Диатермодеструкцию с использовавнием ДВЭ проводили на заключительном этапе хирургической диагностики, после решения всех диагностических проблем и выбора структур, подлежащих стереотаксической деструкции или резекции, Максимальный размеры деструкции ДВЭ составляют 7х15 мм. Такой объём разрушения недостаточен для полной деструкции АМ или НР, но может прекратить припадки на 3-4 месяца. В настоящее время диатермодеструкции через ДВЭ являются диагностической процедурой, позволяющей прогнозировать результат предстоящей деструкции или резекции.

Результаты исследования и их обсуждение

Многообразие экстра и интраоперационных методов инвазивной хирургической диагностики и способов деструкции эпилептического очага привели к необходимости сравнительного анализа эффективности лечения эпилепсии в зависимости от способов диагностики и хирургического вмешательства. Практически важным является ответ на вопрос, приводят ли столь существенные усложнения методов диагностики, как использование ДВЭ, ДВХЭ, интраоперационной СЭЭГ, мониторинга, к столь же существенному повышению эффективности хирургического лечения? Нами применялась пятибалльная шкала оценки эффективности хирургического лечения:

5 баллов (отличный результат) ? полное исчезновение припадков или единичные приступы в году (1-2);

4 балла (хороший результат) ? урежение припадков более чем в три раза, трансформация их из генерализованных в фокальные;

3 балла (удовлетворительный результат) ? урежение припадков менее чем в три раза, более лёгкое их течение, некоторое снижение мнестических или интеллектуальных функций;

2 балла (без эффекта) ? незначительное изменение частоты, тяжести

приступов и психического состояния больного;

1 балл (ухудшение) ? учащение припадков, отсутствие изменений по частоте и тяжести течения приступов, наличие послеоперационных психопатологических и неврологических дефицитов.

Стереотаксическая гиппокампотомия

В табл.4 представлены данные об эффективности стереотаксической гиппокампотомии у больных с моно - и битемпоральной эпилепсией. У всех 70 пациентов предоперационно был выставлен диагноз височной эпилепсии. Из них в 22 (31,4%) случаях диагносцирована монотемпоральная и в 48 (68,6%) наблюдениях битемпоральная форма. При монотемпоральной эпилепсии односторонняя диатермодеструкция гиппокампа в 10 (45%) наблюдениях привела к хорошим и отличным результатам и у 3 (14%) больных была неэффективна. При битемпоральной эпилепсии и односторонней деструкции гиппокампа отличные и хорошие результаты отмечены у 5 (23%), пациентов, а не эффективные у 13 (59%) оперированных. Двусторонняя деструкция гиппокампов при битемпоральной эпилепсии оказалась эффективной только у 1 (4%) пациента, а у 7 (26%) больных была без эффекта. Из многочисленных психопатологических симптомов, возникших после деструкции гиппокампа, наиболее частыми являлись мнестические расстройства.

В течение первых месяцев после деструкции они сохранялись у 15 (21 %), пациентов, причём у 12 (80 %) из них была проведена двусторонняя гиппокампотомия. По истечению года эти нарушения сохранились у 5 (7 %) больных и носили стойкий характер. Летальных исходов после стереотаксических гиппокампотомий не было.

Таблица 4. Эффективность гиппокампотомии при моно и битемпоральной эпилепсии (n=70)

Стереотаксичесая амигдалотомия

В табл.5 представлены результаты стереотаксической амигдалотомии у 41 больного в зависимости от формы эпилепсии, метода интраоперационной диагностики и способа деструкции. У 23 (56%) пациентов отмечали изменения в психоэмоциональной сфере со склонностью к агрессивности, параксизмальным дисфориям во время приступов или перед ними. У 40 (97,5%) больных на основании предоперационных клинических и электрофизиологических данных предполагалась битемпоральная эпилепсия.

Таблица 5. Эффективность амигдалотомии при моно - и битемпоральной эпилепсии (n=41)

*-летальный исход

Однако при проведении интраоперацинной ЭСКоГ и СЭЭГ у 8 (19,5%) пациентов ЭА была выявлена только в одной височной доле и произведена односторонняя амигдалотомия, остальным 33 (79,5%) больным ? двусторонняя. Односторонние диатермодеструкции, проведенные у 3 обследованных, оказались неэффективны. Двусторонние диатермодеструкции в сочетании с ЭСКоГ также малоэффективны. Лишь в 1 (12,5%) наблюдении отмечен отличный результат и у 2 (25%) оперированных ? удовлетворительный. В 8 (72,7%) наблюдениях диатермодеструкции были малоэффективны и неэффективны. Введение в практику интраоперационной СЭЭГ, фармакологической и электрической стимуляции и криодеструкции улучшили результаты. Так, из 30 больных у 26 (87%) криодеструкция была сделана двусторонней и субтотальной. При этом отличные и хорошие результаты получены у 11 (36,6%) больных, удовлетворительные ? у 9 (30%) пациентов, а без эффекта ? в 10 (33,3%) случаях. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с висцеральными и психомоторными припадками, сочетающихся с агрессивными расстройствами поведения, дисфориями, сумеречными расстройствами сознания (n=23), эффективность амигдалотомии выше, чем во всей рассматриваемой группе, что обусловлено весьма частым обнаружением ЭА именно в миндалевидном комплексе при таких припадках. Отличные результаты получены у 7 (30 %) пациентов, хорошие ? у 6 (26 %) оперированных, малоэффективны операции были у 5 (22 %) больных. В рассматриваемой группе было 3 (7,3%) летальных исхода. Во всех случаях возникало внутримозговое артериальное кровотечение.

Послеоперационные психические нарушения появились у 6 (14,6%) больных, у 2 (4,9%) пациентов - амнестические расстройства, у 2 (4,9%) оперированных - апатико-абулический синдром, у 1 (2,4%) обследованного - расстройство сознания с галлюцинаторным синдромом и в1 (2,4%) наблюдении - синдром Клювера-Бюси. Указанные нарушения были транзиторными и редуцировались в течение месяца. Только у двух больных несколько лет сохранялись сниженные функции эмоциональн-волевой сферы.

Стереотаксическая амигдалогиппокампотомия

У 35 больных проведена стереотаксическая одномоментная амигдалогиппокампотомия, результаты которой представлены в табл.6. В этой серии операций применяли только криодеструкцию. При монотемпоральной и при битемпоральной эпилепсии электроды вводили в обе миндалины и гиппокампы. При битемпоральной эпилепсии произведено 27 (77,1%) операций и в 22 (62,8%) из них применяли СЭЭГ с полной программой интраоперационной хирургической диагностики. Отличные и хорошие результаты получены в 10 (28%) наблюдениях, удовлетворительные - 14 (40%), неэффективные вмешательства ? 11 (31,4%). Смертность для всей группы составила 2,8%. Один летальный исход наступил вследствие кровоизлияния в области деструкции миндалины и вторичных сосудистых стволовых нарушений.

Послеоперационные психопатологические расстройства наблюдались у 8 (22,8%) больных. У 4 (11,8%) пациентов возникли амнестические расстройства (у 3 из них были проведены деструкции левого гиппокампа и в одном - правого), которые значительно редуцировались после первого месяца операции и не выявлялись при психологическом обследовании через год. У 4 (11,8%) больных возникли транзиторные расстройства сознания с галлюцинаторным синдромом. Состояние этих пациентов нормализовалось через 2 недели после операции.

Таблица 6. Эффективность амигдалогиппокампотомии в зависимости от формы эпилепсии и метода интраоперационной диагостики (n=35)

*-летальный исход

Открытые хирургические вмешательства

Изучена эффективность 74 открытых операций. В 61 случае они выполнялись как первичные или после неэффективной стереотаксической операции (табл.7) и у 13 больных после обследования ДВЭ. В группе пациентов, которым после интраоперационной кортикографии поверхностными электродами выполняли субпиальную резекцию в конвекситальной коре лобной, теменной и височной долей, отличные и хорошие результаты получены в 9 (36%) случаях при лобных резекциях и в 2 (25%) оперированных при теменных. Высокий процент удовлетворительных результатов в 13 (56%) случаях лобной и 6 (75%) теменной локализации эпилептогенного очага обусловлен частой невозможностью полной

резекции эпилептогенной мозговой ткани из-за риска появления послеоперационных двигательных выпадений. При височной эпилепсии отсасывание или резекция только поверхностной коры не дало ни одного отличного или хорошего результата, а в 4 (80%) случаях операции были оценены как удовлетворительные. У 4 (10,5 %) больных этой группы операция не изменила течение приступов. Ни у одного оперированного не было ухудшения состояния. Транзиторные парезы возникли у 4 (10,5%) пациентов, которые редуцировались в первые 2-3 недели после операции.

Передняя височная лобэктомия при монотемпоральной эпилепсии, даже при использовании только интраоперационной ЭКоГ, привела к отличным и хорошим результатам в 7 (58%) случаях. Применение ЭСКоГ с введением многоконтактного электрода в гиппокамп повысила эти цифры до 83,3%. Пяти больным височная лобэктомия произведена после проведенения интраоперационной СЭЭГ по Talairach в нашей модификации. При этом у 3 (60%) пациента приступы отсутствовали, у 1 (20%) оперированного сохранялись единичные в году и у 1 (20%) частота припадков не изменилась, но ухудшился психоэмоциональный статус. В целом, доля отличных и хороших результатов передней височной лобэктомии без учёта метода интраоперационной диагностики составила 69,5%. В двух случаях (7,1%) отмечали ухудшение состояния, в одном после резекции левой височной доли развился синдром Клювера-Бюси, а в другом появился длительный умеренный гемипарез. Летальных исходов при открытых операциях не наблюдалось.

Выявлено влияние метода хирургической диагностики на эффективность открытых операций. Так, использование ЭКоГ позволило получить отличные и хорошие результаты у 38% больных, применение интраоперационной СЭЭГ увеличила этот процент до 88%, значительно улучшило результаты для невисочной эпилепсии. В целом, для всей группы пациентов, которым проведены открытые операции, отличные и хорошие результаты достигнуты в 44% случаев.

Результаты оперативных вмешательств после обследования ДВЭ

Двадцати семи больным были имплантированы ДВЭ, шестерым из них ДВХЭ. Семерым больным введение ДВЭ осуществлено после неэффективной стереотаксической операции. Двадцати четырём пациентам после извлечения электродов произведены операции: 11 (45%) стереотаксических, 8 (33,3%) субпиальных резекций и 5 (21%) височных лобэктомий. Отличные и хорошие результаты после стереотаксических операций были получены у 5 (45,4%) больных, субпиального отсасывания эпилептического очага в 5 (62,5%) случаях и у 4 (80%) пациентов после височной лобэктомии. В целом, хирургические вмешательства после хронической СЭЭГ привели к отличным и хорошим результатам в 14 (58,3%) случаяев. Из приведенных цифр следует, что после хирургической диагностики ДВЭ отличные и хорошие результаты стереотаксических операций повышаются примерно на 20%, субпиальных резекций - на 30%, эффективность височной лобэктомии остаётся на том же уровне. Необходимо отметить, что в данной группе из 24 больных, клиническое течение заболевания было наиболее сложным с диагностической точки зрения, а у семерых больных уже были проведены стереотаксические операции, которые оказались не эффективными.

Таблица 7. Эффективность открытых операций в зависимости от методов диагностики, способа резекции и локализации эпилептического очага (n=61)

Результаты выполненных нами сочетанных и стереотаксических операций на проводящих путях, отражены в табл.8.

В целом, для моно - и полифокальной эпилепсии эффективность стереотаксических операций равна 31%, а открытых операций - 42%. Наиболее результативной стереотаксической операцией при монофокальной височной эпилепсии является односторонняя гиппокампотомия (45% отличных и хороших результатов). При монофокальной эпилепсии открытые вмешательства на 25-30% более эффективны, чем стереотаксические. При битемпоральной эпилепсии эффективность гиппокампотомии составляет только 23%. Двусторонняя гиппокампотомия не имела преимуществ перед односторонней в своей эффективности, но вызвала мнестические расстройства у 21% больных, из которых у 7% пациентов они оказались стойкими и не редуцировались.

Стереотаксическая амигдалотомия оказалась менее эффективной операцией, чем гиппокампотомия. Использование интраоперационной ЭСКоГ и диатермодеструкции только в 12% случаев привели к отличным и хорошим результатам. Применение СЭЭГ и двусторонней криодеструкции увеличили эффективность до 36,6%. Во всех случаях отличных результатов в миндалинах была обнаружена инициальная ЭА. Двусторонняя криоамигдалотомия обладает выраженным психоседативным эффектом, у 56% больных данной группы агрессивные расстройства поведения и дисфории редуцировались полностью или в значительной мере.

Комбинированая криоамигдалогиппокампотомия была эффективна у 28% пациентов (хорошие и отличные результаты). Использование интраоперационной СЭЭГ и криодеструкции не принесло заметных преимуществ в сравнении с односторонней гиппокампотомией.

Таблица 8. Оценка отдельных стереотаксических и сочетанных операций

Стереотаксические деструкции на проводящих путях и ядрах таламуса модулирующих величину судорожного порога (H1, CM, VL), выполненные у пятерых детей, не дали отличных результатов. Однако, у всех этих пациентов был хороший либо удовлетворительный результат. Хирургическая диагностика, проведенная на основе ДВЭ и ДВХЭ, повышает эффективность стереотаксических и открытых операций даже в случаях наиболее тяжело протекающих припадков и сложно организованной эпилептической системы. В целом, доля отличных и хороших результатов с применением ДВЭ составила 57%, что примерно на 15% больше, чем общая эффективность нейрохирургических вмешательств, использующих только интраоперационную хирургическую диагностику.

Субпиальные резекции эпилептогенного очага после интраоперационной СЭЭГ эффективны более, чем в 80% случаев. Использование только интраоперационной ЭКоГ позволило достичь отличных и хороших результатов лишь в 24% наблюдений. Субпиальная резекция конвекситальной коры височной доли ни в одном случае не дала положительного результата. Наиболее эффективной операцией при височной эпилепсии является передне-височная лобэктомия. Для монотемпоральной эпилепсии при использовании только интраоперационной ЭКоГ доля отличных и хороших результатов составила 58%. Сочетание ЭКоГ и ЭСКоГ при одновременном исследовании гиппокампа и миндалины увеличили этот процент до 88%. Лобэктомия, проведенная после интраоперационной СЭЭГ, оказалась эффективной в 80% наблюдений. Видно, что изначально даже без соответствующей интраоперационной диагностики эффективность лобэктомии дастаточно высокая, а интраоперационная СЭЭГ и ЭСКоГ повышают её на 15-25%. Это обусловлено тем, что применение СЭЭГ или ЭСКоГ позволяет точнее определить заднюю границу резекции и сделать её более обширной.

Системный подход в исследовании эпилептической системы

Системный подход является эффективным теоретическим методом исследования закономерностей функционирования эпилептической системы, что обусловлено использованием универсальных теоретических принципов, а также логической идентичностью законов функционирования систем определённого класса в независимости от их физической реализации. Таким образом, при правильном выборе класса систем, к которому принадлежат эпилептические системы. С можно исследовать структуру и функцию, прогнозировать свойства и принципы её построения, которые на практике ещё не были исследованы.

Применение таких системных категорий, как среда, система, структурная и функциональная иерархия, передача информации, оптимальное управление, устойчивость, надёжность, общая и местная обратная связь и их эффективность, память, опережающее отражение, цель основной системы, цели подуровней системы, позволяют предложить гипотезы о структурной и функциональной организации эпилептической системы, отличающихся от традиционных.

В частности, эпилептическая система является подсистемой сверх большой функциональной системы-среды, которой является головной мозг. Биохимические, нейрофизиологические, и клинико-электрофизиологические проявления эпилепсии есть результат совместного функционирования (обмена энергией, массой и информацией) стабилизирующих систем головного мозга и эпилептической системы (системы-среды и её подсистемы). Изолированное исследование структурно-функциональной организации данной системы является неверным бесперспективным методологическим подходом (системные принципы части и целого). Устойчивость ее является циклической функцией и проходит эволюцию от устойчивого состояния в межприпадочном периоде до крайней неустойчивого (до самовозбуждения) во время припадка. Свойства и закономерности функционирования эпилептической системы и воздействие на неё стабилизирующих систем мозга различны в эти два периода, что не допускает механический перенос результатов СЭЭГ, полученных в межприпадочном периоде на результаты СЭЭГ во время приступа. Эпилептическая система сохраняет устойчивое состояние и большую часть времени выполняет свои физиологические функции благодаря стабилизирующему влиянию многоуровневых отрицательных обратных связей, идущих от тормозных структур головного мозга. Системы отрицательных обратных связей (ООС) построены по иерархическому принципу, а именно при неэффективности местных ООС в процесс стабилизации вовлекаются более общие ООС. Эпилептическая активность является электрофизиологическим коррелятом сигналов ООС-местных или общих, что соответствует фокальной и генерализованной ЭА.

Головной мозг является сверх большой функциональной системой с памятью, которому присуще свойство опережающего отражения и прогнозирования событий и реагирования ещё до их реального наступления. Такие клинические и электрофизиологические феномены припадков, как потеря сознания, мышечного тонуса, генерализованная пик-волновая активность, отражают механизм опережающего включения аварийных, общих ООС тормозных систем мозга, отключающих стволовые структуры от возможного распространения чрезмерной импульсной активности нейронов (ИА), ещё до того как она может в них появиться. Для эпилепсии первичными являются метаболические внутриклеточные нарушения, которые остаются невыясненными. Возникновение, накопление и уменьшение их имеют циклический характер и повторяются от приступа к приступу. Биоэлектрические изменения, вторичны и отражают работу механизмов отрицательной обратной связи по стабилизации ИА нейронов.

Каждый раз после очередного припадка возникают, а затем постепенно нарастают метаболические нарушения, обуславливающие переход нейронов эпилептического очага из состояния устойчивого равновесия к состоянию самовозбуждения. В начальной фазе этого перехода нейроны эпилептического очага выполняют информационно-адаптивные функции. По мере увеличения в них биохимических нарушений, увеличивается частота ИА, для стабилизации которой увеличиваются сигналы местной ООС в виде гиперполяризации мембран. При их неэффективности подключаются общие цепи ООС, меняются механизмы и функции стабилизирующих систем. При увеличении частоты ИА до 2000 имп/сек естественные механизмы гиперполяризации не в состоянии стабилизировать частоту на физиологическом уровне. При этом нейроны эпилептического очага перестают выполнять информационно-адаптивные функции, потребляя максимальное количество энергии и вовлекая в процесс самовозбуждения соседние клетки. Тогда срабатывают аварийные системы ООС-возникают пароксизмальные деполяризационные сдвига мембран нейронов (ПДС), которые инактивируют ИА путём глубокой деполяризации мембран, при этом подавляется и информационно-адаптивная функция нейронов. По мере накопления метаболических нарушений, местная аварийная ООС становится неэффективной и в процесс стабилизации вовлекаются общие ОСС (висцеральные структуры, основание лобных долей, ретикулярная формация ствола). Суммированные ПДС (сигналы ООС) в отличие от локальных, уже могут быть зарегистрированы макроэлектродами в виде различных форм эпилептической активности: пиков, острых волн, пик-волн и т.д. Генерализация ЭА эквивалента подключению наиболее общих систем ООС. Стабилизирующей функцией ООС является отключение мезо - и ромбоэнцефалических структур от распространения по ним патологической ИА, что сопровождается потерей сознания, которая может возникнуть заблаговременно, эквивалентно феномену опережающего прогнозирования результата и отключения жизненно важных структур от патологического возбуждения до его появления. Если припадок все же возникает, то это свидетельствует об исчерпанных стабилизирующих возможностях ООС всех уровней и невозможности дальнейшего удерживания эпилептической системы в устойчивом состоянии. Поскольку после припадка нейроны эпилептической системы вновь реализуют свои физиологические информационные функции, то сам припадок можно считать универсальным, наиболее эффективным способом уничтожения (уменьшения) накопившихся метаболических нарушений. Цикл функционирования эпилептической системы состоит из длинного межприпадочного периода и короткого припадка. Наиболее существенные метаболические изменения происходят в межприпадочном периоде. Сам припадок является лишь внешним проявлением накопившихся метаболических нарушений и одновременно их разрешением. Сосредоточение внимания на исследовании припадков и их электрофизиологических коррелятов, как наиболее тяжёлых и явных проявлений заболевания и оставление без должного внимания незаметных градуальных биохимических нарушений межприпадочного периода не способствует дальнейшему прогрессу в лечении эпилепсии. Определение эпилептического очага, как группы нейронов, вовлечённых в фокальный эпилептический разряд, или как межприпадочных фокальных разрядов у больных эпилепсией по данным Gastaut (1969), а также определение Talairach (1980), как группы нейронов инициально вовлекающихся в эпилептический разряд во время стереоэлектроэнцефалографического исследования, не отражают наличия участка мозговой ткани, в котором в межприпадочном периоде постепенно накапливаются метаболические нарушения, приводящие к припадку. При этом под ЭА подразумеваются традиционные её формы, регистрируемые макроэлектродами, а не эпилептическая импульсная активность нейронов.

В связи с вышеизложенным эпилептическим очагом можно считать участок мозга, который первым продуцирует эпилептическую импульсную активность (ИА) в начале припадка на фоне медленно изменяющегося электрохимического равновесия в межприпадочном периоде.

Выводы