подавление секреции поджелудочной железы у больных с наружными панкреатическими свищами. // Тезисы докладов Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 2005 г. - с.298-299.

25. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Каннер Д.Ю., Посудневский В.И., Карамышева Е.В., Волков В.С., Максимова И.И. Роль тонкоигольных аспирационных пункций в лечении гнойных осложнений острого панкреатита. // Материалы II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», 2005 г. - Красноярск. - с.162.

26. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В. Подавление панкреатической секреции у больных с острым панкреатитом. // Тезисы докладов девятого Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». -Москва, 2005. - с.67-68.

27. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Калачёв С.В. Угнетение секреции поджелудочной железы в лечении больных острым панкреатитом. // Анналы хирургической гепатологии. - 2006 - 11 том, №4. - с.15-22.

28. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Волков В.С., Посудневский В.И., Калачёв С.В. Белково-энергетическое обеспечение больных с изолированными травмами поджелудочной железы. // Материалы XIII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ - Анналы хирургической гепатологии. - 2006 - 11 том, №3. - с.223-224.

29. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Волков В.С., Посудневский В.И., Харин А.Л., Каменева А.В., Ерошкина Т.Д. Влияние малоинвазивных вмешательств на коррекцию трофического статуса и на результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита. // Материалы XIII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ - Анналы хирургической гепатологии. - 2006 - 11 том, №3. - с.224.

30. Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Калачёв С.В. Способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы. // Патент на изобретение № 2277869 от 20.06.2006.

31. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком. // Патент на изобретение №2277870 от 20.06.2006.

32. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Способ диагностики топографо-анатомического расположения кисты поджелудочной железы относительно желудка и 12-перстной кишки. // Патент на изобретение № 2289312 от 20.12.2006.

33. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Харин А.Л. Выбор тактики нутритивной поддержки при пункционном лечении больных с ложными кистами поджелудочной железы. // Тезисы докладов десятого международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» - Москва, 2006 г. - с.80-81.

34. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Александров Л.В. Новый способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007 - 12 том, №1. - с.82-89.

35. Ачкасов Е.Е., Федоровский Н.М., Калачёв С.В., Посудневский В.И., Волков В.С. К вопросу о белково-энергетической поддержке больных острым панкреатитом. // Вестник интенсивной терапии - 2007 - №5 - с.76.

36. Ачкасов Е.Е., Харин А.Л., Каннер Д.Ю. Пункционное лечение ложных кист поджелудочной железы. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007 - №7 - с.65-68.

37. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Харин А.Л. Пункционный метод в лечении постнекротических кист поджелудочной железы. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007 - №8 - с.33-37.

38. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Посудневский В.И., Волков В.С. К диагностике синтопии кист поджелудочной железы. // Материалы I съезда хирургов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону - 2007 - с.179-180.

39. Ачкасов Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с её протоковой системой. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007, №9 - с.36-40.

40. Ачкасов Е.Е., Федоровский Н.М., Пугаев А.В., Калачёв С.В., Посудневский В.И. Патогенетическое обоснование выбора метода подавления секреции поджелудочной железы при остром панкреатите. // Материалы III съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа. - Москва, 2007 - Новости анестезиологии и реаниматологии, №3, 2007 - с.3-5.

41. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Гараев Ю.А., Каннер Д.Ю. Тактика лечения энзимного перитонита при остром панкреатите. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». Сочи - Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2007 - №3 - с.85.

42. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Каннер Д.Ю., Гараев Ю.А. Тактика лечения гнойных поражений при остром панкреатите. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». Сочи - Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2007 - №3 - с.85.

43. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. // М: Профиль, 2007 - 336с.

44. Ачкасов Е.Е. Антисекреторная терапия в лечении острого панкреатита и профилактике его гнойно-некротических осложнений. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2007 - №6 - с.61-67.

45. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Классификация острого воспаления поджелудочной железы. - Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008 - №1 - с.43-46.

46. Ачкасов Е.Е., Федоровский Н.М., Пугаев А.В. и др. Нутритивная поддержка больных с острым панкреатитом // Общая реаниматология. - 2008 - №2 - с.56-61.

Размещено на Allbest.ru