Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика внебольничной пневмонии

Неспецифическая пневмония и туберкулез легких. Дифференциальная диагностика неспецифической пневмонии с туберкулезом легких у 87 больных строилась на основании оценки анамнестических данных, особенностей клинической картины заболевания, на микробиологических, лучевых и инструментальных методах исследований. Клинически преобладали симптомы: подострое начало, субфебрильная температура, кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость.

Бронхопневмонию пришлось дифференцировать с очаговым туберкулезом легких (21чел.). При рентгенотомографическом исследовании при бронхопневмонии преобладало поражение средних и нижних отделов легких, выраженной положительной динамикой в виде рассасывания их в процессе лечения за короткий промежуток времени, очаговые тени специфического характера выявлены в верхних и средних отделах.

Клебсиеллезную пневмонию дифференцировали с казеозной пневмонией при наличии схожести клинико-лабораторных данных у 16 больных. Отличительным рентгенологическим признаком для клебсиеллезной пневмонии было значительное увеличение в размерах пораженного участка легкого, наличие огромных размеров полостей распада до 12-15 см.

Для казеозной пневмонии характерны единичные или множественные полости распада на фоне обширного инфильтрата высокой плотности, наличие очагов отсева в различные участки легких.

Ряд признаков позволил отличить плевропневмонию от туберкулезного лобита у больных (29 чел.). Рентгенологически для плевропневмонии не характерна деструкция легочной паренхимы, при специфическом лобите на фоне теней определялись одиночные либо множественные полости распада, очаги бронхогенной диссеминации.

Стафилококковую пневмонию у больных дифференцировали с кавернозным туберкулезом легких (18 чел.). Рентгенологически при пневмонии обнаруживались одиночные или множественные, часто округлой формы полости распада и реактивные изменения со стороны плевры. Такая рентгенологическая картина в отличие от инфильтративного туберкулеза была весьма изменчива в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.

При кавернозном туберкулезе легких рентгенологически определялись полости распада с «ландкартообразным» внутренним контуром и наличием очагов отсева в другие участки легких. Томографическое исследование с включением РКТ в предложенном алгоритме существенно повысило диагностику туберкулеза до 91,9%.

При БС, проведенной 9 пациентам, слизистая оболочка бронхов на стороне поражения была тусклая, умеренно гиперемирована, лишена сосудистого рисунка; секрет слизисто-гнойный, в небольшом количестве (верификация - катетер-биопсия).

В дифференциальной диагностике пневмонии с различными бронхолегочными процессами наибольшую диагностическую эффективность обеспечивало комплексное исследование, включающее РГ, РКТ и БС со щипковой и браш-биопсией.

Таким образом, сочетанное применение методов лучевого и эндоскопического исследований является эффективным диагностическим комплексом, способствующим дифференциальной диагностике пневмонии.

Алгоритм диагностики

На основании проведенных исследований была разработана рациональная программа - алгоритм комплексной диагностики пневмонии (рис.1).

На первом этапе решается вопрос возможности РГ в выявлении вероятного патологического процесса в легких. Чувствительность метода составила 82,6%, специфичность - 74,9%. При отсутствии патологического процесса на рентгенограмме, но имеющейся клинике легочного заболевания следует использовать РКТ. В этом случае чувствительность составляет 95,9%, специфичность - 88,1%.

Рис. 1. Алгоритм диагностики пневмонии

ТБС - туберкулез

На втором этапе применяется РКТ с использованием методики высокой разрешающейся компьютерной томографии для уточнения макроструктуры патологического образования, изучение патологических изменений бронхов и плевры.

В оценке плевральных листков дополнительно проводится УЗИ и в комплексе с РКТ точность составляет 98,9%.

На следующем этапе применяется БС для оценки состояния слизистой бронхов с последующим применением различных видов биопсий. Метод повышает точность диагностики заболеваний легких - рака легких, доброкачественных образований бронхов и туберкулеза легких до 98,7%.

Разработанный алгоритм с использованием лучевых и эндоскопических методик исследований в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии дает возможность врачу лучевой диагностики в каждом конкретном случае правильно выбрать наиболее оптимальный набор методов, необходимый для постановки диагноза.

Нами предусмотрено внедрение разработанной программы лучевого исследования и БС в существующую сеть лечебно-профилактических учреждений.

Лучевые и эндоскопические методики исследований в оценке исходов пневмонии

Проведен анализ исходов при разрешившейся пневмонии у 700 больных по данным лучевого исследования (табл.7).

В 72,2% (527) наблюдений при лучевом исследовании выявлены остаточные изменения в легких. В обнаружении кист, бронхоэктазов, хронического абсцесса оказалась эффективной РКТ. На РКТ дополнительно к данным РГ выявлены изменения в 70,2% (41) наблюдений, КТВР, примененная больным с бронхоэктазами (10чел.), заменила бронхографию. УЗИ дополнительно к рентгенологическому исследованию позволило обнаружить уплотнения плевральных листков в 39,6% (109).

Таблица 7

Исход при разрешившейся пневмонии у больных по данным методик лучевого исследования (n=700)

Определена роль рентгеноэндоскопического исследования в оценке эффекта санационной бронхоскопии в лечении больных пневмонией. В зависимости от изменений воспалительного характера в легких и бронхиальном дереве по показаниям применены различные методы санационных БС на фоне внутримышечного введения антибиотика. При воспалительной инфильтрации паренхимы легкого без деструкции 132 пациентам проведены санационные БС с 500 мл флуимуцилла. 20 больным пневмонией, осложненной деструкцией, проведены санационные БС с лимфотропным введением 2,5 г роцефина, 59 пациентам - санационные БС с 500 мл флуимуцилла и лимфотропным введением 0,006 г полиоксидония.

Дана оценка исхода пневмонии при лучевом и эндоскопическом исследованиях у 120 больных абсцедирующей пневмонией в зависимости от проводимого вида лечения: 59 больным проведена санационная БС, 61 больному - базовая антибактериальная терапия (табл.8).

Таблица 8

Исход абсцедирующей пневмонии при лучевом исследовании от проводимого вида лечения (n=120)

После лечения 191 больного с применением санационных БС на фоне базовой антибактериальной терапии проведено сопоставление методик лучевого и эндоскопического исследований.

Дана оценка состояния паренхимы легких у больных пневмонией после проведения санационных БС. При этом чувствительность РГ составила 73,8%, РКТ - 94,8%. При РКТ получена дополнительная информация - уточнение состояния стенок бронхов, выявлены рубцовые изменения на месте бывшего распада в инфильтрате легкого размером менее 1,5 см; поствоспалительные кисты размерами менее 3 см, участки ограниченного пневмосклероза размерами до 2 см.

Эндоскопически по окончании курсов санационных БС отмечена положительная динамика - уменьшение либо исчезновение гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов, уменьшение количества секрета слизистого характера, переход бронхита степени интенсивности воспаления слизистой в бронхит степени интенсивности воспаления слизистой и степени интенсивности воспаления слизистой во степень интенсивности воспаления слизистой. У 55 больных после проведения курса лечения методом лимфотропного введения полиоксидония наблюдалась нормализация показателей иммуноглобулинов (G, М, А), которые определяли методом радиальной иммунодиффузии, сниженные до проводимого лечения.

На основании изучения клинической, рентгенологической и эндоскопической картин у больных пневмонией установлено, что санационные БС, проводимые на фоне традиционной терапии оказались эффективны у 94,8% пациентов и позволили сократить сроки лечения больных на 91,3 дней.

ВЫВОДЫ

1. Разработан диагностический алгоритм с использованием высокоинформативных методик лучевого и бронхологического исследований в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии.

2. Методики лучевого исследования, включающие рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию и ультразвуковое исследование эффективны в диагностике пневмонии в 95,9%.

3. Разработанный диагностический алгоритм, включающий современные лучевые и эндоскопические методы исследования с применением различных видов биопсии, дает возможность диагностировать пневмонию с точностью до 98,4%.

4. Проведенное комплексное исследование позволило выявить ранние признаки клебсиеллезной пневмонии, к которым относятся плевропневмоническая инфильтрация, симптом «воздушной бронхографии» и большое количество гнойного секрета с запахом, выявленное во время бронхоскопии.

5. На основании комплексного лучевого исследования установлено, что ранним признаком легионеллезной пневмонии являются инфильтраты, имеющие преимущественно форму дисковидных ателектазов.

6. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее точным методом в выявлении ранних признаков бронхопневмонии, клебсиеллезной пневмонии, микоплазменной, хламидийной и вирусно-бактериальной пневмоний.

7. На основании проведенного комплексного рентгено-эндоскопического и морфологического исследований биопсийного материала установлено, что из 960 больных, поступивших с диагнозом «пневмония», рак легкого диагностирован у 79 (8,2%) пациентов, туберкулез легких - у 87 (9,1%), доброкачественные опухоли бронхов - у 12 (1,3%), инородные тела бронхов - у 27 (2,8%) больных.

8. На основании изучения клинической, рентгенологической и эндоскопической картин у больных пневмонией установлено, что санационные бронхоскопии, проводимые на фоне традиционной терапии, оказались эффективны у 94,8% пациентов и позволили сократить сроки лечения больных на 91,3 дней.

Практические рекомендации:

1. Одним из важных методов исследования для ранней и своевременной диагностики пневмонии необходимо проводить комплексное лучевое обследование, включающее обзорную рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию и ультразвуковое исследование.

2. В процессе дифференциальной диагностики пневмонии с другими бронхолегочными процессами и лечения больных пневмонией следует проводить эндоскопические методы исследования.

3. Для решения диагностических задач в раннем, своевременном выявлении пневмонии и дифференциальной диагностике ее с другими заболеваниями легких необходимо оснащение лечебных учреждений современной аппаратурой, позволяющей повсеместно использовать высокоинформативные методы визуализации - рентгеновскую компьютерную томографию и ультразвуковое исследование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Случай осумкованной плевры, имитирующей кисту легкого /Г.Г. Федченко // Вестн. рентгенол. и радиол. -1977.- № 4.- С. 83.

2. К рентгенодиагностике бронхолитиаза / Л.Д. Ковалева, Г.Г. Федченко // Вестн. рентгенол. и радиол. -1980. - № 1.- С. 79.

3. Ранние рентгенологические симптомы центрального рака легкого / Г.Г. Федченко // Х Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов: Тез. докл. - Таллинн, 1984. - С. 335-336.

4. Рентгенодиагностика центрального рака легкого / Л.А. Гуревич, Г.Г. Федченко // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1984. - № 5. - С. 17-21.

5. Рентгенологическое исследование при сегментарном раке легкого: Пособие для врачей / Л.А. Гуревич, Г.Г. Федченко. - М., 1986. - 11 с.

6. Дифференциальная диагностика деформирующего бронхита и перибронхиальной формы центрального рака легкого / Н.Е.Чернеховская, Г.Г. Федченко // Вестн. рентгенол. и радиол. -1990. - № 4. - С. 48-52.

7. К диагностике аспергиллеза легких / Г.Г. Федченко, Г.В. Никифорова // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1990. - № 4. - С. 83-84.

8. Случай диссеминированного поражения легкого при трихомонозе / Г.Г. Федченко, В.А. Чеберяк // Вестн. рентгенол. и радиол. -1990. - № 4. - С. 84-86.

9. Значение рентгенологического исследования в современном распознавании пневмоний на фоне хронического бронхита / Г.Г. Федченко, П.А. Спасская, О.П. Орлова // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1995. - № 5.

10. Комплексная диагностика и лечение больных деформирующим бронхитом / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, Н.Ю. Выренкова // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1995. - № 5 - С. 23 -25.

11. Возможности рентгенодиагностики заболеваний средней доли / Г.Г. Федченко, О.П. Орлова, А.И. Мазунин // Актуальные вопросы хирургической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Б.С. Розанова: Тез. докл. в сб. науч. раб.- М., 1996.

12. Дифференциальная диагностика абсцесса легкого и полостной формы рака / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.О.Иванова, Д.П. Черепянцев // Моск. мед. журн. - 1999. - № 5. - С. 14-15.

13. Дифференциальная диагностика полостных образований легких: Пособие для врачей / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, Д.П. Черепянцев, В.Г. Андреев, В.О. Иванова.- М.: РМАПО, 1999.- 27 с.

14. Синдром средней доли: Пособие для врачей / Н.Е.Чернеховская, Г.Г. Федченко, Д.П. Черепянцев, В.Г. Андреев, В.О. Иванова.- М.: РМАПО, 1999.- 24 с.

15. Интрабронхиальная лимфотропная терапия абсцедирующей пневмонии / Н.Е. Чернеховская, И.В. Ярема, В.И. Вторенко, В.К. Шишло, В.Г. Андреев, Д.П. Черепянцев, Г.Г. Федченко // Пульмонология. - 2000. - № 3. - С. 41-43.

16. Клинические формы туберкулеза органов дыхания / Г.Г. Федченко // Туберкулез на рубеже веков / Под ред. Н.Е.Чернеховской, А.С. Свистуновой, Б.Д. Свистунова. - М., 2000. - С. 105-151.

17. Местное лечение абсцессов легких через бронхоскоп / Н.Е. Чернеховская, В.О. Иванова, Н.Н. Булатов, Г.Г. Федченко // Науч. - практ. конф.: Организация лечебного процесса в многопрофильной клинической больнице. - М., 2000 - С. 152-153.

18. Основные принципы диагностики туберкулеза / Г.Г. Федченко, О.Ф. Бакунина // Туберкулез на рубеже веков / Под ред. Н.Е. Чернеховской, А.С. Свистуновой, Б.Д. Свистунова - М., 2000. - С.87-90.

19. Значение Полиоксидония в комплексном лечении больных абсцедирующей пневмонией. Механизм действия и клиническое применение отечественного иммуномодулятора Полиоксидония (в помощь практическому врачу) / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.Г. Андреев, В.К. Шишло, Е.В. Плотникова, Н.В. Савченко // Государственный научный центр - Институт иммунологии МЗ РФ ОО « ИММАФАРМ». - М., 2001. - С. 61-62.

20. Рентгено-эндоскопическая диагностика пневмоний / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.Г. Андреев // Рос. Науч. форум: Стандартизация в лучевой диагностике; Тез. докл. «Радиология 2001».- М., 2001.- С.208.

21. Рентгено-эндоскопическое исследование в диагностике пневмонии у больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, И.Б. Раннев, В.Г. Андреев // Успехи теоретической и клинической медицины: Матер. науч. исслед. Вып. 4.- РМАПО Росздрава.- М., 2001. - С.80-81.

22. Содержание серотонина в эндокринных клетках слизистой оболочки бронхов и желудка при хронических обструктивных заболевания легких / Н.А. Ефименко, Н.Е. Чернеховская, Е.В. Галаева, В.Г. Андреев, Г.Г. Федченко, В.К. Шишло, В.А. Пузина, Д.Ф. Бирагова // Воен. мед. журн. - 2001. - Т. СССХ 11, № 3. - С. 26- 28.

23. Эффективность полиоксидония в комплексной терапии больных абсцедирующей пневмонией / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.Г. Андреев, А.В. Некрасов, Н.Г. Пучкова, А.С. Сараф // Рос. науч. форум: Стандартизация в лучевой диагностике; Тез. докл. «Радиология 2001». - М., 2001. - С. 208.

24. Интратрахеальная лимфотропная терапия пневмоний с применением полиоксидония / Н.Е. Чернеховская, В.К. Шишло, В.Г. Андреев, Г.Г. Федченко, И.Б. Раннев, А.В. Некрасов, Н.Г. Пучкова, А.С. Сараф // Х Рос. нац. конгр.: Человек и лекарство. - М., 2002. - С. 365.

25. Лучевая и эндоскопическая диагностика пневмоний / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, И.Б. Раннев // Вестн. рентгенол. и радиол. - 2002. - № 1. - С. 21-26.

26. Лучевые методы в диагностике пневмоний / Г.Г. Федченко // Пневмония / Под ред. А.С. Чучалина, Н.Е. Чернеховской, А.И. Синопальникова. - М.: Экономика и информатика, 2002. - С. 182-198.

27. Рентгенодиагностика внебольничных пневмоний / Г.Г. Федченко // CONSILIUM MEDICUM. - М., 2002.- Экстра-выпуск.- С. 9.

28. Рентгеноэндоскопическое исследование в диагностике и лечении пневмоний у больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, В.А. Андреев, И.Б. Раннев // Пульмонология. - 2002. - № 3. - С. 64-67.

29. Лучевая и эндоскопическая семиотика рака легкого / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, О.Р. Салпагарова, В.Г. Андреев // Пульмонология. - 2004. - № 6. - С. 49-53.

30. Рентгеноэндоскопическое исследование в диагностике и лечении больных с полостными образованиями легких / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.А. Андреев, В.О. Иванова // Пульмонология. - 2004.- № 6. - С. 44-48.

31. Рентгеноэндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания: Учебное пособие для врачей / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.А. Андреев, А.В. Поваляев - М.: «МЕДпресс - информ», 2007. - 240 с.

32. Современная лучевая и эндоскопическая диагностика полостных образований легких / Г.Г. Федченко, Н.Е.Чернеховская, Д.Э.Жуковская // Матер. науч. исслед. РМАПО Росздрава: Успехи теоретической и клинической медицины. - 2007.

Размещено на Allbest.ru